Sinusitis

Estudiar el "fenómeno" de la
enfermedad sin libros es como hacerse a la mar sin cartas de
navegación, mientras que estudiar libros y carecer de
pacientes es como NO hacerse a la mar en absoluto, Sir William
Osler.

INTRODUCCION

Al igual que otras infecciones
respiratorias de adquisición comunitaria, la sinusitis ha
alcanzado durante los últimos 10 ó 15 años
una indiscutible notoriedad, imputable en gran medida al
reconocimiento de que es una enfermedad frecuente y tiene, por
tanto, un impacto considerable sobre la salud pública
general y los recursos económicos destinados a
mantenerla.

La sinusitis continúa
definiéndose como la condición resultante de la
inflamación de la mucosa o del hueso subyacente de las
paredes de uno o más senos paranasales o simplemente como
la presencia de derrame en su interior. Sin embargo, la
constatación de que en la mayoría de ocasiones, la
inflamación sinusal ocurre de manera simultánea o
estrechamente relacionada con procesos inflamatorios primarios de
la mucosa nasal, ha hecho ganar aceptación al
término "Rinosinusitis", que en la
actualidad es el empleado con mayor frecuencia en la literatura
médica.

La Rinosinusitis se considera aguda si dura
menos de 4 semanas, crónica cuando sobrepasa ese tiempo y
recurrente o recidivante, término hoy en día
cuestionado, cuando se padecen más de tres episodios
agudos al año.

En Bolivia, España y muchos otros
países del mundo no se cuenta con estadísticas
relativas a la incidencia de la rinosinusitis aguda adquirida en
la comunidad, por lo que resulta difícil hacer
estimaciones del impacto de la enfermedad, tanto en
términos de morbilidad como económicos. Sin
embargo, puede intuirse que la situación no
diferirá en gran medida de lo que ocurre en otros
países industrializados. Teniendo en cuenta que los
niños y adultos sufren de 3 a 8 y de 2 a 3 infecciones
respiratorias víricas al año, respectivamente, que
el

90% de estos pacientes presentarán
evidencia radiológica de afección sinusal y que
alrededor del 1% de estas rinosinusitis se complicarán con
una infección bacteriana, es posible estimar en torno a un
millón el número de sinusitis bacterianas que
ocurren al año si hablamos de España por
ejemplo.

En los Estados Unidos, con 20 millones de
sinusitis bacterianas anuales, el gasto total atribuible a la
rinosinusitis se cifró en 1996 en 3.390 millones de
dólares.

En ese país, la rinosinusitis
constituye además el quinto diagnóstico en orden de
frecuencia responsable de la prescripción de
antibióticos y motiva entre el 7 y 12% del total de estas
prescripciones.

Las alteraciones de la permeabilidad de los
OSTIUM o canales de drenaje y la disfunción del
transporte mucociliar constituyen los mecanismos
fisiopatológicos básicos de la rinosinusitis. La
causa que con mayor frecuencia conduce a la inflamación de
la mucosa y obstrucción del drenaje de los senos
paranasales es el resfriado común. Sin embargo, otros
procesos como la rinitis alérgica, las anomalías
anatómicas (desviación septal,
hiperneumatización de los cornetes), los pólipos
nasales, los tumores, el abuso de descongestionantes, los
traumatismos faciales, el barotrauma y las inmunodeficiencias
locales o sistémicas, incluyendo los síndromes de
discinesia ciliar, la fibrosis quística, la
hipogammaglobulinemia o los déficit de subclases IgG2 e
IgG3, la enfermedad granulomatosa crónica, el trasplante
de precursores hematopoyéticos y la infección por
el VIH, predisponen a la sinusitis.

En la práctica totalidad de estos
procesos es posible identificar un factor predisponente
obstructivo o determinante de disfunción ciliar y la
infección bacteriana debida a los organismos que residen
en las fosas nasales o la nasofaringe constituye la
complicación más común.

Sin embargo, no es raro, sobre todo en los
casos que derivan a la cronicidad, que los distintos factores
patogénicos se imbriquen de tal forma que resulte a menudo
difícil discernir cuáles son los elementos
realmente desencadenantes, cuáles los favorecedores y
cuáles los responsables de su mantenimiento o
evolución crónica.

Desde un punto de vista práctico, el
mayor dilema diagnóstico consiste no tanto en establecer
la presencia de afección sinusal como en determinar con un
grado razonable de seguridad la participación bacteriana o
fúngica en el proceso inflamatorio, ya que sólo en
estas circunstancias el paciente se beneficiará de la
administración de un antibiótico específico.
Desgraciadamente, los síntomas más frecuentes de la
rinosinusitis aguda, tales como la rinorrea anterior, la
congestión nasal, la presión facial o cefalea, la
rinorrea posterior, la odontalgia maxilar, los estornudos, el
dolor de garganta, la tos, la sensación de presión
o plenitud en el oído, la fiebre y las mialgias resultan
poco sensibles y específicos para distinguir las formas
víricas de aquellas en las que existe implicación
bacteriana.

El diagnóstico por imagen de la
sinusitis se ha visto enormemente favorecido de la
introducción de técnicas sensibles como la
Tomografía Computarizada (TC) y la Resonancia Nuclear
Magnética (RM), hasta el punto de que en la actualidad se
duda de la indicación de exploraciones menos fiables como
la radiografía simple, la transiluminación o la
ultraonografía.

Con ciertas restricciones, el método
de imagen más recomendable es la TC realizada mediante
proyecciones o cortes coronales, ya que aporta las
imágenes más precisas de la anatomía
regional y el complejo osteomeatal. El principal problema de la
TC consiste de nuevo en su relativa insolvencia para distinguir
entre rinosinusitis vírica y bacteriana.

Para llevar a cabo el diagnóstico
microbiológico preciso es imprescindible practicar una
aspiración directa del contenido de los senos mediante la
introducción de un catéter por punción de
sus paredes.

Esta técnica resulta, sin embargo,
lo suficientemente agresiva como para que no esté
justificado su empleo sistemático en una entidad de
etiología a menudo predecible y evolución favorable
con tratamiento conservador apropiado. La toma de muestras para
cultivo mediante endoscopia del meato medio, aunque no es
rigurosamente fiable, puede ser útil en determinadas
circunstancias.

La progresiva aparición de
resistencia a la penicilina y a otros antibióticos en los
organismos más habituales (Streptococcus pneumoniae,
Haemophi – lus influenzae y Moraxella catarrhalis),
así como el mejor conocimiento de las variables
farmacodinámicas determinantes de la erradicación
microbiana ha modificado los criterios de prescripción,
tanto en lo que se refiere a la elección del
antibiótico como a su dosificación y
duración del tratamiento.

La conveniencia y utilidad de los
denominados tratamientos médicos complementarios
(antihistamínicos, descongestionantes administrados por
vía tópica o sistémica, corticoesteroides,
soluciones salinas, mucolíticos, etc.) dependerá de
circunstancias individuales, de la misma manera que las
indicaciones quirúrgicas.

La mayoría de las rinosinusitis
agudas siguen un curso no complicado hacia la curación
espontánea, indistinguible de la evolución
típica de la infección vírica que las causa.
En gran medida, la labor del médico consiste en
identificar de la forma más certera posible los casos
complicados, habitualmente por una infección bacteriana,
que se beneficiarán de la administración de
antibióticos.

El propósito del tratamiento debe
incluir no sólo la resolución rápida de los
síntomas, sino también la prevención de
ulteriores complicaciones y la evolución a la cronicidad.
En algunos enfermos, el carácter crónico o
recurrente de los síntomas obligará a considerar y
descartar la presencia de lesiones anatómicas o
enfermedades predisponentes que puedan requerir un abordaje
terapéutico especial.

La oportunidad de la elaboración de
un documento de consenso a cargo de un grupo de estudiantes de la
materia de Otorrinolaringología es obvia, ya que casi
todos los aspectos de la sinusitis o rinosinusitis y, muy
especialmente, los relativos al diagnóstico y tratamiento,
precisan ser revisados. Para ello, se ha puesto un especial
énfasis en reunir la información necesaria que
aporte, además de la experiencia de quienes los publican,
la extraída del examen crítico de la mejor
evidencia científica disponible.

PROBLEMA

Identificación Del
Problema:

Cerca del 0,5% de los resfriados comunes se
complican con signos y síntomas de sinusitis, en promedio,
los adultos sufren 2 a 3 episodios de resfriado común por
año y los niños 3 a 8 y por consiguiente, el
número absoluto de personas con signos y síntomas
compatibles con sinusitis ES ALTO.

Es bastante frecuente en muchos
países de, Latinoamérica, Europa; y como vimos en
EEUU, la rinosinusitis constituye además el quinto
diagnóstico en orden de frecuencia responsable de la
prescripción de antibióticos y motiva entre el 7 y
12% del total de estas prescripciones, con un gasto anual de
más de 20 millones de dólares.

Los estudiantes de Medicina que egresamos
de las diferentes casas de estudio (sobre todo en Bolivia y
Perú), nos vamos a ver frente a muchos casos de Sinusitis
en nuestra practica medica, sin necesidad que estemos
relacionados directamente con la especialidad de
otorrinolaringología, y es menester saber hacer un buen
diagnóstico y dar un adecuado tratamiento en tales
casos.

FORMULACIÓN DEL
PROBLEMA:

La Sinusitis es una enfermedad frecuente y
tiene por tanto, un impacto considerable sobre la salud
pública general y sobre los recursos económicos
destinados a mantenerla.

Delimitación Del
Problema:

En el presente trabajo nos avocaremos
principalmente a describir los procesos de esta enfermedad en
todo su entender.

OBJETIVOS

Objetivo General:

Poder brindar una información
solida, científica y actualizada de esta
patología.

Objetivos
Específicos:

Brindar una reseña anatómica
y fisiológica de los senos paranasales.

Delimitar cómo, cuándo y con
qué criterios se han de realizar exploraciones
diagnósticas e indicar tratamientos
específicos.

Defender el presente trabajo (exponerlo) y
dar a conocerlo a colegas estudiantes de la carrera de
medicina.

ANTECEDENTES:

ANATOMÍA DE LOS SENOS
PARANASALES

Las cavidades paranasales son
prolongaciones de la cavidad nasal hacia los huesos vecinos del
cráneo. Son cavidades pares existiendo una gran
variabilidad entre un individuo y otro e incluso dentro de un
mismo sujeto.

Los senos paranasales son cuatro:
maxilares, etmoidales anterior y posterior, frontal y
esfenoidal.

1. Seno Maxilar:

Está presente desde el 4º mes
de vida intrauterina, como un pequeño divertículo
que nace del etmoides anterior. Continúa su desarrollo a
través de los primeros años de vida para alcanzar
el nivel del piso de la fosa nasal alrededor de los 7 a 8
años y crece hasta la edad adulta. Es difícil su
evaluación en la radiografía simple antes de los
tres años.

Al nacer, el seno maxilar mide menos
de 5mm y la neumatización se produce con una velocidad de
2mm por año, enlenteciéndose desde los 9
años. Su volumen promedio en el adulto es de 15
ml.

En ocasiones ambos senos maxilares
se desarrollan asimétricamente, lo que puede conducir a
diagnósticos radiológicos incorrectos.

El ostium de drenaje del seno
maxilar se encuentra en la parte superior de la pared medial
y se abre a la nariz a través del infundíbulo a
nivel del meato medio. En la pared medial también se puede
encontrar un pequeño orificio de drenaje llamado ostium
accesorio.

La pared superior del seno forma el piso de
la órbita y se relaciona con el saco lagrimal. La pared
anterior es la parte facial y contiene al nervio orbitario
inferior. La pared posterior se relaciona con la fosa
pterigopalatina y su contenido (arteria maxilar interna, ganglio
pterigopalatino, ramas del nervio trigémino (V) y sistema
autonómico). Finalmente, el piso del seno maxilar
se relaciona con los alvéolos dentarios del segundo
premolar y primer molar.

2. Seno Frontal:

Es posible identificarlo como unidad
anatómica a partir de los 2 años de edad, y es
radiológicamente visible desde los 6 a 8 años. Su
volumen promedio es de 4 a 7 ml., aunque a menudo existen
diferencias considerables en el tamaño entre cavidad
derecha e izquierda en una misma persona, pudiendo incluso estar
ausente en forma uni o bilateral.

Está comunicado con la cavidad nasal
a través del receso nasofrontal que se abre en la nariz
bajo la cabeza del cornete medio.

Su pared anterior forma la parte inferior
de la frente. La pared posterior está en contacto con las
meninges y el lóbulo frontal. Y la pared inferior forma
parte del techo de la órbita.

3. Laberinto Etmoidal:

Corresponde a un conjunto de varias
celdillas con contenido aéreo. Embriológicamente
aparece a partir del 5º mes de vida intrauterina. Al
nacimiento se encuentra desarrollado y mide entre 2 y 5 mm de
diámetro. Continúa su crecimiento durante los
primeros años de vida.

Anatómicamente se divide en etmoides
anterior formado por aquellas celdillas que desembocan en el
meato medio, y etmoides posterior por aquellas que desembocan en
el meato superior. Todas las celdillas de un lado están
comunicadas entre sí.

Superiormente se relaciona con la base de
cráneo, lateralmente está separado de la
órbita por la lámina papirácea,
posteriormente está en contacto con el seno
esfenoidal y medialmente con los cornetes superior y
medio.

4. Seno esfenoidal:

Es el más posterior de los senos, se
origina del etmoides posterior e invade el hueso esfenoidal a los
3 a 4 años. Termina su crecimiento en la
adolescencia.

Su capacidad es variable y puede estar
ausente en un 3 a 5 % de la población. Su ostium de
drenaje se encuentra en la pared anterior del cuerpo del hueso
esfenoidal hacia medial.

Su pared superior está en contacto
con la fosa craneal anterior y media en estrecha relación
con el quiasma óptico y el foramen óptico. La pared
lateral está en contacto con el seno cavernoso, la arteria
carótida interna, los nervios craneales II, III, IV, V y
VI. El piso se relaciona con el techo de la nasofaringe y la
coana.

Fig.12: Senos Paranasales, Corte
Frontal.

Fig. 2: Senos Paranasales, Corte
Horizontal.

Fig. 3: Senos Paranasales, Corte
Sagital.

Fig. 4: Senos Paranasales, Corte
Lateral.

FISIOLOGIA DE LOS SENOS
PARANASALES.

El papel que desempeñan en
relación al resto del organismo no es conocido con
exactitud. En 1953 Proetz ya señalaba que diferentes
autores lo han relacionado con la fonación, la
respiración, etc, pero sin demostrar que sea en ninguno de
los casos un factor importante de estas funciones. No obstante,
el funcionamiento intrínseco de los senos es bien conocido
en lo que refiere a su aireación, drenaje y el importante
papel del ostium en estas funciones.

A los senos paranasales constituyen una
unidad anatómica y fisiológica a la que se ha
atribuido múltiples funciones:

aligeramiento de la estructura ósea
del cráneo-protector de las estructuras nerviosas del
cráneo ante eventuales traumatismos

aislamiento térmico del cerebro–
resonador y controlador cenestésico del sonido durante la
fonación- acondicionador termohigrométrico del aire
inspirado

regulador de la presión nasal en el
transcurso de la respiración y de los cambios bruscos de
presión-almacenamiento de particular olorosas.

En cuanto a su estructura las paredes de
los senos son totalmente rígidas pues están
formadas por una pared ósea recubierta de mucosa de tipo
respiratorio semejando a la mucosa nasal pero con la presenta
algunas diferencias:

– La mucosa sinusal es más
delgada.

– En los senos el epitelio es más
bajo y contiene menos cc caliciformes.

– En grandes áreas no aparece
membrana basal visible.

– Las glándulas seromucosas son
menos numerosas y más pequeñas.

– El plexo venoso eréctil no existe
en los senos.

– Los cilios son menos
numerosos.

– Las células del epitelio
superficial están separadas por intersticios más
anchos que en la mucosa nasal, dando la imagen de un epitelio mas
laxo.

– Las glándulas seromucosas
localizadas en la vecindad del ostium muestran signos de menos
actividad: gránulos secretores menos abundantes, menos
ribosomas y mitocondrias y el aparato de Golgi es más
pequeño, las cisternas del retículo
endoplásmico están menos dilatadas.

– La mayoría de los capilares no son
fenestrados.

Recalcaremos que tanto nariz como senos
estan tapizados de una mucosa de tipo respiratorio, pero
diferenciándose la nasal de la sinusal fundamentalmente
por al especialización funcional de los vasos de su
corion. Las estructuras de esta mucosa producen secreciones que
mantiene la humedad y forman una capa de moco que fluye
continuamente. Esta capa de moco puede retener a las
partículas y a las bacterias, inactivarlas por
acción de las enzimas que contiene y transportarlas hacia
el esófago. Los cilios desempeñan un papel
importante en el trasporte de moco. Normalmente, el vaciado de
todos los senos paranasales depende de este transporte
mucociliar, sin embargo, las secreciones procedentes de grandes
áreas sinusales tienen que pasar hacia la cavidad nasal a
través de pequeñas aberturas.

FUNCIONES INTRINSECAS
SINUSALES.

Estas funciones aseguran su integridad y
defensa ante agresiones externas: ventilación y
equipresión, efectuada a través de los ostium;
secreción de moco y su correspondiente drenaje, a cargo,
como en las fosas nasales, de las cc caliciformes y los
cilios.

Función De Los Ostium
Sinusales.

Los ostium de los senos no son unos simples
orificios sino unos auténticos canales cuya longitud,
anchura, forma y dirección varia de unos individuos a
otros. El conducto máxilonasal tiene una longitud media de
5,5 mm., superior a 3 mm. en el 80% de los individuos. Su anchura
es de 3 a 6 mm. Es relativamente frecuente que presente
además un orificio accesorio que generalmente es
más ancho que el principal y está situado a nivel
de una fontanela de pared intersinuso-nasal. La capacidad del
seno maxilar puede oscilar de 5 a 25 ml.

El canal fronto-nasal presenta unas
dimensiones que varian según del grupo etmoidal del que se
haya formado. Cuando el laberinto etmoidal está poco
desarrollado el canal es corto. Cuando el desarrollo del grupo
etmoidal anterior es importante, el suelo del seno frontal es
rechazado hacia arriba y el canal fronto-nasal se encuentra entre
anchas celdas etmoidales y entonces es largo y estrecho. Su
longitud varia de 10-20 mm y su diámetro de 2 a 4
mm.

El canal esfenoidal tiene una longitud
media de 3mm.

Los ostium etmoidales son orificios
circulares u ovales cuyo diámetro varia entre 2, 4
ó 6 mm.

La mucosa que recubre los canales sinusales
representa una zona de transición entre la mucosa nasal
relativamente gruesa y la mucosa sinusal mucho más fina.
El corion es también más delgado. Los lagos
sanguíneos característicos de la mucosa nasal no
existen a este nivel. Las glándulas seromucosas son menos
numerosas al igual que las cc caliciformes. Sin embargo, el
espesor de la mucosa y por consecuencia el calibre del ostium
puede variar en función de numerosos factores que
actúan sobre la vasomotricidad local. Parece demostrado
que el diámetro de los ostium disminuye después de
la compresión de las venas yugulares.

La Ventilación
Sinusal.

Los orificios sinusales desembocan en los
meatos. Las variaciones en la presión del aire a nivel de
las fosas nasales, mientras que la permeabilidad de los ostium se
mantenga, se transmiten inmediatamente a los senos. Como puede
deducirse, cualquier proceso inflamatorio de la mucosa nasal
puede alterar en mayor o menor grado el funcionalismo sinusal por
bloqueo de su comunicación con el exterior.

Los intercambios gaseosos entre las fosas
nasales y las cavidades sinusales se realizan por diversos
mecanismos:

– Los cambios en la presión
respiratoria generan un ciclo de intercambio gaseoso que se
realza en cuatro tiempos:

– El primer tiempo es la
presión negativa creada por la inspiración del aire
en la cavidad nasal provocando una salida de aire sinusal que se
mezcla con el aire inspirado.

– El segundo tiempo se
produce al finalizar la inspiración. El débito
gaseoso en la cavidad nasal se anula; la presión se hace
igual a la presión atmosférica y la
depresión relativa que se produce durante un momento en el
seno genera una entrada de aire en la cavidad sinusal.

– El tercer tiempo tiene
lugar al comienzo de la expiración. La presión
intranasal aumenta bruscamente lo que conlleva la entrada de aire
en los senos.

– El cuarto tiempo se
produce al finalizar la expiración. La presión en
la nariz alcanza el nivel basal la baja presión que hay en
ese momento en los senos origina una salida de aire hacia la
cavidad nasal.

– Por tanto, el aire sale de los senos al
comienzo de la inspiración y al fin de la
expiración. El aire entra en los senos en la parte final
de la inspiración, cuando la cavidad nasal contiene aire
inspiratoria, y al comienzo de la expiración, cuando el
aire de la cavidad nasal es todavía aire inspiratorio o
aire del espacio muerto respiratorio. Es decir, que el aire que
penetra en los senos es fundamentalmente inspiratorio.

En conclusión, los elementos
importantes en fisología intrinseca de los senos son: la
permeabilidad del ostium y la función e integridad del
aparato ciliar y el sistema inmunosecretor.

Cuando ocurre la obstrucción
completa del ostium se crea dentro de la cavidad una
presión negativa en relación a la
atmosférica que favorece la introducción de
bacterias en el momento de la apertura de este orificio. La
limpieza de los senos y el intercambio también se
comprometen cuando el ostium se obstruye, lo cual conduce a
disminución de la provisión local de
oxígeno, reducción del pH y aumento del contenido
de CO2. Estos cambios favorecen la colonización
bacteriana, producen disfunción ciliar e inhiben la
actividad fagocitaria.

FUNCIÓN DE LOS SENOS EN
RELACIÓN CON EL RESTO DE LA
ECONOMÍA.

Existen múltiples teorías a
este respecto, estando en el momento actual la mayoría
desestimadas, ahora bien, la existencia de tantas propuestas hace
pensar en la complejidad del problema.

En relación con su situación
facial se han atribuido funciones como la del aligeramiento del
peso del cráneo por autores como Vesalino en 1542, o
Higmore en 1681. Posteriormente, se demostró que el peso
de su relleno con hueso supone unos 56 gramos, lo que es
aproximadamente un 1% del peso total del cráneo,
careciendo por tanto de un valor significativo.

También ha sido descrita su
función en el crecimiento facial. Su intervención
en la fonación como resonadores fue propuesta por Haile en
1931. Pero esta función no ha sido comprobada. Así,
tras su relleno con grasa en las intervenciones sinusales no se
han observado cambios significativos en la
fonación.

Fue rebatida por Perelló en 1953,
comparando las características físicas del sonido
con las características de los senos. No obstante, parece
tener una importancia significativa en el canto, se dice que
embellecen el canto.

También se les ha atribuido, por
parte de Flottes y cols en 1962, una función de
protección del oído interno frente a los sonidos
emitidos por el propio sujeto, impidiendo la transmisión
ósea de los sonidos. Por su relación con las fosas
nasales se les han atribuido funciones como la olfativa,
sólo aplicable a los animales macrosomáticos, y en
la regulación de la presión nasal y
nasofaríngea en el curso de la respiración nasal y
de amortiguación de los cambios bruscos de presión,
aunque su pequeña capacidad no confiera una gran
importancia a la misma.

Ahora bien, como ninguna de estas
propuestas ha podido ser demostrada, se admite que el papel de
los senos sigue siendo desconocido.

MATERIAL Y
METODOLOGÍA

El presente trabajo corresponde a una
"Revisión Bibliográfica".

Se reunió material de tal forma que
nos ayude a alcanzar nuestros objetivos.

MARCO
TEÓRICO

DEFINICIÓN

SINUSITIS

La sinusitis constituye una
patología frecuente y, sin embargo, hay que destacar la
falta de consenso en la definición de la enfermedad y en
la clasificación de sus diversas formas
clínicas.

La sinusitis se define como el proceso
inflamatorio o infeccioso de la mucosa de los senos
paranasales.

La patología inflamatoria de los
senos paranasales asienta predominantemente sobre su mucosa, que
es una simple prolongación de la mucosa nasal con la cual
constituye una unidad indivisible. Por lo tanto, cualquier
proceso inflamatorio de las fosas nasales, incluida la rinitis
aguda simple, implica cierto grado de participación
sinusal, como lo demuestra el hecho de que en un estudio
reciente, el 87% de los pacientes con resfriado común
presentaba evidencia radiológica (mediante TC) de
afección sinusal.

Las estimaciones menos optimistas sugieren
que no más del 2% de los adultos con una infección
vírica del tracto respiratorio superior desarrolla una
infección bacteriana de los senos paranasales. Dada la
estrecha relación con la fosa nasal, en la actualidad la
mayoría de autores prefiere el término de
RINOSINUSITIS.

CLASIFICACIÓN

Clásicamente las rinosinusitis se
han dividido en cuadros agudos y crónicos,
pero esta clasificación no siempre ha estado clara desde
el punto de vista clínico. La sinusitis aguda dura
generalmente días, mientras que los cuadros
crónicos persisten durante meses. No obstante, los
pacientes con sinusitis crónica suelen padecer episodios
de exacerbación de sus infecciones.

Aunque algunos autores han propuesto
clasificaciones que combinan los parámetros evolutivos con
los hallazgos histopatológicos, en la actualidad se
recomienda clasificar las sinusitis en términos
fisiopatológicos.

Teniendo en cuenta los datos obtenidos por
parte de nuestro grupo, es decir, basados en investigaciones y
revisiones hechas por expertos en la materia hemos convenido
clasificar la sinusitis o rinosinusitis de acuerdo a su
Clínica y Fisiopatología, es
así que tenemos:

Sinusitis Aguda.- Infección
sinusal en la cual los síntomas persisten no más
allá de

8 semanas (habitualmente 10-15
días).

Sinusitis Aguda Recurrente.- Cuadros
repetidos de rinosinusitis aguda que se resuelven con tratamiento
médico y cursan con intervalos libres de enfermedad,
clínica y radiológicamente demostrables. Este
término se encuentra hoy día
cuestionado.

Sinusitis Crónica.-
Infección sinusal en la cual los síntomas persisten
más allá de 8 semanas.

El diagnóstico de rinosinusitis
crónica exige la constatación, mediante una
técnica de imagen sensible (TC), de la persistencia de
opacidad del seno o inflamación de la mucosa como
mínimo 4 semanas después de haber finalizado un
tratamiento médico apropiado, siempre que durante ese
intervalo el paciente no haya sufrido una infección
vírica intercurrente del tracto respiratorio
superior.

Clasificación Según
Su

Topografía Fig. 5:

Anteriores:

Sinusitis Maxilar.

Sinusitis Etmoidal Anterior. Sinusitis
Frontal.

Posteriores:

Sinusitis Etmoidal Posterior. Sinusitis
Esfenoidal.

Clasificación Según el
Número de senos comprometidos:

MONO SINUSITIS.- un solo seno
comprometido.

POLI SINUSITIS.- Puede ser a su
vez:

? Unilateral.- Mas de un seno
comprometido de un solo lado (derecho o izquierdo).

? Bilateral.- Mas de un seno
comprometido de ambos lados.

PAN SINUSITIS.- La totalidad de
senos compromtidos.

FISIOPATOLOGÍA DE LA
SINUSITIS

Los senos paranasales están
constituidos por cuatro grupos de cavidades que, en referencia a
los huesos donde se encuentran excavadas, se denominan senos
frontales, senos maxilares, celdas etmoidales y senos
esfenoidales. Cada una de estas cavidades está tapizada
por un epitelio pseudoestratificado ciliado de tipo respiratorio
y posee un ostium o conducto de drenaje de 1 a 3
mm de diámetro que la comunica con las fosas nasales. Los
distintos orificios de drenaje de los senos maxilares, celdas
etmoidales anteriores y seno frontal se abren en el Complejo
Osteomeatal que drena en el meato medio. El etmoides posterior y
el esfenoides drenan en el meato superior y en el receso
etmoidoesfenoidal. El suelo del seno maxilar está
próximo a los alvéolos dentarios correspondientes a
los tres molares superiores y, con frecuencia, al del segundo
premolar.

El epitelio de las cavidades sinusales
está recubierto de una capa de moco protectora que engloba
y elimina bacterias y otros irritantes. Esta capa de moco se
mueve constantemente, gracias a la acción ciliar, hacia
los orificios de drenaje siguiendo un patrón
predeterminado.

Así, el moco del seno frontal
discurre a lo largo del tabique intersinusal, continúa por
el receso frontal y alcanza finalmente el meato medio. En el seno
maxilar, el moco circula radialmente desde el suelo de la cavidad
en dirección cefálica y medial hacia el
ostium

situado en posición superior Fig.
6.

Fig. 6

Con la excepción de las sinusitis
Odontógenas, la infección bacteriana de un seno
paranasal es probablemente siempre secundaria a un proceso
que altera el mecanismo de transporte

mucociliar y disminuye la
ventilación del mismo.

El factor que con mayor frecuencia
contribuye a alterar este mecanismo es la infección
vírica de la mucosa rinosinusal. El proceso inflamatorio
desencadenado por los diversos virus respiratorios causa con
frecuencia congestión del complejo osteomeatal,
obstrucción de los ostia de drenaje y en mayor o
menor grado, citolisis o disfunción de las células
ciliadas, hipersecreción de moco y aumento de la
viscosidad de las secreciones.

La obstrucción de los ostia
dificulta o anula, si es completa, el drenaje sinusal y
condiciona la aparición de una presión negativa y
la disminución de la presión parcial de
oxígeno, que provocan a su vez vasodilatación
secundaria y trasudación de fluido desde el espacio
vascular.

Además de las infecciones
víricas, cualquier proceso que determine la
obstrucción de los ostia o altere el drenaje mucociliar
predispone a la infección bacteriana de los senos
paranasales.

De entre ellos, los más
significativos son los puramente locales, debidos a
anomalías anatómicas (desviación septal,
cornetes hiperneumatizados y otras) u otro tipo de lesiones
(tumores). Entre otras causas menos

frecuentes se encuentran la alergia, los
traumatismos, el edema secundario al embarazo o la
disfunción ciliar primaria.

Las bacterias pueden alcanzar el interior
de los senos impulsadas por los gradientes de presión
originados al realizar maniobras comunes como sonarse. La
alteración del drenaje mucociliar permite a las bacterias
recién llegadas persistir el tiempo suficiente para
iniciar la multiplicación y alcanzar con rapidez
densidades iguales o superiores a 105

U F C / m.

La infección bacteriana determina el
influjo de leucocitos polimorfonucleares e incrementa la
citolisis o disfunción del epitelio ciliar y la
inflamación de la mucosa, agravando así la
obstrucción de los ostia y la alteración
del transporte mucociliar Fig. 7.

Fig. 7

Si la anomalía del drenaje sinusal
persiste y, con ella, el proceso inflamatorio, la mucosa acaba
sufriendo cambios que tienden a perpetuar las alteraciones
previas, en forma de engrosamiento permanente debido a
hiperplasia glandular, sustitución de hasta un 30% del
epitelio ciliar por células metaplásicas,
reducción del movimiento de los cilios desde 700 ciclos
por minuto a menos de 300 y formación irreversible de
pólipos Fig. 7.

Este círculo vicioso se conoce como
"Ciclo De La Sinusitis" Fig. 8 y es importante tenerlo en
cuenta a la hora de planificar un tratamiento
adecuado.

En particular, el carácter a menudo
"Secundario" de la infección bacteriana obliga a
dirigir las medidas terapéuticas no sólo ala
eliminación mediante antibióticos del
microorganismo implicado, sino también hacia el
imprescindible restablecimiento del drenaje sinusal a
nivel

del complejo osteomeatal.

Una proporción variable de las
sinusitis maxilares es de origen odontógeno, debida
habitualmente a la extensión de un absceso periapical de
los molares o segundo premolar de

la arcada dentaria superior.

ETIOLOGÍA

Los virus respiratorios y
un reducido espectro de bacterias causan la
inmensa mayoría de las sinusitis agudas comunitarias,
tanto en niños como en adultos.

Los virus juegan un importante papel, no
sólo desde el punto de vista etiológico, sino
también como promotores de la infección bacteriana.
Los encontrados con mayor frecuencia son los
Rinovirus, seguidos en orden de frecuencia por
los virus influenza, parainfluenza y adenovirus.

En alrededor del 60% de las sinusitis se
recuperan bacterias, particularmente S. pneumoniae y
H. influenzae que, solas o asociadas, están
implicadas en más del 50% de los casos. Los aislamientos
de H. influenzae suelen ser acapsulados.

M. catarrhalis es rara en los
adultos pero puede causar en torno al 20% de las sinusitis
infantiles Tabla 1. Staphylococcus
aureus está implicado raramente, pero debido a que
el

30% de la población es portadora
nasal del mismo, contamina con relativa frecuencia las muestras
obtenidas por procedimientos no invasivos.

La participación de las bacterias
anaerobias y microaerófilas se produce particularmente en
la sinusitis maxilar de origen odontógeno. Los
microorganismos implicados son de origen bucal, tales como
Prevotella spp., Porphyromonas spp.,
Fusobacterium spp. y Peptostreptococcus
spp. En esta circunstancia, la infección es con
frecuencia polimicrobiana.

Los pacientes con inmunodepresión
grave, los afectos de trastornos congénitos o adquiridos
del transporte mucociliar (fibrosis quística,
síndrome del cilio inmóvil) y los portadores de
sonda nasogástrica u otros cuerpos extraños
intranasales sufren con mayor frecuencia sinusitis aguda o
episodios de agudización causados por S. aureus,
bacilos gram negativos y hongos. S. aureus y P.
aeruginosa son frecuentes en el contexto del SIDA
avanzado, las deficiencias del transporte mucociliar y la
sinusitis nosocomial asociada habitualmente con la presencia de
sondas nasogástricas o tubos nasotraqueales.

Los hongos del género
Aspergillus constituyen una etiología relevante
en los enfermos con neoplasias hematológicas, sobre
todo si han recibido un trasplante de precursores
hematopoyéticos, mientras que los mucorales muestran una
especial predilección por infectar pacientes con
cetoacidosis diabética o que reciben
deferoxamina.

La etiología microbiana de la
sinusitis crónica está relativamente mal definida.
Además de las bacterias implicadas en las sinusitis
agudas, se recuperan con frecuencia: anaerobios, estafilococos
coagulasa negativos, S. aureus y estreptococos. Algunas
variedades clínicas

de sinusitis fúngica de
carácter no invasor o localmente invasivo tienen un curso
crónico.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la sinusitis
bacteriana se basa en la clínica, en la
exploración física y en pruebas complementarias.
Entre ellas, la clínica es la más importante,
especialmente en el contexto de la Atención
Primaria, que es donde se asisten la mayoría de estos
pacientes y es en la que nosotros, prontos a egresar de la
carrera nos veremos. En los niños, la
sintomatología clínica constituye habitualmente la
única base para el diagnóstico.

Diagnóstico
Clínico

Los síntomas producidos por la
rinosinusitis aguda se muestran en la Tabla 2 y
resultan a menudo indistinguibles de los asociados con las
rinitis alérgicas o inespecíficas, así como
con los procesos víricos de las vías aéreas
superiores. La similitud clínica con las infecciones
víricas no es sorprendente si se considera que la
afección sinusal es la regla más

que la excepción en el curso del
resfriado común.

El dolor facial localizado de predominio
unilateral, la odontalgia maxilar y la rinorrea

purulenta sugieren el
diagnóstico.

La sinusitis frontal suele doler más
en decúbito, en tanto que en la maxilar el dolor
se

exacerba con la
bipedestación.

El cambio de las características o
intensidad del dolor con la posición señala la
presencia de una posible sinusitis.

El diagnóstico diferencial entre las
formas víricas y bacterianas es difícil dado que,
la mayoría de las veces, la sobre infección
bacteriana complica una infección vírica
previa.

En general, la sintomatología de la
sinusitis de etiología bacteriana se hace patente a partir
del quinto día, persiste al menos 10 días y es
más severa que la vírica.