Comportamiento de los factores de riesgo en el parto pretermino

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  Resumen

La prematuridad ha constituido históricamente un problema de salud con repercusión no solo a nivel médico, sino también en las esferas económica y social. La identificación de factores de riesgo que se han asociado al parto pretérmino constituye el primer paso en la elaboración de estrategias para su prevención en las embarazadas. Con el objetivo de determinar los principales factores de riesgo del parto pretérmino en nuestra área se realizó el presente estudio retrospectivo, observacional y descriptivo. Se aplicó un cuestionario a 22 mujeres que tuvieron un parto pretérmino en los años del 2007 al 2009, del área de salud Máximo Gómez, perteneciente al municipio Perico de la provincia de Matanzas. La muestra del estudio es no aleatorizada al estar constituida por las 22 embarazadas que tuvieron un parto pretérmino en el citado período. Se obtuvo una moda de 18 años y una mediana de 22 años entre un rango de edades de 18 y 40. Se realizó un diagnóstico inicial sobre el nivel de conocimientos de estas gestantes acerca del tema investigado resultando estadísticamente significativo que las mismas tenían un nivel inadecuado, p=0.0198. Tras el análisis estadístico se encontró una prevalencia de recién nacidos prematuros de 8,5 x 100 nacimientos, se destacaron como variables de riesgo más importantes el síndrome de flujo vaginal p=0.00396, el antecedente de abortos previos p=0.0249, la hipertensión gestacional con p=0.0278, también destacaron la edad materna, el estado nutricional inadecuado con 16 embarazadas para un 72.7%, la rotura prematura de membrana y las situaciones de estrés mantenidas en las gestantes.

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  Introducción

La reproducción constituye el acto más importante para la perpetuación de las especies, de ahí la importancia de que se lleve a cabo en los mejores términos de salubridad. El proceso reproductivo requiere el correcto funcionamiento de los aparatos ginecológicos tanto del hombre como de la mujer y tiene varias etapas. La fecundación constituye el primer paso para el nacimiento de un nuevo ser humano. A partir de ella comienza el estado de gestación, el cual ha sido estudiado tradicionalmente como un evento fisiológico. Sin embargo según Zuspan debe ser considerado como de excepción ya que es capaz de producir la muerte o daño permanente tanto a la madre como al recién nacido (1, 2).

El embarazo normal tiene una duración de 40 semanas con una variación de más o menos 2 semanas; más allá de las 42 semanas se considera embarazo prolongado o postérmino. Cuando el parto ocurre entre las 20 y 37 semanas se trata de un parto pretérmino (1, 2).

La gestación culmina con el parto, que se define como la expulsión o la extracción manual o instrumental del feto y sus anejos (3). Aunque no se conocen con exactitud las causas inmediatas por las cuales en un momento determinado comienza la evolución del parto, se han invocado varios tipos de ellas: musculares, hormonales, nerviosas, placentarias y fetales (1, 2, 4).

Dentro de las causas musculares se proponen varias teorías. La primera es que la elongación excesiva de una fibra muscular provoca su excitación. Al final de la gestación el músculo uterino se encuentra muy distendido, por lo cual se producen contracciones. Otro mecanismo es por el desequilibrio sodio-potasio a ambos lados de la membrana de la célula muscular uterina. Normalmente la célula contiene más potasio que los líquidos intersticiales y este más sodio que la célula. La progesterona actúa como una "bomba de sodio" y favorece la absorción de este por la célula, el descenso de la progesterona con predominio de estrógenos produce el fenómeno contrario; es decir, aumento del potasio intracelular y del sodio intersticial, y como consecuencia aumenta la excitabilidad muscular del miometrio. El equilibrio estrógenos-progesterona con predominio de los primeros es una de las causas desencadenantes del parto (2, 4).

En cuanto a las causas hormonales además del papel ya citado de los estrógenos en la excitación del músculo uterino, se ha identificado la oxitocina como la hormona más importante de la contracción uterina. Se ha observado aumento de esta en la sangre materna momentos antes del parto y de forma intermitente durante el trabajo de parto. También ha quedado demostrado que la oxitocina fetal interviene en todos los partos. Por lo anterior se comprende que el parto puede iniciarse en ocasiones por acción de la oxitocina materna o por la fetal, que es lo más frecuente.

Investigaciones recientes han demostrado la importancia de la prostaglandina (PGF 2) en el inicio del trabajo de parto, la cual se produce en el útero y la placenta. Se ha encontrado un aumento brusco en el líquido anmiótico al comienzo del trabajo de parto (2, 4, 5).

Actualmente dentro de las causas nerviosas se cree que la oxitocina se secreta como respuesta a un excitante nervioso adecuado, que produce un reflejo neurohormonal en la periferia. En el parto, el excitante es la dilatación del cuello uterino estimulada por la presentación fetal. Otras causas nerviosas pueden ser el stress o cualquier estímulo importante que actúe sobre la sensibilidad exteroceptiva o interoceptiva. Se produce una descarga de adrenalina o similares, que estimula los receptores adrenérgicos. Las catecolaminas parecen tener gran importancia como desencadenantes del parto (2, 4, 5, 6).

También se han identificado causas placentarias y fetales. La placenta tiene un papel muy importante en el mantenimiento del embarazo por la progesterona que produce, la cual bloquea la membrana de la miofibrilla por lo que pudiera ser la responsable de la inactividad uterina. Al envejecer la placenta se produce menos progesterona, lo cual ocurre al término del embarazo normal. Además las prostaglandinas aumentan en el líquido amniótico y en la decidua antes del parto (2, 4, 6).

Al final de la gestación, en el feto existe elevación del cortisol a causa de la liberación de su ACTH. Esto indica que el eje hipotálamo-adrenal del feto es importante en el comienzo del trabajo de parto. La glándula adrenal del feto sintetiza el cortisol a partir de la progesterona placentaria. También hay evidencias de que los corticoides producen cambios enzimáticos en la placenta, con disminución de la progesterona y aumento de los estrógenos, lo que hace desaparecer el bloqueo de la membrana miocelular y permite la contracción uterina (2, 4, 5, 6).

Según las investigaciones realizadas el parto prematuro se produce por la activación temprana de alguno de estos mecanismos fisiológicos. Este se define como el comienzo del trabajo de parto con borramiento y dilatación del cérvix, produciendo el nacimiento de un feto después de las 22 semanas y antes de haber cumplido las 37 semanas de gestación (2, 3, 7, 8), considerando el tiempo trascurrido desde el primer día de la última menstruación (9).

La prematuridad sigue constituyendo el "gran problema" para obstetras, neonatólogos y médicos integrales, tanto por las dificultades relacionadas con la fisiología, patología y atención de los pretérminos como por el pronóstico a largo plazo de ellos. En general la prevalencia del parto prematuro varía aproximadamente entre un 5 y 15 % del total de nacimientos en todos los países (7, 10, 11, 12). En Estados Unidos se ha pasado de un 9,5% de nacimientos prematuros en 1981 a un 12,7% en el 2005 (13). Se podría pensar que la política sanitaria de Estados Unidos tiene un carácter discriminador para ciertos sectores de la población y que, quizás por ello, los resultados en este sentido no hayan sido favorables. Sin embargo, en Dinamarca y Noruega, que tiene una cobertura sanitaria universal y unos estándares de cuidados prenatales óptimos, también se ha puesto de manifiesto este incremento en la frecuencia de prematuridad. En el año 2006 se comunicó, a partir de los resultados de un estudio con base poblacional en Dinamarca (14), que la proporción de nacimientos prematuros se había incrementado un 22% desde 1995 a 2004. En Noruega, desde 1980 a 1998, observaron un incremento en la tasa de prematuridad del 25% (15). En Cuba, la prematuridad representa del 8 al 9% de los partos (16, 17) y en nuestra provincia y municipio se ha observado una prevalencia variable entre 7-9% por año (18).

Por tanto nos planteamos nuestra situación problémica, pues como hemos señalado, la prevalencia de parto pretérmino va en aumento. Hoy en día a pesar de los adelantos científico-técnicos y de la inmensa gama de estudios realizados al respecto, no se ha logrado un consenso en cuanto a la etiología de la entidad. Se habla entonces de factores de riesgo asociados al parto pretérmino en mayor o menor grado, los cuales son detectables en el nivel primario de atención incluso antes de la concepción. Además los medios diagnósticos que se están utilizando no están disponibles a todas las gestantes y no pueden predecir certeramente en todos los casos, cual de ellas desarrollará un parto pretérmino. Agrava la situación el hecho de que una vez desencadenado el trabajo de parto, a pesar de que pudiera estar bien identificada la gestante de alto riesgo, el tratamiento para evitarlo no es ni siquiera cercano al 100% de efectividad. Se han sugerido tanto medidas generales como tratamiento específico con drogas pero la realidad es que el parto pretérmino sigue siendo un desafío en el campo de la medicina obstétrica.

Nuestro problema científico esta dado porque la ocurrencia de partos pretérminos representa la principal causa de mortalidad infantil, siendo responsable del 60 a 80 % de las muertes neonatales de los recién nacidos sin malformaciones (1). En nuestro país se ha visto asociado al 75 % de la mortalidad perinatal (17, 18, 19). Además la prematuridad no solo tiene alta repercusión en la mortalidad infantil, sino que en los recién nacidos que logran sobrevivir, se reportan cifras tan alarmantes como un 60% con daño cerebral de mayor o menor intensidad (1), que originan secuelas graves y en muchos casos duraderas; con repercusión en la salud del menor, en el funcionamiento de la familia en la que crece, en su estatus económico y en el ámbito social.

De ahí la necesidad de este estudio, donde a partir de la simple observación se detectó la ocurrencia reiterada de partos pretérminos en el área, fundamentalmente en mujeres con factores de riesgo modificables para este. Era imperioso llevar a cabo un estudio donde se identificaran los riesgos que más influían en nuestra comunidad.

Teniendo en cuenta todo lo anterior se plantea la hipótesis de que la identificación de los factores de riesgo del parto pretémino de mayor prevalencia en las gestantes de nuestra área, sería el paso inicial para el comienzo del trabajo en la prevención de este problema de salud, pues sigue siendo consenso uniforme la necesidad de disminuir la preamturidad; con lo cual sin lugar a dudas, contribuiríamos al decrecimiento de la mortalidad infantil o al menos, a la existencia de infantes con las graves secuelas que esta puede ocasionar.

OBJETIVOS

General:

Determinar los principales factores de riesgo del parto pretérmino en el área de salud Máximo Gómez, del Municipio Perico, Provincia de Matanzas.

Específicos:

• Diagnosticar el nivel de conocimiento de la población estudiada sobre la prematuridad.

• Determinar la prevalencia del parto pretérmino en el área de salud Máximo Gómez.

• Identificar los principales factores de riesgo en las gestantes con nacimientos pretérminos en dicha área de salud.

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  Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo observacional y descriptivo con un universo de 22 gestantes que tuvieron parto pretérmino en un período de 3 años (2007, 2008 y 2009), pertenecientes al área de salud Máximo Gómez, ubicado en el poblado del mismo nombre, del Municipio de Perico en la Provincia Matanzas. La muestra fue seleccionada de forma no aleatoria (intencional), quedando compuesta por 22 gestantes que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión y que dieron su consentimiento por escrito (Anexo No. 1) previa información necesaria de los objetivos y características de la investigación.

Con el objetivo de determinar el nivel de conocimiento de nuestras gestantes en cuanto al parto pretérmino se aplicó una encuesta que se muestra en el Anexo No. 2.

Además se aplicó un cuestionario (Anexo No.3), abalado por expertos (Anexo 4), que incluía los factores de riesgo que más se han asociado al parto pretérmino por los autores y que han sido más relevantes en estudios realizados anteriormente en nuestro país y en el mundo.

Criterios de inclusión:

• Gestantes con parto pretérmino en el periodo de los 3 años estudiados.

• Mujeres que no tenían afectación mental alguna para contestar coherentemente el instrumento que se aplicó.

• Mujeres que dieron su consentimiento informado para participar en la investigación.

Criterios de exclusión:

• Mujeres que se encontraban fuera del área de salud al momento de la investigación.

• Mujeres que no desearon voluntariamente participar en la investigación.

• Mujeres que a pesar del buen estado mental, contestaron el cuestionario inadecuadamente de forma intencional o por olvido (menos del 40% respondido).

Para la consideración de parto pretérmino se tuvo en cuenta la edad gestacional calculada a partir de la fecha de última menstruación (FUM) indicada por la gestante. En los casos en que se desconocía la FUM, se tomó la edad gestacional congeniada por examen físico de la gestante y ultrasonografía.

Se hace necesario precisar algunos términos a los que se hacen mención en la investigación como son:

Riesgo: situación que implica la presencia de una característica o factor (o de varios) que aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. En este sentido el riesgo constituye una medida de probabilidad estadística de que en un futuro se produzca un acontecimiento por lo general no deseado. El término de riesgo implica que la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. La medición de esta probabilidad constituye el enfoque de riesgo (20, 21).

Factor de riesgo: cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada directa o indirectamente con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido. Los factores de riesgo pueden ser biológicos, ambientales, de comportamiento, socio-culturales, económicos, demográficos, entre otros (1, 2, 20, 21).

Riesgo sociodemográfico: es la posibilidad de sufrir daño por una condición directamente relacionada con características demográficas y sociales de una población (1, 20, 21). Para su análisis en el estudio se tomaron como variables: Edad, nivel de escolaridad, estado nutricional y hábitos tóxicos.

Riesgo preconcepcional: es la probabilidad que tiene una mujer no gestante de sufrir daño (ella o su producto) si se involucrara en el proceso de reproducción. Esto está condicionado por una serie de factores, enfermedades o circunstancias únicas o asociadas que pueden repercutir desfavorablemente en el binomio, durante el embarazo, parto o puerperio (1, 2).

Dentro de los factores preconcepcionales incluidos en nuestro estudio se encuentran: los antecedentes patológicos personales de la gestante como la hipertensión arterial (HTA), la Diabetes mellitus (DM), anemia, asma bronquial, enfermedades tiroideas y cardiopatías; antecedentes ginecológicos como malformaciones y miomas uterinos y cuello uterino débil o corto; y antecedentes obstétricos como parto prematuro previo, abortos anteriores, incompetencia cervical y periodo intergenésico corto.

Riesgo prenatal: es la probabilidad de que se produzca una situación adversa no deseada que afecte tanto a la madre como al feto, durante el periodo desde la concepción hasta el inicio del trabajo de parto. Los factores de riesgo prenatales incluyen condiciones propias de cada uno de los miembros del binomio madre hijo (1, 2, 20).

En nuestra investigación se estudiaron: la ganancia de peso gestacional, las complicaciones del embarazo, las alteraciones del líquido amniótico (LA), alteraciones placentarias, sangrado en el primer o segundo trimestre de la gestación, diagnóstico de síndrome de flujo vaginal (SFV), infecciones sistémicas febriles y existencia de estrés en el transcurso de la gestación.

La recogida de los datos se realizó a partir del libro de nacimientos del departamento de estadística del policlínico Máximo Gómez y los instrumentos aplicados a las madres de neonatos producto de parto pretémino.

El diseño fue completamente aleatorizado. La información obtenida se recopiló en una base de datos, valiéndonos de una computadora Pentium 4. El procesamiento se realizó con el paquete estadístico SPSS, y los datos fueron sintetizados posteriormente en tablas y gráficos expresando los resultados en valores absolutos y porcentuales, las cuales han sido analizados en un marco teórico de referencia en comparación con la bibliografía consultada.

Se utilizaron fórmulas esenciales para expresar los resultados como:

Total de casos de una población determinada

Prevalencia = —————————————————–
x100000

Población total del territorio.

Total de casos nuevos de una población

Incidencia =————————————————–
x100000

No. De habitantes.

# de defunciones de niños menores de un año

Tasa de mortalidad infantil =———————————————————-
x1000

No. de nacidos vivos

Además se aplicó la prueba chi cuadrado mostrando en los casos requeridos el valor x⠠su significación asociada P, y se tuvo en cuenta para su interpretación los criterios siguientes:

p > 0.05: No significativo

p < 0.05: Significativo

p < 0.01: Muy significativo

p < 0.001: Altamente significativo

Una vez realizado el análisis estadístico anteriormente descrito se pudo llegar a las conclusiones de la investigación.

Operacionalización de las variables incluidas en el estudio:

Leyenda:

Cuant: Variable Cuantitativa

Cualit: Variable Cualitativa.

D: Discreta.

C: Continua.

O: Ordinal

P: Politómica

D: Dicotómica

Pre Univ: Preuniversitario

TM: Técnico medio.

IMC: Índice de masa corporal

ITU: Infección tractos urinario

RPM: Rotura prematura de membranas

T: Trimestre

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  Marco teórico

El parto pretérmino ha constituido un problema real y significativo para la obstetricia; tanto por los trastornos que se pueden presentan en el parto y periparto de un recién nacido pretérmino, como por el pronóstico a mediano y a largo plazo de estos niños.

A través de los años los conceptos de nacido prematuro y pretérmino, han ido de la mano confusamente mezclados. Se utilizaban los términos indistintamente teniendo en cuenta solamente el peso del niño al nacer y no la edad gestacional. Hoy en día se sabe que la definición del peso no es satisfactoria, dado que no considera otros factores que puedan estar relacionados con la madurez fetal ya que, aunque el peso es un índice objetivo y práctico de madurez, está influido por varios factores (2, 7).

La definición de prematuro recomendada por la World Health Assembly (1948) y el Expert Group on Prematurity (OMS, 1950) ha sido reemplazada por el término de recién nacidos de bajo peso (OMS, 1961), o sea, cualquier niño que pese 2.500 g. o menos es reconocido ahora como un niño de bajo peso. En el 21 Congreso Europeo de Medicina Perinatal (Londres, abril, 1970), se decidió que el peso al nacimiento debiera relacionarse con la edad gestacional y que los niños nacidos antes de las 37 semanas completas de gestación deberían llamarse niños pretérmino (2, 7).

Después de innumerables intentos por aclarar dicho concepto, quedó establecido como parto pretérmino el que se presenta después de la semana 22 y antes de haber completado la semana 37 (258 días de gestación), contada a partir del primer día de la fecha de la última menstruación (2, 3, 4, 5, 9).

Las tasas de prevalencia e incidencia, aumentan cada día más en todos los países del mundo y por el gran compromiso que representa para la salud del neonato, estas aumentan las tasas de mortalidad y morbilidad infantil, fundamentalmente durante el primer año de vida (7, 10, 11, 12, 13, 14). Se ha demostrado que los niños nacidos con una diferencia de más de 2 semanas antes de las 40 semanas, muestran signos físicos de su nacimiento prematuro (9). En los nacimientos antes del término (gestaciones de 258 días o menos), la mortalidad perinatal es 33 veces mayor que la observada en los nacimientos a término (2). Todos los años nacen en el mundo alrededor de 13 millones de niños prematuros; la mayor parte de esos nacimientos ocurren en países en desarrollo (22, 23, 24).

El diagnóstico de parto pretérmino es inminentemente clínico. Se han considerado tres componentes esenciales para este:

• Identificación de la gestante de riesgo: Se basa en la identificación de los factores de riesgo que puedan llevar a la prematuridad desde el momento de la captación del embarazo en el primer trimestre.

• Detección de los signos tempranos de alarma: Se realiza a través de medios diagnósticos.

• Diagnóstico del trabajo de parto establecido: Comprende la presencia de contracciones uterinas regulares, frecuentes y rítmicas; y las modificaciones cervicales progresivas, en una gestante con edad gestacional entre 22 y 37 semanas (2, 7, 25).

Es preciso señalar que el parto pretérmino difiere clínicamente del parto a término siendo esto, a veces, causa de complicaciones. En ocasiones, el cérvix se borra con mayor dificultad haciéndose más lenta la dilatación, quizá debido a que el mismo no presenta las condiciones suficientes de madurez cuando se inicia el trabajo de parto. La dinámica uterina, a veces, puede ser lenta e irregular, lo cual trae como consecuencia que si se abandonan los cuidados oportunos, el trabajo de parto puede prolongarse con detrimento del estado fetal, sobre todo cuando las membranas no están íntegras (2).

Las principales complicaciones a corto plazo asociadas a la prematurez incluyen síndrome de dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, enterocolitis necrotizante, ictericia, hipoglicemia, hipocalcemia, retinopatía prematura, raquitismo, sepsis y persistencia del ductus arterioso. Además las mujeres con trabajo de parto pretérmino tienen mayor probabilidad de tener fetos en presentación podálica que aquéllas de término. Los fetos en presentación podálica, sobretodo los menores a 32 semanas, cuando nacen de un parto vaginal están más predispuestos a tener prolapso del cordón, traumatismos musculares y retención de cabeza (2, 25). Por esta razón se dice que los niños pretérmino, y especialmente los muy pretérminos son más vulnerables a presentar traumatismos durante el parto que los fetos de término. Tienen mucha más probabilidad de sufrir daño en los tejidos blandos, daño neurológico y hemorragia intracraneal traumática. Mencionando las complicaciones psicológicas del proceso, algunos autores expresan que las unidades neonatológicas de cuidados intensivos son usualmente muy intimidantes y atemorizadoras para los padres, teniendo dificultad para involucrase con el cuidado de sus hijos y en el desempeño de sus roles de paternidad (4, 26).

Además de todas estas complicaciones inmediatas, el parto pretérmino es responsable de una parte considerable de la morbilidad durante la infancia, lo que se explica por la aparición de secuelas en estos niños como: parálisis cerebral, enfermedades pulmonares crónicas, problemas gastrointestinales, retraso mental, pérdida irreversible de la visión y el oído (4), lo que trae aparejado no solo repercusión en el ámbito médico, sino también a nivel económico y social.

El parto pretérmino ha sido clasificado de diferentes formas por los distintos autores; por ejemplo, hay quienes lo clasifican de acuerdo al modo en que se producen en: Espontáneos (cuando se producen por trabajo de parto pretérmino o RPM) o Indicados (aquellos que se deben a una complicación médica u obstétrica que requiere o causa un nacimiento pretérmino inevitable, como puede ser un deterioro del medio intrauterino por infección, retraso del crecimiento intrauterino o peligro significativo de la salud materna en la preeclampsia y el cáncer (4, 27).

Teniendo en cuenta esta clasificación se ha reportado que el parto de pretérmino espontáneo es responsable del 40 al 50 % de los partos pretérmino aproximadamente, mientras que el resto de estos nacimientos resultan de la Rotura Prematura de Membranas (RPM) (25 a 40 %) y de indicaciones de interrupción del embarazo antes del término (20 a 25 %) (28).

Otros autores clasifican la prematuridad según el grado de inmadurez del recién nacido en: prematuro leve cuando nace entre la semana 32 y 36 de gestación; muy prematuro cuando nace entre la semana 28 y 32 de gestación y prematuridad extrema cuando nace antes de la semana 28 de gestación (25). Se ha demostrado que el 5% de los pretérminos se producen antes de las 28 semanas constituyendo la prematuridad extrema, el 15% entre la semana 28-31 (prematuro severo), el 20% entre las 32-33 semanas (prematuro moderado), y 60-70% entre las 34 -36 semanas (28).

La profilaxis del parto pretérmino no es fácil, dado el desconocimiento de muchos de los factores que están relacionados con este, así como de las causas que desencadenan el parto. Sin embargo el trabajo de parto prematuro se puede intentar detener, aumentando así las probabilidades del bebé de sobrevivir con buena salud. Muchos han sido los aportes a través de los años en cuanto a la prevención y al manejo de los partos pretérminos (2, 7).

En cuanto a la profilaxis se toman hoy en día varias medidas: (2)

Gestantes con factores de riesgo de parto pretérmino:

• 1. Educación sanitaria, haciendo énfasis en la importancia de los primeros síntomas y signos de alarma y la necesidad de comunicarlo al médico y enfermera que están a cargo de su atención (MGI u Obstetra).

• 2. Tratamiento de las infecciones cérvico-vaginales.

• 3. Abstinencia sexual.

• 4. Limitación parcial o total de actividades físicas.

• 5. Vigilancia en la nutrición de la gestante (7, 8).

• 6. Técnica de cerclaje cervical, en aquellas embarazadas en las que se demuestre incompetencia cervical (5, 29)

• 7. Monitorización de la actividad uterina en el domicilio con la utilización del patrón contráctil normal (1, 2).

• 8. Examen ultrasonográfico sistémico para valorar perfil biofísico y modificaciones cervicales (2).

Gestantes con signos tempranos de alarma:

• 1. Reposo absoluto con observación estrecha: No existen pruebas que apoyen o rechacen la utilización del reposo en cama para prevenir los nacimientos prematuros. Aunque esta medida se utiliza ampliamente como primer paso del tratamiento, las revisiones no encuentra pruebas que apoyen o rechacen su utilización para la prevención de la prematuridad. La práctica actual se basa en estudios observacionales que encontraron una asociación entre el trabajo duro o la actividad física intensa y los nacimientos prematuros. Debido a los efectos adversos potenciales que el reposo en cama puede provocar en las mujeres y sus familias y a los altos costos que genera a los sistemas de atención sanitaria, este no se debería brindar a las mujeres embarazadas como consejo sistemático para prevenir los nacimientos prematuros (2, 30).

• 2. Hidratación endovenosa.

• 3. Se valora la utilización de antibióticos para prevenir la sepsis neonatal por el estreptococo B. Se ha preconizado en esta etapa la antibioticoterapia, con resultados contradictorios. Se ha planteado que pudiera ser útil en las etapas iniciales, cuando se sospeche que la infección es el factor condicionante. Sin embargo, hasta el momento actual, no existen medios para realizar este diagnóstico, por lo que no se recomienda la antibioticoterapia de rutina en esta etapa (2, 7, 31).

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  Tratamiento del trabajo de parto pretérmino establecido

Las posibilidades de poder detenerlo son limitadas; por otra parte, el parto pretérmino constituye un mecanismo de protección cuando el feto está amenazado de infección o insuficiencia placentaria (2).

Para esta etapa se han puesto en práctica medidas como:

• 1. Introducción de los cuidados intensivos perinatales, que han posibilitado la atención priorizada al binomio madre- hijo y mantener su observación estricta para identificar precozmente complicaciones.

• 2. Utilización de agentes tocolíticos en la supresión de las contracciones uterinas y sedación para intentar espaciarlas. Se ha demostrado que estos agentes farmacológicos actúan afectando la concentración de calcio intracelular en el miometrio, promoviendo la extracción de calcio de la célula, despolarizando el calcio y bloqueando la entrada de este en las células limitando la disponibilidad de Ca++ libre a las proteínas contráctiles de las células musculares lisas e inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, entre otros efectos.

Los medicamentos usados con este fin son: Terbutalina, Ritodrine, Fenoterol, Sulfato de Magnesio, anticálcicos como la Nifedipina; Indometacina, Atibosan.

A pesar de sus beneficios la tocolisis tiene contraindicaciones como la eclampsia, CIUR severo, alteraciones placentarias, hipertiroidismo, corioamnionitis y otras, lo que limita su uso (2, 4, 5, 6, 7, 16).

En cuanto a la sedación se utilizan medicamentos como el Fenobarbital y el Diazepan, sin olvidar las acciones desfavorables que estos pueden tener sobre el feto (2).

• 3. Utilización de corticosteroides como inductores de la maduración pulmonar fetal. Algunas de las interrogantes al uso de los mismos son el tiempo máximo requerido para lograr que actúen, la duración de su efecto y su efectividad. Se usan medicamentos como la betametasona, hidrocortisona y dexametasona o la administración de TRH que aún se encuentra en fase de investigación clínica. La administración de TRH asociada a los glucocorticoides en la prevención de la enfermedad pulmonar crónica, comparado con el uso de surfactante, sugiere que el efecto de TRH es mediado sólo parcialmente por estímulo de la síntesis de surfactante. Se recomienda su uso combinado con los corticoides antes de las 30 semanas (2, 4, 7, 16).

• 4. Aplicación de medidas tendientes a evitar el traumatismo del parto (2, 5, 32). Se ha considerado la aplicación de cesárea para los embarazos que amenazan con concluir en tiempo adelantado, pero la decisión de realizarla requiere un fino juicio. Sus indicaciones las encontraríamos: (1) si no hay progreso satisfactorio hacia el parto espontáneo y (2) cuando el polo pelviano se encuentra muy alto ya que, en estos casos, el segmento inferior no está ocupado fácilmente por la parte que se presenta, pudiendo romperse las membranas y prolapsarse el cordón. Además, a veces en estos casos la dilatación es incompleta, con retención de la cabeza en el período expulsivo. Por otra parte, cuando se hace mención al trabajo de parto pretérmino no es posible dejar de señalar el problema del empleo de analgésicos y anestésicos por la posible repercusión de los mismos sobre el recién nacido. Es conocido que la hipoxia es la principal causa de muerte en la primera semana de vida. El empleo racional de analgésicos y anestésicos pudiera provocar un mínimo de peligro de depresión fetal, aunque existen evidencias clínicas de que, tanto la anestesia sola como la analgesia o ambas combinadas, retrasan el inicio de los movimientos respiratorios del niño y, si se emplean cuando existe hipoxia fetal, el pronóstico del recién nacido empeora (2).

• 5. Equipamiento adecuado de las unidades intensivas neonatales que han mejorado con los años, pues la etapa de gestación menor ha bajado alrededor de 25 semanas (400-500 gramos) (5, 32).

A pesar de todos los métodos que existen para el tratamiento del parto pretérmino, no en todas gestantes puede detenerse. Estos son los casos en que existe:

• Enfermedad materna.

• Trabajo de parto avanzado (> 4 cm. de dilatación).

• Anomalías congénitas o cromosómicas.

• CIUR.

• Corioamnionitis.

• Madurez pulmonar confirmada (2, 3).

Después de todo lo analizado no queda más que reafirmar la importancia de la prevención del parto pretermino. Corresponde al obstetra y a los médicos de asistencia de las gestantes anticiparse y reconocer aquellas condiciones prenatales que con frecuencia influyen en la producción del parto pretermino. La dificultad fundamental radica en que su patogénesis es aún discutida, y a menudo no está claro si el trabajo de parto pretérmino representa una activación temprana idiopática del trabajo de parto normal o es el resultado de algún mecanismo patológico (2, 10).

Algunas teorías intentan explicar la iniciación del trabajo de parto pretermino, como son: 1) disminución brusca de los niveles de progesterona (demostrada en ovejas), 2) liberación de oxitocina antes del trabajo de parto y 3) activación decidual prematura (ocurriría en el contexto de una infección oculta del tracto genital superior) (31, 33). Esta última teoría infecciosa ha sido considerada por años como la más probable (5, 10) pero recientemente, se están llevando a cabo estudios basados en la disminución de los niveles de progesterona, en los cuales un suplemento de dicha hormona podría tener resultados beneficiosos. Estos estudios se basan en la disminución de progesterona sérica que marca el inicio del parto en roedores y rumiantes. Datos recientes sugieren una alteración molecular de una isoforma del receptor de progesterona, de co-activadores, y co-represores de estos receptores, que producirían en conjunto una inflamación y la consecuente disminución de la progesterona (11, 34). Aún no se sabe si estos cambios son necesarios y suficientes para desencadenar el parto en humanos, pero estudios del Reino Unido muestran que mujeres con bajas concentraciones de progesterona entre las 24 y las 34 semanas de gestación son más propensas a dar a luz antes del término. Estas investigaciones evalúan si las concentraciones de progesterona en saliva se asocian con el trabajo de parto pretérmino temprano y espontáneo en mujeres con riesgo elevado de parto pretérmino (34). Aunque esta investigación pudiera traer grandes beneficios con solo una muestra de saliva de las embarazadas, aún faltan estudios para confirmarlo, por lo que hasta tanto no queden bien dilucidados los mecanismos del parto pretérmino, la prevención debe ir encaminada hacia las múltiples causas que parecen estar presentes. Es por ello que preferimos hablar de factores de riesgo y no de causas de parto pretérmino (34).

Existen también muchas clasificaciones en cuanto a los factores de riesgo:

• Existen autores que los dividen en factores demográficos, conductuales de los cuidados de la salud, circunstancias médicas previas al embarazo y complicaciones actuales de la gestación (35).

• Otros autores prefieren agruparlos teniendo en cuenta factores etiológicos y variables relacionadas con el parto pretérmino (2).

• Hay quienes opinan que los factores etiológicos del parto pretérmino pueden ser constantes o variables, independientes o dependientes, repetitivos o no recurrentes, prevenibles o inevitables, agudos o crónicos y simples o múltiples (2).

• Donnelly clasifica todos los factores capaces de provocar el parto pretérmino en predisponentes y desencadenantes; y los primeros en sintomáticos (aquellos que dan síntomas, como por ejemplo la preclampsia) y asintomáticos (que no dan síntomas como el bajo nivel social) (2).

Debido a la gran diversidad de criterios en cuanto a clasificación de factores de riesgo de prematuridad, a la existencia cada vez mayor de estudios sobre nuevos factores que pudieran estar relacionados, además de que los autores los describen en la literatura teniendo en cuenta la importancia de estos en cuanto a su aparición en diferentes zonas geográficas o países; se decidió ordenar los mismos. De esta forma contribuimos a la organización y al mejor entendimiento de este trabajo agrupándolos en factores de riesgo sociodemográficos, preconcepcionales y prenatales del modo siguiente:

• Factores Sociodemográficos:

• Edad materna extrema (inferior a 20 años o superior a 35 años) (2, 4, 10, 11, 25, ,36, 37)

• Bajo nivel cultural y socio-económico (2, 4, 10, 25)

• Raza (las de raza negra tienen el doble de posibilidades para un parto prematuro que las mujeres de raza blanca) ( 4, 7, 25)

• Nivel nutricional: tanto el bajo nivel nutricional representado por un bajo peso antes del embarazo (inferior a 63,5 Kg), un bajo índice de masa corporal (2, 31) o la obesidad, predisponen al parto pretérmino (36, 38).

• El consumo de cigarrillos (20-30% de probabilidad) y el de drogas como la cocaína y el alcohol (2, 4, 11, 25, 39, 40).

• Estado civil de madre soltera (6).

• Estatura inferior a 163 cm (2).

• Factores preconcepciopnales:

• Antecedentes de enfermedades Crónicas:

• Diabetes mellitus (4, 25, 38)

• Cardiopatías (11)

• Hipertensión arterial esencial (2, 11, 25).

• Asma Bronquial (2, 41)

• Enfermedad de la glándula tiroides (2, 4).

• El componente genético es un factor en la causalidad de nacimientos prematuros. Se ha demostrado un riesgo aumentado de prematuridad entre una generación y otra (10).

• Antecedentes Ginecológicos:

• Malformaciones uterinas (2, 4)

• Miomas uterinos grandes (2, 4)

• Cuello uterino débil o corto (42, 43, 44).

• Antecedentes Obstétricos:

• Parto prematuro previo (incrementa 2.5 veces el riesgo de presentar un parto pretérmino espontáneo en su próximo embarazo) (2, 4, 7, 25)

• Abortos anteriores (2 ó más abortos del 1er trimestre o 1 aborto del 2do trimestre) (2, 4, 5, 45)

• Incompetencia cervical (congénita o adquirida) (2, 4)

• Las mujeres que han tratado de concebir por más de un año antes de quedar embarazadas (46)

• Primera gestación o 4ª ó más gestaciones (2)

• Período intergenésico corto (6 meses o menor) (10).

• Factores prenatales:

• Ganancia de peso inadecuada durante la gestación, ya se insuficiente (5, 7) o excesiva (7, 25)

• Complicaciones de la gestación: Preeclampsia grave (4, 10, 11, 25, 47), Diabetes gestacional (4, 10, 25), Colestasis gravídica (4), Hepatitis (4), Anemia (2), Infección del tractus urinario (asintomática o no) (48, 49), Rotura prematura de membranas (2, 4, 25)

• Cirugía abdominal realizada durante los últimos seis meses del embarazo (50) o cirugía abdominal materna en el segundo y tercer trimestre (25)

• Alteraciones del volumen de líquido amniótico tanto oligoamnios (4, 51) como polihidramnios (2, 4, 25).

• Anomalías congénitas fetales como: anencefalia, ausencia renal, anomalías del sistema nervioso central (2, 4).

• Alteraciones placentarias (placenta previa o abrupto placentae) (2, 4, 25).

• El sangrado en primer o segundo trimestre no asociado a alteraciones placentarias (2, 25)

• Síndrome de flujo vaginal produciendo o no corioamnionitis por gérmenes como: clamydia trachomatis, ureaplasma urealiticum, Streptococos del grupo B, Gardnerella vaginalis, Trichomona vaginalis (1, 2, 4, 10, 52, 53)

• Embarazo múltiple (2, 10, 25)

• Infecciones sistémicas y locales como neumonía bacteriana, pielonefritis, apendicitis aguda (2, 4, 25, 48, 49), periodontitis (54).

• Estado mental de la gestante de ansiedad, depresión y stress psicológico importante (11, 39, 55, 56, 57)

• Coito durante la gestación (2, 4)

• Exposición intraútero al dietilestilbestrol (DEB) (2).

• Controles prenatales inferiores a 3 (1, 2).