Hemorragias uterinas
disfuncionales de causa orgánica
El sangrado genital anormal se presenta en mujeres de
todas las edades. Se deben incluir en el diagnóstico
diferencial situaciones como complicaciones del embarazo,
sangrado uterino disfuncional, algunos padecimientos del aparato
genital, diátesis hemorrágicas y enfermedades
sistémicas. El tratamiento habitualmente es médico
y debe ser apropiado para la etapa reproductiva de la paciente.
El sangrado en niñas frecuentemente resulta de
infecciones, de la presencia de cuerpos extraños, trauma o
prolapso uretral. Causas raras son el sarcoma o carcinomas
genitales. En adolescentes y mujeres en edad reproductiva se debe
habitualmente a trastornos ovulatorios, embarazo o condiciones
uterinas benignas. Las mujeres posmenopáusicas
probablemente sangren por estímulo anormal del
estrógeno en el endometrio o por un proceso maligno.
Ocasionalmente, enfermedades sistémicas o diátesis
hemorrágicas producen sangrado anormal genital.
SANGRADO EN LA
NIÑEZ
El sangrado vaginal en la adolescente puede o no tener
importancia clínica, pero en la niña siempre es
importante. La vulvovaginitis es el problema ginecológico
más frecuente en la niñez. El epitelio vaginal es
muy susceptible a la infección por su poco espesor. Como
regla, existe escurrimiento vaginal, pero en los casos más
agudos puede haber erosión de la mucosa y producirse
sangrado. Los cuerpos extraños en la vagina producen una
descarga maloliente y sanguinolenta. Los traumatismos genitales
pueden ser accidentales, autoinflingidos o como resultado de
abuso sexual. Los desgarros del himen producen por lo general
poco sangrado pero son indicativos de que ha existido
penetración. Las laceraciones traumáticas de la
vagina pueden asociarse con penetración peritoneal que
requiere más estudio y los tumores genitales en este grupo
de edad habitualmente producen sangrado. Algunos cambios
endocrinos pueden producir sangrado en niñas como ocurre,
por ejemplo, en la pubertad precoz, la ingesta de
estrógeno y quistes ováricos productores de
estrógenos.
SANGRADO EN ADOLESCENTES Y
ADULTOS
Cuando no se produce embarazo, el cuerpo lúteo
involuciona y decae la concentración de estrógenos
y progesterona. El endometrio responde al descenso de hormonas
ováricas con una cascada de eventos que involucran una
disminución de riego sanguíneo, vasoespasmo y
hemorragia a través del epitelio y decidua. El endometrio
en su capa funcional sufre cambios líticos y es eliminado
el epitelio superficial, produciéndose la
menstruación. Ocurre el sangrado anovulatorio o
disfuncional cuando se altera el patrón de
producción cíclico normal de hormonas
ováricas. En adolescentes, la causa más frecuente
de sangrado genital anormal es la anovulación; bajo esta
condición se producen estrógenos (estradiol y
estrona) los cuales no van acompañados por los picos
cíclicos de hormona luteinizante y secreción de
progesterona por el cuerpo amarillo: los estrógenos
estimulan al endometrio a proliferar. (figura 1).
En ausencia del efecto antiproliferativo y de
maduración de la progesterona, el estrógeno puede
producir dos patrones de sangrado. El sangrado por
supresión ocurre cuando disminuye el estímulo del
endometrio proliferativo por el estrógeno y aparece
después de la ooforectomía bilateral, la
suspensión de tratamiento hormonal previamente
administrado o cualquier otra terapia que disminuya el
estrógeno en la mujer con endometrio proliferativo; este
tipo de sangrado es usualmente autolimitado y no se repite si el
nivel de estrógeno permanece bajo. Otro patrón es
el sangrado transhormonal que se presenta con un estímulo
sostenido acíclico del endometrio; si la producción
de estrógeno es baja, aparece frecuentemente como sangrado
vaginal escaso. La mujer en quien se producen grandes cantidades
de estrógenos como sucede en la obesa, puede tener
episodios de amenorrea seguida por una hemorragia abundante; el
endometrio prolifera más allá de la capacidad del
estrógeno de mantener su integridad. Aparecen la necrosis
focal y el sangrado pero no la vasoconstricción y el
taponamiento plaquetario de las arteriolas; como resultado, el
sangrado continúa hasta que se lleva a cabo
reparación endometrial por una dosis mayor de
estrógeno. (figura 2).
Aproximadamente un 30% de las mujeres con miomatosis
uterina tienen sangrado uterino anormal. Los miomas intramurales
y subserosos distorsionan el útero y producen crecimiento,
pero por lo general no producen sangrado anormal. Los submucosos,
sin embargo, alteran la vasculatura endometrial y producen
hemorragia. Los pólipos cervicales se desarrollan en un
pedículo vascular y prolapsan hacia la cavidad
endometrial. El carcinoma del cuerpo uterino es la
tumoración genital que con mayor frecuencia produce
sangrado. La edad promedio son los 61 años. Los factores
de riesgo son la menopausia tardía, nuliparidad, obesidad,
hipertensión arterial y diabetes mellitus. El carcinoma
del cérvix produce sangrado anormal cuando es invasor. El
carcinoma vulvar y vaginal son causas raras.
EVALUACIÓN DEL SANGRADO UTERINO
ANORMAL
En la evaluación del sangrado anormal hay que
tratar siempre de encontrar una causa. Se aplican medidas
especiales para este propósito en niñas,
adolescentes y adultas; asimismo, el diagnóstico requiere
un examen clínico detallado, aunque en la niña
puede ser más difícil y exigir pericia, paciencia y
amabilidad. Se puede lograr una adecuada exposición del
periné con la posición "en rana" y también
es útil la posición con flexión de las
rodillas sobre el pecho. Sin embargo, si se decide examen de la
vagina podría ser necesaria la exploración bajo
sedación. La vaginoscopía permite el examen con
instrumentos de pequeño diámetro, y si se sospecha
una lesión peritoneal, está indicada la
laparoscopía o la laparotomía.
En la adolescente y la adulta, la historia
clínica debe incluir detalles acerca de los periodos
menstruales y la vida reproductiva. Se obtendrá
información acerca de prácticas anticonceptivas y
en las mujeres climatéricas se investigarán
factores de riesgo para carcinoma; se deberá obtener una
biopsia del endometrio en estas pacientes. La
histeroscopía es un método también apropiado
para el diagnóstico de muchos problemas que ocasionan
sangrado. Con ultrasonografía (sobre todo por vía
vaginal) se puede medir el grosor endometrial que deberá
ser menor de 5 mm en la mujer posmenopáusica.
La evaluación por el laboratorio deberá
incluir pruebas para excluir enfermedades sistémicas o
embarazo. El primer paso será excluir éste
último, lo cual siempre deberá hacerse en la mujer
en edad reproductiva. Los niveles de hemoglobina y hematocrito
son estudios imprescindibles así como de la cuenta
plaquetaria y el tiempo de sangrado pudieran indicar una
diátesis hemorrágica. (figura 3).
TRATAMIENTO DEL SANGRADO GENITAL
ANORMAL
El manejo óptimo del sangrado anormal depende de
su causa y de la etapa reproductora de la mujer. Si se detecta
vaginitis en una niña, deberán hacerse un estudio
en fresco o cultivo para identificación de microorganismos
y estudios de sensibilidad. Los antibióticos de amplio
espectro como la ampicilina funcionarán en la
mayoría de los casos; las cremas de estrógenos
promueven la reparación y el engrosamiento de la mucosa y
las de hidrocortisona disminuyen el prurito; los cuerpos
extraños serán extraídos.
El sangrado disfuncional es un diagnóstico por
exclusión, El tratamiento de esta entidad deberá
ser la corrección de la anemia, detener el sangrado agudo
y revertir los efectos de los estrógenos sin
oposición con un progestágeno. Si el sangrado es
intenso, con hipotensión ortostática y anemia,
requerirá hospitalización. Un manejo adecuado puede
ser la administración en casos no graves de un preparado
anticonceptivo que tenga al menos 0.03 mg de etinilestradiol,
administrado cada 6 horas. Si el sangrado persiste o es abundante
se deberá hacer un legrado uterino hemostático. De
manera excepcional, cuando la terapia hormonal y el legrado no
logran cohibir la hemorragia, será necesaria una
histerectomía. La anemia se corregirá según
su gravedad con transfusión o suplementos de
hierro.
Cuando no es grave y no existe anemia, se puede
administrar un progestágeno para madurar al endometrio. El
mínimo de tiempo requerido será de 6 días y
el máximo de maduración se logra a los 12
días.
CAPITULO III
Sangrado vaginal
entre períodos
Es un sangrado del útero que se presenta entre
los períodos menstruales.
CONSIDERACIONES GENERALES
El flujo menstrual normal dura unos cuatro días,
ocasiona una pérdida de sangre total de 30 a 80 ml
(aproximadamente de 2 a 8 cucharadas) y normalmente se presenta
cada 28 días (más o menos 7 días).
El sangrado vaginal que ocurre entre períodos o
después de la menopausia algunas veces puede deberse a un
cáncer o precáncer y debe ser evaluado
oportunamente. El riesgo de cáncer se incrementa con la
edad.
Verifique que el sangrado provenga de la vagina y no del
recto o en la orina. Insertar un tampón en la vagina
confirmará si la fuente del sangrado es la vagina, el
cuello uterino o el útero.
Un examen exhaustivo por parte del médico con
frecuencia es la mejor manera de detectar la fuente del sangrado.
Este examen se puede realizar incluso mientras se está
presentando el sangrado; por lo tanto, no se demore para hacerse
un examen sólo por que esté sangrado
actualmente.
CAUSAS COMUNES
Cáncer del cuello uterino, del útero o, muy
rara vez, de las trompas de Falopio
Biopsia u otros procedimientos en el cuello uterino
o el endometrioCambios en los niveles hormonales
Lesión o enfermedad en la abertura vaginal
(causada por relaciones sexuales, infección,
pólipo, verrugas genitales, úlcera o venas
varicosas)Uso de DIU (puede causar manchado
ocasional)Embarazo ectópico
Aborto espontáneo
Otras complicaciones del embarazo
Fibroides o pólipos uterinos
Resequedad vaginal debido a la falta de
estrógenos después de la menopausiaEstrés
Inicio o suspensión de estrógenos o de
píldoras anticonceptivasTiroides hipoactiva (función tiroidea
baja)Uso de diluyentes de la sangre
(anticoagulantes)
CUIDADOS EN EL HOGAR
Si el sangrado es muy abundante, consulte con el
médico de inmediato.
Manténgase al tanto del número de toallas
o de tampones utilizados en determinado tiempo con el fin de
determinar la cantidad de sangrado. La pérdida de sangre
uterina se puede determinar manteniéndose al tanto de la
frecuencia de empapado de la toalla o del tampón y de la
frecuencia necesaria para cambiarlos.
En la medida de lo posible, se debe evitar la
ácido acetilsalicílico (aspirin), debido a que
puede prolongar el sangrado.
SANGRADO VAGINAL EN EL
EMBARAZO
Es cualquier tipo de sangrado vaginal durante la
época del embarazo.
Este fenómeno se presenta aproximadamente en la
3ª parte de las embarazadas durante el primer trimestre del
embarazo y este número disminuye a un 10% en el ultimo
trimestre.
A pesar de que el sangrado es preocupante, puede o no
ser una complicación seria. El momento del embarazo en el
que se produce el sangrado, la cantidad y la presencia o ausencia
de dolor pueden variar según la causa.
SÍNTOMAS
La embarazada puede presentar sangrado vaginal o
simplemente manchado con o sin cólicos, dolor de espalda o
dolores de parto. El sangrado puede ir desde un manchado escaso,
color marrón o café oscuro a abundante y con
coágulos de color rojo brillante.
CAUSAS
Las causas pueden variar según la edad y las
características específicas del síntoma,
tales como cantidad, duración, factores agravantes,
factores de alivio y molestias asociadas .
Según el momento de aparición, podemos
dividir las causas que provocan hemorragia en tres etapas, en el
primer trimestre del embarazo, en el segundo y en el tercero. A
continuación explicamos cada una de estas
etapas.
Causas comunes en el primer trimestre del
embarazo:
Cambios hormonales . Los cambios hormonales del
momento en el que deberías estar menstruando, pueden
también provocar pequeñas pérdidas por
la vagina, a veces similares a la hemorragia
menstrual.Implantación del embarazo en el útero
. Usted puede presentar un sangrado o manchado muy ligero en
el momento de la implantación del óvulo
fecundado en el útero. Esto sucede posiblemente en el
día 11 ó 12 después de la
fertilización (más o menos cuando usted se da
cuenta de que no llegó la menstruación) y no se
sabe la causa exacta. El sangrado es muy ligero y dura
solamente un día o dos. No todas las embarazadas
presentan este tipo de sangrado.Hematomas retrocoriales. Son pequeños lagos
sanguíneos entre la superficie del útero y el
tejido de la placenta, denominados hematomas retrocoriales,
también pueden ser causa de hemorragia, en general sin
acompañarse de dolores abdominales. En la
mayoría de los casos se reabsorben y desaparecen
espontáneamente.Factores indeterminados que no causan daño ni
a la madre ni al bebé.
Este tipo de sangrados generalmente son de poca cantidad
y no tienen repercusión.
Otras causas
Infecciones : El sangrado también puede ser
causado por una infección vaginal (como puede ser una
infección por hongos o bacterias) o una enfermedad de
transmisión sexual (como una tricomoniasis, gonorrea,
clam y dia o herpes) que pueden irritar o inflamar el cuello
del útero lo que lo hace susceptible a que sangre
después de las relaciones sexuales o de una
exploración ginecológica. El cuello uterino
también sangra cuando hay un pólipo cervical
(tumor benigno).Aborto espontáneo . El sangrado puede ser un
signo temprano de aborto o de un embarazo ectópico,
sobre todo si viene acompañado de dolor abdominal y
cólico . Cerca de un 25% de las embarazadas presentan
este sangrado temprano y la mitad de ellas aborta. Pero si
usted tiene un ultrasonido que muestra el corazón
latiendo del bebé (entre las 7 y las 11 semanas), sus
probabilidades de continuar el embarazo y de llevarlo a
término son más del 90%.El embarazo ectópico (el huevo se implanta en
la trompa de Falopio o fuera del útero y no en el
útero), también puede generar un sangrado
vaginal, pero en este tipo de embarazos hay dolor tipo
cólico constante, puede haber mareos y desmayos y a
veces dolores referidos a la zona del hombro y es necesario
acudir al médico de inmediato para prevenir la ruptura
de la trompa.El embarazo llamado Molar o Mola hidatiforme . En
este caso, el embrión es reemplazado por una
degeneración anormal de la placenta, de crecimiento
rápido que ocupa todo el interior del
útero.Deficiencia en la producción de progesterona
. Esta hormona es la que sostiene el embarazo y su falta
puede provocar un aborto o sangrado durante el primer
trimestre.Causa desconocida .
Todo episodio de sangrado vaginal en cualquier momento
del embarazo se debe notificar siempre al
médico.
CAUSAS COMUNES DEL SEGUNDO TRIMESTRE DEL
EMBARAZO:
El sangrado que se presenta a la mitad o al final del
embarazo puede ser causado por:
Traumatismos en el cuello del útero: En este
período, la mayoría de las veces es debido a un
traumatismo provocado en el cuello uterino, que está
muy congestivo debido a su mayor irrigación
sanguínea y muchas veces inflamado por la presencia de
gérmenes vaginales. En especial después de una
relación sexual puede aparecer una pequeña
hemorragia que desaparece espontáneamente. Por la
misma razón, después de un examen
ginecológico, puede haber escasa hemorragia
genital.Enfermedades vaginales o en el cuello de la matriz
La embarazada puede infectarse en cualquier momento del
embarazo.Placenta previa o de inserción baja: cuando
esta se ha implantado muy abajo ocluyendo parcial o
totalmente el cuello del útero. El síntoma
más común es el sangrado vaginal. Por lo
general tiene la característica de repetirse en el
transcurso del embarazo.Abruptio placentae : desprendimiento total o parcial
de la placenta. La cantidad de sangre depende de
cuánta placenta se ha desprendido.
Es una grave complicación del embarazo y
puede ser fatal para el bebé. Se caracteriza por
fuertes dolores abdominales acompañado de hemorragia
vaginal oscura en cantidad variada. Se debe a que un sector
de la placenta se desprende de su sitio de inserción
normal en el útero. La cantidad de sangre depende de
cuánta placenta se ha desprendido.Se asocia frecuentemente a hipertensión
arterial previa o generada por el embarazo.
Parto pretérmino o prematuro : parto que se
presenta entre las semanas 20 y 37 de embarazo. El sangrado
viene acompañado casi siempre de
contracciones.El trabajo de parto temprano a veces está
acompañado por un sangrado menor.
Los sangrados en la 2ª mitad del embarazo pueden
ser graves para la madre e incluso ocasionar la muerte del
bebé por lo que se debe avisar de inmediato a su
médico y acudir al servicio de emergencia.
Sangrado vaginal del tercer trimestre del
embarazo
En esta etapa las causas son muy similares a las del
segundo trimestre. A ellas pueden agregarse las
siguientes:
Expulsión del tapón mucoso . La
expulsión del tapón mucoso, que a veces precede
al trabajo de parto puede producir hemorragia
vaginal.Dilatación del cuello uterino. La
dilatación del cuello uterino durante el trabajo de
parto que siempre está asociada a contracciones
uterinas puede producir hemorragia vaginal.
DIAGNÓSTICO
El médico le hará preguntas muy
específicas durante la visita. Trate de ser lo más
precisa posible, debido a que diversos tipos de sangrado pueden
indicar complicaciones diferentes, el médico dará
el tratamiento de acuerdo con el diagnóstico.
TRATAMIENTO
Cualquier sangrado debe ser evaluado por el
médico. Si hay amenaza de aborto, siga estrictamente las
órdenes del médico. No todos los sangrados
vaginales requieren tratamiento
El sangrado a comienzos del embarazo simplemente
necesita reposo en cama para estabilizar el embarazo. Es
posible que el médico también le aconseje
tomarse unos días libres del trabajo, no estar de pie
por mucho tiempo y abstenerse de tener relaciones
sexuales.Si hay aborto, podría seguir sangrando
durante 10 días. Evite el uso de tampones al menos 1
mes después del aborto y espere cuando menos 4
ó 6 ciclos menstruales antes de volver a
embarazarse.Para un sangrado vaginal causado por placenta
previa, el médico la hospitalizará
inmediatamente y si el sangrado persiste y el bebé ya
es viable, se recomienda una cesárea.Si el sangrado es causado por un embarazo
ectópico, será necesario una cirugía que
extraiga el embrión mal implantado y que controle el
sangrado interno para así evitar complicaciones que se
podrían presentar como la peritonitis.La infección vaginal o del cuello del
útero se trata con antibióticos que sean
seguros para el bebé en desarrollo .
Se recomienda no consumir ningún tipo de
medicamentos sin previa autorización médica, evitar
las relaciones sexuales hasta que se conozcan las causas e
ingerir sólo líquidos si el sangrado y los
cólicos son severos.
Comúnmente, el descanso en cama es suficiente
para estabilizar el embarazo. Si el sangrado es fuerte, es
posible que la hospitalicen para observarla más
cercanamente y le administren medicamentos para el
dolor.
PREVENCIÓN
El cuidado prenatal ayudará a descubrir los
posibles riesgos que podría haber en el
embarazo.
Sigue una estricta rutina de control médico
durante todo el embarazo.Evita golpes directos al abdomen
Toma una dieta balanceada, rica en folatos (ver la
información sobre acido fólico), puede prevenir
abortos causados por problemas genéticos.Evita el cigarro desde antes de embarazarse, las
drogas y cualquier tipo de trauma, puede evitar el
desprendimiento de placenta.Practicar sexo seguro puede ayudar a prevenir las
enfermedades de transmisión sexual, estas son una
causa común de embarazo ectópico.Cuando viajes en automóvil usa siempre el
cinturón de seguridad pero evita ponerlo de manera que
oprima tu abdomen.Si padeces alguna enfermedad crónica, acude
al médico para controlarla antes de que te
embaraces
HEMORRAGIA VAGINAL DESPUÉS DE
LA MENOPAUSIA
Los sangrados vaginales que se presentan luego de seis
meses o más de haber llegado la menopausia, deberán
investigarse. Existen múltiples causas que pueden
ocasionarlas, por lo que deberá buscarse el manejo por un
especialista en ginecología.
OTROS NOMBRES
Hemorragia Uterina Anormal; Sangrado
Uterino Anormal; Hemorragia Vaginal
Posmenopáusica.¿El sangrado vaginal
después de la menopausia es indicativo de alguna
enfermedad?
Algunas de las causas más comunes del sangrado
vaginal después de la menopausia son:
Endometrio atrófico
Proliferación del endometrio
Cáncer de endometrio
Cáncer de cérvix
Administración de tratamientos a base de
estrógenos (con o sin progestágenos)
Existen otras causas que menos comúnmente
ocasionan sangrado vaginal después de la
menopausia:
Vaginitis atrófica
Traumatismos
Pólipos endometriales
Úlceras
Prolapso uterino
Enfermedades de la sangre
Por lo general, la paciente presenta la
hemorragia sin dolor, aunque puede presentarlo cuando el
cérvix (cuello de la matriz) está muy cerrado,
cuando la hemorragia es intensa y rápida o cuando existe
alguna infección, torsión o tumor. La
duración del sangrado puede variar de días a
meses.
¿Cómo se diagnostica el
origen del sangrado vaginal después de la
menopausia?Su ginecólogo hará una
valoración completa que incluya un interrogatorio
detallado y una exploración minuciosa del abdomen, pelvis
y genitales. Se realizarán estudios, entre ellos un
ultrasonido transvaginal para medir las características
del endometrio.Cuando el endometrio se encuentra engrosado,
deberán efectuarse más estudios, que pueden incluir
biopsia de endometrio, o dilatación y legrado con
histeroscopía.¿Quién es el especialista
más indicado para tratar el sangrado vaginal
después de la menopausia?
El ginecólogo especialista cuenta
con los elementos necesarios para realizar una valoración
completa desde la primera consulta de la paciente con sangrado
vaginal. Pudiendo realizar en muchos de los casos
diagnósticos oportunos para indicar un
tratamiento.
Las pacientes con sangrados intensos y
rápidos, o que presenten confusión o
desorientación, palidez, sudoración,
requerirán de atención inmediata en un servicio de
urgencias y hospitalización para su tratamiento y
estudio.La biopsia de endometrio o la dilatación y legrado
podrán ser curativas en muchos de los casos. Algunas
pacientes requerirán de tratamientos específicos
con hormonales orales.
Los casos de cáncer de endometrio o
de cuello uterino requerirán de histerectomía
(cirugía para retirar la matriz) y manejo por un servicio
de oncología con terapias específicas.
Conclusión
El sangrado genital anormal se presenta en mujeres
de todas las edades. Se deben incluir en el
diagnóstico diferencial situaciones como
complicaciones del embarazo, sangrado uterino disfuncional,
algunos padecimientos del aparato genital, diátesis
hemorrágicas y enfermedades
sistémicas.Es cualquier tipo de sangrado vaginal durante la
época del embarazo.La hemorragia vaginal después de la
menopausia puede ser causada por alteraciones graves y puede
poner en peligro la vida de la paciente. La mujer
posmenopáusica no debe dejar pasar episodios de
sangrado vaginal, aún si éstos son de
cantidades pequeñas. La atención oportuna con
un ginecólogo especialista puede hacer
diagnóstico y establecer un tratamiento oportuno.
Consulte a su ginecólogo.
Bibliografía
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003156.htm
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/ginecologia/hemorrag.htmlhttp://es.wikipedia.org/wiki/Hemorragia
http://www.infogen.org.mx/Infogen1/servlet/CtrlVerArt?clvart=9189
"AÑO DE LA CONSOLIDACION
ECONOMICA Y SOCIAL DEL PERÚ"
Autor:
Yeraldith Rosas
Gutiérrez
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