Diagnóstico diferencial de los síndromes vasculares periféricos 3 (página 2)

1. Livedo racemosa, en la que hay
alteraciones morfológicas en la vascularización de
la piel, por lo que también se conoce como vasculitis
racemosa.

2. Livedo reticularis que sería
un trastorno exclusivamente funcional sin sustrato
morfológico.

Cuadro clínico

Suele manifestarse entre los 20 y los 30 años de
edad por la existencia de una coloración moteada
persistente reticular, azulada o rojo azulada de la piel de las
piernas y, a veces, de la parte inferior del tronco. Las
extremidades superiores se afectan en menor grado. Se
acentúa durante el invierno y tras la exposición al
frío pero no desaparece en las épocas de calor.
Algunos pacientes refieren frialdad, entumecimiento y parestesias
de los pies y de las piernas, pero estos signos no son
habituales. En ciertos casos aparecen úlceras en la piel
de las piernas o de los pies en las épocas de
frío.

ETIOLOGÍA

Entre los factores etiológicos más
importantes se consideran la hipertensión arterial y la
inestabilidad emocional.

Se han referido casos asociados a intoxicación
por arsénico y plomo, a embolización de las
arterias dérmicas por cristales de colesterol a partir de
ateromas localizados en la aorta abdominal y en el curso de
tratamiento con amantadina para la enfermedad de
Parkinson.

La livedo reticularis también se ha
relacionado con presencia de criglobulinas, lupus eritematoso
sistémico (LES) y anticuerpos anticardiolipina, propios
del síndrome primario de
antifosfolípidos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Con la acrocianosis, la tromboangiitis obliterante, la
periarteritis nudosa y la esclerodermia.

3.5.4.- ERITROMELALGIA O ERITERMALGIA.

La eritromelalgia o eritermalgia es un
acrosíndrome vascular de tipo distónico y
paroxístico, caracterizado por la tríada de
coloración roja, calor y dolor, de aparición en
forma de crisis, que no deja secuelas.

Cuadro clínico

Los episodios se caracterizan por la aparición de
dolor de tipo quemante con rubor en las partes más
distales de los miembros, es comúnmente bilateral y afecta
de preferencia los dedos, el talón y la región
plantar a nivel de las áreas de apoyo.

Los episodios son de corta duración y aparecen
preferiblemente en verano; suelen asociarse a hiperestesia y el
enfermo no puede tolerar ni siquiera el roce de las ropas de
cama. Son precipitados por el calor, la posición de pie o
bien sentado con el pie colgante, el aumento de la presión
hidrostática dependiente de la posición, la
fricción local y el ejercicio. Se alivian con la
elevación de las extremidades y el frío.

Al examen físico encontramos aumento de la
temperatura cutánea, rubor mantenido, pulsos
periféricos palpables, índices
oscilométricos normales o elevados y ausencia de
trastornos tróficos.

La eritromelalgia afecta preferentemente a las mujeres,
en las que aparece, sobre todo, en la edad media de la vida. Las
formas idiopáticas suelen manifestarse en la infancia o en
personas jóvenes y tienen tendencia a presentar
localización bilateral, mientras que en las secundarias
domina la localización unilateral y el comienzo suele ser
después de los cuarenta años. La enfermedad
evoluciona en crisis, desencadenadas por cambios de temperatura,
que afectan las manos o los pies aunque a veces están
limitadas a un solo segmento de un dedo.

ETIOLOGÍA

Se admiten, en principio, dos formas: idiopática
y secundaria.

La idiopática se presenta en personas
sanas que no presentan signos de enfermedad en el sistema
nervioso o vascular.

La forma secundaria aparece en enfermos con
trastornos mieloproliferativos, en policitemia y en estados de
hiperviscosidad sanguínea. Se ha observado también
en pacientes con insuficiencia venosa, diabetes mellitus,
hipertiroidismo, hipertensión arterial, anemia perniciosa
y astrocitoma, lupus eritematoso sistémico (LES), artritis
reumatoide, liquen escleroso y atrófico, gota,
afección de la médula espinal o esclerosis
múltiple.

En 1988 se refirió un brote epidémico
asociado a faringitis y aislamiento de poxvirus. Se han descrito
casos secundarios a intoxicaciones por metales pesados (mercurio
y arsénico) y posteriormente en pacientes tratados con
nicardipina, nifedipino, bromocriptina, así como durante
el embarazo. Se han observado casos familiares, pero no se conoce
la herencia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los tipos secundarios deben diferenciarse del raro tipo
primitivo porque la corrección de un trastorno subyacente
puede aliviar los síntomas.

Con las distrofias reflejas postraumáticas, el
síndrome hombro-mano, la causalgia, la enfermedad de Fabry
y la celulitis bacteriana. Como la eritromelalgia puede preceder
a un trastorno proliferativo (incluso varios años) pueden
estar indicados recuentos sanguíneos frecuentes que
permitan el diagnóstico y el tratamiento precoces de este
último.

* La enfermedad de Raynaud y la Livedo
reticularis pueden ser idiopáticas.

Otros
síndromes vasculares periféricos

3.6.1.- ANEURISMAS ARTERIALES.

Es la dilatación anormal y permanente de una
arteria que se produce como resultado de la debilidad y el
ensanchamiento de sus paredes.

Cuadro clínico

El enfermo casi siempre consulta por la presencia de una
tumoración con latido y expansión, y por molestias
abdominales o lumbares que simulan un cólico
nefrítico, en el caso de los aneurismas aórticos;
en ocasiones llegan al médico en estado de shock
a causa de la ruptura de la tumoración o con un cuadro
agudo abdominal.

Cuando el aneurisma se encuentra en los miembros
superiores o inferiores, la sintomatología es temprana:
una tumoración en el trayecto de una arteria, que se
expande sincrónicamente con el pulso, dolorosa casi
siempre, con disminución o ausencia de los pulsos por
debajo de esta.

Puede presentarse un síndrome de isquemia
crónica o aguda, o también puede debutar por una
ruptura o fisuración.

A la auscultación y palpación puede haber
respectivamente, soplo y thrill
sistólico.

ETIOLOGÍA

Pueden aparecer en el curso de una arteriosclerosis o de
una sífilis.

También pueden ser traumáticos o
congénitos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Con el aneurisma disecante y al falso aneurisma o
hematoma pulsátil.

3.6.2.- FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS.

Son la comunicación anormal directa entre una
arteria y una vena con el consiguiente retorno de la sangre a las
cavidades cardiacas sin pasar a través del lecho
capilar.

Cuadro clínico

Puede permanecer ignorada si no se realiza un buen
examen físico; los síntomas suelen ser variados, a
veces vagos, como pesadez, embotamiento del miembro, o a veces
dolor más o menos persistente, várices o edema
unilateral y trastornos tróficos (úlceras y
gangrena).

La auscultación permite escuchar un soplo
continuo con reforzamiento sistólico o ruido de
maquinaria. A la palpación de modo constante se
encontrará un estremecimiento vibratorio neto, el
thrill, que será siempre continuo con refuerzo
sistólico.

ETIOLOGÍA

Las fístulas pueden ser congénitas
(múltiples y pequeñas) o pueden ser adquiridas,
producidas casi invariablemente por heridas penetrantes que
laceran la arteria y la vena, estableciéndose la
comunicación; esta puede ser directa o a través de
un saco aneurismático.

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Clinical Medicine for Students. 5th Edition. Lippincott Williams
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Ferri F. Ferri's clinical advisor 2010. Editorial MOSBY.
2009

Autor:

Dr. Julio Alberto Robles
Martínez-Pinillo

Master en Educación. Especialista de I y II Grado
en Medicina Interna del Hospital General Docente "Héroes
del Baire". Profesor Auxiliar de Medicina Interna y
Farmacología de la Facultad de Ciencias Médicas de
la Isla de la Juventud. Cuba

Dr. Alexander Castañeda Ruiz.

Especialista de I Grado en Angiología del
Hospital General Docente "Héroes del Baire"

Colaboradores:

• 1 Dr. Roberto Hernández
  Hernández. Especialista de I y II Grado en
  Medicina Interna del Hospital General Docente "Héroes
  del Baire". Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la
  Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la
  Juventud.

• 2 Dr. Jesús Quintero Casanova.
  Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Master en
  Infectología Clínica. Profesor Auxiliar de
  Medicina Interna. Director Municipal de Salud en la Isla de
  la Juventud.

• 3 Dr. Ismael Dranguet Bouly.
  Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital
  General Docente "Héroes del Baire". (Verticalizado en
  Cuidados Intensivos). Master en Infectología
  Clínica. Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la
  Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la
  Juventud.

• 4 Dr. Jorge Vázquez
  Cedeño. Especialista de I y II Grado en Medicina
  Interna del Hospital General Docente "Héroes del
  Baire". (Verticalizado en Cuidados Intensivos). Master en
  Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar de Medicina
  Interna de la Facultad de Ciencias Médicas de la Isla
  de la Juventud.

• 5 Dra. Lisbel Nuñez
  González. Especialista de I Grado en Medicina
  General Integral, Profesora Instructor de la Facultad de
  Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud. Directora
  de la Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la
  Juventud.

• 6 Dr. Alejandro Cantalapiedra Torres.
  Especialista de Primer Grado en Pediatría. Master en
  Enfermedades Infecciosas. Profesor Auxiliar de
  Pediatría. Vicedecano Primero de la Facultad de
  Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud.