"No son las barreras externas, sino los conflictos internos los que nos impiden ser libres"
Introducción
Estudios internacionales destacan que entre el 60 % y el 90 % de los fumadores desean dejar el hábito (Orleáns, 1985) y un 60 % de ellos han recaído en el consumo después de una etapa de abstinencia (Garbey, 1989).
El tabaco, de origen americano, es una planta de las familias de las solanáceas cuyas hojas secas y enrolladas, que se encendían por un extremao y se chupaban por el opuesto, llamó la atención a los colonizadores.
La planta fue llamada en el lenguaje nativo con el término cohíba y su uso no estaba restringido sólo al behíque o hechicero de la tribu, pues cualquiera de sus miembros podía utilizarlo. A principios del siglo XVI Carlos V recibió semillas de ella, las sembró y cultivó; cincuenta años después, Juan Nicot, embajador francés de Portugal, lo llevó a la reina de Francia, quien recomendó su aplicación para la curación de las heridas y se usó también en forma de polvo. En reconocimiento a Nicot, la planta fue llamada nicotiana y su producto activo nicotina.
En dependencia del objetivo que se persiga al estudiar un fenómeno tan latente como el tabaquismo y la necesidad de su erradicación, se profundiza en una temática determinada (mecanismos básicos en el establecimiento de las toxicomanías, mecanismos de acción del tabaco, efectos del tabaco sobre la salud, etc.); pero siempre se ha de partir del grado de afectación que sufre la comunidad en un memento dado producto a la práctica del mal hábito.
Por esta razón, al desarrollar el presente trabajo, nos propusimos brindar al lector elementos, al menos tentadores, que lo inciten a la profundización en el estudio de tan interesante tema. Y por qué no a ambicionar la implementación de futuras acciones interventivas que nos permita guiar al paciente aquejado de tabaquismo hacia una abstinencia total. Fundamentándonos sobre la base de la experiencia y la información adquiridas en el transcurso de la investigación. Por lo que su importancia se debate, entre el conocimiento que nos aporta para mantenernos sobre la lucha de tan perjudicial hábito y la motivación del lector, orientada hacia dicha implantación. Contribuyendo a elevar la calidad de vida de nuestra sociedad.
Para su desarrollo hicimos un recorrido por las modalidades terapéuticas correspondientes al enfoque conductual y cognitivo conductual. Además de un bosquejo sobre algunas consideraciones teóricas acerca de las toxicomanías y sus métodos de intervención, las modalidades terapéuticas conductual y cognitivo conductual y una modesta alusión al conocimiento científico consultado que hace referencia al tabaquismo propiamente dicho. Incluyendo en sus páginas finales algunas ideas que pudieran servirles de utilidad al psicólogo en su lucha constante contra las adicciones.
Según Ricardo González Menéndez en su libro "Prevenir, detectar y vencer las adicciones". En su concepción inicial, la esencia de la dependencia era la aparición de manifestaciones de abstinencia (Fenómeno producido por la cesación más o menos brusca de un excitante habitual: alcohol, morfina, etc.) ante la carencia de la sustancia determinante. Es decir, la dependencia física o biológica.
Posteriormente su espectro se amplió hasta alcanzar diversas modalidades, entre las que podemos citar la dependencia sociocultural, la psíquica, la psicopatológica y la fisiopatológica.
Al decir de hábitos tóxicos, nos estamos refiriendo al consumo habitual sustancias llamadas psicotrópicas producto a su acción directa sobre las funciones psíquicas, creando además tolerancia y dependencia, así como acciones perjudiciales que pueden dañar la salud en sus aspectos físicos, mentales, sociales y espirituales.
A modo de especificación de cada uno de estos elementos es importante señalar que los tóxicos o drogas producen algún efecto sobre el sistema nervioso cuando estos en mayor o menor grado son estimulantes o excitantes; depresores o inhibidores; así como distorsionantes, alucinantes o perturbadores de la realidad. Determinan tolerancia a medida que se incrementa la cantidad necesaria del producto para satisfacer las necesidades de consumo similares a las que en sus inicios presentó el individuo. Provocando entonces una repercusión cada vez más nociva sobre el organismo y, en el caso del tabaquismo, sobre la situación económica del sujeto y la familia a que pertenece. De esta manera, cuando es suspendido el consumo, la dependencia psíquica da lugar a síntomas de abstinencia tales como nauseas, mareos, ansiedad, irritabilidad entre otros; mientras que la dependencia biológica se expresa por síntomas corporales como lo son las cefaleas,
Ante el consumo del tabaco, se incorporan al organismo sustancias de efecto psicoactivo, en especial la nicotina. Como consecuencia, los mecanismos netamente fisiológicos encargados de su metabolización (especialmente enzimas hepáticas y procesos de degradación) se van haciendo cada vez más efectivos, provocando esto que, para lograr los efectos deseados, el consumidor debe aumentar de manera progresiva la dosis a suministrarse. Esto puede observarse si hacemos una comparación entre las primeras etapas en las que el fumador incorpora el nuevo hábito a su estilo de vida (cuando los niveles de consumo del tóxico resultan muy discretos), y etapas posteriores en las que en las que llegan a consumir hasta 20 tabacos diarios, cifra realmente excepcional en nuestra sociedad.
La tolerancia unida a la esclavitud determinada por el tóxico, explica en parte actitudes asumidas por el sujeto dependiente bajo las cuales orienta su conducta hacia la satisfacción de la necesidad de consumo de la sustancia, sin tener en cuenta los daños causados a la economía familiar.
Al valorar el establecimiento de de las adicciones se han delimitado seis vías fundamentales. En primer lugar la sociocultural. Que es el resultado de las costumbres, tradiciones y convenciones de las diferentes culturas. Relacionándose en muchas ocaciones con la presión ejercida por los grupos, así como con las actitudes sociales de tolerancia ante el consumo. La hedónica cuya relación con el primer mecanismo es estrecha, aunque se puede apreciar que la motivación más importante para el consumo reiterado de la droga es la búsqueda de placer. Placer se canjea muchas veces por el sufrimiento del resto de la vida del consumidor y sus seres queridos. La vía asertiva, a través de la cual el tóxico es utilizado como apoyo para enfrentarse a situaciones temidas o causantes de inseguridad. En la evasiva se consume el tóxico para intentar olvidar experiencias penosas como manifestaciones homosexuales en hijos no aceptadas por los padres, divorcios (frecuentemente violentos), fracasos en la esfera profesional o intelectual, etc. O para evadir situaciones dolorosas como la separación o pérdida de algún familiar o persona allegada al individuo. La sintomática se manifiesta cuando estamos en presencia de una afección subyacente y por lo general psiquiátrica. Y por último mencionaremos la vía constitucional. Que es la más cuestionada de todas y debe valorarse con cautela en aquellos sujetos que combinan una gran carga familiar de toxicómanos, con un inicio temprano como tal, ausencia de otros mecanismos y tendencias disociales.
Según la vía de adicción, podemos desglosar cuatro categorías cuyos objetivos psicoterapéuticos persiguen lograr una actitud ante el tóxico que garantice la abstinencia permanente:
La modificación del estilo de vida, si se evidencian las dos primeras (sociocultural y hedónica).
El manejo de conflictos psicológicos conscientes e inconscientes, en la tercera y cuarta (asertiva y evasiva).
El manejo específico de la afección subyacente, en la quinta (sintomática).
Y el énfasis educativo, inspirativo y de alerta racional –combinado con los recursos biológicos- para lograr la abstinencia, en la sexta o constitucional.
El enfrentamiento a la gestión psicoterapéutica con toxicómanos, exige en primer lugar, tener un conocimiento profundo de los diferentes tóxicos, sus mecanismos de acción, vías patogénicas, manifestaciones clínicas y evolución. Debemos convencernos de que los toxicómanos son enfermos y no viciosos o personas con debilidades morales. Así como de que cualquier sujeto, con independencia de sus características personales o condiciones socioeconómicas y culturales puede caer en las redes de la adicción. Resulta importante además considerar que, la mayoría de las veces, los rasgos disociales que pueden evidenciarse, son consecuencia y no causa de la toxicomanía. Reconociendo que aunque la gestión básica ante esta problemática es la prevención, la atención a los enfermos es también fundamental. Debemos prepararnos para involucrarnos en una larga lucha ante un enemigo poderoso y sus aliados (otros consumidores y expendedores), así como para enfrentar las frustraciones generadas por frecuentes deslices y recaídas. Lo cual pudiera contribuir para garantizar a toda costa las actitudes de disposición afectiva incondicional, genuidad, comprensión, empatía y no enjuiciamiento ante el paciente, enfatizando los señalamientos y reforzamientos de conductas positivas. Resulta vital enfatizar continuamente que la única alternativa posible para la rehabilitación es la abstinencia permanente y total, pues el toxicómano siempre está toxicómano…, si consume otra vez. Y por último, no podemos pasar por alto el orden de las etapas de la entrevista y el entrenamiento del paciente, recordando la alta significación de atención a la familia.
Con el propósito de hacer inferibles las especificaciones de las restantes toxicomanías desarrollaremos el esquema seguido con el alcoholismo para abordar lo referente a las etapas del tratamiento de los toxicómanos, pero antes señalaremos que el más trascendente y efectivo recurso terapéutico en las toxicomanías es la prevención. Estas son: estudio y contrato, alianza terapéutica, desintoxicación, (temprana y tardía), deshabituación, readaptación o reeducación, seguimiento y ayuda mutua.
El fundamento teórico de la terapia cognitivo conductual es que lo cognitivo es lo primario en muchas manifestaciones psicológicas y que a partir de las percepciones, ideas y convicciones derivadas de esta faceta del fenómeno psíquico, se producen el resto de los componentes de muchas problemáticas psiquiátricas, planteando que el objetivo fundamental del esfuerzo terapéutico debe ser la valoración de los frutos de la cognición y los vínculos entre estos y el resto de las manifestaciones para modificar los aspectos errados y lograr por esa vía un cambio sustancial de la conducta. Contando con tres etapas fundamentales que han sido denominadas: análisis conductual, set o programa conductual y ensayo o entrenamiento conductual.
Existen tres grandes proyecciones de este método que se fundamentan en los conceptos antes mencionados, ellas son: La terapia condicionada, la terapia instrumental, y la basada en los planteamientos de Mowrer.
Sin embargo, proponemos además utilizar algunos recursos dirigidos más bien a provocar cambios directos sobre la conducta del consumidor. Entre estos se encuentran la modificación del medio, la integración cognitiva, el recurso de recompensa y sanción, el condicionamiento negativo (o aversivo) clásico, el condicionamiento operante o instrumental, el moldeamiento, la inducción recíproca contextual, el control cubierto, la sensibilización cubierta y por último el recurso de relajación sobre el cual nos detendremos un poco más.
La ansiedad está presente primaria o secundariamente en todos los toxicómanos y en muchos casos desempeña una importante función en la búsqueda del tóxico. Las técnicas de relajación, logran por mecanismos de inducción recíproca, una importante atenuación de este síntoma.
Las técnicas de Schultz o Jacobsen son de notable valor. Realmente son una forma muy abreviada de los ejercicios que desarrollan los yoghis para aumentar su voluntad y control sobre el organismo. Schultz decidió hacer la adaptación científica de este entrenamiento cuando descubrió que el secreto estaba en repetir, mentalmente, frases orientadas al propósito planificado. Así, los yoguis, se repiten mentalmente y en estado de profunda concentración mental, "yo puedo caminar sobre carbones encendidos sin sentir dolor alguno"; y el adicto diría "yo puedo controlar el deseo de beber o de consumir otras sustancias".
El segundo descubrimiento de Schultz fue que para que estas frases tuviesen efecto, era imprescindible lograr un estado de inmovilidad y profunda relajación muscular, pues mientras exista algún músculo en movimiento o contraído, estará enviando mensajes activadores al cerebro y la concentración total se dificultará.
Schultz seleccionó la postura de. Una vez lograda esta postura (que con cada nuevo entrenamiento se perfeccionará) se repiten las frases siguientes, pronunciándolas o pensándolas según resulte más efectivo en cada caso:
Mi brazo derecho está muy pesado.
Todo mi cuerpo está muy pesado.
Mi brazo derecho está muy caliente.
Todo mi cuerpo está muy caliente.
Por mis seres más queridos y por mí, diré siempre NO AL CIGARRO.
Las sensaciones de peso y calor están orientadas a lograr mayor relajación muscular. Estos ejercicios deben realizarse en un lugar privado, durante 5 minutos al levantarse y 5 minutos al acostarse. Cada frase debe repetirse alrededor de 8 veces, hasta pasar a la siguiente, y al terminar deben extenderse y flexionar los antebrazos abriendo y cerrando las manos con energía.
Luego de un tiempo de entrenamiento se logrará controlar la ansiedad asociada a la tentación de consumir con sólo traer a la mente las frases: "Siento total tranquilidad" y "por mis seres más queridos y por mí, diré siempre NO A LAS DROGAS".
Estudios científicos muy serios permiten establecer que cada cigarrillo consumido por un fumador habitual reduce en nueve minutos su vida, pues los fumadores como promedio viven quince años menos que los logrados por las personas no fumadoras.
Existen otros componentes, además de la nicotina, que constituyen, sin lugar a dudas el veneno del tabaco, ellos son: el alquitrán, el monóxido de carbono y la alta temperatura del humo que se inhala.
Muchas personas fuman con la creencia de que esto les ayuda a controlar los nervios (Lester, D; 1988), pero la nicotina es un excitante del sistema nervioso (Lipton, M; 1982) y, por tanto aumenta el nivel de ansiedad en quienes presentan problemas emocionales.
La nicotina es uno de los tóxicos que más estimula la producción de ácido clorhídrico en el jugo gástrico, lo que junto a la excitación general provocada en el sistema nervioso, desencadena y agrava muchos casos de gastritis y úlceras gástricas (del estómago) y duodenales.
Aunque al inicio del consumo puede tenerse la sensación de aislamiento de preocupaciones y tensiones, el verdadero efecto del tabaco es excitativo y por ello determina la ansiedad, temblores, trastornos de la concentración, dolores de cabeza de tipo tóxico, mareos, zumbidos en los oídos y afectación del equilibrio.
El tabaco facilita, por reducción de las defensas locales ante las bacterias, las infecciones de riñones y vejiga. Sin embargo el efecto más importante es el de disminuir la erección por la acción tóxica a nivel cerebral, además del efecto bloqueador de la médula espinal y la merma del aporte de sangre a los cuerpos cavernosos del pene, que son como tubos poco elásticos cuya dureza aumenta sobre la base de la sangre que le llega durante la estimulación sexual.
Entre los efectos provocados en un niño y más aún, en un feto dentro del vientre de su madre, se encuentran el nacimiento con bajo peso y los abortos repetidos.
Está el caso del fumador pasivo, que es una persona no fumadora que convive con un fumador o está cerca de él en su trabajo o en diferentes actividades donde con frecuencia inhala el humo producido mientras el otro fuma. Manifestándose en estos un riesgo mucho mayor de presentar cáncer de pulmón que los que no fuman ni aparecen en esta categoría. Los hijos de padres fumadores, por citar un ejemplo, tienen dos veces más frecuencia de padecer enfermedades respiratorias, como bronquitis y asma, que los niños de padre no fumadores.
La estrategia propuesta en el presente trabajo para eliminar el consumo del tabaco en un fumador con el hábito ya establecido comienza con un contacto inicial con el paciente con el objetivo de dar los primeros pasos en el establecimiento de una relación profesional positiva, se valora al enfermo mediante un estudio disciplinario y concluye con el establecimiento del "contrato" donde se definen las "reglas del juego" y se obtiene por escrito o verbalmente el compromiso del paciente de participar en el tratamiento, convenciéndolo de que la esencia de este está en su decisión de alejarse del tóxico. Definiéndose cuando se iniciará la fase de desintoxicación y la frecuencia de las psicoterapias grupales. Debe orientársele además, la remisión a las secciones de acupuntura correspondientes a la estrategia. Las cuales se realizarán un día después de cada sesión en horas de la mañana preferiblemente y se desarrollarán como explicaremos a continuación:
Las sesiones de Medicina Tradicional y Natural se realizarán en los días intercalados con los que se dispondrán para las sesiones de psicoterapias grupales. Utilizándose específicamente la acupuntura. Para ello se usarán agujas de 1 cun, chi o pulgada corporal (fig. 1), con las que se estimularán los puntos acupunturales pertenecientes a los canales Vaso Gobernador (VG) y Corazón (C), en este caso: VG-20 (Fig. 2) y C-7 (Fig. 3). Con el objetivo de disminuir los síntomas desagradables provocados por el proceso de abstinencia.
Figura 1.
Figura 2
Figura 3
A estas alturas del desarrollo de nuestra investigación, ya estamos en condiciones de proponerle a nuestros lectores especializados, si no una estrategia de intervención formalmente estructurada, por lo menos sí una serie de elementos que contribuirán a fomentar sus conocimientos sobre el tema. Brindándole de este modo, la oportunidad de hacer galas de su creatividad y, una vez motivado que piense en cómo pudiera trazarse acciones que nos allanen el camino hacia resultados fehacientes en nuestra lucha contra el tabaquismo.
En primer lugar no debe olvidarse caracterizar el grupo, que por demás debe ser cerrado para que no se afecte la dinámica grupal durante la implementación de la estrategia. Y una vez conformado el mismo, tras la presentación de cada uno de sus miembros, para lo cual puede utilizarse una de las tantas técnicas de presentación en las dinámicas de grupo, resulta de vital importancia, presentar el programa, con la precisa discusión de su encuadre y la manera en se trabajará en cada una de las sesiones. No deben olvidarse aspectos como la exploración de las expectativas, las reglas de comunicación (cada quien tendrá derecho a exponer sus ideas sin temor a ser enjuiciado y a la vez el deber de respetar el criterio ajeno) y la discusión de los objetivos (le cual debe hacerse con flexibilidad, de manera tal que, respondiendo a las necesidades grupales, estos puedan modificarse a partir de los emergentes surgidos durante la exploración de las expectativas).
Siempre que intervenga el coordinador del grupo, este debe evitar brindar alguna información que pueda motivarlos al consumo de otras drogas. Y a partir de la segunda o tercera sesión, centraremos la atención en la concientización y ulterior modificación de esquemas cognitivos y pensamientos automáticos previamente identificados, que actúen como reforzadores de la adicción. Por ejemplo: "sin el cigarro no puedo vivir", "el cigarro me calma los nervios", "el cigarro es mi vida", "yo fumo sólo porque me gusta hacerlo", "si dejo de fumar dejaré de parecerle interesante a las chicas", "mis amigos habituales de consumo ya no me verán de la misma manera que antes si me abstengo del tabaco" y "mis amigos se reirán de mí cuando sepan que he dejado de fumar", entre otros.
Se recomienda utilizar la técnica aversiva "fumar seguido", de probada eficacia en el tratamiento otras adicciones a drogas como la marihuana y la cocaína. Para lo cual resulta muy necesario adoptar medidas preventivas que nos permitan intervenir en caso de posibles broncoaspiraciones durante la ejecución de la tarea.
La técnica de fumar seguido debe utilizarse de acuerdo al progreso de los integrantes del grupo, en todas las sesiones, exceptuando la de inicio y la de cierre. Combinándose esta con otros recursos anteriormente mencionados en el trabajo, sin dejar de utilizar los ejercicios de relajación propuestos por Schultz y las sesiones de acupuntura. Que contribuirán a un mejor afrontamiento del proceso de abstinencia a partir de la disminución de los síntomas relacionados con este. No debe olvidarse nunca, el reforzamiento de conductas positivas asociadas a la abstinencia al tóxico. Además, debe enseñarse al fumador a modificar su estilo de vida por otros más sanos. Para lo cual deberá aprender a neutralizar las invitaciones, alejarse del grupo de consumidores o consumidor en el momento en que este se efectúa: si se está fumando en la sala de su casa diríjase a la cocina, si le invitan a fumar regocíjese de haber dejado el vicio e incítelo a que lo haga, no dude al decir "NO". Inicie actividades productivas para la salud, como hacer ejercicios físicos o de respiración y el mantenga la abstinencia.
Por último debemos señalar que al finalizar cada sesión esta debe evaluarse con las respectivas técnicas de dinámica grupal, teniendo en cuenta el cumplimiento de los objetivos de las mismas. Para que luego el coordinador tenga la oportunidad de hacer una devolución que le permita reforzar las actitudes y comportamientos favorables alcanzados hasta el momento de la evaluación. Esto mismo debe realizarse al finalizar el programa.
Concluida la fase precedente, el paciente es tácticamente dado de alta y comienza un proceso de independización de la tutela profesional. Se programarán las consultas mensuales, haciéndolas coincidir de ser posibles con nuevas sesiones a otros toxicómanos, para que con el intercambio de experiencias previamente planificado, se dé inicio a la fase de ayuda mutua y con ello al reforzamiento de la conducta abstinente que decidió adoptar. Así se le dará seguimiento a cada paciente hasta que el psicoterapeuta lo estime conveniente, aprovechando para estimularle siempre que pueda por mantenerse durante un tiempo prolongado sin consumir tabaco.
Bibliografía
Diccionario terminológico de Ciencias Médicas. Ed. Ciencias Médicas.
González Menéndez, Ricardo. Prevenir, detectar y vencer las adicciones. Ed. Científico-Técnica.
González Menéndez, Ricardo. Psicoterapia del alcohólico y otros toxicómanos. Ed. Científico- Técnica.
González Menéndez, Ricardo. Cómo enfrentar el peligro de las drogas. Ed. Científico-Técnica.
González Menéndez, Ricardo. Clínica Psiquiátrica Básica. Ed. Ciencias Médicas.
Autor:
Lic. Psicología Henry Yensy Serrano Reyes.
Lic. Ingles Osdaly Jiménez Sánchez.
Lic. Psicología Milainis Salina Cabrera.
Lic. Psicología Aimara Rodríguez Reyes.
Lic. Psicología Iraida Castillo Rivero.
Enviado por:
Amaury Rondon Aguilar