Las fracturas de la bóveda craneal producen edema
en la región en que ocurren; por lo tanto, se requiere de
una radiografía para el diagnostico.
Las fracturas de la base del cráneo suelen ser
transversas al seno paranasal del hueso frontal o del oído
medio localizado en el hueso temporal; por lo tanto, a menudo
producen hemorragia de nariz, faringe u oídos y puede
aparecer sangre bajo la conjuntiva. A veces se identifica
equimosis (hematoma) sobre el mastoides (signo de Battle). Se
sospecha fractura craneal basal cuando hay salida de liquido
cefalorraquídeo (LCR) por los oídos (otorrea de
liquido cefalorraquídeo) y vías nasales (rinorrea
de liquido cefalorraquídeo). Se puede observar el signo
del halo (mancha de sangre rodeada de una mancha amarillenta) en
la ropa de cama o en los apósitos, lo que es muy sugerente
de filtración de LCR. El drenaje de este líquido es
un problema grave, ya que puede ocurrir infección
meníngea si los microorganismos logran acceder al
contenido craneal por la nariz, oídos o senos a
través de una desgarradura en la duramadre. El LCR
sanguinolento sugiere laceración o contusión
encefálica.
Valoración y hallazgos
diagnósticos
Aunque el examen físico rápido y la
valoración del estado neurológico permiten detectar
las lesiones encefálicas más evidentes, la
tomografía computarizada (computed tomography,
CT) muestra anormalidades menos aparentes por el grado en que los
tejidos blandos absorben el haz radiográfico. Esta
técnica es inocua y precisa, ya que muestra la presencia,
naturaleza, sitio y extensión de la lesión;
también indica si hay edema o contusión cerebrales,
hematoma intracraneal o extracerebral, hemorragia subaracnoidea e
intraventricular y cambios traumáticos tardíos
(como infarto o hidrocefalia). Se utiliza resonancia
magnética nuclear (magnetic resonance imaging,
MRI) para valorar a pacientes con traumatismo cefálico
cuando está indicado obtener imágenes más
precisas de la naturaleza anatómica de la lesión y
cuando la paciente se encuentra lo suficientemente estable para
someterlo a este método de estudio que requiere más
tiempo.
La angiografía cerebral es otra opción que
sirve para detectar hematomas supratentoriales, extracerebrales e
intracerebrales, así como contusión cerebral. Se
obtienen proyecciones laterales y anteroposteriores del
cráneo.
Tratamiento medico
Las fracturas craneales no deprimidas por lo general no
requieren tratamiento quirúrgico; sin embargo, la
observación cuidadosa del paciente es esencial. El
personal de enfermería puede observar al sujeto en el
área de hospitalización, pero si no hay
lesión cerebral subyacente se le permite regresar al
hogar; en este caso, se le dan instrucciones especificas, al
igual que a su familia. Muchas fracturas deprimidas de
cráneo se tratan en forma conservadora; solo las fracturas
contaminadas o con deformación requieren
intervención quirúrgica.
Si la intervención quirúrgica es
necesaria, se afeita el cuero cabelludo y se limpia con
cantidades abundantes de solución salina para remover los
desechos; después se expone la fractura. Los fragmentos de
cráneo se elevan y se desbrida el área. Los
defectos grandes se reparan de inmediato con injertos
óseos o artificiales; si hay edema cerebral de
consideración, la reparación del defecto se retrasa
de tres a seis meses. Las heridas penetrantes requieren
desbridamiento quirúrgico para extraer cuerpos
extraños y tejido encefálico desvitalizado, y para
controlar la hemorragia. Se instituye tratamiento
antibiótico de inmediato y se administran componentes
sanguíneos si está indicado.
Como se menciono, las fracturas de la base del
cráneo son graves, ya que por lo general son abiertas (es
decir, afectan los senos paranasales u oídos medio o
externo) y existe la posibilidad de que ocurra derrame de liquido
cefalorraquídeo. La nasofaringe y el oído externo
se deben mantener limpios; para ello se coloca un tapón de
algodón estéril en el oído o un
apósito de algodón estéril con cinta debajo
de la nariz o contra el oído para recoger el
líquido que drena. Al paciente que está consciente
se le recomienda no estornudar ni sonarse la nariz.
La cabeza se eleva 30o para reducir la presión
intracraneal y fomentar el cierre espontaneo de la
filtración, aunque algunos cirujanos prefieren que la cama
se mantenga horizontal. La rinorrea u otorrea persistentes de
líquido cefalorraquídeo por lo regular requieren
intervención quirúrgica.
Lesión
encefálica
La consideración mas importante en cualquier
lesión de cabeza es si hay o no lesión
encefálica. Incluso un traumatismo que parece menor puede
causar daño encefálico importante secundario a
obstrucción del flujo sanguíneo y
disminución del riesgo a los tejidos. El encéfalo
no almacena oxigeno ni glucosa en cantidades importantes, por lo
que se produce daño cerebral irreversible y muerte celular
en cuestión de minutos si se irrumpe el suministro
sanguíneo, ya que las neuronas necesitan el aporte
constante de estos nutrimentos.
La lesión cerebral cerrada (obtusa) ocurre cuando
la cabeza sufre aceleración y desaceleración
rápida o choca con otro objeto (paredes o tablero del
automóvil) y hay daño al tejido cerebral, pero sin
perforación a través del cráneo y duramadre.
La lesión cerebral expuesta ocurre cuando un objeto
penetra al cráneo y daña los tejidos blandos del
cerebro en su trayecto (lesión penetrante) o cuando un
traumatismo obtuso de la cabeza es tan intenso que perfora piel
cabelluda, cráneo y duramadre con exposición del
tejido cerebral.
Contusión
La contusión cerebral después de lesiones
de la cabeza consiste en pérdida temporal de la
función neurológica sin daño estructural
aparente. El trastorno suele comprender un periodo de
inconsciencia que dura de segundos a minutos. El sacudimiento
encefálico puede ser tan leve que solo cause mareos y
fosfenos ("ver estrellas") o ser tan intenso que se
acompañe de pérdida total de la conciencia durante
un lapso determinado. Si el tejido del lóbulo frontal
resulta afectado, es factible que haya conducta irracional y
anómala, en tanto que la perturbación del tejido
del lóbulo temporal produce amnesia o
desorientación temporales.
El paciente suele pasar una noche en observación
en el hospital o ser dado de alta poco después de la
contusión. El tratamiento de la contusión consiste
en observar al individuo en busca de cefalea, mareos, letargo,
irritabilidad y ansiedad. La presencia de dichos síntomas
después de una lesión de este tipo se conoce como
síndrome posterior a contusión. Algunos problemas
de este síndrome suelen disminuir si se brindan
información, explicaciones y aliento al individuo. Se
recomienda a la victima que reanude poco a poco las actividades
normales y se indica a los familiares que, en caso de aparecer
los siguientes signos y síntomas, avisen al médico
o lleven de nuevo el enfermo a la sala de urgencia:
Dificultad para despertar.
Dificultad para hablar.
Confusión.
Cefalea intensa.
Vómitos.
Debilidad en un lado del cuerpo.
En el pasado se consideraba que las contusiones eran
lesiones menores y se suponía que no provocaban secuelas
importantes; sin embargo, se ha demostrado que con frecuencia son
inquietantes y en ocasiones tienen efectos residuales como
cefaleas, letargo, cambios en la personalidad y la conducta,
déficit de atención, problemas con la memoria y
alteraciones en los hábitos de trabajo.
Contusión
La contusión cerebral es una lesión
más grave, con equimosis de la masa encefálica y
posible hemorragia superficial. El individuo esta inconsciente
más de unos cuantos segundos o minutos. Los signos y
síntomas clínicos dependen de la magnitud de la
contusión y la cantidad de edema cerebral asociado. El
paciente tal vez este inmóvil, con pulso apenas palpable,
respiración poco profunda y piel fría y
pálida. A veces hay incontinencia fecal y urinaria. Es
posible despertarlo con dificultades, pero pronto vuelve a la
inconsciencia. La presión arterial y la temperatura son
subnormales y el cuadro es similar hasta cierto punto al
choque.
En términos generales, las personas con
lesión diseminada que presentan disfunción motora,
movimientos oculares anómalos y presión
intracraneal alta tienen pronósticos insatisfactorio, es
decir, daño cerebral, incapacidad o muerte. Sin embargo,
es posible que el sujeto recupere la consciencia por completo y
pase por una fase de irritabilidad cerebral. En esta fase, el
individuo ya no está inconsciente y se altera
fácilmente con cualquier forma de estimulación,
como ruidos, luces y voces; en ocasiones se torna hiperactivo.
Poco a poco se normalizan pulso, respiraciones, temperatura y
otras funciones corporales, aunque la recuperación total a
menudo se retrasa meses. No es raro que la persona sufra cefalea
y vértigo residuales y en ocasiones se trastorne la
función mental o surgen convulsiones como resultado de
daño cerebral irreparable.
Lesión axonal difusa
La lesión axonal difusa implica daño
extenso a los axones en los hemisferios cerebrales, el cuerpo
calloso y el tallo encefálico. Puede apreciarse en
traumatismos cefálicos leves, moderados o graves y resulta
en inflamación y desconexión de los axones. En el
aspecto clínico, la persona con lesión grave carece
de intervalos lucidos y experimenta como inmediato, postura de
descortezamiento y descerebración, y edema cerebral
global. El diagnostico se establece con base en los signos
clínicos aunados y gammagrafía con CT o MRI. La
recuperación depende de la gravedad de la lesión
axonal.
Hemorragia intracraneal
Los hematomas (acumulación de sangre) que se
forman en la cavidad craneal son las lesiones cerebrales mas
graves; pueden ser epidurales (en la duramadre o por arriba de
ella), subdurales (por debajo de la duramadre) o intracerebrales
(en el interior del cerebro). Los síntomas principales a
menudo se retrasan hasta que el hematoma alcanza un tamaño
suficiente para causar distorsión y herniación del
encéfalo, así como incremento de la ICP. Los signos
y síntomas de isquemia cerebral que resulta de
comprensión por hematoma son variados y dependen de la
rapidez con que se comprimen las zonas vitales, así como
de la zona lesionada. En términos generales, un hematoma
que surge con gran rapidez, aunque sea pequeño, puede ser
letal, en tanto que otros de mayores dimensiones que aparecen con
lentitud a veces permiten una compensación del incremento
en la presión intracraneal.
Hematoma epidural
(hematoma o hemorragia extradura)
Después de una lesión en la cabeza puede
acumularse sangre en el espacio epidural (extradural) ubicado
entre el cráneo y la duramadre. A menudo, esto es
resultado de fractura del cráneo que causa rotura o
laceración de la arteria meníngea media, que corre
entre la duramadre y el cráneo debajo de una
porción delgada del hueso temporal. La hemorragia de esta
arteria ocasiona presión rápida en el
cerebro.
Los síntomas resultan de la expansión del
hematoma. Por lo general hay pérdida momentánea de
la conciencia al momento de la lesión, seguida de un
intervalo de recuperación aparente (intervalo lucido).
Aunque el intervalo lucido se considera una manifestación
característica de hematoma epidural, en muchos pacientes
con esta lesión no se ha reportado dicho intervalo, y por
tanto no se considera un criterio decisivo. En este intervalo, la
compensación del hematoma en expansión ocurre
mediante absorción rápida de LCR y reducción
del volumen intravascular, lo que ayuda a mantener una
presión intracraneal normal. Cuando el mecanismo de
compensación se torna insuficiente, incluso un
pequeño incremento del tamaño del coagulo produce
aumento extraordinario de la presión intracraneal.
Entonces suelen aparecer, con frecuencia en forma repentina,
signos de comprensión (por lo general deterioro de la
conciencia y signos de déficit neurológicos
focales, como dilatación y fijación de las pupilas
o parálisis de una extremidad), y el paciente se deteriora
con gran rapidez.
Se considera que el hematoma epidural es una
situación de urgencia extrema, ya que en cuestión
de minutos surgen déficit neurológico considerable
e incluso paro respiratorio. El tratamiento consiste en hacer
aberturas a través del cráneo (agujeros con
trepano) para reducir la ICP en forma urgente, retirar el coagulo
y controlar el punto de sangrado. En ocasiones se requiere de
craneotomía para extraer el coagulo y controlar la
hemorragia. Por lo general s coloca un dren después de
hacer los agujeros con trepano o de la craneotomía, para
evitar acumulación de sangre.
Hematoma
subdural
El hematoma subdural es la acumulación de sangre
ente la duramadre y el encéfalo, espacio que normalmente
ocupa una capa de liquido. La causa más frecuente es el
traumatismo, pero también puede deberse a coagulapatias o
a la rotura de un aneurisma. La hemorragia por lo general es
venosa y se atribuye a la rotura de vasos finos que cruzan el
espacio subdural. Los hematomas subdurales son agudos, subagudos
o crónicos, según el calibre del vaso afectado y la
magnitud de la hemorragia.
Hematomas subdurales agudos y subagudos. Los
hematomas mas subdurales agudos están asociados con la
lesión craneal mayor que implica contusión o
laceración. Los síntomas clínicos se
desarrollan en 24 a 48 h. Los signos y síntomas incluyen
cambios en el nivel de conciencia (level of
consciousness, LOC), signos pupilares y hemiparesia. Si la
acumulación de sangre es pequeña, los
síntomas pueden ser mínimos o nulos. Los signos de
una masa en rápida expansión que requiere
intervención inmediata son: coma, incremento de la
presión arterial, reducción de la frecuencia
cardiaca y frecuencia respiratoria más lenta.
El hematoma subdural subagudo es una secuela de
contusiones y traumatismos cefálicos menos graves. Las
manifestaciones clínicas suelen aparecer 48 h y dos
semanas después de la lesión. Los signos y
síntomas son similares a los hematomas subdural
agudo.
Si es posible transportar con rapidez a la
víctima al hospital, se procede de inmediato a la
craneotomía para seccionar la duramadre y permitir la
evacuación del coagulo subdural solido. El resultado de la
intervención depende del control de la ICP y la vigilancia
cuidadosa de la función respiratoria. La tasa de
mortalidad en personas con hematoma subdural agudo y subagudo es
alta por el daño encefálico asociado.
Hematomas subdurales crónicos. Estos
hematomas se desarrollan a partir de lesiones cefálicas
aparentemente menores y se observan con mayor frecuencia en
ancianos. Los adultos de edad avanzada son propensos a este tipo
de lesiones cefálicas secundarias a atrofia cerebral, que
es una consecuencia esperada del proceso de envejecimiento. Los
traumatismos cefálicos aparentemente menores suelen
provocar un impacto con fuerza suficiente para agitar en forma
anormal el contenido cerebral y provocar secuelas negativas. El
tiempo entre la lesión y el inicio de los síntomas
es largo (p. ej., tres semanas a meses) y por lo regular se
olvida la agresión original.
El hematoma subdural crónico se parece a otros
trastornos y puede diagnosticarse erróneamente como
apoplejía. La hemorragia es menos abundante y hay
compresión del contenido intracraneal. En dos a cuatro
días cambian las características de la sangre
encefálica, que se vuelve más espesa y oscura. En
cuestión de semanas hay lisis del coagulo y los residuos
tienen el color y consistencia del aceite para motores.
Eventualmente ocurre calcificación u osificación
del coagulo sanguíneo. El cerebro se adapta a la
invasión de este cuerpo extraño, y los signos y
síntomas clínicos son fluctuantes. Puede haber
cefalea intensa intermitente, signos neurológicos focales
alternantes, cambios de la personalidad, deterioro mental y
convulsiones focales. Por desgracia, es fácil calificar al
sujeto de neurótico o psicótico si no se
diagnostica la causa.
El tratamiento del hematoma subdural crónico
consiste en la evacuación quirúrgica del coagulo.
El procedimiento puede efectuarse a través de
múltiples orificios realizados con taladro, o bien
mediante craneotomía cuando una masa subdural de
tamaño considerable no puede aspirarse o drenarse a
través de dichos orificios.
Hemorragia y
hematoma intracerebrales
La hemorragia intracraneal consiste en sangrado en la
sustancia del encéfalo. Se observa con más
frecuencia en lesiones cefálicas en que se ejerce fuerza
en un área pequeña (lesiones por proyectil, bala o
arma blanca). También puede ser consecuencia de
hipertensión sistémica que causa
degeneración y rotura de un vaso; de rotura de aneurisma
sacular; de anomalías vasculares o tumores intracraneales;
de causas sistémicas, que incluyen trastornos
hemorrágicos, como leucemia, hemofilia, anemia aplastica y
trombocitopenia, y de complicaciones de la administración
de anticoagulantes.
El comienzo puede ser insidioso, con déficit
neurológicos seguidos de cefalea. El tratamiento incluye
apoyo, control de la presión intracraneal y
administración cauta de líquidos, electrolitos y
antihipertensivos. La intervención quirúrgica por
craneotomía o craniectomía permite la
eliminación del coagulo sanguíneo y el control de
la hemorragia, aunque en ocasiones no es posible por la
localización inaccesible de la hemorragia o la carencia de
un área circunscrita de sangre que pueda
eliminarse.
Tratamiento de lesiones
encefálicas.
La valoración y el diagnostico de la
extensión de la lesión se logran mediante los
exámenes físico y neurológico
iniciales.
Las gammagrafías con CT o MRI constituyen la
principal herramienta diagnostica de imágenes
neurológicas, y son útiles para valorar las
lesiones de tejidos blandos. La tomografía con
emisión de positrones (positrón emission
tomography, PET) está disponible en algunos centros;
este método permite examinar la función
encefálica más que su estructura. Se presume que la
persona con lesión cefálica tiene una lesión
de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario. Desde
el escenario de la lesión, la persona es transportada
sobre una tabla, con la cabeza y el cuello alineados con el eje
del cuerpo. Debe mantenerse una ligera tracción en la
cabeza y se aplica un collarín cervical, el cual se
mantiene hasta que se hayan obtenido radiografías y se
documente la ausencia de lesión de la medula espinal
cervical.
El tratamiento se dirige a la conservación de la
homeostasia cerebral y a la prevención de la lesión
cerebral secundaria. "lesión secundaria" es un
término utilizado para descubrir la lesión al
cerebro después del evento traumático original.
Causas comunes de lesión secundaria son edema cerebral,
hipotensión, y depresión respiratoria que puede
conducir a hipoxemia y desequilibrio de electrolitos. El
tratamiento para prevenir esta complicación incluye
estabilizar la función cardiovascular y respiratoria para
mantener la perfusión cerebral adecuada, controlar la
hemorragia y la hipovolemia, y mantener concentraciones
óptimas de gases en sangre.
Tratamiento de la
hipertensión intracraneal
Conforme aparece edema cerebral o se acumula sangre en
el cerebro, se incrementa la presión intracraneal, lo cual
requiere tratamiento energético. Si la presión
intracraneal permanece alta, se disminuye la CPP. El tratamiento
inicial se basa en el principio de prevenir la lesión
secundaria y mantener oxigenación cerebral
adecuada.
Es necesaria la cirugía para evacuar
coágulos sanguíneos, desbridar y elevar fracturas
deprimidas de cráneo, y suturar laceraciones graves de la
piel cabelluda. Se vigila en forma estrecha la presión
intracraneal; si esta se incrementa se proporciona tratamiento
con oxigenación, elevación de la cabecera de la
cama y mantenimiento del volumen sanguíneo en niveles
normales. Durante la intervención quirúrgica o al
pie de la cama, pueden insertarse dispositivos con técnica
aséptica para vigilar la presión intracraneal o
drenar el líquido cefalorraquídeo. El paciente es
atendido en la unidad de cuidados intensivos, donde puede
disponerse con rapidez de asistencia de enfermería y
tratamiento médico suministrados por expertos.
Medidas de
apoyo
El tratamiento también incluye apoyo de
ventilación, prevención de convulsiones,
conservación del equilibrio de líquidos y
electrolitos, apoyo nutricional y tratamiento del dolor y la
ansiedad. El paciente comatoso se intuba y coloca bajo
ventilación mecánica para controlar y proteger las
vías respiratorias.
Debido a que las convulsiones son comunes después
de una lesión cefálica y pueden causar daño
cerebral secundario por hipoxia, se administran agentes
anticonvulsivos. Si el sujeto está demasiado agitado, se
prescriben benzodiacepinas para calmarlo son disminuir el nivel
de conciencia. Estos medicamentos no afectan la ICP ni la
presión de perfusión cerebral, por lo que son
buenas opciones para el paciente con lesión
cefálica.
Conviene introducir una sonda nasogastrica porque las
lesiones cefálicas se asocian con motilidad
gástrica reducida e inversión del peristaltismo,
que suelen provocar regurgitación en las primeras
horas.
Muerte
cerebral
Cuando un paciente sufre traumatismo cefálico
grave incompatible con la vida, la enfermera colabora con la
exploración clínica para establecer el diagnostico
de muerte cerebral, así como en el procedimiento de
recuperación de órganos. Desde 1981, los 50 estados
de Estados Unidos han reconocido la Determination of Brain Death
Act, lo cual establece que se utilizaran los estándares
médicos aceptados para el diagnostico de muerte cerebral,
y que esta indicara perdida irreversible de toda función
cerebral. El paciente no tiene actividad neurológica
durante el examen clínico. Pruebas adicionales, como
electroencefalograma (EEG) y estudio de flujo sanguíneo
cerebral (cerebral blood flow, CBF) a menudo se utilizan
para confirmar el diagnostico de muerte cerebral. Muchos de estos
pacientes son donadores potenciales, y la enfermera proporcionara
información a los familiares y los ayudara en el proceso
de toma de decisiones con respecto a la donación de
órganos.
Proceso de
enfermería: el paciente con lesión
cerebral
Valoración
De acuerdo con el estado neurológico del
paciente, la enfermera obtendrá información de
este, sus familiares, testigos o el personal de rescate. Aunque
podría ser imposible obtener todos los datos al inicio, el
interrogatorio inmediato incluirá las siguientes
preguntas:
¿Cuándo ocurrió la
lesión?¿Qué causo la lesión?
¿Un proyectil de alta velocidad? ¿Un objeto que
golpeo la cabeza? ¿Una caída?¿Cuál fue la dirección y fuerza
del impacto?
El antecedente de inconsciencia o amnesia después
de la lesión cefálica indica daño cerebral
de importancia, y los cambios que ocurren minutos u horas
después de la lesión inicial pueden reflejar
recuperación o indicar el desarrollo del daño
cerebral secundario; por ello la enfermera debe establecer si
hubo perdida de la conciencia, cual fue la duración del
periodo de inconsciencia y si el paciente pudo permanecer
alerta.
Además de las preguntas para establecer el
mecanismo de la lesión y el estado del paciente poco
después de esta, la enfermera debe realizar un examen
amplio. Esta valoración incluye establecer el nivel de
conciencia del sujeto, su capacidad para responder a ordenes
verbales (si esta consiente), respuesta al estimulo táctil
(si esta inconsciente), respuesta pupilar a la luz, estado de los
reflejos corneal y nauseoso, función motora y
calificación en la escala de coma de Glasgow.
Al inicio se realiza una valoración detallada
tanto neurológica como de otros aparatos y sistemas, la
cual se repite a intervalos frecuentes durante la fase aguda de
atención. La valoración inicial y la
valoración continua son medidas de enfermería
decisivas para pacientes con lesiones encefálicas, cuyo
estado empeora en forma espectacular e irreversible si se pasan
por alto signos sutiles.
Diagnóstico
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Con base en los datos de valoración, los
principales diagnósticos de enfermería
incluyen:
Eliminación ineficaz de secreciones de
vías respiratorias y alteración del intercambio
de gases relacionado con la lesión
cerebral.Perfusión ineficaz del tejido cerebral
relacionado con hipertensión intracraneal y
disminución de la presión de perfusión
cerebral.Déficit en el volumen de líquidos
relacionado con alteraciones de la conciencia y
disfunción hormonal.Nutrición alterada, menor que los
requerimientos corporales, a causa de los cambios
metabólicos, restricción de líquidos y
consumo inadecuado.Riesgo de lesiones (contra sí mismo y contra
los demás) por desorientación, inquietud y
lesión cerebral.Riesgo de temperatura corporal alterada
(incrementada) en relación con el mecanismo de
termorregulación.Potencial para alteración de la integridad
cutánea relacionada con reposo en cama, hemiparesia,
hemiplejia e inmovilidad.Alteración de los procesos de pensamiento
(déficit de las funciones intelectuales,
comunicación, memoria y procesamiento de
información) como resultado de la lesión
encefálica.Potencial de alteraciones en los patrones de
sueño relacionadas con la lesión en la cabeza y
las frecuentes valoraciones neurológicas.Potencial de afrontamiento familiar ineficaz
relacionado con la falta de respuesta del individuo, el
pronóstico impredecible, la duración prolongada
del restablecimiento y los déficit físicos y
emocionales residuales.Déficit de conocimientos acerca del proceso
de rehabilitación.
También son aplicables los diagnósticos de
enfermería descritos para sujetos inconscientes y con
incremento de la presión arterial.
Problemas en
colaboración / complicaciones
potenciales
Con base en los datos de la valoración, las
principales complicaciones incluyen las siguientes:
Disminución de la perfusión
cerebral.Edema y herniación cerebrales.
Alteración de la oxigenación y la
ventilación.Alteración del equilibrio de líquidos,
de electrolitos y nutricional.Riesgo de convulsiones
postraumáticas.
Planeación y objetivos
Los objetivos para el paciente incluyen la
conservación de una vía respiratoria permeable,
presión de perfusión cerebral adecuada, equilibrio
de líquidos y electrolitos, estado nutricional adecuado,
prevención de lesiones, conservación de temperatura
corporal normal, conservación de la integridad
cutánea, mejoramiento de la función cognoscitiva,
prevención de la falta de sueño, afrontamiento
familiar efectivo, incremento de los conocimientos relacionados
con el proceso de rehabilitación y ausencia de
complicaciones.
Medidas de enfermería
Las medidas de enfermería para el sujeto con una
lesión cefálica son extensas y variadas; incluyen
efectuar valoraciones de enfermería, establecer
prioridades para las medidas de enfermería, anticipar
necesidades y complicaciones e iniciar la
rehabilitación.
Valoración
de la función neurológica
declinante
La importancia de la valoración continua en la
persona con lesión encefálica no puede exagerarse.
Los siguientes parámetros se valoran al inicio y con la
frecuencia que lo requiera la condición del paciente. Tan
pronto como se hace la valoración inicial, se inicia y
mantiene una grafica de flujo del estado
neurológico.
Nivel de conciencia
El nivel de conciencia se valora con regularidad porque
las alteraciones es este parámetro anteceden a los
demás cambios en signos vitales y neurológicos. La
escala de coma de Glasgow se utiliza para determinar el nivel de
conciencia con base en tres criterios: abertura de ojos,
respuestas verbales, y respuestas motoras a indicaciones verbales
o estímulos dolorosos. Es de gran utilidad para vigilar
cambios durante la fase aguda, es decir, durante los primeros
días después de lesión cefálica. No
reemplaza a una valoración neurológica detallada,
más bien valora las respuestas motoras, verbales y
oculares de la persona. Las mejores respuestas a un estimulo
determinado se registran. A cada respuesta se le asigna un
número (alto para normal y bajo para deficiente) y la suma
de estas cifras da una indicación de la gravedad del coma
y la predicción de un posible resultado. La
calificación más baja es tres (la menor respuesta),
en tanto que la más alta es 15 (la mayor respuesta). Una
calificación de ocho o menos suele aceptarse como
indicativa de lesión cefálica grave.
Signos vitales
Aunque los cambios en el nivel de conciencia son la
indicación neurológica más sensible de
peligro inminente, los signos vitales se vigilan a intervalos
frecuentes para valorar el estado intracraneal.
Los signos de incremento de la ICP incluyen
reducción del pulso (bradicardia), incremento de la
presión arterial sistólica y ampliación de
la presión de pulso. A medida que se incrementa la
compresión cerebral, las respiraciones se vuelven
rápidas, la presión arterial disminuye y el pulso
se hace aun más lento. Este es un desarrollo ominoso, al
igual que la fluctuación rápida de los signos
vitales. El aumento rápido de la temperatura corporal se
considera desfavorable porque la hipertermia incrementa las
demandas metabólicas del encéfalo y puede indicar
daño del tallo encefálico (un signo de
pronóstico desfavorable). La temperatura se mantiene en
menos de 38oC. La presencia de taquicardia e hipotensión
arterial indican que ocurre sangrado en cualquier lugar del
cuerpo.
Función motora
La función motora se valora con frecuencia al
observar los movimientos espontáneos, pedir al paciente
que eleve y baje las extremidades, y comparar la fuerza y la a
igualdad de la presión manual y el empuje pedal a
intervalos determinados. Para valorar la prensión manual,
la enfermera pide a la persona que apriete los dedos del
examinador lo más fuerte que pueda. El empuje pedal se
valora al colocar las manos en las plantas de los pies del
enfermo y pedirle que empuje contra las manos del examinador. La
presencia o ausencia de movimiento espontaneo de cada extremidad
se anota, y se valoran los signos del habla y
oculares.
Si el paciente no muestra movimientos
espontáneos, se valora la respuesta al estimulo doloroso.
La respuesta motora al dolor se valora mediante la
aplicación de un estimulo central (por ejemplo, un
pellizco en el musculo pectoral mayor) para establecer la mejor
respuesta del paciente. La estimulación periférica
puede proporcionar datos inexactos de valoración porque
ocasiona movimientos reflejos y no una respuesta motora
voluntaria. Las respuestas anormales (falta de respuesta motora,
respuestas en extensión) se relacionan con mal
pronóstico.
Otros signos neurológicos
Además de la abertura espontanea de ojos que se
valora en la escala de coma de Glasgow, se valoran el
tamaño y la simetría de las pupilas y su respuesta
a la luz. Una pupila con dilatación unilateral, que
responde mal al estimulo luminoso, indica hematoma en
evolución con presión subsiguiente al III par
craneal debida al desplazamiento del encéfalo. Las dos
pupilas fijas y dilatadas indican lesión extensa con
daño intrínseco a la porción superior del
tronco del encéfalo, y es un signo de mal
pronóstico.
El sujeto con lesión cefálica puede
desarrollar parálisis del nervio focal, como anosmia
(falta del sentido del olfato), o anormalidades del movimiento
ocular y déficit neurológicos focales, como afasia,
déficit de la memoria y convulsiones postraumáticas
o epilepsia. La persona conserva en ocasiones déficit
psicológicos orgánicos residuales (impulsividad,
labilidad emocional o conductas desinhibidas o agresivas) y, a
consecuencia del trastorno, falta de percepción de sus
respuestas emocionales.
CONSERVACION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
Uno de los principales objetivos de enfermería en
la asistencia al paciente con lesión cefálica es el
establecimiento y conservación de una vía
respiratoria adecuada. El encéfalo es muy sensible a la
hipoxia, que agrava todo déficit neurológico
preexistente. El tratamiento se dirige a conservar una
oxigenación sanguínea adecuada, de modo que el
encéfalo reciba suficiente oxigeno para conservar su
función. La obstrucción de las vías
respiratorias causa retención de CO2 e hipoventilacion,
que producen dilatación de los vasos cerebrales y aumento
de la presión intracraneal.
Las medidas para asegurar un intercambio de aire
adecuado, las cuales incluyen:
Mantener al paciente inconsciente en una
posición que facilite el drenaje de secreciones
orales, con la cabecera de la cama elevada 30o para disminuir
la presión venosa intracraneal.Establecer técnicas eficaces de
succión (las secreciones pulmonares ocasionan tos y
esfuerzo que aumentan la presión
intracraneal).Evitar la aspiración y la disnea.
Medir los gases en sangre arterial a fin de valorar
la eficacia de la ventilación. El objetivo es mantener
los valores de dichos gases dentro de límites normales
para que el suministro de oxigeno al cerebro sea
adecuado.Vigilar al individuo cuando se emplea la
ventilación mecánica.Vigilancia de complicaciones pulmonares como
síndrome de disnea aguda (acute respiratory
distress syndrome, ARDS) y neumonía.
VIGILANCIA DEL EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS
La lesión encefálica puede ocasionar
disfunciones metabólicas y hormonales. Es importante
vigilar en forma continua las concentraciones séricas de
electrolitos, en especial cuando se administran diuréticos
osmóticos o hay secreción inapropiada de hormona
antidiuretica o diabetes insípida
postraumática.
Se realiza medición de electrolitos y osmolalidad
en sangre y orina, ya que las lesiones cefálicas pueden
acompañarse de trastornos en la regulación del
sodio. Es común la hiponatremia después de
traumatismos encefálicos por desplazamiento de
líquido extracelular, electrolitos y volumen. Por ejemplo,
la hiperglucemia puede causar incremento del líquido
extracelular, lo que reduce las concentraciones de sodio. Puede
ocurrir hipernatremia por retención de sodio que dura
varios días, seguida de eliminación de sodio por
orina. El desequilibrio de electrolitos puede ocasionar letargo
progresivo, confusión y convulsiones.
Las disfunciones endocrinas se valoran al vigilar
electrolitos séricos, valores de glucosa sanguínea,
y consumo y gasto de líquidos. La orina se analiza con
regularidad para detectar acetona. Se lleva un registro del peso
diario, en especial si hay afección hipotalámica y
la persona está en riesgo de desarrollar diabetes
insípida.
FOMENTO DE UNA NUTRICION ADECUADA
Las lesiones cefálicas ocasionan cambios
metabólicos que incrementan el consumo calórico y
la excreción de nitrógeno. Se incrementa la demanda
de proteínas. Tan pronto como sea posible se proporciona
nutrición. El inicio temprano de tratamiento nutricional
mejora los resultados en pacientes con lesiones cefálicas.
Se administra nutrición parenteral por catéter
central o bien alimentación entérica por sonda
nasogastrica o nasoyeyunal. Si hay drenaje de líquido
cefalorraquídeo a través de la nariz (rinorrea de
líquido cefalorraquídeo) se inserta una sonda de
alimentación por vía bucal en vez de colocar una
sonda nasal.
Se vigilan en forma estrecha los resultados de los
estudios de laboratorio en pacientes que reciben nutrición
parental. La elevación de la cabecera de la cama y la
aspiración a través de la sonda entérica en
busca de residuos de alimentos antes de administrar más
alimentos puede prevenir distensión gástrica,
regurgitación y aspiración. Para regular la
alimentación puede utilizarse goteo continuo o bombas de
infusión. La alimentación parenteral o
entérica se continúa por lo general hasta que se
restablezca el reflejo nauseoso y el paciente satisfaga sus
necesidades calóricas por vía bucal.
PREVENCIÓN DE LESIONES
Cuando el individuo supera el coma, pasa a menudo por un
periodo de letargo y estupor al que sigue otro de
agitación. Cada fase es variable y depende de la
ubicación del al lesión, la edad y la profundidad y
duración del coma. Cuando el sujeto emerge del coma, es
factible que experimente agitación creciente al fin del
día. La inquietud puede deberse a hipoxia, fiebre, dolor o
distensión vesical; incluso puede denotar lesión
encefálica, aunque también es signo de
recuperación de la conciencia. (La inquietud moderada es
benéfica porque se ejercitan pulmones y extremidades). La
agitación a veces se debe a las molestias que provocan el
catéter vesical a permanencia, las líneas
intravenosas, los dispositivos de restricción y las
valoraciones neurológicas repetidas. Siempre que sea
posible deben buscarse alternativas a la
restricción.
Las estrategias para prevenir lesiones
incluyen:
Valorar al paciente para garantizar que las
vías respiratorias sean adecuadas y la vejiga no
esté distendida. También es necesario revisar
vendajes y enyesados en busca de zonas de
constricción.A fin de proteger al sujeto contra lesiones
provocadas por el mismo y contra el desplazamiento de las
sondas, se acolchan los barandales de la cama y se colocan
las manos del sujeto en mitones. Deben evitarse los
dispositivos de restricción siempre que sea posible
debido a que los esfuerzos por soltarse aumentan la
presión intracraneal o causan otras lesiones. Pueden
estar indicadas camas cerradas especiales o al nivel del
piso.No controlar la inquietud con ipioides, ya que
deprimen la respiración, constriñen las pupilas
y alteran el nivel de respuesta.Minimizar los estímulos ambientales al
mantener la habitación tranquila, limitar el
número de visitantes, hablar con voz tranquila y
orientar con frecuencia al enfermo (por ejemplo,
señalándole el sitio en que esta y las
actividades que se realizan en el momento).Proporcionar iluminación adecuada para
prevenir alucinaciones visuales.No interrumpir el ciclo de sueño y vigilia
del enfermo.Lubricar la piel del sujeto con aceite o
loción emoliente para evitar la irritación
ocasionada por la fricción contra las
sabanas.Si hay incontinencia en varones, considerar el uso
de un catéter de vaina externa. Como el empleo
prolongado del catéter a permanencia siempre causa
infección, se coloca al sujeto en un horario de
caracterización intermitente.
CONSERVACION DE LA TEMPERATURA
CORPORAL
Los incrementos de temperatura corporal en sujetos con
lesiones cefálicas pueden deberse a daño al
hipotálamo, irritación cerebral por hemorragia o
infección. La enfermera vigila la temperatura del paciente
cada 4h, si esta aumenta, se realizan esfuerzos para identificar
la causa y controlar la fiebre mediante el empleo de acetaminofen
y mantas frías, según se prescriba. Las mantas
frescas deben utilizarse con precaución de forma que no se
induzca escalofrió, lo que ocasiona incremento de la
presión intracraneal. Si se sospecha infección, se
realizan cultivos de los posibles sitios de infección, y e
prescriben y administran antibióticos.
CONSERVACION DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
Los individuos con lesión cefálica
traumática a menudo requieren asistencia para girar y
cambiar de posición debido a inmovilidad p inconsciencia.
La presión prolongada sobre los tejidos disminuye la
circulación y conduce a necrosis histica. Las áreas
potenciales de maceración deben identificarse al inicio
para evitar el desarrollo de ulceras por presión. Algunas
acciones de enfermería específicas son:
Valorar todas las superficies cutáneas y
documentar la integridad cutánea por lo menos cada 8
horas.Girar y cambiar de posición al paciente cada
2 horas.Proporcionar cuidados a la piel cada 4
horas.Ayudar a la persona a trasladarse de la cama a una
silla tres veces al día, si tiene la capacidad
física.
MEJORAMIENTO DE LA FUNCION
COGNOSCITIVA
Aunque muchas personas con lesiones cerebrales
sobreviven gracias a las técnicas de reanimación y
apoyo, a menudo sufren notables secuelas mentales que rara vez se
identifican durante la fase aguda. Las afecciones cognoscitivas
incluyen déficit de memoria, disminución de la
capacidad de concentración y atención (tendencia a
la distracción), menor capacidad de procesamiento de
información y lentitud en procesos intelectuales, de
percepción, comunicación, lectura y escritura.
Hasta un 44% de los pacientes con lesión cefálica
desarrollan problemas psiquiátricos o emocionales. Los
trastornos psicosociales, conductuales, emocionales y cognitivos
son devastadores para la familia y para el paciente.
Estos problemas requieren atención
interdisciplinaria. Un neuropsicólogo (especialista en
valoración y tratamiento de problemas cognoscitivos)
planea un régimen e inicia el tratamiento u
orientación diseñado para que el paciente aproveche
al máximo sus capacidades. Las actividades de
rehabilitación cognoscitiva se centran en restablecer la
capacidad del sujeto para crear nuevas estrategias de
resolución de problemas. Este adiestramiento
continúa largo tiempo y puede incluir el empleo de
estimulación y refuerzos sensoriales, técnicas de
modificación de conducta, orientación en la
realidad, programas de rehabilitación por computadora y
juegos de video. Se requiere la participación de
especialistas de muchas disciplinas durante esta fase del
restablecimiento, y si bien es posible que no mejore la capacidad
intelectual después de un lapso dado, puede que los
aspectos social y conductual si lo hagan.
El paciente que se recupera de una lesión
cerebral puede experimentar fluctuaciones en el nivel de
función cognitiva, con alteración frecuente en la
orientación, la atención y la memoria. Cuando se le
presiona a un nivel mayor del que permite la alteración de
sus funciones corticales, el paciente puede mostrar signos de
fatiga, ira y estrés (cefalea, mareo). La escala Rancho
Los Amigos level of Cognitive Function se utiliza con frecuencia
para valorar la función cognitiva y la recuperación
de un traumatismo cefálico.
PREVENCION DE ALTERACIONES A LOS PATRONES DE
SUEÑO
Los pacientes que requieren vigilancia frecuente del
estado neurológico en ocasiones sufren de privación
de sueño. Se les despierta cada hora para valorar su nivel
de conciencia, y como resultado se les priva de lapsos
prolongados de sueño y reposo. En un esfuerzo por
proporcionar al individuo periodos más largos de
sueño y reposo, la enfermera agrupa las actividades de
asistencia, de modo que se le moleste lo menos posible. Se reduce
el ruido ambiental y la intensidad de las luces en la
habitación. Los masajes en la espalda y otras estrategias
para incrementar la comodidad del individuo ayudan a fomentar el
sueño y el reposo.
FOMENTO DEL AFRONTAMIENTO FAMILIAR
Las lesiones cefálicas graves producen enorme
tensión en la familia debido a los déficit
físicos y emocionales del sujeto, al pronóstico
impredecible y a la alteración de la relaciones
interfamiliares. Los familiares suelen presentar dificultades
para enfrentar los cambios en el estado de ánimo, conducta
y personalidad del enfermo, las cuales se asocian con
alteración de la unión familiar, desinterés
para buscar distracciones y perdida de la capacidad de trabajo,
así como aislamiento social de la persona que atiende al
enfermo. Es común que los familiares experimenten
sentimientos como ira, culpa y negación en forma
repetitiva.
Para promover el afrontamiento eficaz, la enfermera
puede preguntar a la familia sobre los cambios en la conducta y
personalidad del paciente. ¿Qué se ha perdido?
¿Cuál es el aspecto más difícil de
afrontar de la situación? Entre las medidas útiles
se incluyen brindar información precisa y sincera a los
miembros de la familia, y animarlos a que se centren en la
búsqueda de metas bien definidas, mutuas y a corto plazo.
La orientación a familiares los ayuda a superar
sentimientos abrumadores de pérdida e impotencia,
además de proporcionarles una base para tratar conductas
inapropiadas. Hay diversos grupos de apoyo en que se pueden
compartir problemas, lograr mayor comprensión de la
situación y obtener información sobre recursos
adicionales e instituciones de auxilio disponibles, así
como ayuda para conservar expectativas y esperanzas
realistas.
En Estados Unidos, la Natinal Heas Injury Foundation
distribuye información y canaliza recursos a individuos
con lesiones cefálicas y sus familiares, lo que abarca
información específica sobre el coma,
rehabilitación, consecuencias conductuales de los
traumatismos cefálicos y problemas familiares. Dicha
organización también suministra los nombres de
instituciones y profesionales que atienden a dichos pacientes y
auxilian a sus familiares en la creación e grupos de apoyo
locales.
Muchos pacientes con lesión cefálica grave
fallecen a causa de sus lesiones, y muchos de los que sobreviven
experimentan problemas a largo plazo que impiden la
reanudación de sus funciones previas. Durante la fase
más aguda de la lesión, los familiares necesitan
que el personal de salud les proporcione apoyo e
información.
Muchos individuos con lesiones cefálicas graves
que ocasionan muerte cerebral son jóvenes y sanos, y por
tanto se les considera candidatos a la donación de
órganos. Los familiares del paciente con tales lesiones
necesitan apoyo durante este periodo de tensión extrema y
asistencia para tomas decisiones respecto de la
terminación del apoyo vital y la donación de
órganos. Necesitan saber que el paciente con muerte
cerebral cuyos aparatos respiratorio y cardiovascular se
mantienen con apoyo vital no sobrevivirá a la
lesión cefálica grave; asimismo, que será la
lesión cefálica, no el retiro de los dispositivos
de apoyo vital, la que ocasione la muerte del paciente. Los
asesores de duelo y los miembros del equipo de procuración
de órganos a menudo son de gran utilidad para los miembros
de la familia al tomar decisiones sobre la donación de
órganos, y para ayudarlos a afrontar el
estrés.
Vigilancia y
tratamiento de posibles complicaciones
Disminución de la perfusión
cerebral
El mantenimiento de una presión de
perfusión cerebral adecuada es importante para prevenir
complicaciones graves del traumatismo cefálico por
disminución de la perfusión cerebral. La
presión de perfusión adecuada se encuentra por
arriba de 70 mmHg. Cualquier reducción en esta
presión altera la perfusión cerebral y ocasiona
hipoxia e isquemia cerebrales, con daño permanente. El
tratamiento (elevar la cabecera de la cama e incrementar la
administración de líquidos intravenosos) tiene por
objeto reducir el edema cerebral e incrementar el drenaje venoso
desde el encéfalo. La hipotensión sistémica
causa vasoconstricción y reducción importante en la
presión de perfusión cerebral, y esta trata con
incremento de líquidos intravenosos.
Herniación y edema cerebral
El paciente con lesión cefálica se
encuentra en riesgo de complicaciones adicionales como
hipertensión intracraneal y herniación del tronco
del encéfalo. El edema cerebral es la causa más
común de hipertensión intracraneal en pacientes con
lesiones cefálicas, y alcanza su punto máximo casi
48 a 72 h después de la lesión. El sangrado
también incrementa el volumen de los contenidos dentro del
compartimiento rígido de la cavidad craneal, lo que
ocasiona hipertensión intracraneal y herniación del
tronco del encéfalo, con la consecuente anoxia cerebral
irreversible y muerte cerebral.
Alteración de la oxigenación y
ventilación
Las deficiencias de oxigeno y ventilación
requieren apoyo con ventilación mecánica. Es
necesario vigilar al paciente en cuanto a una vía
respiratoria permeable, patrones respiratorios alterados, y
ocurrencia de hipoxia y neumonía. Las medidas incluyen
intubación endotraqueal, ventilación
mecánica y presión positiva al final de la
respiración (positive end expiratory-pressure,
PEEP).
Trastornos de los equilibrios de líquidos,
electrolitos y nutrimentos
Los desequilibrios de líquidos, de electrolitos y
nutricionales son comunes en individuos con lesiones
cefálicas. Los desequilibrios comunes incluyen
hiponatremia, que suele asociarse con síndrome de
secreción inadecuada de hormonas antidiuretica,
hipocaliemia e hiperglucemia. Se prescriben modificaciones en el
consumo de líquidos por alimentación con sonda o
líquidos intravenosos para tratar estos desequilibrios. La
administración de insulina si indica para tratar
hiperglucemia.
La nutrición insuficiente también es una
respuesta común al incremento de las necesidades
metabólicas asociadas con lesión cefálica
grave. Si la persona no puede comer, se inicia
alimentación entérica o nutrición parenteral
total a las 24 h de la lesión para proporcionar
calorías y nutrientes adecuados.
Convulsiones postraumáticas
Los pacientes con traumatismo cefálico se
encuentran en mayor riesgo de sufrir convulsiones
postraumáticas, que se clasifican como inmediatas (en las
primeras 24 h después de la lesión), tempranas
(entre el primero y séptimo día después de
la lesión) o tardías (mas de siete días
después de la lesión). La profilaxis de
convulsiones consiste en administrar medicamentos anticonvulsivos
a pacientes después de que sufrieron traumatismo
cefálico, a fin de prevenir dichos episodios. Es
importante prevenir las convulsiones postraumáticas, en
especial en la fase de recuperación temprana, ya que
pueden incrementar la presión intracraneal y reducir el
suministro de oxigeno. Muchos medicamentos anticonvulsivos
alteran la función cognitiva y prolongan la
duración de la rehabilitación; por tanto, es
importante sopesar el beneficio global de dichos fármacos
contra sus efectos secundarios. A la fecha no hay datos
concluyentes de que la profilaxis a largo plazo con
anticonvulsivos mejore los resultados en pacientes con
lesión cefálica. Datos de investigación
apoyan el uso de anticonvulsivos de forma profiláctica
para prevenir las convulsiones inmediatas y tempranas por
traumatismo cefálico, pero no para la prevención de
convulsiones tardías.
La enfermera valora cuidadosamente el desarrollo de
convulsiones postraumáticas en el paciente. Los factores
de riesgo que incrementan la probabilidad de convulsiones son
contusión cerebral con hematoma subdural, fractura de
cráneo, perdida de la conciencia o amnesia de más
de un día de duración y edad mayor a 65
años.
Otras complicaciones después de traumatismo
cefálico incluyen infecciones sistémicas
(neumonía, infección de vías urinarias
[urinary tract infection, UTI], septicemia), infecciones
neuroquirúrgicas (infección de herida,
osteomielitis, meningitis, ventriculitis, absceso cerebral) y
osificación heterotópica (proliferación
ósea dolorosa en articulaciones que cargan
peso).
Fomento de la
atención en el hogar y la comunidad
Instrucción sobre los cuidados
personales
La instrucción temprana en el curso de la
lesión cefálica suele dirigirse a reforzar la
información proporcionada a la familia sobre la
condición del paciente. A medida que su estado y
resultados esperados cambian con el tiempo, la instrucción
a los familiares se centra en la interpretación y
explicación de los cambios en las respuestas
físicas y psicológicas del sujeto.
Si el estado físico del paciente permite que sea
dado de alta, tanto el cómo sus seres queridos reciben
indicaciones sobre las limitaciones esperadas y las compliciones
posibles. La vigilancia de complicaciones que ameriten contactar
al neurocirujano se explica a todos los interesados, tanto en
forma verbal como escrita. De acuerdo con el pronóstico
del individuo y su estado físico y cognoscitivo, este
puede incluirse en la enseñanza de estrategias para
cuidarse a sí mismos.
Debido a que las convulsiones postraumáticas son
comunes, se prescriben anticonvulsivos por uno o dos años
después de la lesión. El paciente y sus familiares
requieren instrucción sobre los efectos secundarios de
estos medicamentos y sobre la importancia de tomarlos
según prescripciones.
Cuidados continuos
La rehabilitación del paciente con lesión
cefálica se inicia en el momento del incidente y se
extiende al hogar y la comunidad. De acuerdo con el grado de
daño cerebral, el enfermo puede ser remitido a una
institución de rehabilitación especializada en la
reestructuración cognitiva del paciente con dicha
condición. Se anima al enfermo a que continúe con
la rehabilitación después del alta, ya su estado
puede seguir mejorando hasta tres o más años
después de la lesión. Es necesario valorar con
frecuencia los cambios sufridos por el sujeto y los efectos de la
rehabilitación a largo plazo en la familia, así
como su capacidad de afrontamiento. Es indispensable continuar la
instrucción y el apoyo a la familia a medida que cambian
sus necesidades y el estado del individuo.
De acuerdo con el estado del paciente, se le alienta
para que restablezca en forma gradual sus actividades cotidianas.
Esta indicado el envió a grupos de apoyo y a la National
Head Injury Foundation.
Durante la fase aguda y de rehabilitación, la
instrucción se dirige a las necesidades, problemas y
déficit obvio. Es indispensable que la enfermera recuerde
a los pacientes y sus familiares la necesidad de continuar con la
promoción de la salud y realizar prácticas de
detección después de las fases iniciales. A los
pacientes que no han participado en estas actividades se les
instruye sobre su importancia y se les envía con
proveedores apropiados de servicios sanitarios.
Evaluación
RESULTADOS ESPERADOS
Entre los resultados esperados se incluyen los
siguientes:
Consecución y conservación de
depuración eficaz de las vías respiratorias,
con ventilación y oxigenación cerebral
adecuadas.Valores de gases sanguíneos normales y ruidos
respiratorios normales a la auscultación.Movilización y depuración de las
secreciones.Equilibrio satisfactorio de líquidos y
electrolitos.Valores séricos de electrolitos dentro de
límites normales.Ausencia de signos clínicos de
deshidratación o sobrehidratación.Estado nutricional adecuado.
Menos de 50 ml de aspirado estomacal antes de
introducir alimentos por la sonda.Ausencia de distensión gástrica o
vómitos.Reducción de peso mínima.
Prevención de lesiones.
Reducción de la agitación e
inquietud.Orientación en cuanto a tiempo, lugar y
personas.Ausencia de fiebre.
Integridad cutánea intacta.
Reducción de la agitación y la
inquietud.Ausencia de ulceras por presión.
Mejoramiento de la función cognoscitiva y la
memoria.Ciclo sueño-vigilia normal.
Ausencia de complicaciones.
Presión intracraneal, signos vitales y
temperatura corporal normales; incremento del sentido de
orientación con relación a tiempo, lugar y
persona.Reducción de la presión
intracraneal.Ausencia de convulsiones
postraumáticas.Administración de medicamentos
anticonvulsivos según prescripciones.Identificación de efectos
adversos/secundarios de los medicamentos
anticonvulsivos.Demostración de mecanismos adaptivos de
afrontamiento por parte de los familiares.Unión a grupos de apoyo.
Comunicación de sentimientos al personal
sanitario apropiado.Toma de decisiones con respecto al final de la vida,
si es necesario.Participación del paciente y sus familiares
en el proceso de rehabilitación , según este
indicado.Participación activa en la
identificación de los objetivos del proceso de
rehabilitación y en las actividades
recomendadas.Preparación para el alta del
paciente.
Autor:
Ronald Rodrigo Matias
Chambi
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