Concepto de sonda vesical (página 2)

• Una enfermera y una auxiliar de
  enfermería.

• Gorro y mascarilla facial.

• Guantes estériles.

• Guantes no estériles.

• Agua y jabón.

• Solución antiséptica según el
  protocolo de desinfección del centro.

• Gasas no estériles.

• Gasas estériles.

• Talla estéril fenestrada.

• Sonda de dos vías (tipo Foley) de calibre
  adecuado. (t)

• Lubricante urológico.

• Agua destilada estéril.

• Jeringa de 2-5 c/c. + aguja.

• Bolsa colectora de circuito cerrado con grifo y
  soporte para la bolsa.

Se considera sistema de circuito cerrado cuando
consta de:

• Cámara graduada para medir la cantidad de
  orina.

• Válvula antirreflejo.

• Zona para la toma de muestras por
  punción.

• Sistema de vaciado en la parte inferior.

• (t) En el paciente gran prematuro se puede utilizar
  un catéter umbilical o una sonda de nutrición
  calibre 4 ó 5, ya que el calibre menor de la sonda
  Foley es CH6 y suele ser demasiado gruesa sobre todo para los
  niños.

• Teniendo en cuenta que la cantidad de orina que
  emiten estos niños es muy pequeña y es
  imposible medirla con precisión con un sistema
  colector convencional, "fabricamos" (figura 3) uno
  especial  conectando la sonda a un sistema que obtenemos
  de la siguiente manera: cortamos la parte distal de un equipo
  de infusión e introducimos la tubuladura cortada en
  una bolsita colectora pediátrica junto con una sonda
  de alimentación para poder medir la orina y vaciar la
  bolsa. Sellamos el orificio de entrada de las sondas en la
  bolsa con un apósito impermeable
  estéril.

Sistema colección de prematuros

Realización de la
técnica

Explicaremos al paciente, de manera adecuada a su edad,
la técnica que le vamos ha realizar y lo colocamos en
decúbito supino. Después de realizar un lavado
higiénico de manos y con los guantes no estériles,
la auxiliar lava los genitales con agua y jabón y los
desinfecta con una gasa estéril impregnada en
solución antiséptica. La enfermera realiza un
lavado quirúrgico de manos y se coloca los guantes
estériles. Con la ayuda de la auxiliar, que le va
entregando el material, prepara un campo estéril en una
mesa, colocando todo el material sobre la talla (gasas, guantes,
jeringa, sonda, lubricante y sistema de bolsa colectora) y
procede a su preparación que consiste en:

• Montar el sistema de la bolsa colectora.

• Cargar la jeringa con la cantidad de agua adecuada
  para el balón de la sonda que utilicemos.

• Retirar la guía si el niño/a es
  pequeño.

• Comprobar el buen funcionamiento del balón
  inyectando la cantidad recomendada de agua y esperando unos
  segundos tras los que se retirará el agua.

• Aplicar el lubricante a la sonda.

• Tapar las piernas del paciente con la talla
  fenestrada, la obertura de la cual debe procurar acceso a la
  zona genital.

• Realizar el sondaje:

• Procedimiento en la niña. Colocamos a la
  paciente en decúbito supino con las rodillas
  flexionadas y separadas. Realizamos la desinfección de
  la zona genital: separando la vulva con el pulgar y el
  índice de la mano no dominante, identificamos el meato
  urinario y lo limpiamos con una torunda impregnada de
  desinfectante, siempre con un movimiento descendente.
  Introducimos la sonda, previamente lubricada, lentamente y
  sin forzar hasta que comience a fluir la orina, entonces
  introducimos la sonda 2-3 cm. más, retiramos la
  guía e inflamos el balón con el agua destilada.
  Tiramos con suavidad de la sonda para comprobar que queda
  fijada.

• Procedimiento en el niño. Colocamos al
  paciente en decúbito supino con las piernas estiradas.
  Sujetamos el pene en posición vertical con la mano no
  dominante, retraemos el prepucio y desinfectamos el meato
  urinario, ejecutando un movimiento circular de dentro hacia
  afuera con una torunda impregnada de desinfectante.
  Introducimos la sonda, previamente lubricada, lentamente y
  sin forzar hasta que encontramos un tope, inclinamos el pene
  45o aproximadamente (esta posición favorece el paso
  por la uretra prostática) y continuamos entrando la
  sonda hasta que comience a fluir la orina. Introducimos 
  la sonda  2-3 cm. más, retiramos la guía e
  inflamos el balón con el agua destilada. Tiramos con
  suavidad de la sonda para comprobar que queda
  fijada.

• Conectar la sonda a la bolsa colectora.

• Proteger la conexión de la sonda con la bolsa
  con gasa estéril y povidona yodada.

• Colocar la parte externa de la sonda de forma que se
  mantenga sin angulaciones, fijándola con esparadrapo
  en la cara interna del muslo de manera que impida tracciones
  de la uretra  y a la vez permita la movilidad del
  paciente.

• Desechar los residuos y material sobrante en los
  contenedores indicados.

• Anotar en el registro de enfermería la fecha
  y hora del sondaje, tipo y nº de sonda, mililitros de
  agua que se han utilizado para inflar el balón,
  características de la orina y las observaciones que se
  crean necesarias.

Retirada de la sonda

La maniobra se realiza con guantes no estériles.
Se desinfla el balón con una jeringa y se retira la sonda
con suavidad y se limpia la zona genital con agua y
jabón.

Anotar en el registro de enfermería la fecha y
hora de la retirada y las observaciones que se crean
necesarias.

Lavado de la
sonda vesical

 Aunque no es aconsejable manipular la sonda, en
alguna ocasión puede ser necesario para mantener o
recuperar la permeabilidad de la sonda. Es una técnica
estéril.

Material:

• Gorro y mascarilla.

• Guantes estériles.

• Empapador desechable.

• Talla estéril

• Jeringa de 50 c/c. con cono de
  alimentación.

• Solución salina estéril

Procedimiento:

   Explicamos al paciente lo que vamos a
hacer. Colocamos el empapador debajo de la conexión de la
sonda con el sistema colector y cubrimos esta con una gasa
empapada en antiséptico. Nos ponemos los guantes,
colocamos encima del empapador la talla estéril y montamos
un campo con el material necesario. Desconectamos la salida de la
sonda, cargamos la jeringa e introducimos la solución
salina, retiramos la jeringa y dejamos fluir por gravedad. Si no
fluye, aspiramos para sacar el producto que origina la
obstrucción y conectamos de nuevo la bolsa colectora. Si
la sonda no recupera la permeabilidad, repetimos la maniobra y si
no solucionamos el problema retiramos la sonda y realizamos un
nuevo sondaje. 

Complicaciones
del sondaje vesical

• Creación de una falsa vía por
  traumatismo en la mucosa uretral. No hay que forzar la
  introducción de la sonda, la cual  debe entrar
  con suavidad. Si no se consigue el sondaje, se debe esperar
  un rato antes de realizar de nuevo la
  técnica. 

• Retención urinaria por obstrucción de
  la sonda. Esta obstrucción puede estar causada 
  por acodamiento de la sonda y por coágulos, moco o por
  sedimentos de la orina.

• Infección urinaria ascendente por
  migración de bacterias a través de la luz de la
  sonda.

• Presencia de hematuria posterior al sondaje a causa
  de alguna pequeña herida provocada al realizar la
  técnica. 

Observaciones

• Ante el roce de la sonda con cualquier superficie no
  estéril, debemos cambiarla por una sonda
  nueva.

• Si se introduce erróneamente la sonda en
  vagina, debe desecharse, desinfectar de nuevo la zona y usar
  una sonda nueva, repitiendo el procedimiento.

• Para inflar el balón debe utilizarse agua
  bidestilada y no suero fisiológico, puesto que el
  sodio puede provocar la rotura del balón.

• Inflar el balón con los mililitros de agua
  bidestilada que recomienda el fabricante. Esta maniobra no
  debe molestar al paciente.

• Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del
  nivel de la vejiga para evitar reflujos. Si hay que trasladar
  al paciente y se coloca la bolsa sobre la cama, se debe
  pinzar el tubo.

• El sistema de sondaje permanente es un sistema
  cerrado, por lo que no debe desconectarse para limitar el
  riesgo de infección. Si hay que recoger una muestra se
  utilizará la zona de la tubuladura indicada para
  ello.

• Una sonda permanente debe cambiarse cada 15-20
  días, aunque las sondas de silicona pueden mantenerse
  un periodo más largo, de 2-4 meses.

• La higiene de genitales y sonda debe hacerse una vez
  por turno como mínimo.

• La bolsa colectora debe vaciarse cada vez que
  esté llena en dos tercios de su capacidad y cambiarse
  cada semana.

Sonda naso
gástrica

DEFINICIÓN

   Técnica consistente en la
introducción de un tubo flexible (silicona, poliuretano o
reflón) en el estómago del paciente a través
de las fosas nasales (Sonda nasogástrica) o a
través de la boca (Sonda orogástrica).

 OBJETIVO

• Administración de alimentación
  enteral.

• Administración de
  medicación.

• Realizar lavados gástricos.

• Aspirar el contenido gástrico para:
  prevenir broncoaspiración en pacientes intubados o con
  disminución del nivel de conciencia.

• descomprimir o retirar el aire o líquido del
  estómago.

• prevenir un fallo en la sutura en pacientes
  sometidos a resección gástrica.

• controlar la evolución de HDA.

• análisis de contenido gástrico en el
  laboratorio.

CONTRAINDICACIONES Y CONSIDERACIONES

• En caso de fractura de base de cráneo, rotura
  de huesos de la cara y taponamiento nasal, está
  contraindicada la inserción de la sonda por la nariz.
  En estos casos se utilizará la vía
  orogástrica.

• En niños sometidos a cirugía
  esofágica o gástrica, tened
  precaución.

• Si el paciente presenta alguna alteración
  nasal como tabique desviado, que impide introducir la sonda
  por esta vía, ponedla por la boca tras retirada de
  prótesis dental y/o piercing.

EQUIPO Y MATERIAL

• Recursos humanos

• Enfermero/a

• Auxiliar de enfermería

• Recursos materiales

• Sonda nasogástrica. Anexo I

• En su elección consideraremos:

• diámetro externo o calibre

• longitud

• Guantes limpios

• Gasas

• Lubricante hidrosoluble

• Linterna

• Depresor lingual

• Jeringa de alimentación

• Fonendoscopio

• Esparadrapo hipoalergénico o material
  específico de fijación para sonda

• Bolsa de drenaje

• Aspirador

• Cánula de Guedel en las inserciones
  orales

• Pinzas de Maguill en inserciones orales

• Tiras reactivas para determinar pH

• Vaso con agua

PROCEDIMIENTO

1.- Preparación del enfermo

• Si el niño está consciente y con
  capacidad de comprensión, explicaremos el
  procedimiento. En caso de neonatos o lactantes, informar del
  procedimiento a los padres.

   Fundamento: Es una
técnica muy molesta y difícil de realizar sin la
colaboración del niño. También puede
producir ansiedad en los padres si no conocen el
procedimiento.

• Inspeccionar la cavidad nasal y oral
  del niño.

• Si el niño está
  consciente pedirle que se relaje y respire con normalidad
  mientras se tapa un orificio nasal; repetir con el otro
  orificio. Escoger aquel por donde pase un mayor flujo de
  aire.

• Si está inconsciente, explorar
  con una linterna las narinas en busca de irritaciones,
  obstrucción y/o deformidad (ej. Desviación del
  tabique nasal)

   Fundamento: La
sonda pasará con mayor facilidad por el orificio nasal
más permeable.

• Palpar el abdomen del
  niño.

Fundamento: Conocer el grado de
distensión abdominal previo, para ir valorando la
evolución.

• En caso de existencia de
  prótesis dental o piercing, retirada de
  éstos.

    
 Fundamento: Evitar desplazamientos durante la
inserción de la SNG.

• Colocación del niño. En
  general lo colocaremos en posición de  Fowler
  elevado con almohadas detrás de cabeza y hombros. En
  la mayoría de los casos se precisará de ayuda
  auxiliar para mantener la posición. Pero en caso de
  intoxicación lo pondremos en decúbito lateral
  izquierdo en trendelemburg.

Fundamento: Se facilita la capacidad
de tragar y la fuerza de la gravedad ayuda a pasar la
sonda.

• En las intoxicaciones, la
  posición indicada evita que el tóxico pase al
  duodeno.

2.- Preparación del material

• Elegir el diámetro de la sonda adecuado al
  paciente.

      Fundamento: Viene medido
en French. 1 french = 0.33 mm.

• Lavado de manos y colocación de
  guantes.

      Fundamento: Reduce
la transmisión de microorganismos.

• Determinar la longitud de sonda que hay que
  introducir. Para ello hay dos métodos:

• distancia entre la punta de la nariz al
  lóbulo de la oreja y de ahí a la
  apófisis xifoides en caso de SNG. Si fuese
  orogástrica, sería la distancia entre la
  comisura bucal y la apófisis xifoides pasando por el
  lóbulo de la oreja.

• Método Hanson: marcar primero un punto a 50
  cm de la sonda; luego se realiza el método
  tradicional. Se debe introducir la sonda hasta el punto medio
  entre 50 cm y la marca tradicional

      Fundamento: La
longitud es distinta para cada niño.

• Marcar la longitud obtenida con un esparadrapo o
  rotulador.

      Fundamento: Evitar
errores de medidas.

• Preparar el tipo de sujeción de la sonda. Si
  es con esparadrapo, dividirlo longitudinalmente hasta la
  mitad.

      Fundamento: Fijar
la sonda y evitar retirada accidentales.

• Enrollar la parte final de la sonda alrededor de la
  mano.

      Fundamento: Ayuda
a la inserción y disminuye la rigidez del tubo.

    Si se desea conseguir mayor
flexibilidad se puede introducir la sonda en agua templada. Si lo
que se quiere es una mayor rigidez se introducirá en agua
fría o con hielo.

• Lubricar la sonda con lubricante
  hidrosoluble.

      Fundamento:
Disminuye el roce de la sonda con la mucosa nasal. Al ser el
lubricante hidrosoluble se disolvería en caso de
inserción accidental de la sonda en el
pulmón.

• Preparar la jeringa y el fonendoscopio.

Desarrollo de la técnica

• Colocarse en el lado derecho si es diestro o en el
  izquierdo si es zurdo.

        
Fundamento: Facilita la manipulación de la
sonda.

• Introducir la sonda por el orificio elegido. Si el
  niño colabora, pedirle que híper extienda el
  cuello para introducir suavemente la sonda por el suelo del
  orificio nasal hacia abajo y hacia la oreja de ese
  lado.

• Fundamento: Disminuye el malestar que produce
  el roce de la sonda contra los cornetes

• Se notará una pequeña resistencia.
  Aplicar una ligera presión hacia abajo para hacer
  avanzar la sonda; si no avanza rotar la SNG y si aún
  así persiste la resistencia, no forzar y retirar la
  sonda.

       Fundamento: Si se
fuerza la introducción, se puede lesionar las mucosas
nasales.

• Flexionar la cabeza del paciente hacia el pecho y
  dejar que el paciente se relaje un momento.

      Fundamento: Se
facilita el paso hacia la faringe posterior pues cierra la
glotis, reduciendo la posibilidad de que la sonda penetre en
tráquea.

• Estimular al paciente para que trague,
  dándole pequeños sorbos de agua si no
  está contraindicado. Si lo está, pedirle que
  trague saliva. Ir avanzando la sonda a medida que el paciente
  traga.

       Fundamento: Al
tragar se facilita el avance de la sonda.

Si aparece tos, disnea o cianosis; retirad la
sonda.

       Fundamento:
Accidentalmente se habrá introducido en la
tráquea.

• Si se presentan nauseas repetidas y la SNG no avanza
  con la deglución, inspeccionar la garganta con el
  depresor y la linterna.

       Fundamento:
La sonda puede estar en la garganta y estimular el reflejo
nauseoso.

Comprobar la colocación de la
sonda   

• Si el paciente está consciente pedirle que
  hable.

       Fundamento: Si la
sonda ha pasado por las cuerdas vocales, el paciente no
podrá hablar

• Aspirar el contenido gástrico, valorando el
  color.

      Fundamento: El
color suele ser verde turbio. También puede ser
blanquecino o de color marrón.

• Medir el pH del líquido aspirado.

     Fundamento: pH del contenido
gástrico es de 4 o inferior

                          
PH de secreciones intestinales es de 7.5 a 8

                          
PH del líquido pulmonar está entorno a
7.6.

• Insuflar aire por la sonda, colocando el
  fonendoscopio en epigastrio. La cantidad de aire insuflado
  variará con la edad del niño.

     Fundamento: Se oirá un
ruido sibilante o gorgoteante. Si no es así podrá
estar en esófago, tráquea o bronquio. No se
considera un método fiable de
comprobación.

• Colocar el extremo de la SNG en un vaso de
  agua.

      Fundamento: Si hay
burbujas es que está colocada en el árbol
bronquial.

• Comprobación radiológica.

• Limpiar y secar la nariz del paciente.

      Fundamento: Para que la
fijación no se afloje.

• Fijar la sonda con una tira de esparadrapo o
  apósito apropiado dependiendo de la edad del
  niño y de la zona de introducción de la
  misma.  Si el niño presenta lesiones en la piel o
  quemaduras, sujetad la sonda utilizando una cinta o venda. Si
  el paciente está agitado, fijad también la
  sonda detrás de la oreja. La sonda también se
  puede fijar al tubo endotraqueal.

      Fundamento: No
debe fijarse en la frente, pues puede producir úlcera por
presión sobre la nariz.

• Mantener al niño con el tórax elevado
  de 30 a 45º.

      Fundamento:
Prevenir la neumonía por aspiración.

• Conectar el extremo de la sonda a drenaje,
  aspiración, nutrición o pinzarla.

• Quitarse los guantes y lavarse las manos.

 REGISTRO DE ENFERMERÍA

   En este registro se debe anotar el tipo de
sonda, el nº de sonda, la marca y las posibles
complicaciones surgidas durante la técnica.

 COMPLICACIONES

• Erosión de la mucosa
  nasal-epistaxis.

• Erosión de la mucosa gástrica:
  hemorragia gástrica.

• Neumonía por aspiración.

• Hiperventilación por aumento de la ansiedad
  en pacientes conscientes.

• Bradicardia por estimulación de los reflejos
  vagales.

• Hipopotasemia o alcalosis metabólica por
  pérdida de electrolitos si el drenado gástrico
  es muy abundante.

• Obstrucción de la sonda.

• Erosión esofágica.

• Esofagitis por reflujo.

• Ulceras por presión.

• Nauseas en exceso.

RETIRADA DE LA SONDA

   Extracción de una sonda
naso-orogástrica, bien porque se ha obstruido o porque no
sea necesaria.

 Objetivo

   Eliminación de esa vía de
acceso.

 Equipo y material

   Recursos Humanos

• Enfermera

   Recursos Materiales

• Toalla

• Gasas no estériles

• Guantes no estériles

• Pinzas o tapón de sonda

Procedimiento

• Explicar el procedimiento al paciente.

• Lavarse las manos y ponerse guantes no
  estériles.

• Colocar al paciente en posición de
  semi-Fowler.

Fundamento: Evitar la aspiración de contenido
gástrico.

• Situarse al lado derecho del enfermo si se es
  diestro o al lado izquierdo si se es zurdo.

Fundamento: Permite un manejo más fácil de
la sonda.

• Desconectar la sonda de la aspiración o de la
  bolsa de drenaje. Pinzar la sonda.

Fundamento: Evitar que el contenido gástrico que
quede en la sonda drene al retirarla y entre en la vía
respiratoria.

• Retirar la fijación de la sonda.

• Si el enfermo está consciente pedirle que
  inspire profundamente y extraer la sonda con suavidad y
  rapidez durante la espiración del paciente.  Si
  el enfermo está intubado, asegurarse de la correcta
  presión del neumotaponamiento antes de
  retirarla.

Fundamento: Relaja la faringe y disminuye la
irritación y el peligro de
broncoaspiración.

• Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la
  boca.

• Quitarse los guantes y lavarse las manos.

Registro de enfermería

  Registrar el procedimiento y si existieron
complicaciones durante su realización.

Complicaciones

• Broncoaspiración de líquido contenido
  en la sonda si está mal pinzada.

• Distensión abdominal y/o vómitos si no
  se ha reanudado el tránsito intestinal.

Anexo

ANEXO I

Sondas gástricas para lavado o
drenaje

DEFINICION:

-"Sistema de eliminacion o evacuacion
de colecciones serosas, hematicas, purulentas o gaseosas, desde
los diferentes organos y/o tejidos al exterior".

-se previene asi la posible aparicion
de infecciones locales o generalizadas, asi como la posibilidad
de aparicion de fenomenos compresivos sobre organos
adyacentes.

INDICACIONES DE LOS
DRENAJES:

•Cirugía
contaminada.

•posibilidad de acumulos de liquidos
intraabdominales.

•anastomosis digestivas.

•posibilidad de hemorragias
post-cirugia.

•fistulas digestivas.

•colecciones serosas o
purulentas.

•peritonitis difusas.

•pancreatitis aguda.

•cirugía toracica,
etc.

CLASIFICACION:

1.-según objetivos:

•profilacticos o
preventivos.

•terapeuticos.

2.-según mecanismo de
actuacion:

•pasivos: rebosamiento.
Pequeñas cantidades.

•activos: aspiracion.

EJEMPLOS:

A.-PASIVOS:

* DRENAJES SIMPLES (SIN
ASPIRACION):

+ Penrose.

+ cigarillo.

+ tejadillo.

+ t de kher (biliares).

+ cistocath (punción
suprapubica).

B.-ACTIVOS:

* DRENAJES CERRADOS (ASPIRACION A BAJA
PRESION):

+ Drenaje de jackson-pratt.

+ redon.

* DRENAJES CERRADOS (ASPIRACION
ALTA):

Tubo de torax

REQUISITOS DE UN BUEN
DRENAJE:

•Maleable y flexible.

•bioinertes.

•facil manejo.

•esterilizables

CUIDADOS:

•Colocar en los lugares apropiados
para su finalidad.

•nunca sacar por la linea de incision,
hacerlo en contraincision.

•trayecto directo.

•fijar con sutura no reabsorbible
(seda).

•conectar a los sistemas de
vacio.

•orificio de salida amplio.

•cuidado diario:

+ anotar caracteristicas del fluido
drenado, color, cantidad, olor, consistencia, etc.

+ retirar pasadas las 24 horas despues del
cese de la emision de sustancias drenadas o en su caso cuando la
emision fuere minima

COMPLICACIONES:

•Infecciones locales y
generalizadas.

•ulceras por decubito.

•fistulas.

•hemorragias.

•obstruccion del sistema de
drenaje.

•perdida del drenaje por
arrancamiento.

GASTROSTOMÍA:

Consiste en la apertura de un orificio en la pared
anterior del abdomen para introducir una sonda de
alimentación en el estómago. Es un
método seguro que se considera de elección en
situaciones de nutrición enteral prolongada, ya
que previene las complicaciones más habituales de
la sonda nasogástrica (obstrucción,
recambios frecuentes, imposibilidad de colocación
por estenosis esofágica…). Es de
fácil manejo, lo que permite su uso en pacientes
ambulatorios por parte de cuidadores no
cualificados.

• INDICACIONES:

Por indicaciones nutricionales, por by pass faringo
esofágico o para la protección gástrica.
Entre las indicaciones nutricionales están los trastornos
de deglución, parálisis cerebral, enfermedades
metabólicas, síndrome de mala absorción,
ingesta calórica insuficiente, administración de
dietas especiales y en la situación que requiera de un
apoyo nutricional enteral seguro. En las indicaciones por by pass
faríngeo esofágico están los traumatismos y
cirugías craneofaciales, perforación, atresia y
estenosis esofágicas, además de causas tumorales.
En el tercer punto, las indicaciones para protección
gástrica encontramos la perforación y/o traumatismo
gástrico además de la protección post
cirugía gástrica.

PRECAUCIONES:

• ESTREÑIMIENTO Un cambio de
  fórmula o medicamento pueden causar
  estreñimiento esto hace que el paciente esté
  decaído o puede estar muy inquieto con dolor de
  abdomen.

• GAS (o mucho aire) en el estómago
  puede hacer al paciente sentirse incómodo y con dolor.
  Esto se puede evitar abriendo la entrada de la sonda y
  levantándola para permitir que escape el
  aire.

• NAUSEAS O VÓMITOS Primero compruebe
  que la sonda está en posición adecuada y fija,
  si esta más adentro puede causar nauseas o
  vómitos por estimulación vagal

• SANGRAMIENTO EN EL SITIO DEL ESTOMA Se
  pudiera notar un poco de sangramiento alrededor del sitio del
  estoma cuando este es nuevo o cuando se ha cambiado
  recientemente la sonda

Autor:

Dora Elizabeth Deoyes
Cobos

Presentado a: Jefe Maribel
Esparza

Universidad de Bucaramanga

2010