Una aproximación neuropsicológica de la Demencia Vascular (página 2)

Por estas razones se propone realizar revisión
bibliográfica actualizada, donde se valoren los elementos
esenciales desde el punto de vista neuropsicológico, para
llegar a un diagnóstico certero de esta
enfermedad.

Este estudio es de
vital importancia, constituirá el marco teórico
fundamental de futuras investigaciones sobre las Demencias
Vasculares, por el déficit bibliográfico existente
sobre esta temática en el municipio de Guisa, el cual,
gracias a esta revisión, contará con un material
actualizado, con los aspectos esenciales y necesarios sobre el
tema investigado, que facilitará su diagnóstico
certero. La importancia de este trabajo radica además, en
que proporcionará recursos valiosos para la
elaboración de Programas o Estrategias de
Intervención que permitan la prevención, lo cual
constituye un reto a nivel nacional, provincial y municipal, los
senescentes aumentan, fenómeno social que constituye el
principal factor de riesgo primario de la
Demencia.

Lo novedoso de este trabajo radica en que, durante toda
la revisión bibliográfica, se realiza una
crítica a los diferentes marcos teóricos
referenciales, mediante una valoración de definiciones
atribuidas a importantes autores de la bibliografía
nacional e internacional. Además, en el país no
aparece registrado en los principales centros de
información de salud, una aproximación
teórico-práctica con estas características,
este trabajo está dirigido fundamentalmente a
psicólogos.

DESARROLLO

Envejecimiento y
Enfermedades Cerebrovasculares

1.1 Envejecimiento normal o
patológico:

A partir de la Asamblea Mundial acerca del
Envejecimiento (Viena 1982) se denomina anciano a toda persona
mayor de 60 años de edad. El Sistema de Salud Cubano
considera como personas de la tercera edad también a los
mayores de 60 años, sin embargo este proceso se establece
desde mucho antes. (4)(9)

El proceso de envejecimiento no es idéntico para
todas las personas que lo transitan, surgen diferencias
según los factores genéticos, el sector social al
que pertenecen, su nivel educativo, su grado de autonomía,
su género, las cargas de trabajo que hayan soportado en el
transcurso de su vida o el estilo cultural intrínseco al
contexto ecológico y social donde vivieron. De ahí
la naturaleza del concepto social de envejecimiento diferencial
(10) el cual se caracteriza por un incremento en la variabilidad
de las funciones cognitivas. Envejecer no constituye un proceso
simple o unitario como plantean muchos autores, sino un conjunto
de procesos vinculados entre sí, aunque no por fuerza
sincrónicos. Se produce en los diferentes niveles del
organismo (biológico, psicológico y social), en los
correspondientes subsistemas o estructuras del mismo y en la
personalidad: desde el sistema inmunológico y
biológico de supervivencia hasta el sistema comportamental
adaptativo ante las nuevas situaciones. El envejecer va junto a
la edad cronológica pero no en relación directa y
mecánica con esta. (11)En el proceso normal de
envejecimiento se producen alteraciones cognitivas y
morfopatológicas tales como:

• El proceso perceptivo en el anciano se ve afectado
  por la alteración de los órganos sensoriales,
  lo que produce una respuesta perceptiva motriz más
  lenta, ante las tareas difíciles, fatigosas y
  mantenidas suele sentirse cansado, agotado o
  incapacitado.

• La memoria sufre una declinación
  significativa en aspectos como: la evocación y el
  reconocimiento.

• La inteligencia fluida que depende de la capacidad
  de evolucionar y de adaptarse rápida y eficazmente a
  las situaciones nuevas, disminuye, mientras que la
  inteligencia cristalizada ligada a la acumulación de
  experiencias, aumenta. (11)

• Los trastornos de la marcha son un problema
  frecuente, así como las alteraciones del equilibrio
  que causan riesgo de caídas y lesiones asociadas a
  estas. (Más del 15% de las personas mayores de 65
  años padecen estos trastornos y entre el 20-30% de los
  ancianos que viven independientemente, sufren caídas).
  (12)

• La dificultad para mantener y conciliar el
  sueño afecta a un 50% de las personas mayores de 65
  años de edad, la cual puede llegar a interferir
  notablemente en la capacidad para realizar con normalidad las
  funciones diarias habituales al producir insomnio nocturno y
  somnolencia diurna. (13)(14)(15)

• El envejecimiento afecta a todas las funciones del
  sistema nervioso, aunque no todas declinan de forma
  simultánea, macroscópicamente se puede observar
  que en líneas generales, el envejecimiento se
  acompaña de una pérdida de sustancia cerebral y
  una dilatación ventricular. (16)(17)

Si bien estas alteraciones, propias del proceso de
envejecimiento normal, son similares a las del proceso de
envejecimiento patológico o a las de la Demencia, es
necesario resaltar que estas últimas son cuantitativa y
cualitativamente mayores. La delimitación entre la
senescencia y la Demencia, factible en los estadios avanzados, se
hace difícil en los primeros estadios de deterioro
intelectual ligero, por lo que se requiere de una exhaustiva
exploración neuropsicológica. Determinar cuando una
perturbación mnésica expresa el momento evolutivo
de un proceso de envejecimiento o el inicio de un síndrome
demencial, es uno de los desafíos que debe afrontar el
profesional dedicado al abordaje clínico de estas
patologías, ya que la persona de edad avanzada puede pasar
lentamente de la normalidad a la anormalidad sin que se den
cambios bruscos. Esta es la razón por la cual,
frecuentemente, se vincula la Demencia con la patología
del envejecimiento, cuando Demencia no implica envejecimiento ni
envejecimiento debe necesariamente connotar Demencia, simplemente
se trata de una coincidencia en el tiempo en que ambas
situaciones: la Demencia y el envejecimiento, adquieren su
máxima expresión.

La senescencia no es una enfermedad y mucho menos el
envejecimiento cerebral, el deterioro cognitivo presenta una
distribución de carácter dimensional que se
incrementa a lo largo de los años, sin que exista un punto
de corte o marcador biológico entre el envejecimiento
cerebral "normal" del individuo sano, del envejecimiento
"patológico" que caracteriza a los dementes.

1.2. Enfermedades Cerebrovasculares
(ECV):

El incremento de la expectativa de vida en la
población ha llevado a un aumento de las enfermedades que
aparecen en edades avanzadas. Investigar aquellas que causan
incapacidad física y se asocian con el deterioro
intelectual, al afectar directamente la calidad de vida del
paciente, es de vital importancia. La ECV es una de las causas
importantes de morbilidad en la ancianidad, que lleva a la
incapacidad física y a un significativo deterioro
cognitivo, que puede afectar a un 10-35% de los pacientes en los
primeros seis meses de evolución del infarto cerebral, por
lo que constituye uno de los problemas de salud más
acentuados en el mundo contemporáneo. En Cuba la tasa de
incidencia del infarto cerebral se aproxima a 9,5/100 000
habitantes, a su vez es la principal causa de invalidez entre las
afecciones neurológicas (18) y constituye la tercera causa
de muerte. (3)

Los principales tipos de ECV son:

• ECV Isquémica.

• Ataques transitorios de Isquemia. (ATI)

• Infarto Isquémico
  Trombólico.

• Infarto Embólico.

• Infartos Lacunares.

• Hemorragia Intracerebral.

• Hemorragia subaracnoidea.

• Hematoma subdural crónico.( (10)

1.2.1- Factores de riesgo de la ECV:

Como se puede apreciar el principal factor de riesgo de
las ECV es la edad, la población mayor de 60 años
es el grupo social que más aumenta en nuestro país,
por lo que prevenir los factores de riesgo que conducen a la ECV
constituye uno de los retos fundamentales de la salud
pública cubana. En sentido general los factores de riesgo
se pueden agrupar en dos grupos: los primarios no
previsibles que se refieren a la edad y a la genética
individual y familiar y los secundarios, previsibles y
controlables a la hipertensión arterial, la diabetes
mellitus, la hipercolesterolemia, el alcoholismo, el tabaquismo,
la obesidad y las enfermedades cardiovasculares que incluyen las
isquemias, arritmias, así como las
valvulopatías.

Este último grupo requiere de la acción
directa de los médicos en atención primaria, el
control sistemático de las personas en riesgo así
como la promoción de estilos de vida favorables para
prevenirlo, como la recreación sana, dieta balanceada,
realización de ejercicios físicos, es fundamental
para evitar la incidencia de enfermedades vasculares y poder
manejar las ECV.

1.2.2-Repercusión neuropsicológica de
las ECV:

El anciano que sufre una ECV, si logra sobrevivir, va a
padecer un conjunto de secuelas neuropsicológicas que
muchas veces lo llevan a la invalidez. Es significativo
señalar el deterioro cognitivo que presenta el enfermo, el
cual va estar determinado por el territorio vascular afectado,
que puede o no conducir a una Demencia, estudios realizados han
demostrado que hasta un 30% de los pacientes con infarto cerebral
desarrollan Demencia en los tres meses siguientes al ictus, lo
que supone un riesgo nueve veces mayor que el que presentan los
controles sin ictus. (19)

El Deterioro Cognitivo Vascular (DCV),
terminología que agrupa a todos los tipos y grados de
deterioro cognitivo, desde los cambios intelectuales más
incipientes hasta el desarrollo de Demencia, ocasionados por
patología vascular isquémica (20), es la principal
secuela neuropsicológica de la ECV. El DCV según el
territorio vascular afectado puede ser:

• Cortical: Entre las manifestaciones clínicas
  pueden encontrarse combinaciones de trastornos en el
  área del lenguaje, praxis, funciones visuoespaciales o
  visuoconstructivas, cálculo y también
  déficit de memoria, especialmente aquellos procesos
  relacionados con el registro, almacenamiento o aprendizaje de
  nueva información. También puede dar lugar a
  síndromes depresivos, alucinaciones e ideas
  delirantes.

• Subcortical: Las características que definen
  el patrón de deterioro cognitivo subcortical son las
  alteraciones de las funciones ejecutivas, los trastornos de
  la atención y capacidad de concentración, la
  pérdida de iniciativa y falta de motivación y
  los cambios de carácter y personalidad, a lo que se
  suman trastornos afectivos, apatía o abulia. El
  trastorno de memoria puede ser prominente, pero a diferencia
  de las formas corticales, los déficits pueden mejorar.
  También existen trastornos del control motor como
  alteración de la marcha, que se hace lenta y a
  pequeños pasos con riesgo de caídas, rigidez
  paratónica, marcada lentitud de movimiento, temblor y
  síndrome pseudobulbar. Los signos focales como
  hemiparesia, Babinski, rigidez, exaltación de reflejos
  peribucales, liberación de reflejos primitivos, son
  prácticamente una constante en la
  exploración.

• Secundario a la patología de la sustancia
  blanca: Sus manifestaciones clínicas son:
  enlentecimiento de las tareas mentales, disminución de
  la velocidad del procesamiento de la información,
  trastornos de la atención y bajo rendimiento en los
  tests que valoran funciones frontales. Sin embargo la
  memoria, el pensamiento abstracto, las capacidades
  visuoconstructivas y el lenguaje están conservados.
  (19)(20)(21)

Las ECV traen consecuencias neuropsicológicas
negativas, las secuelas que provocan discapacitan al paciente
tanto mental como físicamente de forma leve, moderada o
profunda. Esta afectación en ocasiones pasa inadvertida y
en otras conlleva al enfermo a padecer una de las
patologías de mayor impacto social: la Demencia Vascular.
Por estas razones la ECV se debe analizar como un todo, valorar
el medio en que se desarrolla, las influencias medio-ambientales,
determinar su génesis y crear programas que permitan una
rápida y precisa atención médica.

Un acercamiento a
las Demencias

Como quedó evidenciado en el epígrafe
anterior, una de las principales secuelas de la ECV es la
Demencia Vascular, que constituye la plaga silenciosa del siglo
XXI. Los infartos cerebrales no solo coexisten con cambios
degenerativos, sino que determinan la intensidad de los
síntomas clínicos de las Demencias. (22)

A partir de este epígrafe se hará una
panorámica general de esta enfermedad y luego nos
detendremos en la Demencia Vascular, patología que
representa del 16-20% de las demencias (23) y constituye
consecuencia directa de las ECV. (Ver Gráfico
5)

2.1- Abordaje histórico y
conceptualización de las demencias:

El término Demencia viene del latín y
significa "fuera de mente", fue introducido por Pinel en 1706, la
definió como la debilidad peculiar del raciocinio y de los
actos volitivos. Esquirol en 1838 separa el concepto de los
estados congénitos de retardo mental y en su
descripción, basada ya en nociones patológicas y
psicológicas, la caracteriza como una modificación
y desaparición de la capacidad de memorización con
disminución del volumen de ideas y presencia de trastornos
del lenguaje, el sueño y la actividad motora. Madsley
refina el concepto y lo describe como el estado en el cual el
paciente tiene la memoria deteriorada, los sentimientos aplacados
y la inteligencia debilitada o extinta. En 1907 se da un paso
trascendental en el estudio de las enfermedades del sistema
nervioso central, cuando dos neuropatólogos alemanes:
Alois Alzheimer y Frans Nissl, describen los hallazgos
anatomopatológicos en el cuerpo de una paciente de 51
años aquejada con una Demencia y logran correlacionarlos
con los síntomas clínicos, lo que marca un hito en
la investigación de la actividad nerviosa superior.
(10)

A prácticamente 300 años de la
introducción de la primera definición, no se ha
logrado todavía un concepto universalmente acabado y
aceptado para esta entidad. Valiosos autores, dedicados al
estudio de esta patología han llegado a definiciones
bastante precisas y completas. En 1998 Román Alberca
Serrano, define la Demencia como un "síndrome con
diferentes causas etiológicas que comprende desde procesos
degenerativos primarios del sistema nervioso central hasta
trastornos vasculares, tóxicos, traumatismos craneales,
tumores y en ocasiones múltiples factores".
(20)

Como se puede observar, se queda preso en las causas
etiológicas, que también pueden ser causas de otros
síndromes neuropatológicos. No valora aspectos
importantes como la condición de los procesos cognitivos,
adaptación o no al medio, estado de la
conciencia.

El médico cubano Juan Carlos Rocabruno Mederos,
en su concepto recoge aspectos importantes como el
carácter crónico y progresivo de las Demencias, la
incapacidad e inadaptación social, la probabilidad de ser
reversible, pero también excluye el estado de los procesos
cognitivos, no aborda el papel que estos desempeñan en la
personalidad del demente. (10)

En el consenso español sobre la Demencia se
definió esta como un "síndrome adquirido de
naturaleza orgánica, que provoca un deterioro permanente
de la memoria y de otras funciones intelectuales y frecuentemente
acompañados de otros trastornos psiquiátricos. Sin
alteración del nivel de conciencia, afectando el
funcionamiento social del enfermo". (24)

En esta conceptualización sobre la Demencia se
utilizan términos muy generalizadores como deterioro
permanente de la memoria y de otras funciones intelectuales,
si bien es cierto que los trastornos mnésicos es una de
las primeras pistas que conduce a la Demencia, si el DCV es
secundario a patología de la sustancia blanca, la memoria
puede estar conservada en los estadios iniciales. (25)

El Doctor en Ciencias Médicas Juan de I. Llibre
Rodríguez, presidente de la Sección Cubana de
Enfermedad de Alzheimer se refiere a la Demencia como "una
pérdida progresiva de las funciones mentales superiores
(memoria, orientación, razonamiento, juicio), producida
por diversos tipos de lesiones orgánicas del cerebro, con
suficiente gravedad para que afecte el normal desenvolvimiento
del paciente". Este autor tampoco valora el estado de la
conciencia (26)

Realizando una valoración de estos conceptos,
apoyándonos fundamentalmente en esta última
definición, pues se cree es bastante abarcadora, y
valorando los criterios diagnósticos del CIE-10(27) se
define a la Demencia como un síndrome adquirido
causado por diversos tipos de lesiones orgánicas del
cerebro, que trae como consecuencia una pérdida progresiva
y crónica de las funciones mentales superiores,
manteniéndose preservado el nivel de conciencia. Este
deterioro cognitivo debe ser lo suficientemente severo como para
afectar el normal comportamiento social, familiar y laboral del
paciente así como ser sostenido por la evidencia
histórica y documentado por una evaluación
neuropsicológica exhaustiva. A continuación se
hará énfasis en algunos aspectos de la
definición anterior:

• Es un síndrome adquirido: Hace
  alusión a un conjunto de signos y síntomas
  propios de la Demencia de carácter adquirido, de esta
  forma se realiza una diferenciación con el deterioro
  cognitivo de naturaleza congénita.

• Carácter orgánico: Es uno de
  los aspectos que permite diferenciar el envejecimiento
  "normal" del "patológico".

• Pérdida progresiva y crónica de
  las funciones mentales superiores: también nos
  permite determinar cuando estamos en presencia de un
  deterioro cognitivo patológico. Además su
  cronicidad facilita realizar un diagnóstico
  diferencial con el Olvido Benigno, de carácter
  unimodal, además hace factible la
  diferenciación entre las Demencias y otras
  patologías como la Depresión y las
  Pseudodemencias.

• La preservación del nivel de
  conciencia: El diagnóstico de Demencia requiere
  de un paciente vigil, las alteraciones de la conciencia
  invalidan dicho diagnóstico.

• El deterioro cognitivo debe ser suficiente para
  comprometer la habitual relación del paciente con su
  medio social, familiar y laboral: Este también es
  un punto crucial en el diagnóstico certero de
  Demencia; otras patologías, e incluso el proceso
  normal de envejecimiento, provocan un declinar de las
  funciones cognitivas pero sin afectar totalmente el
  funcionamiento social.

• El examen neuropsicológico sobre el que
  se sostiene el diagnóstico de Demencia debe ser
  exhaustivo, efectuado con instrumentos
  neuropsicológicos reconocidos y validados, apoyado en
  la historia personal del paciente: De esta forma se
  reafirma la impresión diagnóstica y se evita el
  diagnóstico de síndromes demenciales sobre la
  base de instrumentos insuficientes y las "etiquetas
  diagnósticas".

2.2- Factores de riesgo de las
demencias:

Los factores de riesgo de las Demencias se dividen en
dos grupos: primarios, que abarca la edad como principal
factor y los factores genéticos. El sexo también
influye en la prevalencia de un tipo u otro de Demencia y
secundarios que son: la hipertensión arterial,
diabetes mellitus, obesidad, hábito de fumar,
hipercolesterolemia, tabaquismo, enfermedades cardiovasculares
como las cardiopatía isquémica,
valvulopatías. (28) Existen también aspectos
socioambientales que tienen una relación directa con las
Demencias como el bajo nivel educativo, lugar de residencia, el
grado de relaciones sociales tanto en su cantidad como en su
nivel de satisfacción.

2.3- Cuadro Clínico de las
demencias:

La expresión clínica de la Demencia en un
paciente está determinada por el equilibrio entre su
reserva cognitiva (depende de factores genéticos:
tamaño cerebral, inteligencia innata, enfermedades
hereditarias y/o factores ambientales: nutrición,
educación, ocupación, actividades recreativas,
enfermedades adquiridas) y la agresividad del proceso
patológico subyacente. (29) También influye
determinantemente la condición física y el estilo
de vida del paciente antes de enfermar. La aparición de la
Demencia puede ser:

• Aguda: Se instala en horas o en días, se debe
  buscar la presencia de factores que pueden actuar en ese
  período como la intoxicación aguda o por
  medicamentos.

• Subaguda: La instalación de Demencia lleva
  varias semanas o meses, se impone pensar en dos
  posibilidades: hematoma subdural crónico y la
  hidrocefalia de presión normal o síndrome de
  Hakin-Adams.

• Crónica: Se ha instalado en años, debe
  pensarse en enfermedades degenerativas que pueden ser de
  predominio subcortical.

Independientemente del tiempo de aparición de la
Demencia pueden presentarse trastornos mnésicos como:
alomnesia, amnesia, paramnesia, también se afecta la toma
de decisión, la iniciativa y motivación y la
capacidad para ejecutar tareas cotidianas. Son propios de la
Demencia síntomas como: la afasia: generalmente
se inicia como un trastorno en la denominación,
manifestando olvido de palabras, en especial de nombres propios y
de objetos. Inicialmente se olvidan las palabras poco usuales
pero en el transcurso de la evolución afecta
también las usuales. Aparecen luego trastornos en la
comprensión, expresión incoherente, trastornos en
la repetición, hipoespontaneidad verbal, y finalmente
mutismo, ecolalia y/o palilalia e incluso puede llegar a la
alalia. La apraxia inicialmente se expresa como una
dificultad en habilidades construccionales gráficas, sobre
todo para las representaciones o dibujos tridimensionales
(apraxia constructiva), seguida de dificultad para ejecutar
planes de acción motora secuencial y en casos más
avanzados, la realización de gestos relativamente simples
como decir "adiós" con la mano o indicar gestualmente el
uso de un objeto. La agnosia se manifiesta como una
dificultad por cualquier modalidad sensorial, a pesar de un buen
funcionamiento de los sistemas sensoriales. Generalmente se
inicia como una dificultad para el reconocimiento del espacio o
de los lugares, pero en estados más avanzados puede
afectar el de las personas u objetos comunes. Los trastornos en
la función ejecutiva se manifiestan como una dificultad
para planear, iniciar, corregir y terminar la realización
de una actividad completa, generalmente se acompaña de
dificultad en el razonamiento abstracto y categorial.

La Demencia también puede acompañarse de
síntomas no cognitivos como: cambios de personalidad,
trastornos del comportamiento, ideas delirantes, anorexia,
caquexia, tic, alucinaciones, agresividad, períodos de
excitación psicomotora, insomnio o somnolencia, ansiedad,
depresión, catatonia, apatía, hipotimia,
oposición y otros síntomas, los cuales dependen del
tipo de Demencia que está determinado por el territorio
vascular afectado.(26)(30)

Clínicamente el diagnóstico de una
Demencia incipiente puede ser difícil debido a la
similitud entre el deterioro cognitivo, la senescencia y la
Demencia, por lo que se requiere de una evaluación
neuropsicológica minuciosa y detallada.

2.4- Síndromes demenciales:

El cuadro clínico de la Demencia va a determinar
la clasificación de los síndromes demenciales, este
se realiza a través del análisis descriptivo de los
trastornos neuropsicológicos y neuropsiquiátricos
predominantes. Varios autores han planteado criterios para
identificar un síndrome demencial; unos se quedan preso en
la naturaleza orgánica, otros lo minimizan a trastornos de
la memoria. Luego de un estudio minucioso del cuadro
clínico de la Demencia, y como resultado de una
integración de informaciones parcializadas, encontradas
durante la revisión bibliográfica, sobre esta
temática, se define que los criterios diagnósticos
básicos para identificar un síndrome demencial
son:

• 1. Presencia de trastornos de la memoria junto
  a alteraciones de otras funciones cognitivas superiores como
  pensamiento, lenguaje.(afasia, apraxia,
  agnosia)(30)

• 2. Estas alteraciones deben ser lo
  suficientemente severas como para interferir en el
  comportamiento habitual del sujeto. (26)

• 3. Conservación del nivel de conciencia.
  (31)

• 4. Cambios comportamentales y de personalidad.
  (31)

Además de estos criterios, se considera que la
presencia de lesión orgánica asociada a estas
alteraciones y cambios, es un aspecto importante porque
otros síndromes no demenciales pueden tener algunos o
todos los criterios diagnósticos mencionados sin
lesión orgánica asociada. Permite además
realizar un diagnóstico diferencial con el DCV que no
necesariamente conduce a Demencia y el Olvido Benigno.
También facilita la diferenciación de la Demencia
con otras patologías como la Depresión y las
Pseudodemencias.

Luego de identificado la presencia de un síndrome
demencial, a través de los criterios anteriores se debe
realizar un diagnóstico diferencial entre los
síndromes demenciales mediante las siguientes
etapas:

• 1. Valorar el estado de los procesos cognitivos
  antes del inicio de la enfermedad.

• 2. Seleccionar los instrumentos más
  adaptados a las características y trastornos
  específicos del paciente.

• 3. Realizar un perfil neuropsicológico
  con las funciones cognitivas preservadas y
  alteradas.

• 4. Establecer hipótesis respecto a la
  posible localización neuroanatómica de las
  lesiones cerebrales.

• 5. Intentar realizar un diagnóstico
  etiológico mediante la integración de todos los
  datos clínicos obtenidos. (32)

Para la realización de este diagnóstico
existen tres categorías fundamentales: clínico
geriátrico, el neurológico y el
psicogeriátrico. El primer escalón tiene como
finalidad descartar la enfermedad agregada, trastorno que se
puede transformar en factor predisponente al proceso demencial.
Su tratamiento precoz puede evitar o prolongar su
aparición. El segundo forma parte de la evaluación
clínica o biomédica exhaustiva, apoyado por las
técnicas recientes de obtención de imágenes,
los estudios neuroendocrinos y de metabolismo o función.
El tercero se efectúa a través de una historia
clínica psicogeriátrica completa, un examen
psicogeriátrico de las diferentes funciones
psicológicas, estudio comparado de personalidad y la
investigación del entorno familiar, comunitario e
institucional del anciano. (29)

La clasificación del síndrome demencial
nos va permitir: realizar una aproximación
diagnóstica etiológica precoz, lo que propicia un
tratamiento etiológico y/o sustitutivo adecuado, aplicar
los programas de estimulación y rehabilitación
neuropsicológica, orientarnos en el pronóstico de
la enfermedad y facilitar el asesoramiento a los cuidadores y
familiares respecto al manejo del paciente. Una vez clasificado
el síndrome, es decir, diagnosticada la Demencia
propiamente dicha, se debe intentar realizar un
diagnóstico etiológico. Este segundo nivel de
diagnóstico es de vital importancia, ya que el conocer la
etiología nos permitirá establecer un
pronóstico y estimar y planificar la asistencia que
precisará el enfermo en el transcurso de la
evolución de la enfermedad, insistiendo en el concepto de
Demencia reversible o tratable en las que una actitud
terapéutica puede ser beneficiosa para el paciente. Un
aspecto importante a considerar es que, aunque la mayoría
de las Demencias presentan un curso crónico, progresivo e
irreversible, hasta un 20% de las mismas son potencialmente
tratables y entre un 5-10% reversible. (33) Por lo que es
importante clasificar el síndrome de manera prematura y
diferenciar los casos puros de los mixtos y los puramente
vasculares, ya que el componente vascular es el único que
en la actualidad es susceptible a intervenciones
profilácticas y terapéuticas adicionales al
tratamiento meramente sintomático. (22)

2.5- Tipología de las
Demencias:

La tipología de las Demencias es variada:
está determinada por los criterios utilizados para
diagnosticar el síndrome demencial. Para este trabajo se
asume la clasificación según el Grupo de
Neurología de la Conducta y Demencias de la Sociedad
Española ya que es una de las más claras por su
simplicidad, el grupo las divide en cuatro bloques
básicos:

• Demencias Degenerativas.

• Demencias Secundarias.

• Secundarias de origen vascular.

• Secundarias de origen no vascular.

• Demencias Mixtas.

• Demencias Combinadas. (34)

La Demencia
Vascular (DV)

3.1- Conceptualización y factores de
riesgo:

La DV es la Demencia de mayor incidencia después
de la Enfermedad de Alzheimer, constituyendo el
diagnóstico alternativo más común. Hasta
finales de la década de 1960 se consideraba que la
Demencia Cerebrovascular estaba causada por una progresiva
hipovascularización del cerebro causada por
arterioesclerosis de las arterias cerebrales, fue entonces cuando
varios autores, Tomlinson y cols. demostraron que este tipo de
Demencia era el resultado de múltiples accidentes
isquémicos cerebrales grandes o pequeños, esta
observación fue compartida por Hachinski y cols. , en
1970, quienes propusieron el nombre de "Demencia
Multiinfarto".

En la actualidad la evidencia de que otras causas
vasculares (por ejemplo: hipoxia, hemorragias, embolias
cardiacas) además de una suma de infartos cerebrales
pueden producir un deterioro cognitivo, han hecho abandonar el
concepto unitario de Demencia Multiinfarto por el más
global de DV. (32) La DV se define asumiendo el concepto de
Demencia aportado en el epígrafe 2.1, agregando que la
pérdida progresiva y crónica de las funciones
mentales superiores, está causada básicamente por
infartos cerebrales múltiples o únicos en sitios
específicos del cerebro, disminución del flujo
sanguíneo cerebral o rotura de vasos
sanguíneos.

Entre los antecedentes del paciente con DV se recogen
enfermedades vasculares como: hipertensión arterial,
diabetes mellitus e infartos del miocardio. (35)(36)

También constituyen factores de riesgo de la DV
el hábito de fumar, el alcoholismo, el sedentarismo y
otros estilos de vida inadecuados que favorecen la
aparición de ictus y por consiguiente de DV. Las ECV y la
edad constituyen los principales factores de riesgo de esta
patología. Aunque es relativo, el sexo constituye un
factor predisponente, esta enfermedad se evidencia más en
hombres que en mujeres. Estudios realizados plantean que el nivel
educativo influye en la aparición o no de la Demencia.
(Los pacientes con DV tienen un bajo nivel
educacional)(10)(20)

3.2- Cuadro Clínico de la
DV:

Desde el punto de vista clínico la
DV tiene rasgos que permiten orientar el diagnóstico. El
comienzo suele ser brusco, tiene un curso fluctuante y
escalonado, a menudo se presenta con signos y síntomas
neurológicos focales (el 85% de los casos presentan
antecedentes de ictus). El primer síntoma que se percibe
es generalmente, la pérdida de memoria reciente,
después se pierden más habilidades a medida que
ocurren nuevas lesiones cerebrales, la incontinencia y urgencia
urinaria se hacen cada vez más palpables sin poder ser
explicados por la presencia de alguna enfermedad
urológica. Hay además, alteraciones precoces de la
marcha con inestabilidad y caídas, parálisis
pseudobulbar, alteraciones de la personalidad, alternancia del
carácter (labilidad emocional) y en algunos casos
conmoción. El electroencefalograma, en fases iniciales de
la enfermedad, muestra posibles casos focales, a través de
la neuroimagen estática se perciben hallazgos
patológicos en el 85% de los casos (infartos) y en la
funcional se presentan focos de hipoperfunsión no bien
definidos o hipoperfunsión en regiones frontales y
ganglios basales. Tienen afectaciones en el lenguaje
(fundamentalmente disartria), en la atención selectiva y
en la motivación, mientras que la orientación y el
aprendizaje verbal en fases precoces están menos
afectadas. En el curso de la DV pueden producirse mejorías
de la función cognitiva, aunque a largo plazo la
evolución es deteriorante. (6)(20)(32)

3.3- Tipología de la DV:

La DV se caracteriza por la enorme
variabilidad de su tipología en función de la
localización, volumen, lateralidad, número de
lesiones cerebrales isquémicas, hipóxicas o
hemorrágicas y hallazgos neuropatológicos. Por esta
razón existen diferentes clasificaciones de la DV,
partiendo de numerosos criterios diagnósticos, como la de
Román Alberca Serrano que las clasifica en Corticales,
Subcorticales, Enfermedad de Binswanger y Demencia
talámica. (20)

Más tarde los también
españoles J.M Martínez Lage y A. Rables
Bayón las dividen en: Demencia Multiinfarto, Demencia por
infarto estratégico, la Demencia por patología de
pequeño vaso, Demencia por hipoperfunción y
Demencia hemorrágica. La tipología de la DV
según la CIE-10 abarca la DV de inicio agudo, Demencia
Multiinfarto, la Demencia Subcortical, DV mixta, cortical y
subcortical, otra DV y DV sin especificación.
(28)

Para este trabajo se tomará como
referencia la clasificación realizada por C.
Pelegrín Valero y cols. ya que las clasifican en
función del patrón neuropsicológico, los
vasos arteriales y los factores etiológicos implicados. Se
cree es una tipología bastante completa que recoge
indicadores importantes, a diferencia de las expuestas
anteriormente ya que unas son muy generalizadoras, otras muy
específicas quedándose limitadas a un solo
indicador, sin valorar otros criterios diagnósticos
básicos para un diagnóstico de certeza de la DV.
Esta tipología recoge siete tipos de DV y son:

• 1. Demencia Multiinfarto: Por afectación
  de los vasos cerebrales gruesos que irrigan la corteza
  cerebral dando lugar a un patrón
  neuropsicológico cortical y signos neurológicos
  focales.

• 2. Demencia por infartos estratégicos:
  Corresponde a los síndromes con Demencia causados por
  pequeños infartos ubicados de forma peculiar que
  afectan, en función de la localización, a
  diversos procesos cognitivos.

• 3. Demencias Subcorticales: Secundarias a
  lesiones de pequeños vasos, dan lugar a las dos
  entidades anatomopatológicas que se caracterizan por
  el solapamiento etiológico, clínico y
  fisiopatológico que son:

• Estados lacunares que hacen referencia al trastorno
  producido por pequeños infartos subcorticales, que dan
  lugar a cavidades irregulares (lagunas) casi exclusivamente
  secundarias a la obstrucción
  arterioloesclerótica de los vasos penetrantes basales
  y medulares largos.

• Enfermedad de Binswanger o Encefalopatía
  Subcortical Arterioesclerótica da lugar a un cuadro
  clínico de Demencia con un patrón
  neuropsicológico subcortical, secundario a extensa
  desmielinización isquémica de la sustancia
  blanca producidos por la arterioloesclerosis de los vasos
  penetrantes medulares largos.

• 4. DV Mixta: Con afectación de vasos
  cerebrales grandes y pequeños con una clínica
  que sugiere una disfunción cortical y
  subcortical.

• 5. Demencia por Hipoperfunción Cerebral:
  Son producidas por trastornos hemodinámicos generales,
  suele presentarse con un patrón
  neuropsicológico subcortical.

• 6. Demencia Hemorrágica: Secundarias a
  hematoma subdural crónico, hemorragia subaracnoidea y
  hematomas cerebrales.

• 7. Demencia Secundaria a otras enfermedades
  vasculares cerebrales poco frecuentes: pueden agruparse en
  dos grandes grupos clínicos:

• DV Aguda: Que incluiría la "Demencia por un
  infarto estratégico" y la Demencia lacunar por infarto
  en la rodilla inferior de la cápsula
  interna.

• DV Subaguda: Que es típicamente subcortical:
  la enfermedad de Binswanger, el CADASIL
  (Microangiopatía Autosómica Dominante
  Sistémica): la cual es una forma hereditaria de
  DV. ( (19)(30)(32)

Para lograr un diagnóstico efectivo de la DV y
los diferentes subtipos, es necesario realizar un
diagnóstico diferencial con la Enfermedad de Alzheimer,
para la cual existen criterios básicos. (Ver Anexo
1)

3.4- Psicología de la DV:

3.4.1-Deterioro Cognitivo Vascular (DCV):

En este epígrafe se utilizará el concepto
de DCV abordado en el epígrafe 1.2.2. El progreso del DCV,
causado por ECV conduce a una Demencia de tipo vascular, la cual
va a depender del tipo de lesión y de la cantidad de
tejido infartado. (Los sujetos con un volumen de tejido cerebral
infartado superior a 100 ml indefectiblemente van a padecer
DV).

La función cognitiva que primero se deteriora
suele ser la memoria, debido a la mayor vulnerabilidad de las
estructuras del lóbulo temporal medial a los procesos
degenerativos. (36)

El DCV puede afectar funciones cognitivas localizadas o
dispersas: Las funciones cognitivas localizadas abarca
los déficits que pueden ocurrir en el área del
lenguaje (afasia). Las afasias pueden identificarse como
motoras (el paciente tiene dificultad en expresarse,
construir frases, denominar objetos, pero comprende bien lo que
se le dice aunque no lo puede repetir) o sensitivas (el
enfermo tiene un flujo verbal normal o incluso aumentado pero su
conversación está cargada de parafasias o palabras
totalmente inventadas, lo que dificulta su comprensión y
el enfermo tampoco comprende lo que se le dice ni es capaz de
repetirlo). En el paciente afásico se buscará una
lesión en el hemisferio izquierdo en la región
frontal posterior o en la frontera temporoparietal. Los
déficits también pueden ocurrir en las funciones de
control, coordinación y elaboración de la conducta
motora (apraxia). La apraxia ideomotriz ocurre en el paciente que
es capaz de diseñar un acto motor pero no de ejecutarlo
correctamente. En la apraxia ideatoria el paciente ni siquiera es
capaz de diseñar la respuesta. La apraxia del vestir, hace
referencia específica al acto motor que está
distorsionado. Y la apraxia cinética de la extremidad, a
alteraciones de la velocidad o ritmo de ejecución del acto
motor o a la fluidez con que se concatenan los distintos
componentes del movimiento. En el paciente apráxico se
buscará lesión en el lóbulo parietal. Las
lesiones de los ganglios basales no producen apraxia.
También hay déficit en el reconocimiento e
interpretación de los estímulos recibidos del
entorno (agnosia). Las heminegligencias corporales o espaciales,
acontecen en pacientes con infarto más o menos extensas en
la región parietal, habitualmente derecha. El paciente
ignora el lado izquierdo de su cuerpo o el lado izquierdo del
espacio, tiene una agnosia de ese hemicuerpo, hemiespacio o
ambos.

Las funciones cognitivas dispersas abarcan las
lesiones que se asientan sobre la corteza prefrontal
dorsolateral, producirán un síndrome
predominantemente desejecutivo con trastornos de la
atención y capacidad de concentración,
distraibilidad fácil, dificultad para mantener una tarea
mental concreta, alteración del pensamiento abstracto
(interpretación de proverbios, semejanzas) y dificultad
para variar y reorientar una actividad mental determinada hacia
otro objeto (perseverancia). Presentará una
reducción de su producción verbal así como
un trastorno de la estrategia de búsqueda en la memoria
con el consiguiente déficit en la evocación que
mejorará con la administración de ayudas o pistas.
(20)(37)

3.4.2- Sintomatología psicológica de la
DV:

Además del deterioro orgánico
y el DCV provocado por este, en la DV aparece el provocado por la
pobreza de vivencias, la disminución o ausencia de
estímulos y la escasez de medios a consecuencia de
cómo vive y asume la enfermedad la familia y entorno
social.

Una vez diagnosticada la DV durante la
primera fase de la enfermedad, el paciente es capaz de entender
lo que está sucediendo dada la parcialidad e irregularidad
de las capacidades afectadas. La aparición de un
síndrome depresivo ante la objetivación del proceso
deteriorante es frecuente, el cual incrementa la
minusvalía, exacerba el deterioro cognitivo y un mayor
déficit de las actividades cotidianas. Al avanzar la
Demencia, la conciencia de enfermedad se va delimitando y la
reacción personal ante el cuadro de deterioro cognitivo,
comportamental y funcional se desvanece por lo que la presencia
de depresión es menor cuanto mayor es la gravedad de la
DV. En la fase final, ausentes las mínimas capacidades
intelectuales, sin posibilidad de comunicación,
secundarias al mínimo contacto que estos pacientes tienen
con la realidad, con grave afectación de las funciones,
sin autonomía, libertad, ni apenas conocimiento del
entorno humano y físico, la condición
psicológica y aún ontológica del ser humano
se quiebran, la conciencia respecto a sí mismos y a su
entorno disminuye, existe alteración de las emociones y
comportamientos. El demente es un ser que vive exclusivamente por
los cuidados de quienes lo rodean y en él que están
ausentes en gran medida los atributos de persona. (20)

Actualmente se está prestando mucho
interés a las alteraciones neuropsiquiátricas en la
DV. El cual viene determinado, en primer lugar, por la elevada
prevalencia de dichos síntomas, ya que el 80% de los
pacientes con Demencia presentan algún síntoma
conductual a lo largo de su evolución y en segundo lugar
por la constatación de su influencia en la génesis
de la sobrecarga de los cuidadores y/o familiares. Los
síntomas neuropsiquiátricos aparecen a lo largo de
toda la evolución de la enfermedad. En las fases moderadas
predominan los síntomas psicóticos, la
agitación y la ansiedad. En los estadios graves se
incrementa la actividad motora anómala, pero disminuye la
depresión, la inhibición y la irritabilidad.
(38)

Evaluación, Tratamiento y
Rehabilitación de la DV

4.1 Evaluación neuropsicológica de la
DV:

Para lograr, luego del diagnóstico, aplicar los
tratamientos oportunos y orientar a la familia sobre los cuidados
del paciente, se propone un procedimiento de evaluación en
"cascada" con tres etapas fundamentales:

• 1. La historia clínica de las
  dificultades del paciente que hacen sugerir DV.

• 2. Una exploración
  neuropsicológica cualitativa que nos delimite el
  perfil clínico del paciente y nos oriente sobre un
  determinado tipo de DV.

• 3. Los datos neurológicos y
  neurorradiológicos que excluya otras posibles
  alternativas etiológicas.(32)

4.1.1 La Historia Clínica ha de ser
detallada a través de un interrogatorio exhaustivo,
realizada al paciente y a una persona digna de crédito, la
entrevista a esta persona(familiar o cuidador) permite valorar
hechos como el olvido de nombres de objetos y personas, una mala
administración económica, problemas relacionados
con las actividades laborales, desorientación temporal, al
perderse en lugares conocidos o la incapacidad de adquirir nuevas
habilidades, todo ello, signos precoces de Demencia.
También es necesario evaluar la existencia de
clínica psiquiátrica tal como depresión,
ansiedad, ilusiones o alucinaciones, dado que pueden ser
síntomas de una Pseudodemencia y conllevar a un
diagnóstico impreciso. La anamnesis es el aspecto
más importante en el estudio de la DV. Permitirá
disponer de una hipótesis sobre el tipo de DV y su posible
etiología. Las claves para la entrevista se deben centrar
en el interrogatorio de la historia de las quejas cognitivas y
poner énfasis en su forma de instalación, su
evolución y su naturaleza particular de disfunción.
Una mala anamnesis o una anamnesis insuficiente conducen al
fracaso diagnóstico con una elevada probabilidad. Por esta
razón, en todo caso de Demencia de difícil
clasificación y diagnóstico se debe, en primer
lugar, revisar y reconstruir la anamnesis. (30) De manera general
la historia clínica debe recoger:

• Datos sociodemográficos y sanitarios del
  paciente.

• Datos complementarios de salud.

• Demostración del deterioro cognitivo y forma
  de aparición de los déficits.

• Confirmación de un informador del deterioro
  cognitivo.

• Establecer la ausencia de contexto patológico
  asociado al déficit cognitivo que puede simular una
  Demencia.

• Detección del declive funcional.

• Determinar si existen trastornos conductuales y
  emocionales.

4.1.2-La exploración
neuropsicológica constituye el núcleo de la
evaluación clínica de la DV, por lo que las
funciones cognitivas se han de examinar de modo
sistemático y periódico. En las DV las
manifestaciones neuropsicológicas pasan a ocupar el primer
plano del cuadro clínico y la exploración detallada
de las mismas mediante la utilización de tests
neuropsicológicos estandarizados, es imprescindible, no
obstante la delimitación neuropsicológica de la DV
presenta una serie de dificultades que se clasifican en dos
grandes grupos:

• 1. Relacionados con la población en
  estudio:

• La heterogeneidad de los procesos de envejecimiento
  cerebral.

• Las diferencias individuales de reserva
  cognitiva.

• La frecuente coexistencia de enfermedades
  crónicas que afectan la función cognitiva, en
  especial la depresión.

• La presencia de otros factores de confusión
  que reducen la validez de los resultados como: edad avanzada,
  baja o alta escolaridad, déficits físicos y
  sensoriales, escasa cooperación, fatiga, escasa
  familiaridad de los ancianos con este tipo de
  evaluación, etc.

• 2. Relacionados con la metodología de la
  Neuropsicología en el campo de las
  Demencias:

• Comparación cuantitativa de un individuo con
  una "lesión cerebral" con un grupo normativo de
  individuos con "cerebros intactos", no es
  científicamente lícita, ya que el cerebro
  lesionado se reorganiza funcionalmente.

• La adecuación de los instrumentos
  seleccionados por el examinador para explorar un caso
  concreto.

• La inespecificidad de los tests
  neuropsicológicos, ya que raramente un test es
  específico de una función mental
  independiente.

• La ausencia de relación unívoca de un
  rasgo clínico con una topografía lesional, es
  decir, manifestaciones clínicas idénticas no
  tienen porque ser producidas necesariamente por un mismo
  mecanismo.

• La validez ecológica de los instrumentos de
  valoración cognitiva.

• En los casos de deterioro cognitivo leve no existen
  criterios operativos claros para considerar el rendimiento en
  una función como patológico. (32)

Sin embargo actualmente se dispone de numerosos
instrumentos de evaluación, con diferentes grados de
precisión, desde los que evalúan de forma global el
deterioro cognitivo y facilitan su detección
sistemática, hasta los que de forma más
específica, permitan diagnósticos de enfermedades
demenciantes concretas.(Ver Anexos 2, 3 y 4) El examen
neuropsicológico permite descubrir no solo las
alteraciones de los procesos psíquicos superiores y su
intensidad, sino revelar las alteraciones neurodinámicas
de la corteza cerebral y las bases fisiopatológicas de las
alteraciones, así como el establecimiento de un perfil
evolutivo para definir las que presentan inicialmente y las
asociadas a trastornos más graves. (39) Luego de una
evaluación neuropsicológica exhaustiva se debe
realizar una exploración neurológica y general. Los
datos obtenidos en este examen no apoyan ni descartan el
diagnóstico de Demencia, pero permiten conocer si hay o no
localidad neurológica, alteración del tono muscular
o de la marcha o alguna circunstancia general
responsable.

4.1.3-La sistematización de los estudios
complementarios se establece con el objetivo de la
detección de entidades nosológicas de diversas
etiologías que junto al resumen de la historia
clínica y la exploración neuropsicológica
permitirá un diagnóstico de certeza de la DV. El
estudio complementario comprende:

• La exploración física general y
  neurológica del enfermo.

• La analítica de rutina (hemograma y
  bioquímica, hormonas tiroideas, niveles de vitamina
  B12 y folato, serología luética,
  serología para el VIH, electrocardiograma y
  radiografía del tórax).

• Punción lumbar (es importante si la historia
  sugiere un proceso infeccioso).

• Electroencefalograma.

• Pruebas de imagen (la práctica de una
  Tomografía Axial Computarizada (TAC) cerebral es
  recomendable con el objetivo de identificar causas
  potencialmente tratables como: tumores, infartos,
  hemorragias, hidrocefalia, patología
  desmielinizante).

• Resonancia magnética.

• Biopsia cerebral (únicamente está
  justificada ante la sospecha de enfermedad con un posible
  tratamiento). (29)

La focalidad neurológica se considera
prácticamente un criterio indispensable para el
diagnóstico de DV. La selección de la actividad
diagnóstica debe realizarse cuidadosamente, en dependencia
del cuadro clínico que presenta el paciente. No se deben
realizar exploraciones paraclínicas innecesarias. Es un
error convertir el uso de las exploraciones complementarias en el
sustitutivo del seguimiento clínico del enfermo, de una
terapia curativa que en muchos casos no existe o de otras
necesidades de atención (asistencia domiciliaria,
institucionalización del enfermo) que no pueden ser
cubiertas. (30) Una historia detallada y un examen físico
y mental minucioso del paciente elevan, actualmente, la
precisión del diagnóstico clínico a un
80-90%. (25)

4.2 Tratamiento y Rehabilitación de la
DV:

La investigación clínica y
farmacológica no ha encontrado todavía el
tratamiento eficaz que cure o detenga la causa orgánica
que produce el deterioro cognitivo, por lo que los
términos paliativos, sustitutivos y sintomáticos
son los que se manejan al proponer una estrategia
terapéutica que posibilite el tratamiento de la DV. El
tratamiento debe centrarse sobre los factores de riesgo
vasculares tradicionalmente reconocidos: hipertensión
arterial, diabetes mellitus, cardiopatías. Una vez
iniciado el DCV, su progresión solo puede atribuirse a la
aparición de nuevos infartos, por lo que la
prevención del ictus lo será también del DCV
y por consiguiente de la DV. Es importante, además, toda
una serie de medidas higiénico-dietéticas en
relación con el estilo de vida, abandono del tabaco,
práctica de ejercicios físicos y reducción
del consumo de alcohol.

El tratamiento sintomático basado en
psicofármacos, requiere un control diario de su uso, dosis
y administración. El control de síntomas como la
ansiedad mantenida, la depresión, trastornos del
sueño, síntomas psicóticos, produce mejoras
en el cuadro, aunque el proceso demencial continúe su
curso. (antidepresivos, neurolépticos). Debe tenerse en
cuenta además el tratamiento médico de los factores
de riesgo (antihipertensivos, hipolipemiantes) así como el
uso de antiagregantes, anticoagulantes e incluso medidas
quirúrgicas. Actualmente se están investigando a
través de ensayos clínicos la utilidad de ciertos
medicamentos como: codergocrina, nicergolina,
pentoxifilina, trifusal, nimodipino y otros. (19) Ante el
tratamiento farmacológico es necesario valorar el uso de
estos, las DV son sensibles a las reacciones secundarias y
adversas de las drogas, por lo que hay que proceder de acuerdo
con la respuesta individual de cada paciente para evitar
descompensaciones y complicaciones riesgosas.

En el tratamiento del paciente con DV que no utiliza
medicamentos hay que diferenciar claramente entre la
terapéutica y el manejo del mismo. Mayor importancia tiene
en la actualidad el manejo del enfermo. Se han de realizar
acciones destinadas a paliar y solventar los problemas que
originan la evolución de la enfermedad. Los cuidadores del
paciente demente deben tener pleno conocimiento de estas para que
puedan comprender a su enfermo, proporcionarle bienestar
físico, social y mental y retardar las complicaciones de
la enfermedad. (Ver Anexo 5-B)

El tratamiento de la DV también requiere de
psicoterapia al paciente, la cual difiere según el grado
de gravedad de la enfermedad (leve, moderada o grave),
psicoterapia a familiares y/o cuidadores o entrevistas pautadas
con la finalidad de informar y apoyar afectivamente al entorno en
conflicto y un entrenamiento, formación y
supervisión permanente, el cuidador debe tener
conocimiento del nivel de autonomía actual del enfermo y
ser orientado en cuanto a cuidados que precisa y precisará
así como a la asistencia que puede solicitar desde las
ayudas hasta el internamiento. La actitud ante el enfermo demente
no debe ser contemplativa ya que un buen control y seguimiento
del enfermo mejora la calidad de vida del paciente y de su
familia. (6)(10)(32)

En cuanto a la rehabilitación total de la DV es
preciso plantear que esta es, en la mayoría de los casos,
irreversible, porque irreversible es la neuropatología o
causa orgánica que la provoca, aunque algunas son
tratables. Existen terapéuticas dirigidas a mejorar los
síntomas de la conducta y de rehabilitación para la
función cognitiva (intelectual) de estos pacientes. Estas
alteraciones terapéuticas se basan fundamentalmente en un
conjunto de conductas a seguir por el cuidador para el manejo y
cuidado del paciente así como, modos de afrontamiento
adecuados para reducir la carga del familiar y/o cuidador
(Ver Anexos 5-B y 5-C) Algunas de las acciones que
recoge la rehabilitación para la función cognitiva
son: Entrenamiento de la memoria (adivinanzas, refranes,
completar frases, reconocer personas), Técnicas de
orientación de la realidad (repetir diariamente los datos
correctos sobre lugares, fechas, dónde están las
cosas), Ergoterapia (actividades manuales, juego con pinturas,
con barro o costura, con supervisión continua del familiar
y/o cuidador). (6)

4.2.1 Alteraciones psicológicas de los
cuidadores. Papel del psicólogo:

La poca probabilidad de rehabilitación total del
demente y el curso progresivo de la enfermedad, trae consigo que
el cuidador sufra una afectación en el orden
psicológico y social que ha sido denominada carga, la cual
repercute tanto en la calidad del cuidado que ofrece como en su
propia calidad de vida. (8) (40) Los familiares y/o cuidadores de
la persona con DV serán testigos de la paulatina
desorganización de sus funciones intelectuales y de su
comportamiento. Sobre ellos gravitará el efecto más
dramático de las consecuencias de esta enfermedad, tanto
por su cuidado constante y prolongado como por la
repercusión afectiva y moral que ocasiona su
atención.

La pérdida progresiva de las capacidades para su
atención personal, conduce a una ausencia completa de
autonomía. La necesidad de atender cada uno de los actos
básicos de la vida cotidiana, la asunción de que
todos los trastornos del comportamiento han de ser absorbidos por
el medio humano con comprensión y paciencia, la
incomodidad de una asistencia continuada de día y de noche
y la falta de comunicación, son los elementos más
relevantes de la carga que han de soportar los familiares.
Además deben sostener la mayor parte de los gastos que
genera su atención, no solo las derivadas de los cuidados
personales sino también económicos. El recuerdo de
su vida, el afecto, el reconocimiento sensible de quien fue, es
un ejercicio doloroso para la familia ante el brutal
desmoronamiento de la persona con DV avanzada. Las implicaciones
éticas del cuidado en esta fase son indudables. Esta
situación provoca un estado de tensión y angustia
en el familiar y/o cuidador en el cual prevalecen síntomas
como la depresión, ansiedad, labilidad emocional.
(20)

El psicólogo realiza psicoterapias individuales
y/o grupales con el fin de reducir estos síntomas, para
disminuir la carga que frecuentemente conlleva a elevados niveles
de estrés. En estas, puede brindar información
acerca de las DV, sus principales manifestaciones, su tratamiento
y pronóstico, desarrollar habilidades para el manejo de
los hábitos de vida y conductas del enfermo,
enseñarle a combatir el estrés, reducir la carga y
mejorar el estado psicoafectivo, lo cual redunda en una
atención satisfactoria al paciente.

En el país hay un Centro Iberoamericano para la
Tercera Edad (CITED) que desarrolla desde 1998 un programa de
adiestramiento a personas que atienden a enfermos con Demencia.
Un equipo multidisciplinario compuesto por: médico
geriatra, psicólogo, trabajador social, fisioterapeuta y
defectólogo, dirigen la escuela de cuidadores, programa
psicoeducativo dirigido a familiares del paciente o no, que asume
la responsabilidad temporal o permanente de cuidar a un enfermo
que padece Demencia, a través del cual reciben las armas
necesarias para comprender y cuidar óptimamente y con la
menor carga posible al mismo. (40)

La experiencia del CITED ha sido favorable, por lo que
es de vital importancia llevarlo a la práctica en todo el
territorio nacional ya que contribuye a una mejor
comunicación cuidador-demente, pues el primero adquiere
habilidades para propiciarle un mejor cuidado al segundo. Se
logra además reducir la carga de los cuidadores, mejorar
su estado psicoafectivo y su capacidad de enfrentamiento a la
difícil situación de cuidar un demente.

En el municipio de Guisa, no se ha realizado hasta la
actualidad, ningún Programa o Estrategia de
Intervención dirigido a los familiares y/o cuidadores de
pacientes dementes. El poco conocimiento sobre la Demencia
Vascular que presentan los profesionales que allí laboran
así como la ausencia de local disponible para esta
actividad en dicho municipio, conllevan a que en el mismo no se
le de ningún tratamiento psicológico a estas
personas.

Conclusiones

• La Neuropsicología como ciencia, desde el
  punto teórico-práctico y científico,
  tiene avances significativos en el campo de las Demencias y
  específicamente de la Enfermedad de Alzheimer, no
  así de la DV, sobre la cual en el estudio realizado,
  no se encontró ningún trabajo, desde el punto
  de vista neuropsicológico, específico sobre
  esta patología. Las investigaciones realizadas se
  basan fundamentalmente en la etiología,
  neuropatología, neuroimagen, es decir, en aspectos
  neurológicos y anatomopatológicos, en los que
  se encuentran dispersos algunos elementos
  neuropsicológicos.

• En los estudios realizados sobre las Demencias se ha
  prestado especial atención al deterioro cognitivo
  provocado por estas. La prevalencia constante de
  síntomas neuropsiquiátricos durante toda la
  evolución de la enfermedad en estos pacientes,
  así como su influencia directa sobre el bienestar
  físico-mental del familiar y/o cuidador, ha propiciado
  que actualmente se le esté prestando mayor
  interés a los mismos.

• Actualmente la evaluación
  neuropsicológica exhaustiva al paciente constituye el
  núcleo de la evaluación clínica de la
  DV, pero esta por sí sola no es suficiente, a ella
  deben sumarse los estudios complementarios para llegar a un
  diagnóstico de certeza.

• La DV trae consigo un DCV marcado por el
  déficit progresivo de las funciones cognitivas que
  afecta la configuración personológica y el
  habitual comportamiento familiar y social del
  paciente.

• El familiar y/o cuidador de un enfermo de DV
  requiere también de tratamiento psicológico.
  Este sufre una afectación en el orden
  psicológico y social que repercute en su calidad de
  vida, pues puede provocarle depresión, ansiedad y
  estrés, por lo que pueden ser útiles las
  intervenciones de Terapia Grupal (intervenciones más
  adecuadas para el trabajo con el cuidador) en el sentido de
  aliviar la carga, mejorando su estado
  psicoafectivo.

Recomendaciones

A la consulta de Psiquiatría del municipio de
Guisa, provincia de Granma:

• Brindarle mayor atención a la Demencia como
  enfermedad psiquiátrica, ya que entre un 5-10% de las
  Demencias son tratables y reversibles.

• Dispensarizar los tipos de Demencia que existen en
  el municipio así como la cantidad de pacientes
  correspondientes.

• Crear programas de promoción y/o
  prevención de los factores de riesgo secundarios a las
  Demencias, fundamentalmente la hipertensión arterial,
  factor de mayor prevalencia en el municipio.

• Crear programas de educación a los familiares
  y/o cuidadores de los pacientes dementes.

• Capacitar a los médicos de familia y
  demás profesionales que intervendrán en el
  tratamiento de los pacientes dementes.

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