Estudio de caso: paciente diabético con cirugía para pérdida de peso

Presentación
del caso

A.W. es un hombre de 65 años de edad con diabetes
tipo 2 que fue remitido por su médico de atención
primaria del centro de peso para una evaluación de su
obesidad y recomendaciones para las opciones de tratamiento,
incluyendo una cirugía de pérdida de peso. El
centro de peso cuenta con un equipo de especialistas en obesidad,
incluyendo un internista, un dietista registrado (RD), y un
psicólogo, que realizan una evaluación inicial
completa y hacen recomendaciones para el tratamiento de la
obesidad. A.W. presentado al equipo del centro de peso consideran
la cirugía para bajar de peso, el es un radiólogo y
ha visto a pacientes que han tenido complicaciones de la
cirugía bariátrica.

Correspondiente historia
clínica.

Medicamentos actuales: AW incluye 30 y 70 unidades de
insulina NPH antes del desayuno y antes o después de la
cena, respectivamente, 850 mg de metformina dos veces al
día, atorvastatina, lisinopril, nifedipino, alopurinol,
aspirina, y una sobre de suplemento de vitamina B12. Él
tiene apnea del sueño, pero no usa su máquina de
presión positiva continua con vía aérea. El
informe de la mañana marca que su nivel de glucosa en
sangre es de 100 a 130 mg/dl, su nivel de hemoglobina A1C es de
6,1%, lo que está dentro de los límites normales,
su nivel de triglicéridos es de 201 mg / dl, y la insulina
en suero es de 19 ulu / ml. Pesa 343 libras y tiene 72 pulgadas
de alto, dándole un IMC de 46,6 kg/m 2.

Historial de peso

A.W. la obesidad se presentó desde niño y
los informes son que aumentó de peso cada década.
Él está en su peso más alto sin indicios de
que los medicamentos o las complicaciones médicas
contribuyan a su obesidad. Su historia familiar es positiva para
la obesidad, su padre y una hermana también son
obesos.

Historia dietética

A.W. Ha participado en dos programas de pérdida
de peso comercial y médico, pero ha recuperado el peso
perdido en pocos meses de suspender los programas. Él ha
visto un RD para bajar de peso en el pasado y también ha
participado en un hospital de base, dietista llevó, el
peso programa de pérdida de grupo en el que perdió
algo de peso pero recuperó todo. Él ha intentado
muchas dietas auto-dirigida, pero no ha tenido pérdidas de
peso significativo con estas.

Ingesta de alimentos

A.W. come tres comidas al día. La cena, su comida
principal del día, es a las 7:30 pm. Por lo general no
tiene previsto un refrigerio a media tarde, pero va a comer los
alimentos si se deja más de reuniones de trabajo.
También come un bocadillo en la noche para evitar la
hipoglucemia. Él informa comer en restaurantes dos o tres
veces por semana, pero dice que su consumo de comida
rápida se limita a un sándwich de desayuno
ocasional de Dunkin'Donuts. Su consumo de alcohol se compone de
sólo un ocasional vaso de vino. Él informa
atracón (que se describe como comer un paquete entero de
galletas grandes o una gran cantidad de los alimentos en los
almuerzos de trabajo, incluso si no tiene hambre) una vez al mes,
y dice que se activa por el estrés.

Historia social

Recientemente divorciado, A.W. se siente deprimido por
su situación de vida y tiene problemas financieros y los
cambios estresantes que ocurren en el trabajo. Recientemente ha
empezado a vivir con su novia, que hace todas las compras de
comestibles para cocinar y para sus hogares.

La motivación para bajar de peso.

A.W. dice que está preocupado por su salud y
quiere recuperar su vida bajo control. Su novia, que es fina y
buenos hábitos alimenticios, también se ha
preocupado por su peso.

Su médico de cabecera le ha estado alentando a
que exploren la cirugía de pérdida de peso, ahora
está dispuesto a aprender más acerca de las
opciones quirúrgicas.

Él dice que si la recomendación principal
del equipo del centro de peso es para la cirugía de
pérdida de peso, se tendrá en cuenta.

Preguntas

1. ¿Tiene A.W. contraindicaciones para la
cirugía de pérdida de peso, si no, ¿se
cumplen los criterios para la cirugía de pérdida de
peso?

2. ¿Qué tipo de cirugía para perder
peso sería mejor para A.W.?

Discusión

Funciones de los miembros del equipo especialista en
obesidad

El papel del médico como un especialista en
obesidad es identificar y evaluar las comorbilidades relacionadas
con la obesidad y para excluir causas tratables
médicamente de la obesidad. El médico evalúa
la necesidad de ajuste de la medicación y, si es posible,
se determina si el paciente está en un peso para la
promoción de medicamentos que puedan pasar a un peso
menor.

El psicólogo evalúa el peso de los
candidatos para la cirugía de pérdida de una
multitud de factores, incluyendo el impacto del peso sobre el
funcionamiento, los actuales síntomas psicológicos
y estrés, historia psicosocial, trastornos de la
alimentación, las preferencias de los pacientes, el
tratamiento y las expectativas, la motivación, las
consecuencias interpersonales de la pérdida de peso, y las
cuestiones de la adherencia a los tratamientos
médicos.

El RD lleva a cabo una evaluación nutricional,
que incorpora las medidas antropométricas, incluyendo la
altura (cada 5 años), peso (usando técnicas
estandarizadas y la participación de las escalas, en un
lugar privado que pueda medir a los pacientes que pesan 350
libras), circunferencia del cuello (una herramienta de
detección de la apnea del sueño) y circunferencia
de la cintura para pacientes con un IMC <35 kg/m2.

Otros incluyen antecedentes familiares de peso, las
influencias ambientales, los patrones de alimentación, y
la calidad nutricional de la dieta. Un peso completo y la
historia de la dieta se toma, como la edad de inicio del
sobrepeso u obesidad más alta, y el menor peso de los
adultos, el peso habitual, los tipos de dietas y / o anteriores
medicamentos para perder peso, y la cantidad de peso perdido y
recuperado con cada intento.

Importancia del tipo de la obesidad

Niñez y adolescencia inicio de la obesidad,
conducen a la obesidad hiperplásica (un gran número
de células de grasa). Los pacientes con obesidad
hiperplásica e hipertrófica (grandes células
de grasa de tamaño), en comparación con los
pacientes con obesidad hipertrófica solo, es menos
probable que sea capaz de mantener una IMC <25 kg/m2, ya que
las células grasas sólo se puede reducir, pero no
eliminar. Esto es cierto incluso después de la
cirugía de pérdida de peso y puede contribuir a la
variabilidad en los resultados de pérdida de peso
después de la cirugía de pérdida de peso.
Menos del 5% de los pacientes pierden el 100% de su peso corporal
excesivo.

Criterios y las
contraindicaciones para la cirugía de pérdida de
peso

En 1998, las directrices clínicas sobre la
identificación, evaluación y tratamiento del
sobrepeso y la obesidad en los adultos: el informe de evidencias
recomienda que la cirugía de pérdida de peso se
considere una opción para pacientes cuidadosamente
seleccionados:

– con obesidad clínicamente severa (IMC> 40
kg/m2 o > 35 kg/m2 con comorbilidades);

– cuando los métodos menos invasivos para bajar
de peso han fallado y el paciente está en alto riesgo de
morbilidad o mortalidad asociada la obesidad.

Contraindicaciones para bajar de peso con tratamiento
quirúrgico: incluye enfermedad pulmonar en fase terminal,
enfermedad cardiovascular inestable, insuficiencia
multiorgánica, várices gástricas, trastornos
psiquiátricos incontrolados, el abuso de sustancias en
curso, y el incumplimiento de los regímenes
actuales.

A.W. no tenía contraindicaciones para la
cirugía y reunió con los criterios para la
cirugía, con un IMC de 46,6 kg/m2. Él había
hecho numerosos intentos previos de pérdida de peso y
tenía comorbilidades relacionadas con la obesidad, como
diabetes, apnea del sueño, hipertensión e
hipercolesterolemia.

Tipos de
procedimientos

La cirugia Roux-en-Y bypass gástrico
(RYGB) es el procedimiento de pérdida de peso más
común que se realizan en los Estados Unidos. Sin embargo,
la banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB) ha
ido ganando popularidad entre los cirujanos. Ambos procedimientos
son restrictivos, sin mala absorción de macronutrientes.
Hay, sin embargo, la mala absorción de micronutrientes con
el RYGB resultantes de la elusión de la mayor parte del
estómago y el duodeno. La parte anulada del
estómago produce el factor intrínseco necesario
para la absorción de vitamina B12. El duodeno es donde
muchas de las vitaminas solubles en grasa, vitaminas del complejo
B, calcio y hierro se absorben. Los pacientes sometidos a RYGB
deben ponerse de acuerdo para tomar dosis diarias de vitaminas y
suplementos minerales y tener supervisión anual de la
nutrición para la vida.Pérdida de peso
después de RYGB y LAGB

El objetivo de la cirugía para perder peso es
alcanzar y mantener un cuerpo y peso saludable. La
reducción de peso después de dos años de
bypass gástrico es 65% de la pérdida de exceso de
peso (PEP), que se define como el número de kilos perdidos
dividida por los kilos de sobrepeso antes de la cirugía.
Al revisar los estudios de los procedimientos de pérdida
de peso, es importante saber si la PEP está midiendo la
pérdida total del peso corporal. La PEP es casi el doble
del porcentaje de pérdida total de peso corporal, una PEP
de 65% representa aproximadamente el 32% de pérdida del
peso corporal total.

La mayor parte de la pérdida de peso se produce
en los primeros 6 meses después de la cirugía, con
una continuación de la pérdida gradual durante los
primeros 18-24 meses. Muchos pacientes recuperarán del
10-15% del peso perdido, un pequeño número de
pacientes recupera una parte importante de su peso perdido. Los
datos sobre el mantenimiento de peso a largo plazo después
de la cirugía indican que si la pérdida de peso se
ha mantenido durante cinco años, existe una probabilidad
del 95% de que el paciente mantenga el peso a largo
plazo.

El porcentaje medio de PEP para LAGB es del 47,5%.
Aunque el LAGB se considera una cirugía de bajo riesgo,
pérdida de peso inicial y beneficios para la salud de los
procedimientos también son inferiores a los de
RYGB.

Peso perdido por
cirugía y la diabetes

Después de la cirugía de bypass
gástrico, existe evidencia de la resolución de la
diabetes tipo 2 en algunos individuos, lo que ha llevado a
algunos a sugerir que la cirugía es una cura. Dos estudios
publicados por Schauer et al, y al Sugarman et al. informó
de la resolución en 83 y el 86% de los pacientes,
respectivamente.

Sjostrom et al. publicado 2 y 10 años a partir de
los datos de los sujetos obesos sueco (SOS) el estudio de 4.047
sujetos con obesidad mórbida sometidos a cirugía
bariátrica y sujetos de control. Al final de 2
años, la incidencia de la diabetes en pacientes sometidos
a cirugía bariátrica fue de 1,0%, frente al 8,0% en
los sujetos control. A los 10 años, la incidencia fue de
7.0 y 24.0%, respectivamente.

La resolución de la diabetes a menudo se produce
antes de la pérdida marcada de peso se consigue, a menudo
días después de la cirugía.
Resolución de la diabetes es más frecuente
después del bypass gástrico que después de
banda gástrica (83,7% para el bypass gástrico y el
47,9% de la banda gástrica). El LAGB requiere de ajuste
(de llenado de la banda a través de un puerto situado
debajo de la piel), generalmente de cinco a seis veces al
año. El metanálisis de los datos disponibles
muestran más lenta la pérdida de peso y menos
mejora de comorbilidades como la diabetes en comparación
con BGYR.

A.W. tenía diabetes, por lo tanto, el equipo del
centro de peso recomendó el procedimiento BGYR.

Estudio de caso de seguimiento

A.W. tenía fuertes indicaciones médicas
para la cirugía y se reunió con todos los criterios
descritos en las directrices actuales.

Asistió a una sesión de orientación
quirúrgica que describe sus opciones quirúrgicas,
examinó los procedimientos (incluyendo el riesgo y
posibles complicaciones), de anuncios le dio la oportunidad de
hacer preguntas. Esta orientación fue dirigida por un RD,
con los cirujanos y los pacientes post cirugía de
pérdida de pesos disponibles para contestar preguntas.
Después de asistir a la orientación, A.W. se
sintió mejor informado acerca de la cirugía y
motivados a seguir este tratamiento.

El centro de peso del equipo de evaluación lo que
se refiere al cirujano para la evaluación
quirúrgica. El cirujano de acuerdo con la
recomendación para la cirugía BGYR, y las citas
pre-quirúrgica y la fecha de la cirugía fueron
establecidos. El cirujano recomienda A.W. para tratar de bajar de
peso antes de la cirugía.

Inmediatamente después de la
cirugía

La operación salió bien. A.W. los niveles
de glucosa en la sangre el día de postoperatorio 2 fueron
156 mg / dl a las 9:15 AM y 147 mg / dl a las 11:15 A.M. Fue dado
de alta del hospital el día en que no hay medicamentos
para la diabetes y alentó a seguir una dieta
líquida en estadio II clara y completa. (Tabla
1).

El día del postoperatorio 10, volvió al
centro de peso. Informó consumir 16 onzas de leche Lactaid
mezclado sin azúcar Carnation Instant y 8 onzas de yogur
bajo en calorías, repartidas en tres a seis comidas por
día. Además, se consumen 24 oz por día de
líquidos claros sin adición de azúcar,
calorías o la carbonatación. A.W. adelantó
la dieta a la Etapa III, que incluye alimentos blandos que
consiste principalmente de fuentes de proteínas (en
cubitos, los peces carne húmeda, o pollo, frijoles, y / o
productos lácteos) y bien cocidas. También
asistió un grupo de nutrición de cada 3 semanas, en
la que la RD le ayudó en el avance de su dieta.

Dos meses después de la
cirugía

A.W. se estaba recuperando bien, negó
náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento.
Estaba comiendo sin dificultad y dijo sentirse sin hambre. Su
ayuno antes de la cena y los niveles de glucosa en la sangre
fueron siempre <120 mg / dl, sin medicamentos para la
diabetes. Continuó con alopurinol y atorvastatina y estaba
tomando una multivitamina diaria masticable y el citrato de
calcio masticables (1000 mg / día en dosis divididas) con
vitamina D (400 unidades). Su peso era 293 libras, por 50 libras
desde la cirugía. Un informe de anatomía
patológica de una biopsia del hígado mostró
leve a moderada esteatosis sin hepatitis.

Un año después de la
cirugía

A.W. el peso fue de 65 libras, por 78 libras desde la
cirugía, y su pérdida de peso se había
reducido considerablemente, como se esperaba. Él
había dejado de tomar nifedipina o lisinipril pero se
reinició a 5 mg al día para lograr una
presión arterial sistólica <10 mmHg. Su
atorvastatina fue detenido debido a sus niveles de lípidos
en la sangre eran apropiados (colesterol total 117 mg / dl,
triglicéridos 77 mg / dl, colesterol HDL de 55 mg / dl y
el colesterol LDL 47 mg / dl). Su enfermedad por reflujo
gastroesofágico se ha resuelto, y continuó en el
alopurinol para la gota, pero no tuvo ataques de asma desde la
cirugía.

El dolor de rodilla causado por la osteoartritis se
controló bien sin medicamentos anti-inflamatorios, y no
tenía pruebas de la apnea del sueño. El seguimiento
anual médico y nutricional de las mediciones de
laboratorio se incluyen electrolitos, glucosa, A1C,
albúmina, proteínas totales, recuento
sanguíneo completo, ferritina, hierro, capacidad total de
fijación del hierro, el calcio, la hormona paratiroidea,
la vitamina D, magnesio, vitaminas B1 y B12, y folato, como la
tiroides, el hígado y pruebas de función renal y
las mediciones de lípidos.

En resumen, A.W. beneficiado considerablemente de
someterse a una cirugía RYBP. Por años, su
índice de masa corporal ha disminuido desde 46,6 hasta
35,8 kg / m 2, y continúa perdiendo peso a una tasa de – 2
libras por mes. Su diabetes, apnea del sueño, y la
hipercolesterolemia fueron resueltos y que fue capaz de controlar
su presión arterial con un medicamento.

Puntos
clínicos

– Los individuos que consideran la cirugía de
pérdida de peso requiere una rigurosa evaluación
prequirúrgica, la educación y preparación,
así como un programa integral a largo plazo postoperatorio
de procedimientos quirúrgicos, médicos,
nutricionales, psicológicos y seguimiento.

– Las personas con diabetes deben considerar el
procedimiento RYBP porque los datos sobre la resolución o
mejoría significativa de la diabetes después de
este procedimiento son muy fuertes, y esas mejoras se producen de
inmediato. Resolución en el interior o la mejora de la
diabetes con el procedimiento LAGB es más probable que se
produzca sólo después de que el exceso de peso se
ha perdido.

– Las personas con diabetes sometidos a cirugía
para perder peso deben ser estrechamente monitoreados, un
protocolo de hospitalización debe ser escrito con respecto
a la insulina de los regímenes de insulina y escalas de
uso de la insulina si es necesario. Los pacientes deben ser
educados acerca de la vigilancia de glucosa en la sangre y los
signos y síntomas de la hipoglucemia. Se les debe dar las
instrucciones en la detención o medicamentos para reducir
los niveles de glucosa en sangre se normalizan.

-Paciente sometido a BGYR debe tener de por vida
suplementos multivitamínicos, incluyendo las vitaminas B1,
B12 y D, biotina, y hierro, así como un suplemento de
citrato de calcio con vitamina D (1,000-1500 calcio mg por
día). Mediciones de laboratorio nutricional debe llevarse
a cabo anualmented indicó que para la duración de
la vida de los pacientes.

Tabla 1. Etapas de la dieta
después de la cirugía RYBG

Autor:

Fátima Sánchez