Colangitis Aguda

Resumen

La colangitis aguda es una condición
mórbida que cursa con inflamación aguda e
infección de las vías biliares. La coledocolitiasis
es la causa más frecuente de la colangitis. Esta entidad
requiere la presencia de dos factores: obstrucción biliar
y un aumento bacterial en la bilis (infección biliar). Los
microorganismos de la flora entérica, aerobios y, en menor
grado, anaerobios, son los agentes causales en la mayoría
de casos. La denominada tríada de Charcot constituye la
sintomatología clínica más frecuente. El
diagnóstico se confirma mediante técnicas
radiológicas abdominales, entre las que se incluyen la
ecografía, la tomografía computarizada y la
colangiorresonancia magnética, en las que se detectan
signos de obstrucción de la vía biliar y, en muchas
ocasiones, la causa subyacente de ésta. El tratamiento
antimicrobiano apropiado precoz y el drenaje biliar, generalmente
efectuado mediante técnicas endoscópicas, son la
terapia de elección en la mayoría de
pacientes.

ABSTRACT

Acute cholangitis is a morbid condition
with acute inflammation and infection in the bile duct. The most
frequent cause of cholangitis is the choledocholithiasis. Acute
cholangitis requires the presence of two factors: biliary
obstruction and bacterial growth in bile (bile infection). In
most cases, the causative agents are intestinal microflora,
mostly aerobic microorganisms (and, to a lesser extent, anaerobic
bacteria). The Charcot triad constitutes the most frequent
symptomatology. Diagnosis is confirmed by means of radiological
techniques, such as ultrasonography, computed tomography scan, or
magnetic resonance imaging of the liver, in which signs of
obstruction of the biliary tract can be detected and its etiology
can often be determined. In most patients the treatment of choice
is early appropriate antimicrobial therapy and biliary drainage,
generally using endoscopic techniques.

Introducción

Las enfermedades biliares pueden manifestarse en algunos
pacientes con síntomas vagos como astenia, prurito, etc.,
mientras que en otros casos cursan asintomáticas y se
expresan exclusivamente como alteraciones del perfil
hepático.

A continuación se desarrollará una de
estas enfermedades que es la Colangitis Aguda, en esta
revisión se priorizará en llegar a un
diagnóstico rápido de esta enfermedad a
través de sus manifestaciones clínicas ayudados de
exámenes auxiliares que nos permitan confirmar dicha
entidad. Para de ese modo tener un buen pronóstico y
evitar las complicaciones que se puedan dar o puedan aparecer
durante el desarrollo de la enfermedad. A su vez se
expondrá el manejo de los pacientes con diagnóstico
de Colangitis Aguda realizado a su ingreso, durante su
internamiento e incluso luego del postoperatorio.

Definición
y clasificación

• Inflamación aguda e infección de los
  conductos biliares resultado de la obstrucción de la
  vía biliar y su colonización bacteriana
  (1).

• Colangitis Aguda es una condición
  mórbida donde ocurre una inflamación aguda y la
  infección en el conducto biliar (2).

La primera descripción que hace referencia a esta
patología fue debida a Charcot, que describió en
1877 la denominada "fiebre hepática", entidad que se
caracteriza por la presencia de fiebre intermitente
acompañada de escalofríos, dolor en hipocondrio
derecho e ictericia. Con posterioridad, este complejo
sintomático se reconoció como la tríada de
Charcot (2).

Aunque se han propuesto diversas clasificaciones de la
enfermedad, una de las más clásicas es la de
Longmire, que divide a esta entidad en 5 tipos (2):

• 1. Colangitis aguda secundaria a colecistitis
  aguda.

• 2. Colangitis no supurativa aguda.

• 3. Colangitis supurativa aguda.

• 4. Colangitis supurativa aguda
  obstructiva.

• 5. Colangitis supurativa aguda
  acompañada de absceso hepático.

En realidad, la mayoría de las veces se
trataría de fases de un mismo proceso en relación
con el tiempo de evolución de la enfermedad y/o presencia
de obstrucción subyacente.

Epidemiología y factores de
riesgo

La prevalencia de colelitiasis en la población
general es de aproximadamente un 10-15% en Estados Unidos y en
Europa. En los pacientes con colelitiasis asintomática, el
riesgo anual de desarrollar un cólico biliar es del 1%,
una coledocolitiasis sintomática, la causa más
frecuente de colangitis, del 0,2% y una pancreatitis biliar de
entre el 0,04 y el 1,5%. Aunque conocemos el riesgo de estos
pacientes para desarrollar una colecistitis aguda,
aproximadamente el 0,3% anual, la incidencia de colangitis es
desconocida.

La edad media de los pacientes es de 50 a 60
años6 y no se observa ninguna predilección por el
sexo.

La incidencia de colangitis tras la práctica de
una colangiopancreatografía endoscópica retrograda
(CPER) ha sido más estudiada y en una recopilación
de varios estudios que incluía a más de 33.000
pacientes se situó entre el 0,7 y el 5,4% (2).

La mortalidad de la colangitis aguda, que era cercana al
50% antes de la década de los ochenta, ha descendido de
forma relevante desde la introducción rutinaria de las
técnicas endoscópicas para el drenaje de la
vía biliar obstruida, siendo actualmente del 3-10%
(2).

Tomado de: Kimura Y. et al. Definitions,
pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and
cholecystitis: Tokyo Guidelines. Journal Hepatobiliary Pancreat
Surg. 2007; 14: 15-26.

Entre los factores de riesgo predisponentes a esta
entidad tenemos (10):

Tabla 2. Análisis de factores de riesgo por
Colangitis Supurativa Aguda

Han D, Jeong H, Woo Y, Hyeon T. What are the risk
factors for acute suppurative cholangitis caused by common bile
duct stones? Gut and Liver 2010; 4(3):363-67.

Fisiopatología

Los 2 factores más importantes para el desarrollo
de una colangitis son la colonización bacteriana de la
vía biliar y, sobre todo, la obstrucción de su luz.
En condiciones normales, las vías biliares son
estériles debido a las propiedades antibacterianas de las
sales biliares y a la secreción local de inmunoglobulina A
(IgA), y el papel del esfínter de Oddi es evitar el
reflujo de microorganismos a partir del tracto digestivo (4,5).
Se ha observado que la vía biliar está colonizada
en el 16% de los pacientes sometidos a cirugía abdominal
no biliar, en el 44% de las colangitis crónicas, en el 50%
de los casos con obstrucción de la vía biliar, en
el 72% de los pacientes con colangitis aguda y en el 90% de los
pacientes con ictericia secundaria a coledocolitiasis
(2).

La colangitis aguda se produce por la asociación
de la presencia de bacterias en la bilis y un aumento de la
presión intrabiliar debida a obstrucción; es decir,
la infección biliar es necesaria pero no suficiente. Los
gérmenes pueden llegar a la vía biliar por dos
caminos: a) de forma ascendente, desde el duodeno (el más
común) y b) por vía portal por un mecanismo de
translocación bacteriana. Esto explica que los
gérmenes más frecuentemente aislados sean
Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus y
Proteus. En un 15%-30% de los casos existe
infección combinada con bacterias anaerobias:

Bacteroides fragilis o Clostridium
perfringens (7).

Cuando existe el antecedente de manipulación
instrumental mediante colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE),
colangiografía transparietohepática (CTP) o
cirugía complicada, es posible la infección por
gérmenes gramnegativos más resistentes a
antibióticos, como Pseudomonas o
Enterobacter. El mecanismo por el que se producen la
bacteriemia y la sepsis se explica por el reflujo de
gérmenes sometidos a presión intrabiliar hacia las
venas o linfáticos perihepáticos; además, la
infección biliar puede extenderse al parénquima
hepático dando lugar a la aparición de abscesos
(7).

El factor más determinante para el desarrollo de
una colangitis es la obstrucción de la vía biliar,
que facilita la proliferación bacteriana a dicho nivel. Es
bien conocido que una vía biliar colonizada pero no
obstruida no suele progresar a colangitis (2-4). Algunos estudios
han demostrado que la incidencia de bacteriemia y endotoxemia
están directamente relacionadas con la presión
intrabiliar (8). Dicho aumento de la presión causa una
disrupción de las uniones hepatocelulares con la
consiguiente translocación de las bacterias y toxinas al
torrente circulatorio (3). Además, se ha observado que la
obstrucción causa cambios en la función de los
neutrófilos, con una disminución de la
adhesión y de la capacidad fagocitaria, y una respuesta
anómala de las citocinas. Por otro lado, se ha observado
que la ausencia de sales biliares e IgA en el duodeno, como
consecuencia de la obstrucción biliar,
incrementaría la flora duodenal que se
transformaría en flora fecal, facilitándose la
translocación bacteriana (5).

Etiología

La causa principal de obstrucción de la
vía biliar es la coledocolitiasis (Tabla 1), responsable
del 30-70% de los casos de colangitis (2,4). Entre el 10-50% son
debidas a neoplasias malignas, fundamentalmente neoplasia de
páncreas, tumores papilares, colangiocarcinoma y, con
menor frecuencia, por compresión extrínseca de
tumores primarios o metastásicos en el hilio
hepático. En la actualidad, no es excepcional que la
colangitis se produzca tras la obstrucción o
migración de una prótesis endocoledocal, colocada
para paliar la obstrucción del colédoco en un
paciente con neoplasia de las vías biliares
irresecable.

Alrededor del 10-20% de las obstrucciones son causadas
por estenosis benignas (como las posquirúrgicas o las
secundarias a tumores benignos de la vía biliar) y un 1-3%
por colangitis esclerosante (2-4).

De forma excepcional, la obstrucción se puede
deber a una enfermedad parasitaria que afecte a la vía
biliar, pudiendo facilitar la formación de cálculos
del colédoco. Esta obstrucción de la vía
biliar, inusual en Estados Unidos y Europa pero relativamente
común en países del sudeste asiático, puede
estar causada por Clonorchis sinensis, Opistorchis
felinus. O. viverrini y fasciola hepática
(4). Ocasionalmente, también Ascaris lumbricoides
puede obstruir los conductos biliares y causar colangitis. En
ocasiones, el parásito puede causar obstrucción
biliar por compresión extrínseca, como sucede en la
equinococosis.

Tomado de: M.L. Manzano Alonso. Enfermedades
inflamatorias e infecciosas de la vía biliar. Medicine.
2004; 9(10): 633-637.

En la Tabla 2 se muestra algunos resultados de estudios
sobre la causa de Colangitis Aguda:

Tabla 4. Causas de Colangitis Aguda
(%)

Tomado de: Kimura Y. et al. Definitions,
pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and
cholecystitis: Tokyo Guidelines. Journal Hepatobiliary Pancreat
Surg. 2007; 14: 15-26.

Microbiología

En el paciente con colangitis, el cultivo de la bilis es
positivo en el 80-100% de los casos y se detecta bacteriemia
asociada en un 20-80% de las ocasiones. El microorganismo
detectado en el hemocultivo coincide con el detectado en la
muestra biliar en el 33-84% de los pacientes. En el 30-70% de los
episodios la infección es polimicrobiana.

Los agentes causantes de la colangitis se corresponden
con la flora presente en el tracto digestivo, siendo
Escherichia coli el microorganismo diagnosticado con
mayor frecuencia (Tabla 3). La detección de
Klebsiella spp. no es infrecuente; además, este
patógeno tiene una especial predisposición para
asociarse con abscesos hepáticos. Otras enterobacterias,
como Enterobacter spp., Morganella spp. o
Serratia spp., se observan casi de forma exclusiva en
infecciones nosocomiales o en pacientes con infección o
manipulaciones previas de la vía biliar.

Pseudomonas aeruginosa se detecta en
infecciones de adquisición nosocomial o relacionadas con
la práctica de una CPER, en ocasiones en forma de brotes
epidémicos, lo cual puede tener implicaciones
terapéuticas.

Como en otras infecciones intraabdominales, puede
detectarse la presencia de Enterococcus spp., en general
formando parte de la flora polimicrobiana, aunque su papel
patógeno está por determinar.

Cuando la toma de muestras y los cultivos se realizan de
forma adecuada, se detectan bacterias anaerobias estrictas hasta
en el 50% de los casos, especialmente en pacientes con
patología de la vesícula biliar asociada, en
ancianos y en enfermos con anastomosis
biliointestinales.

La detección de anaerobios se asocia casi siempre
a infección polimicrobiana y mixta con bacterias aerobias
estrictas o facultativas.

En pacientes con colangitis los anaerobios causan
bacteriemia en pocas ocasiones, ya que su detección en los
hemocultivos es inferior al 2%. La presencia de anaerobios se ha
asociado con infecciones de mayor gravedad. Bacteroides
spp. son los anaerobios más frecuentes, siendo
Clostridium spp. en la actualidad menos
común.

La detección de Candida spp. en la bilis
de pacientes con colangitis es poco frecuente y excepcional su
detección en los hemocultivos.

Tabla 5. Hallazgos
microbiológicos en cultivo de bilis y en hemocultivos en
pacientes afectados de colangitis aguda

Tomado de: Almirante Benito, Pigrau Carlos. Colangitis
aguda. Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica. 2010; 28(Suplemento 2):18-24.

Manifestaciones
clínicas

En los pacientes con colangitis a menudo hay una
historia previa de patología biliar (colelitiasis,
colocación de una prótesis biliar y cirugía
de vesícula biliar, entre otras), incluido el antecedente
de colangitis, ya que ésta es recurrente en un elevado
porcentaje de casos si no se soluciona la obstrucción
subyacente.

Las manifestaciones clínicas se extienden desde
una sintomatología leve, sobre todo en las fases
iniciales, hasta una sepsis fulminante.

La fiebre es el síntoma más constante, ya
que está presente en más del 90% de los casos. En
aproximadamente 2 tercios de los casos se aprecia ictericia y en
el 70% dolor en el hipocondrio derecho. La tríada de
Charcot completa está presente hasta en la mitad de los
pacientes (9). En 2 tercios de los pacientes son prominentes los
escalofríos, que suelen correlacionarse con la presencia
de bacteriemia.

Aproximadamente un 30% de los enfermos presenta
hipotensión y entre el 10-20% letargia o confusión
mental. La inestabilidad hemodinámica y la
alteración del nivel de conciencia, junto a la
tríada de Charcot, constituyen la "Pentada" de Reynolds,
descrita por este autor en 1959. Este síndrome está
presente en alrededor del 3-14% de los casos (9) y suele indicar
la presencia de una colangitis muy grave.

En el anciano, al igual que sucede en otras infecciones,
la clínica suele ser menos expresiva y cursar con
febrícula y deterioro del estado general. En esta
situación, la alteración de las pruebas
hepáticas pueden orientar hacía la existencia de
una patología biliar.

En la exploración física a menudo se
aprecia fiebre elevada, ictericia y dolor intenso a la
palpación en el hipocondrio derecho. La presencia de
signos de irritación peritoneal puede observarse en el
14-45% de los pacientes.

Tabla 6. Incidencia de
manifestaciones clínicas de Colangitis
Aguda

Tomado de: K. Wada et al.: Diagnostic criteria and
severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines.
Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la presencia de una
clínica compatible, asociada con la existencia de
marcadores biológicos de inflamación y
alteración de las pruebas hepáticas, y con
alteraciones de las vías biliares observadas en las
técnicas de imagen. Recientemente, el comité de
expertos mencionado ha establecido unos criterios
diagnósticos basados en 4 puntos: a) historia de
enfermedad biliar; b) manifestaciones clínicas
compatibles; c) alteraciones de laboratorio con signos
inflamatorios y de obstrucción de la vía biliar, y
d) técnicas de imagen indicativas de la presencia
de obstrucción biliar o que muestren una etiología
capaz de causar colangitis (Tabla 7).

Tabla 7. Criterios diagnósticos de Colangitis
Aguda a

Tomado de: Almirante Benito, Pigrau Carlos. Colangitis
aguda. Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica. 2010; 28(Suplemento 2):18-24.

Examen de sangre

Esta entidad suele cursar con leucocitosis con
desviación a la izquierda, y elevación importante
de la proteína C reactiva y de la velocidad de
sedimentación globular. La presencia de leucopenia con
desviación a la izquierda puede observarse en pacientes
muy sépticos y, por ello, estos parámetros suelen
estar asociados con un peor pronóstico de la enfermedad.
La elevación de las enzimas hepáticas es
prácticamente constante, sobre todo de las indicadoras de
colestasis.

Las fosfatasas alcalinas y la
gammaglutamiltranspeptidasa están elevadas en más
del 90% de las ocasiones, y los valores de bilirrubina
están por encima de la normalidad en el 70-90% de los
enfermos.

Con frecuencia se detecta una alteración ligera
de las transaminasas, que puede alcanzar valores muy elevados en
pacientes con un incremento brusco de la presión
intrabiliar6. Las cifras de amilasas no suelen modificarse; sin
embargo, cuando están elevadas sugieren que la causa de la
colangitis es una coledocolitiasis. Entre el 20 y el 80% de los
enfermos presentan bacteriemia asociada (11).

Tabla 8. Porcentaje positivo para examen de sangre
en pacientes con Colangitis Aguda

Tomado de: K. Wada et al.: Diagnostic criteria and
severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines.
Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58

Examen de imágenes

Las técnicas de imagen no invasivas para el
diagnóstico de la presencia de patología biliar
incluyen a la ecografía, la tomografía
computarizada (TC) y la colangiorresonancia magnética
(CRM).

La ecografía, por su coste, su facilidad de
realización y la ausencia de efectos secundarios es la
técnica de elección inicial. Aunque su sensibilidad
para el diagnóstico de litiasis vesicular es muy elevada,
para la detección de la presencia de coledocolitiasis es
poco sensible (50% de los casos). En algunos estudios, la
eficacia de la ecografía para la detección de la
presencia de obstrucción biliar es del 96%, mientras que
en otros su sensibilidad es ligeramente inferior, por lo cual,
una ecografía normal no excluye por completo el
diagnóstico de colangitis. Si la obstrucción biliar
es incompleta el rendimiento de la ecografía es inferior.
En nuestra experiencia, la sensibilidad de la ecografía
para la presencia de abscesos hepáticos, una
complicación no inusual en pacientes con colangitis, es
del 85% (datos no publicados).

La ecografía endoscópica es una
técnica invasiva muy sensible para el diagnóstico
de la presencia de coledocolitiasis (superior al 80%) y de
obstrucción de la vía biliar asociada. El papel de
esta técnica ecográfica para el diagnóstico
del paciente con colangitis está aún por
establecer.

Diversos estudios sugieren que la tomografía es
superior a la ecografía para detectar la presencia de
obstrucción de la vía biliar. La TC es muy
útil cuando la causa de la colangitis es un tumor
pancreático.

Sin embargo, con relativa frecuencia no permite detectar
la presencia de litiasis coledocal y su sensibilidad para la
detección de litiasis vesicular biliar es inferior a la de
la ecografía. La TC tiene una fiabilidad superior a la
ecografía para la detección de abscesos
hepáticos (95% en nuestra experiencia). Sus principales
inconvenientes son un coste superior al de la ecografía,
la emisión de radiaciones, que prácticamente
contraindica su uso durante el embarazo, el empleo de contraste,
que puede ser deletéreo en pacientes con insuficiencia
renal, y que en bastantes ocasiones no puede diferenciar entre
estenosis benigna y maligna.

La CRM es superior a la ecografía en la
detección de litiasis coledocal y en demostrar la causa y
localización de la obstrucción de las vías
biliares en un paciente con colangitis, con una sensibilidad
cercana al 95% y una especificidad del 94%. Su sensibilidad para
diferenciar entre las estenosis benignas y las malignas es del
88%. Sus principales inconvenientes, además del coste, son
que no puede aplicarse en pacientes con prótesis
metálicas o claustrofobia y no permite realizar el drenaje
de la vía biliar.

La CPER es el procedimiento más sensible, tanto
para el diagnóstico de la presencia de obstrucción
(97% de los casos) como de litiasis coledocal (98%), y permite
diferenciar entre estenosis benigna y maligna en la
mayoría de los casos. Es una técnica invasiva
mixta, endoscópica y radiológica, con una elevada
seguridad diagnóstica en la detección de
coledocolitiasis, en el diagnóstico de enfermedades
inflamatorias de la vía biliar, de neoplasias, de
fístulas y de anomalías congénitas de las
vías biliares. Además, permite practicar la
manometría del esfínter de Oddi, recoger bilis y
jugo pancreático para estudios bioquímicos,
microbiológicos y determinación de marcadores
tumorales, y biopsiar o realizar citología de lesiones
intraductales para estudio histológico o
citológico.

La CRE se indica con fines diagnósticos y
terapeúticos. Si se estima que es preciso realizar
terapeútica, como por ejemplo ante una elevada sospecha de
coledocolitiasis, es de primera elección frente a la CRM,
pues permite realizar la esfinterotomía con
extracción de cálculo en el mismo acto.

La dilatación de estenosis, el drenaje de la
vía biliar endoscópico y la colocación de
prótesis en casos de obstrucción maligna, la
ampulectomía, etc., son procedimientos endoscópicos
terapeúticos que pueden realizarse mediante
CRE.

Si la indicación de la CRE es exclusivamente
diagnóstica, sólo ante sospecha de
disfunción del esfínter de Oddi, de
patología de la papila de Vater o para la toma de muestras
en casos en los que exista la posibilidad de patología
tumoral, se admite su realización. En el resto de los
casos se considera de primera elección la CRM por tratarse
de un método diagnóstico

no invasivo.

Fig. 1: Colangiografía
retrógrada (muestra Colangitis esclerosante
primaria)

La colangiografia transhepática también
tiene una elevada sensibilidad para el diagnóstico de
obstrucción de la vía biliar, aunque tiene un
índice de complicaciones superior a los de la CPER, por lo
que suele reservarse para los pacientes en los que la
práctica de esta exploración no sea
técnicamente posible (p. ej., estenosis proximales), o
bien, si no se dispone de un facultativo experto en la
práctica de ésta, como puede suceder ocasionalmente
en un paciente que requiera, por sepsis incontrolada, un drenaje
urgente de la obstrucción biliar. Consiste en la
punción con aguja del árbol biliar dilatado y su
opacificación con la inyección de contraste.
Permite valorar el grado de obstrucción, la existencia de
litiasis y la posible etiología (benigna o maligna) de la
obstrucción según la terminación del
conducto biliar. Esta técnica no se emplea en la
actualidad con intención diagnóstica, sino como
procedimiento terapeútico mediante el drenaje biliar
percutáneo, para resolución rápida temporal
de la ictericia obstructiva en pacientes que van a ser
intervenidos quirúrgicamente, o como descompresión
biliar definitiva paliativa en casos de obstrucción
maligna por patología no resecable.

Fig. 2: Colangiografía
transhepática

Tratamiento

El diagnóstico rápido y la
terapéutica adecuada son esenciales para mejorar el
pronóstico de la colangitis aguda. Los pacientes con
cuadros clínicos moderados, con estabilidad
hemodinámica, pueden ser tratados médicamente con
antibióticos y cuidados de soporte (aporte de fluidos y
electrólitos, corrección de la coagulopatía
si está presente y analgesia). La descompresión de
la vía biliar o la terapia definitiva de la litiasis
biliar puede demorarse hasta 48-72 h en los pacientes con buena
respuesta al tratamiento médico inicial (aproximadamente
el 80% del total). En los casos con criterios de gravedad o con
enfermedad progresiva se requiere la práctica de un
drenaje urgente de la vía biliar, asociado con la terapia
médica descrita con anterioridad, ya que el retraso en su
realización empeora claramente el pronóstico de la
colangitis. En la figura 3 se describe un árbol de
decisión para el manejo de la colangitis aguda.

Fig. 3: Árbol para el manejo de
la colangitis aguda

Tratamiento antimicrobiano

La terapia antibiótica de la colangitis aguda ha
de ser precoz, aun de forma previa a su confirmación
definitiva, para controlar la bacteriemia y la sepsis. La
elección del tratamiento empírico se ha de basar en
diversas consideraciones, entre las que se incluyen la actividad
antimicrobiana frente a las bacterias causantes de la
infección, la gravedad del cuadro clínico, los
factores propios del huésped (como la función renal
o hepática o los antecedentes de reacciones
alérgicas), los patrones locales de sensibilidad a los
antimicrobianos, la utilización previa de antimicrobianos,
la adquisición de la infección en el ámbito
comunitario u hospitalario, y la presencia previa de
manipulaciones o cirugía de la vía biliar. La
utilización de fármacos con buena difusión a
la vía biliar parece una opción razonable, aunque
continúa siendo un tema controvertido y no suficientemente
evaluado, ni en clínica ni en el modelo experimental.
Está bien demostrado que los antibióticos no
alcanzan el sistema biliar hasta transcurridas las primeras 24 h
de su drenaje efectivo.

Los antibióticos con un espectro de actividad
medio o amplio y con una excreción biliar adecuada, como
la amoxicilina-ácido clavulánico, la
piperacilina-tazobactam, las cefalosporinas o las quinolonas
fluoradas asociadas al metronidazol, y los carbapenems son los
más utilizados para la terapéutica empírica
de la colangitis aguda.

Las recomendaciones para la elección del
tratamiento empírico de las infecciones abdominales
publicadas por la Infectious Diseases Society of America, basadas
en su gravedad inicial, son las más usadas en las
colangitis agudas. En las formas no graves de adquisición
comunitaria se pueden utilizar antibióticos de espectro de
actividad más reducido, como la amoxicilina-ácido
clavulánico, la asociación de una cefalosporina de
primera o segunda generación con metronidazol o la
piperacilina-tazobactam. En los pacientes que precisan drenaje de
la vía biliar por vía endoscópica se ha
comprobado un riesgo elevado de complicaciones locales y
sistémicas por patógenos hospitalarios,
especialmente por P. aeruginosa, por lo que parece
razonable que de forma previa a esta exploración los
pacientes reciban una profilaxis apropiada frente a estos
microorganismos.

Aunque en numerosos ensayos clínicos se ha
demostrado la eficacia de pautas que asocian un
ß-lactámico con un aminoglucósido para el
tratamiento de las infecciones de las vías biliares, la
potencial toxicidad ótica y, sobre todo, renal de estos
compuestos (en especial si hay ictericia asociada) hacen poco
aconsejable esta opción terapéutica.

Estos agentes se han de reservar para pacientes con
alergia a los ß-lactámicos, como segunda
línea tras los regímenes que contengan quinolonas
fluoradas, o para los casos de infecciones de adquisición
nosocomial sin otras opciones terapéuticas.

El tratamiento antibiótico empírico de las
colangitis agudas graves o las de adquisición nosocomial
ha de incluir fármacos con espectro de actividad
más amplio, como los carbapenems (imipenem, meropenem o
doripenem), o bien la asociación de una cefalosporina de
tercera (cefotaxima o ceftriaxona) o cuarta generación
(cefepima) con metronidazol.

En 2 ensayos clínicos prospectivos y
aleatorizados recientes acerca de la eficacia del doripenem, a
dosis de 500 mg cada 8h perfundidos en 1h, comparada con el
meropenem, a dosis de 1 g cada 8h, para el tratamiento de
infecciones abdominales complicadas, se ha demostrado una
ausencia de inferioridad de este nuevo antibiótico
carbapenémico. Su perfil de seguridad es muy bueno y no se
han observado convulsiones en ninguno de los pacientes incluidos
en los ensayos. En el análisis combinado de ambos ensayos
se comprueba la ausencia de inferioridad de doripenem frente a
meropenem y la presencia de unas tasas similares de
erradicación bacteriana. En ambos estudios, los pacientes
con infecciones de las vías biliares no superan el 10% del
total, por lo que la extrapolación de sus resultados para
el tratamiento de la colangitis aguda se ha de realizar con
cierta cautela.

El tratamiento antibiótico empírico se
debería modificar en función de los microorganismos
detectados en los cultivos microbiológicos de las muestras
de sangre y/o de bilis y de su perfil de sensibilidad.

En los pacientes de edad avanzada, con formas graves de
la enfermedad, con antecedentes de manipulación de la
vía biliar o portadores de prótesis a dicho nivel
se considera necesario mantener una cobertura
antianaeróbica, a pesar de que no se detecten estos
microorganismos en los cultivos iniciales.

La duración de la terapia antibiótica
está basada en la respuesta clínica y en la
presencia de bacteriemia. Las formas moderadas de la enfermedad
requieren una terapia antibiótica de 5 a 7 días. En
los pacientes con bacteriemia, el tratamiento se ha de prolongar
hasta los 10 o 14 días. Después de obtenerse una
respuesta clínica adecuada el tratamiento puede
administrarse por vía oral, si es posible usar una pauta
antibiótica apropiada. La duración óptima
del tratamiento antibiótico después del drenaje
biliar eficaz no ha sido bien definida en estudios prospectivos
aleatorizados. En un estudio retrospectivo con pocos pacientes,
se ha comprobado que la administración de una pauta de 3
días de tratamiento antibiótico es efectiva en
pacientes seleccionados que responden de forma rápida (con
resolución de la fiebre) al procedimiento de drenaje
biliar46. En la mayoría de ocasiones la terapia
antibiótica se prolonga por un período no inferior
a 1 semana tras la práctica del drenaje de la vía
biliar y la consecución de la estabilidad clínica
de los pacientes con una colangitis aguda.

Tabla 9.

Tabla 10.

Tabla 11.

Tabla 12

Tomado de: Tanaka A et al. Antimicrobial therapy for
acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat
Surg 2007; 14: 59-67.

Drenaje de la vía
biliar

La descompresión de la vía biliar es
esencial en los pacientes con colangitis.

Esta descompresión puede realizarse mediante 3
procedimientos: por vía endoscópica, mediante un
sistema de acceso percutáneo transhepático o por
cirugía abierta biliar. En ocasiones, es necesario un
abordaje terapéutico multimodal.

Drenaje biliar endoscópico. El
drenaje endoscópico de la vía biliar, mediante la
práctica de una CPER, es el procedimiento de
elección en la colangitis aguda. Las restantes modalidades
se consideran como alternativas cuando la terapia
endoscópica es técnicamente imposible o no es
eficaz para la obtención de un drenaje biliar
adecuado.

El drenaje biliar endoscópico (DBE) ofrece
unas ventajas importantes, como la definición de la
anatomía de la vía biliar, la identificación
de otra patología simultánea (estenosis biliares o
quistes coledocales), la posibilidad de recogida de muestras de
bilis para análisis microbiológico o de tejidos
para estudios histológicos y, en muchas ocasiones,
proporciona una terapéutica eficaz definitiva de la
infección.

Lai et al, en un estudio prospectivo aleatorizado con 83
pacientes diagnosticados de colangitis aguda, demostraron que la
morbilidad del DBE, en relación con la cirugía
biliar abierta, era aproximadamente la mitad (el 34 frente al
66%) y que la mortalidad era claramente inferior (el 10 frente al
32%)50. En estudios posteriores se han confirmado estos
resultados.

El DBE tiene también unas cifras inferiores de
morbilidad, acorta la estancia hospitalaria y tiene una tasa
mayor de eficacia terapéutica que el drenaje biliar
transhepático con acceso percutáneo
(DBTP).

De forma similar, en la población de edad
avanzada el DBE tiene menor morbilidad y mortalidad que el
DBTP.

Las opciones para el DBE son la práctica de una
esfinterostomía o la colocación de una
prótesis en el esfínter de drenaje o un
catéter nasobiliar.

La esfinterostomía endoscópica es el
sistema de elección, y en pacientes en estado muy
crítico o con coagulopatías importantes son
necesarios los sistemas alternativos. Las complicaciones ocurren
entre un 5 y un 10% de los casos, y las más usuales son la
pancreatitis, la hemorragia, la impactación de las
litiasis y la perforación.

La terapéutica antibiótica se ha de
continuar después del DBE, ya que los pacientes permanecen
con riesgo de presentar colecistitis o empiema vesicular. La
duración total del tratamiento antibiótico no
está bien definida, oscilando entre 3 y 7 días
después de la práctica eficaz de un DBE.

Drenaje biliar transhepático con acceso
percutáneo. El DBTP consiste en la
colocación de un catéter, guiado por ultrasonidos o
por fluoroscopia, en el interior de un conducto biliar
intrahepático y/o en el colédoco, y situar su
extremo distal en la luz duodenal. En los centros con experiencia
se puede obtener más de un 90% de éxito
terapéutico para la desobstrucción del árbol
biliar, en especial si éste se encuentra dilatado. Sin
embargo, las complicaciones y la mortalidad relacionada con esta
técnica de drenaje biliar son superiores a las observadas
con las técnicas endoscópicas, por lo que su
indicación estaría reservada a pacientes en los que
no se puede realizar un DBE por alteraciones anatómicas o
por cirugía previa de derivación gástrica, o
bien por fracaso de esta técnica. Las complicaciones
más importantes del DBTP son la hemobilia, la hemorragia
intraabdominal, la sepsis, el neumotórax o
hidrotórax y la pancreatitis.

Drenaje biliar quirúrgico. El
drenaje biliar quirúrgico, mediante cirugía abierta
o laparoscópica, es raramente una terapéutica de
primera línea en la colangitis aguda obstructiva, debido a
su elevada morbilidad y mortalidad asociadas. En los pacientes
graves la mortalidad puede superar el 50%. En este tipo de
cirugía se realiza una coledocotomía y se inserta
un tubo en T para la descompresión del árbol
biliar. Su realización de emergencia está reservada
a pacientes con alteraciones anatómicas o con fracaso de
las técnicas de drenaje biliar previamente descritas.
Está indicado realizar cirugía biliar de forma
electiva tras la resolución de la compresión biliar
para la resolución completa del problema obstructivo y, si
es necesario, la práctica de una
colecistectomía.

Tomado de: Valdés-Lías R.
Colangitis aguda. ¿Cómo la trato yo? El
endoscopista. Revista de Gastroenterolgía de México
2007; 72 (2): 132-139.

Fig. 4: Drenaje nasobiliar
endoscópico

Fig. 5: Esfinterectomía:
Técnica Estándar

Fig. 6: Esfinterectomía:
Esfinterotómo tipo aguja

Fig. 7: Drenaje percutáneo
transhepático

Pronóstico
y severidad

Tabla 13. Factores pronósticos de Colangitis
Aguda

Tomado de: K. Wada et al.: Diagnostic criteria and
severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines.
Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:52–58

Tabla 14.

Tomado de: Wada K et al. Diagnostic criteria and
severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J
Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14: 52-58.

Bibliografía

• 1. Mosler P. Management of acute
  cholangitis. Gastroenterology & Hepatology 2011; 7 (2):
  121-123.

• 2. Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y,
  Hirata K, Sekimoto M, et al. Definitions, pathophysiology,
  and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis:
  Tokyo Guidelines. Journal Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;
  14: 15-26.

• 3. Attasaranya S, Fogel EL, Lehman GA.
  Choledocholithiasis, ascending cholangitis, and gallstone
  pancreatitis. Med Clin North Am. 2008; 92:925-60.

• 4. Qureshi WA. Approach to the patient who has
  suspected acute bacterial cholangitis. Gastroenterology
  Clinical North Am. 2006; 35:409-23.

• 5. Hanau LH, Seitgbigel NH. Acute (ascending)
  cholangitis. Infect Dis Clin North Am. 2000;
  14:521-46.

• 6. Reynolds BM, Dargan EL. Acute obstructive
  cholangitis. A distinct syndrome. Ann Surg. 1959;
  150:299-303.

• 7. M.L. Manzano Alonso. Enfermedades
  inflamatorias e infecciosas de la vía biliar.
  Medicine. 2004; 9(10): 633-637.

• 8. Csendes A, Sepulveda A, Burdiles P,
  Braghetto I, Bastias J, Schütte H, et al. Common bile
  duct pressure in patients with common bile duct stones with
  or without acute suppurative cholangitis. Arch Surg. 1988;
  123:697-9.

• 9. Wada K, Takada T, Kawarad Y, Nimura Y, Miura
  F, Yoshida M, et al. Diagnostic criteria and severity
  assesment of acute cholangitis: Tokio Guidelines. J
  Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14:52-8.

• 10. Han D, Jeong H, Woo Y, Hyeon T. What are
  the risk factors for acute suppurative cholangitis caused by
  common bile duct stones? Gut and Liver 2010;
  4(3):363-67.

Partes: 1, 2