Infiltraciones en el hombro

El dolor del hombro se encuentra entre las
quejas más comunes de la práctica medica. Dicho
dolor puede ser causado por problemas locales dentro de la
región del hombro o por desórdenes
remotos.

 Recuerdo
anatómico

La cintura escapular comprende por una
parte el húmero y la escápula que se unen por la
articulación gleno-humeral y por otro la clavícula
que se une a la escápula por el acrómion
(articulación acromioclavicular) y el esternón
(articulación esternoclavicular).

El único punto de unión
esquelética del hombro al tronco es mediante la
articulación esternoclavicular.

La clavícula es la responsable de
mantener al hombro lejos del tórax.

La poca profundidad de la cavidad glenoidea
y la laxitud de la cápsula hacen de la articulación
gleno-humeral una articulación con gran movilidad pero
también muy inestable.

La cabeza humeral se articula con una
superficie glenoidea sólo algo mayor a un tercio de su
tamaño y la articulación tiene una cápsula
articular laxa.

La cabeza del húmero se mantiene en
la cavidad glenoidea por un "manguito articular" de
músculos escapulares cortos (los músculos
supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) estos
músculos se originan en la escápula y se insertan
en las tuberosidades de la epífisis proximal del
húmero (troquiter y troquín). La inervación
de estos músculos depende de los nervios supraescapular
(músculo supraespinoso e infraespinoso), circunflejo
(redondo menor) y los subescapulares superior e inferior
(músculo subescapular) todos ellos dependen de las
raíces C5 y C6.

 Anamnesis y
exploración física

Anamnesis:

En la valoración del hombro doloroso
juega un papel importante la anamnesis debiendo valorar los
antecedentes personales, patología previa del hombro, tipo
de actividad profesional o si se practica algún deporte,
características del dolor (si es agudo o crónico,
si tiene ritmo inflamatorio o mecánico…) el grado
de repercusión en la vida del enfermo, en sus actividades
normales o profesionales.

Exploración
física:

En primer lugar realizaremos la
inspección y palpación de los elementos
óseos en busca de alguna anomalía, posteriormente
pasaremos a valorar los arcos de movilidad.

Movilidad Activa:

Lo primero a realizar por el paciente son
los movimientos activos. Tanto en las lesiones articulares como
en la patología periarticular puede existir dolor y
limitación de los movimientos activos.

Prueba del rascado de Apley: Es la manera
más rápida de valorar la movilidad activa del
hombro. El paciente debe intentar tocar los extremos superior e
inferior del borde medial de la escápula.

Movilidad pasiva:

El explorador sustituye a las estructuras
activas, por lo que la limitación de estos movimientos
indica patología cápsulo-articular.

En general se admite como axioma que si la
movilidad pasiva es completa, rara vez la patología del
hombro es articular.

Grados de movilidad:

Los tres movimientos pasivos a realizar
para valorar patología articular gleno-humeral son: la
abducción, la rotación externa y la rotación
interna. La limitación de estos tres movimientos
constituye lo que se llama "patrón capsular" y su
significado es de patología articular cualquiera que sea
su etiología.

Movimientos contra resistencia:

La articulación del paciente no se
mueve y se ponen en tensión de forma selectiva estructuras
tenomusculares, por lo tanto un esfuerzo contra resistencia
doloroso localiza la lesión en el tendón o
músculo que se ha contraído.

Rotación externa
resistida:

Cuando el único movimiento que duele
es la rotación externa resistida la lesión suele
corresponder al infraespinoso.

Colocando el codo en flexión de
90º empujamos el brazo del paciente desde la muñeca
contra el cuerpo, mientras el enfermo intenta hacer la
rotación externa.

M. complementaria: (maniobra de Patte): se
explora al músculo infraespinoso partiendo de 90º en
abducción y 30º de antepulsión se pide al
paciente que realice la rotación externa contra
resistencia.

Rotación interna
resistida:

Cuando es dolorosa, el tendón afecto
es el subescapular.

Con el codo en flexión de 90º
se sujeta el brazo que el paciente intenta aproximar a su
cuerpo.

M. complementaria: (prueba de Gerber): se
explora el músculo subescapular, se realiza la
separación de la mano desde la columna lumbar contra
resistencia.

Abducción resistida:

El dolor en esta maniobra suele indicar que
el tendón afecto es el supraespinoso.

M. complementaria (Test de Jobe): con el
brazo en abducción de 90º y con el codo extendido y
los pulgares hacia abajo se pide al paciente que eleve los brazos
contra resistencia.

Flexión resistida:

Cuando la flexión resistida es
dolorosa nos indica que el tendón afecto es el
bicipital.

Palm up test (prueba de la palma hacia
arriba): sirve para explorar la porción larga del
bíceps, con el codo extendido y el brazo en
supinación se pide al paciente que eleve el brazo contra
resistencia.

Maniobra de estiramiento del tendón
largo del bíceps: la extensión pasiva forzada del
hombro con el codo extendido produce dolor.

Maniobra de Yergason: Supinación
contra resistencia con el antebrazo junto al tronco y el codo en
flexión de 90º.

Extensión resistida:

Con el codo flexionado se realiza
extensión del miembro superior contra resistencia; explora
el músculo redondo mayor y deltoides.

Impingement (atrapamiento
subacromial):

Se produce por roce o compromiso en el
espacio subacromial del tendón del supraespinoso y otras
estructuras.

Maniobra de Impigement (maniobra del
atrapamiento subacromial): el paciente lleva la mano hacia el
hombro sano y realiza elevación del miembro superior
contra resistencia.

Patología
periarticular

Síndrome subacromial

Se define como una tendinopatía
degenerativa crónica que afecta en mayor o menor grado a
todos los elementos del espacio subacromio-deltoideo.

Cuando el brazo es abduccido el
tendón del supraespinoso que está poco
vascularizado es pinzado entre el troquíter, el
acrómion y el ligamento acromiocoracoideo; este
traumatismo repetido acelera e intensifica los cambios
degenerativos normales, las fibras del tendón se
deshilachan, se vuelven fibrilares, avasculares e incluso
necróticas y en ocasiones da lugar al desgarro del
manguito de los rotadores, el resultado es el desarrollo de un
proceso inflamatorio agudo o crónico.

Existen tres estadios:

• Edema y hemorragia del
  tendón.

• Fibrosis de la bursasubacromial y
  tendinitis del manguito.

• Degeneración tendinosa e incluso
  rotura.

Clínica:

Dolor sordo localizado en la zona deltoidea
que se agrava con los movimientos de abducción y la
antepulsión del hombro.

En la exploración física
puede apreciarse, en la abducción del hombro, un arco
doloroso entre 70º y 120º, y también dolor
cuando se realiza la abducción contra
resistencia.

Si existe rotura del tendón del
manguito de los rotadores es típica la dificultad para
mantener el brazo en abducción de 90º, es el signo de
"drop-off".

Diagnóstico:

Es esencialmente clínico,
pudiéndose apreciar en la radiología de hombro una
esclerosis del troquíter, generalmente se usan otras
medidas diagnósticas como la artrografía, la
ecografía o la RMN cuando se sospecha rotura
tendinosa.

Tratamiento:

En las fases agudas es el reposo de
aquellas actividades que requieran elevación del brazo por
encima de la cabeza, pudiéndose prescribir AINES,
crioterapia (uso de bolsa de hielo), e infiltraciones de
corticoides.

Tendinitis cálcica

Se debe al depósito de cristales de
hidroxiapatita cálcica en la bursasubacromial y/o en el
tendón del manguito de los rotadores.

A diferencia de lo que ocurría en el
síndrome subacromial que predominaba en los varones;
aquí no existe un predominio claro si bien pudiera ser
ligeramente más frecuente en mujeres y sobre todo en
aquellas que tienen una vida sedentaria. Es más frecuente
entre los 40 y 60 años de edad y con frecuencia es
bilateral.

El dolor generalmente es de inicio brusco,
más intenso que en el síndrome subacromial,
limitando en gran medida todos los movimientos del
hombro.

En el estudio radiológico 
puede apreciarse depósito de calcio en la región
del tendón del supraespinoso.

El tratamiento es similar al ya referido en
el síndrome subacromial.

Tendinitis bicipital:

Suele asociarse a bursitis subacromial,
tendinitis del manguito o inestabilidad de la articulación
gleno-humeral.

Se da de forma aislada en aquellos deportes
o posturas donde se somete al músculo bíceps a un
fuerte estrés como por ejemplo el levantamiento de pesas o
llevar en brazos a un niño de manera
prolongada.

El dolor suele localizarse en la cara
anterior del hombro y se agrava en la flexión resistida
del hombro y en la extensión del hombro.

El tratamiento es similar al
señalado en las patologías descritas
anteriormente.

Patología
capsulo-articular

Afectación de la articulación
gleno-humeral y/o su cápsula:

Artropatía inflamatoria y/o
degenerativa aguda o crónica de la articulación
gleno-humeral (artrosis,artritis reumatoide, artritis
psoriásica…).

Capsulitis adhesiva:

Llamada también hombro congelado, se
caracteriza por dolor y rigidez del hombro afecto (presentando
importante limitación de la movilidad activa y
pasiva).

Se presenta con doble frecuencia en mujeres
y rara vez se presenta en menores de 40 años o mayores de
70 años.

Aunque se desconoce la causa, la
inmovilización del brazo es un factor presente en el 50%
de los casos.

Han sido descritas tres fases en la
enfermedad:

Una primera fase que se caracteriza
predominantemente por el dolor; su duración es de 2-9
meses.

En la segunda fase el dolor es menos
persistente, pero existe importante rigidez de la
articulación; esta fase dura de 4-12 meses.

Por último la fase final es la fase
de recuperación funcional  durando
aproximadamente  de 5-26 meses.

El estudio radiológico de la
capsulitis adhesiva no suele mostrar alteraciones de
interés y en cuanto al tratamiento la prevención es
de máxima importancia ya que ningún tratamiento
proporciona una curación temprana de la enfermedad ya
establecida.

El tratamiento conservador de la capsulitis
adhesiva, incluye analgésicos, infiltraciones de
corticoides y un programa de ejercicios de tracción activa
y pasiva.

Artropatía de la articulación
acromio-clavicular:

Generalmente es debida a artropatía
degenerativa y traumatismos.

El dolor esta localizado en la zona
superior del hombro, siendo dolorosa la abducción a partir
de 110º, la palpación directa sobre la
articulación provoca dolor y el encogimiento activo de los
hombros desencadena también dolor.

Artropatía de la articulación
esterno-clavicular:

La artropatía de esta
articulación es rara.

La forma degenerativa y la
postraumática son las formas más comunes, aunque
también puede ser afectada en el contexto de la artritis
reumatoide, en la espondilitis anquilosante y en otras
enfermedades como la pustulosis palmo-plantar.

 Técnicas
de infiltración en patología del
hombro

El objetivo de la infiltración con
corticoides es suprimir localmente la inflamación con
objeto de disminuir el dolor y acelerar la recuperación
del hombro.

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