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Infiltraciones en el hombro (página 2)

Enviado por CARLOS EYZAGUIRRE



Partes: 1, 2

  

Aguja de 0,8 x 40 mm (verde, intramuscular).

Jeringas de 5 ml.

Corticoide depot: 2 ml.

  • Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidenedepot®)

  • Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigondepot®)

  • Betametasona 12 mg/2 ml (CelestoneCronodose®)

Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 2 ml.

Vías de acceso:

Vías posteriores:

La interlinea articular se localiza 1cm por debajo del borde externo de la espina de la escápula en la cara posterior y se dirige de forma perpendicular al plano cutáneo en dirección a la apófisis coracoides.

Vía anterior:

Con el paciente colocado en posición neutra se puede localizar la articulación gleno-humeral colocando uno de los dedos entre la apófisis coracoides y la cabeza humeral. A medida que el brazo se desplaza en rotación interna, puede apreciarse que la cabeza humeral gira hacia dentro identificándose el espacio articular en forma de un surco inmediatamente por fuera de la coracoides.

El abordaje anterior tiene la dificultad de que hay que evitar la arteria acromio-torácica que transcurre por la cara interna de la coracoides y el nervio circunflejo, por lo que se suele preferir la vía posterior.

Vía lateral:

El punto de entrada se localiza en el espacio entre el acrómion y la cabeza humeral, con la aguja perpendicular al plano cutáneo.

En el caso de la tendinitis del manguito de los rotadores y en la bursitis subacromial se usará principalmente la vía lateral.

En el caso de una capsulitis adhesiva o de una artritis gleno-humeral se utilizará la vía posterior o anterior.

Articulación acromial clavicular

Con el brazo en posición neutra se localiza la interlínea articular mediante la palpación de los bordes articulares.

Material

  

Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutánea).

Jeringas de 2 ó de 5 ml.

Corticoide depot: 1 ml.

  • Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidenedepot®)

  • Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigondepot®)

  • Betametasona 12 mg/2 ml (CelestoneCronodose®)

Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 1 ml.

Tendinitis Bicipital

Con el brazo en abducción y ligera rotación externa se localiza el tendón en la corredera bicipital.

Material

 

  • Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutánea).

  • Jeringas de 2 ó de 5 ml.

  • Corticoide depot: 1 ml.

  • Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidenedepot®)

  • Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigondepot®)

  • Betametasona 12 mg/2 ml (CelestoneCronodose®)

  • Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 1 ml.

Infiltraciones en el codo

 Anatomía básica

En la parte distal del húmero se localizan dos eminencias óseas laterales:

El epicóndilo (eminencia ósea externa) y

La epitróclea (eminencia ósea interna).

En el epicóndilo se inserta el músculo extensor común de los dedos y los músculos supinadores.

En la epitróclea se insertan el pronador redondo y los músculos flexores de la muñeca.

Objetivos

Existen tres tipos, principales, de patologías del denominado codo doloroso que pueden mejorar con la aplicación de técnicas de infiltración:

La Epicondilitis.

La Epitrocleítis, y

La bursitis olecraniana.

Metodología

Antes de infiltrar se deberá confirmar el diagnóstico con la exploración y la palpación de la zona.

La sensibilidad dolorosa a la presión proporciona los datos más interesantes y precisos, lo mismo ocurre con la tumefacción articular y la limitación de los movimientos que la acompañan.

La acentuación del dolor con los movimientos pasivos y no en los de contra resistencia suele indicar una patología intraarticular, mientras que si ocurriese al contrario suele deberse a una patología tendino-muscular.

 Epicondilitis

En la epicondilitis o codo de tenista, el dolor, que es muy intenso, se sitúa siempre justo por debajo del epicóndilo. Suele afectar al brazo dominante (actualmente el dolor se presenta en personas que realizan trabajos de alto esfuerzo con sus brazos), con una frecuencia del 1 a 3 % de la población general.

Clínica:

El dolor se incrementa con la extensión de la muñeca y con la supinación del antebrazo.

La supinación resistida del codo y vencer resistencias de la dorsiflexión de la muñeca con el codo en extensión y por la extensión resistida del dedo medio produce dolor, debido, normalmente, a una lesión tendino-musculosa sobre el extensor común de los dedos.

Cuando el dolor es de intensidad leve-moderada se debería iniciar el tratamiento con antiinflamatorios. Ante la persistencia del dolor optaríamos por la infiltración con anestésicos y corticoides, que cuanto más precoz sea mejorará él pronostico.

La técnica de infiltración se realizará sobre el punto de máxima sensibilidad dolorosa hallado a la palpación, normalmente situado un poco por debajo del epicóndilo. Se apoya el dedo sobre parte de la cabeza radial haciendo rotar el antebrazo del paciente. Se marca el punto de infiltración, frotando con antiséptico y se practica la inyección alrededor del tendón de inserción, lo más cercano al hueso posible.

Existen dos vías de abordaje posibles, la anterior y la posterior. Actualmente la más recomendada es la vía posterior. La infiltración se debe realizar iniciando desde un ángulo 0º (horizontal al plano del antebrazo) y posteriormente abriendo la infiltración en abanico a 45º y 90º.

La cantidad necesaria puede oscilar entre 3 y 5 ml, que aunque parece excesiva suele ser indispensable para asegurar un éxito terapéutico completo.

¿Cuántas veces deberíamos infiltrar una epicondilitis?:

El número de tentativas debe limitarse a dos o tres, normalmente espaciadas por 2-4 semanas y si el dolor persiste o reaparece en un breve intervalo de tiempo deberá buscarse otra explicación.

Existe un porcentaje del 10 % de pacientes resistentes a las infiltraciones en los que puede ser necesaria la cirugía.

Precauciones:

Lo más frecuente es la reacción temporal provocada por la sensibilidad a sustancias químicas.

Técnica de infiltración: (Tanto en el caso de epicondilitis o de la epitrocleítis)

La posición del brazo es con el codo apoyado sobre una superficie dura y en ángulo recto.

Material

Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutánea).

Jeringas de 2 ó de 5 ml.

Corticoide depot: 1 ml.

  • Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidenedepot®)

  • Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigondepot®)

  • Betametasona 12 mg/2 ml (CelestoneCronodose®)

Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 1 ml.

 Epitrocleítis

En la epitrocleítis o codo de golf, el dolor se localiza en el borde interno de la epitróclea. Se debe, principalmente, a la afectación del tendón del flexor común de los dedos en su inserción a este nivel.

Clínica:

El dolor es más difuso que el de la epicondilitis y se suele localizar en la zona transicional músculo tendinosa del tendón proximal.

La exploración se ve confirmada por el incremento del dolor con la flexión contra resistencia de la muñeca con el codo en extensión y la pronación del antebrazo.

Cuando el dolor es de intensidad leve-moderada se debería iniciar el tratamiento con antinflamatorios. Ante la persistencia del dolor optaríamos por la infiltración con anestésicos y corticoides, que cuanto más precoz sea mejorará él pronostico.

La cantidad de fármaco a infiltrar es menor que en el caso de la epicondilitis y oscilará entre 1 a 3 ml.

El abordaje deberá de tener en cuenta que el nervio cubital discurre por el canal situado por detrás de la epitróclea; hay que tener mucho cuidado en localizarlo para evitar tocar el tronco nervioso. Por lo tanto la mejor vía de abordaje es la posterior (Bloqueando el canal del cubital con el primer dedo para orientacion y protección). La infiltración se debe realizar iniciando desde un ángulo 0º (horizontal al plano del antebrazo) y posteriormente abriendo la infiltración en abanico hasta 45º (evitar la infiltración por encima de los 45º para evitar el tronco del cubital).

¿Cuántas veces deberíamos infiltrar una epitrocleítis?

El número de tentativas debe limitarse a dos o tres, normalmente espaciadas por 2-4 semanas y si el dolor persiste o reaparece en un breve intervalo de tiempo deberá buscarse otra explicación.

Precauciones:

Lo más frecuente es la reacción temporal provocada por la sensibilidad a sustancias químicas y la afectación del tronco del cubital, por las variantes anatómicas, alrededor del 2%.

Técnica de infiltración: (Tanto en el caso de epicondilitis o de la epitrocleítis)

La posición del brazo es con el codo apoyado sobre una superficie dura y en ángulo recto.

Material

Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutánea).

Jeringas de 2 ó de 5 ml.

Corticoide depot: 1 ml.

  • Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidenedepot®)

  • Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigondepot®)

  • Betametasona 12 mg/2 ml (CelestoneCronodose®)

Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 1 ml.

 Bursitis olecraniana

La fricción o los golpes sobre la zona posterior del codo puede dar lugar a la inflamación de la bolsa olecraniana.

La clínica más frecuente es la inflamación de la zona con tumefacción visible que no impide los movimientos activos o contra resistencia del codo, pero que impide su apoyo o que dificulta la movilidad por roce con la ropa.

Tratamiento

Se realiza aspiración del contenido de la bolsa por punción, para posteriormente, una vez descartado la existencia de contenido infeccioso de la bolsa, infiltrar corticoides en su interior.

En el caso de las bursitis traumáticas, la evacuación del contenido, incluso sin infiltración posterior es el tratamiento de elección.

Técnica de infiltración

  • Posición: Codo suspendido, sujetado con la otra mano.

  • Acceso: El abordaje deberá ser lateral y posterior.  Se introduce la aguja por la zona lateroposterior dirigida hacia el centro de la bolsa.

  • Evacuar el contenido completamente, rompiendo tabiques por presión o con movimiento de la aguja.

  • Cambiar la jeringa e inyectar 2 ml de la mezcla del corticoide y del anestésico.

  • Inmovilizar la bolsa con vendaje compresivo durante las primeras 24 horas.

    • Aguja de 0,8 x 40 mm (verde, intramuscular)

    • Jeringas de 10 ml.

    • Corticoide depot: 1-2 ml.

    • Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidenedepot®)

    • Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigondepot®)

    • Betametasona 12 mg/2 ml (CelestoneCronodose®)

    • Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 1 ml.

    Infiltraciones en la mano

     Exploración básica de la mano

    Anamnesis,

    Inspección,

    Medición,

    Palpación,

    Percusión,

    Movilidad,

    Determinación de grupos motores: pruebas musculares,

    Determinación de la sensibilidad,

    Determinación de la fuerza,

    Pruebas de estabilidad: maniobra de sobrecarga o estrés.

    La mano está compuesta por los huesos de las falanges, de los metacarpianos, del carpo, con sus correspondientes articulaciones, tendones, ligamentos, músculos y piel.

    Una de los objetivos principales en la muñeca es conocer los huesos del carpo y sus relaciones.  En la muñeca hay 8 huesos del área radial (externa) hacia el área cubital (interna) encontramos:

    Huesos de la mano: el carpo

    En la fila proximal

    Escafoides, Semilunar, Piramidal y Pisiforme.

    En la fila distal

    Trapecio, Trapezoide, Grande y Ganchoso.

    La infiltración deberá realizarse siempre, en un ambiente relajado, con el paciente y el médico sentados cómodamente a una mesa, utilizando la esquina de esta, y siempre sobre el punto de máximo dolor.

     Principales patologías para infiltrar

    Valoramos las principales patologías en las que podemos utilizar como recurso terapéutico la infiltración. Cada una de ellas es la más representativa de diferentes tipos de patologías que podemos encontrar en la mano:

    Tenosinovitisestenosante: Tenosinovitis de Dequervain

    Neuropatía por compresión: Síndrome del túnel carpiano

    Artrosis: Rizartrosis

     Tenosinovitis de Dequervain

    Es la inflamación de la vaina común del extensor corto y abductor largo del pulgar a su paso por la estiloides radial.

    Es frecuente en mujeres entre los 30-50 años y en personas que realizan movimientos repetitivos de la muñeca, aunque a veces aparece de forma espontánea.

    Cursa con dolor selectivo en la tabaquera anatómica y ocasionalmente se irradia a antebrazo. El paciente se queja de dolor al movilizar el pulgar o al realizar la pinza con la mano.

    A la exploración destaca dolor con la desviación cubital pasiva de la muñeca o a la presión sobre la apófisis estiloides radial. También se desencadena dolor con la abducción y extensión resistida del pulgar. Es típica la prueba de Finkelstein positiva, es decir, dolor cuando hacemos la desviación cubital de la muñeca del paciente con la mano empuñada y el pulgar bajo los otros dedos (Foto 1). En ocasiones la región está visiblemente tumefacta. En los casos más severos puede existir una crepitación perceptible del tendón al mover el pulgar.

    Técnica de infiltración

    La posición: mano en pronosupinación media del antebrazo, sujetando el pulgar. Localización de los tendones afectados realizando extensión y abducción resistida del pulgar. Palpación del punto de máximo dolor.

    Punto de entrada: en la zona de mayor dolor en el trayecto de los músculos abductor largo y extensor corto del pulgar.

    La dirección de la aguja casi paralela al plano cutáneo, en dirección al antebrazo. Si tenemos dudas acerca de la exactitud del lugar de inyección, separar la jeringa de la aguja y pedirle al paciente que mueva el pulgar. Si la punta de la aguja está demasiado hundida en el tendón se desplazará con los movimientos del pulgar.

    Cuidado con la arteria radial.

    Se emplea aguja naranja (subcutánea) inyectando una cantidad aproximada de 1-2 ml.

    Material

    Aguja de 0,5 x 16 mm (naranja, subcutánea).

    Jeringas de 2 ó 5 ml.

    Corticoide depot: 0.5 a 1 ml.

    • Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidenedepot®)

    • Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigondepot®)

    • Betametasona 12 mg/2 ml (CelestoneCronodose®)

    Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 0.5 a 1 ml.

    Si la evolución de la tenosinovitis es de más de 6 meses suele ser rebelde a las infiltraciones locales y requiere una solución quirúrgica.

     Síndrome del Túnel Carpiano

    Es la neuropatía de compresión más frecuente. Se produce por la compresión del nervio mediano a su paso por el canal del carpo. Es frecuente en mujeres y la edad media de presentación es 40-60 años. En el 95% de los casos es bilateral.

    La mayoría de los casos son idiopáticos, pero hay una variedad de condiciones que pueden predisponer a padecer este síndrome como aquellas causas que aumentan el volumen del canal o que disminuyen el espacio del mismo, o la realización de movimientos de flexo-extensión repetidos de la muñeca.

    Cursa con dolor y parestesias en el territorio de distribución sensitiva del nervio mediano, es decir, en el primer, segundo, tercero y parte radial del cuarto dedo de la mano. El dolor puede irradiar a antebrazo, hombro y cuello. Es típico el dolor nocturno y de característica paroxísticas. En la progresión del cuadro puede existir una pérdida total de la sensibilidad y atrofia de la eminencia tenar.

    Exploración:

    El diagnóstico se hace al reproducir el dolor en la zona de distribución del nervio mediano a través de la exploración:

    Signo de Tinel: golpeando ligeramente sobre el túnel del carpo se produce dolor, entumecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 60-70% de los casos.

    Test de Phalen: la hiperflexión de ambas muñecas durante 60 segundos produce adormecimiento y disestesias en la zona inervada por el mediano. Es positivo en el 80% de los casos (Foto 2).

    Test de compresión carpal: los síntomas se manifiestan cuando el examinador presiona sus pulgares sobre el túnel del carpo del paciente durante 30 segundos. Positivo hasta en el 90% de los casos.

    Test de Flick: ¿qué hace usted con las manos cuando los síntomas empeoran? El paciente hace el movimiento habitual que se ejecuta para bajar la temperatura de un termómetro. Es muy sensible y específico.

    El diagnóstico se hace por la clínica, la exploración y la EMG, aunque la prueba diagnóstica más fiable no es la electromiografia sino el gran alivio producido por las infiltraciones locales adecuadas.

    Técnica de infiltración

    La posición: mano en semiflexión dorsal con la palma hacia arriba.  Localizar el músculo palmar mayor en la línea media de la muñeca.  Localizar las dos líneas cutáneas de flexión de la muñeca. 

    Punto de entrada:  se introduce la aguja entre las dos líneas, aproximadamente a 1 cm del pliegue distal de flexión de la muñeca, en el lado cubital del tendón del palmar mayor, en dirección oblicua hacia la palma (45-60º). Introducción de la aguja de aproximadamente 1 cm.

    Se emplea aguja naranja (subcutánea) inyectando una cantidad aproximada de 1-2 ml.

    Material

    Aguja de 0,5 x 16 mm (naranja, subcutánea).

    Jeringas de 2 ó 5 ml.

    Corticoide depot: 0.5 a 1 ml.

    • Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidenedepot®)

    • Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigondepot®)

    • Betametasona 12 mg/2 ml (CelestoneCronodose®)

    Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 0.5 a 1 ml.

    Cuidado con las parestesias. El efecto secundario más frecuente es el entumecimiento pasajero del pulgar, el índice y la mitad del anular. Es pasajero y no tiene ninguna gravedad (aunque debemos de informar al paciente).

     Rizartrosis

    Artrosis de la articulación trapeciometacarpiana, que afecta sobre todo a mujeres y mayores de 50 años, y que con frecuencia se asocia a artrosis en otras articulaciones (interfalángicas distales). Se ha considerado una enfermedad de transmisión genética agravada por la sobreutilización de la articulación, aunque esto último no se puede confirmar.

    Esta articulación es una de las pocas que constituye una indicación de infltraciones cuando se trata de artrosis y no de artropatía inflamatoria.

    Cursa con dolor de características mecánicas en la zona de la articulación, de intensidad variable, desde formas asintomáticas a otras con derrame articular y marcada limitación funcional. Mejora con el reposo y empeora con la movilidad activa del pulgar.

    En la exploración destaca el aspecto de mano cuadrada por la subluxación radial de la base del primer metacarpiano que condiciona que la base del primer dedo se esconda bajo la palma. Se produce dolor a la presión en la cara anterior de la articulación trapecio-metacarpiana y al empujar hacia atrás el pulgar en abducción. El movimiento contra-resistencia del pulgar y la muñeca no es doloroso al no ser una tenosinovitis. Crepitantes y crujidos asociados a movimientos.

    El diagnóstico es clínico y radiológico.

    Técnica de infiltración

    La posición:  mano en pronosupinación media del antebrazo traccionando el pulgar.

    Punto de entrada: se localiza en el punto de máxima sensibilidad dolorosa en la zona del vértice que forman la estiloides radial y el tendón extensor largo del pulgar, en la tabaquera anatómica.

    La dirección de la aguja es ligeramente oblícua y medial, hasta encontrar la interlínea

    Aguja naranja, subcutánea (16/5).

    material

    Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutánea).

    Jeringas de 2 ó 5 ml.

    Corticoide depot: 0.5 a 1 ml.

    • Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidenedepot®)

    • Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigondepot®)

    • Betametasona 12 mg/2 ml (CelestoneCronodose®)

    Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 0.5 a 1 ml

     Otras articulaciones

    • La articulación radiocarpiana (afectada mas frecuentemente por la artritis reumatoide).  El sitio de infiltración es el hueco en forma de T entre la extremidad radial, el semilunar y el escafoides. Infiltración en ángulo de 60 grados dirigida hacia el radio con aguja subcutánea (naranja).   Aplicar férula durante 24 horas para limitar los movimientos de la muñeca.

    • La articulación radiocubital distal (afectación mas frecuente, la artritis reumatoide).

    • Las pequeñas articulaciones de los dedos.  Suele ser necesaria la infiltración en las poliartritis reumatoides con mala respuesta a tratamientos convencionales.  La técnica de infiltración es similar para todas las articulaciones, se flexiona la mano, a 45 grados, se localiza la línea interarticular, con la otra mano se separa el dedo del paciente y con la otra se pondrá la inyección a lo largo de la línea articular, tangencialmente a la articulación.  Posteriormente utilizar una férula para inmovilizar la articulación durante 24 horas.  No aplicar demasiadas inyecciones de una sola vez.  Se utiliza una aguja subcutánea (naranja).

     Quistes de la muñeca

    Las vainas tendinosas de la muñeca y las articulaciones vecinas pueden presentar estructuras quísticas, llenas de sustancia transparente y gelatinosa, que es ácido hialuronico, que queda tras ser absorbido el resto del contenido líquido del quiste.  Suele ser prolongaciones bursiformes de las estructuras sinoviales con una válvula de comunicación, lo que no hace interesante infiltrarlos, ya que volverán a salir.  Como máximo se pueden aspirar, con una aguja gruesa, para reducir presión.  La solución definitiva es quirúrgica.

    Infiltraciones en la rodilla

    La rodilla es una articulación de gran tamaño, compleja, superficial y accesible, características que hacen de ella una articulación expresiva.

    Su anatomía comprende una parte ósea: extremo distal del fémur, proximal de la tibia y la rótula; una fibrocartilaginosa: meniscos; y unas partes blandas: cápsula, bolsas, ligamentos colaterales y cruzados, músculos y sus tendones.

     Anamnesis

    La primera aproximación a la rodilla la haremos a través de lo que el paciente nos cuente de ella: duele, desde cuándo, con ritmo mecánico o inflamatorio, en alguna localización especial, en alguna postura,  hubo traumatismos previos, antiguos o recientes,...  Como siempre, una buena anamnesis será clave para el abordaje del problema.

     Exploración

    Inspección:

    Trastornos de la alineación: varo, valgo, recurvatum y flexum. Los ejes del muslo y de la pierna forman un ángulo de 175º abierto hacia afuera; su alteración favorece el desarrollo de la artrosis.

    Atrofias: la del cuadriceps nos indica inestabilidad articular.

    Tumefacciónes: difusas, o localizadas como en la bursitis prepatelar o en el quiste de Baker.

    Deformidades: como el Osgood-Schlatter en el que hace una prominencia la tuberosidad anterior de la tibia.

    Aspecto de la piel: coloración, presencia de heridas, enfermedades dermatológicas.

    Puntos dolorosos: debemos palpar toda la articulación, fijándonos en la interlínea y en las zonas de inserción de tendones como los que forman la pata de ganso. Un punto doloroso debe ser comparado con su simétrico en la otra rodilla. El dolor puede aparecer además de palpando, movilizando: de este modo el dolor a la presión en un punto de la interlínea que cambia de posición, haciéndose más posterior al flexionar la pierna apunta a una lesión meniscal (signo de Steimann II).

    Derrames: La rodilla deja ver y tocar los derrames con facilidad. Cuando son abundantes se aprecian por el signo del peloteo rotuliano (la rótula rebota contra la articulación al empujarla con un dedo); esto se hace mas patente si desplazamos el liquido existente en la bolsa o receso suprapatelar al ejercer presión con una mano en dirección craneocaudal desde el extremo distal del muslo en su cara anterior hasta el polo superior de la rótula, ya que con ello conseguiremos aumentar la cantidad de liquido localizado debajo de la patelar con lo que el peloteo será más evidente. Cuando el derrame es de escasa cuantía, resulta preferible la colocación de una mano de modo que el pulgar contacte con el borde medial de la rótula y el 2º y 3º dedos con el borde lateral de la misma; mientras con la otra mano la presionamos por lo que la existencia de derrame se notará como presión o desplazamiento en los dedos situados junto a la rótula. Los derrames pueden ser localizados con lo que estaremos ante diferentes bursitis.

    Movilidad:

    Amplitud de los movimientos:

    • Flexión: activa 0º-130º, pasiva 0º-145º.

    • Extensión: activa 0º, pasiva –10º.

    • Rotaciones: 10º.

    Estabilidad y función: Se examina en decúbito supino y vienen dadas por la integridad de sus ligamentos: ligamento colateral medial (LCM), ligamento colateral lateral (LCL), ligamento cruzado anterior (LCA) y ligamento cruzado posterior (LCP). Las siguientes maniobras sirven para valorar la integridad de los mismos.

    Cajones:

    • Cajón anterior o Prueba de Lachmann anterior: paciente decubito supino rodilla 25º de flexión. Se sujeta muslo con una mano y con la otra se tracciona la pierna en sentido posteroanterior. La evidencia de desplazamiento indica insuficiencia de LCA.

    • Cajón posterior o prueba de Lachmann posterior: flexión de 90º. Se aplica una fuerza sobre la pierna, sentido anteroposterior valorando el desplazamiento de la misma, que será evidente en la lesión del LCP.

    Bostezos o pruebas de abduciónaddución: Varo y valgo forzados con la rodilla a 0º y a 30º de flexión. Se fija el muslo con una mano y se aplica fuerza en sentido contrario en la pierna con la otra mano valorando la abertura de la interlínea.

    Al efectuar el valgo se se produce valgo de tibia sobre el fémur, pensaremos en lesión de LCM, concretamente en rotura del mismo ya que se trata de principal agente estabilizador; produciéndose dolor sin desplazamiento en la rotura parcial.

    Con el varo forzado obtendremos datos de la integridad del LCL.

    Los resultados de estas maniobras exploratorias de ligamentos deben interpretarse con cautela en pacientes cuyas rodillas presenten cambio degenerativos ya que no es inhabitual la laxitud ligamentosa. La confirmación diagnóstica vendrá dada por la RMN. La patología ligamentosa no es susceptible de tratamiento mediante infiltración con corticoides, recurriéndose a los aines y la fisioterapia en las lesiones leves y a la cirugía en las más graves o aquellas que vengan determinadas por la actividad que desarrolle el individuo.

    Meniscos:

    La patología meniscal es la más frecuente dentro de las patologías mecánicas de la rodilla y su expresión clínica es el bloqueo, que se acompaña de dolor en la interlinea articular y que en los casos agudos se puede acompañar de derrame.

    Existen múltiples maniobras para explorar los meniscos ( ya se mencionó anteriormente la conocida como signo de Steimann II); a efectos prácticos conviene familiarizarse con una o dos de manera se que comprendan y manejen bien:

    Maniobra de Cabot: aparición de dolor al comprimir los meniscos. Menisco interno: una mano en la rodilla totalmente flexionada y la otra en el talón imprimiéndole una rotación externa y aducción forzada. Menisco externo: pasar de la anterior posición rápidamente a una rotación interna y abducción con posterior extensión de la rodilla.

    Maniobra de McMurray: cadera y rodilla totalmente flexionadas, una mano sujeta la rodilla y la otra el talón, se efectúa una rotación externa o interna del muslo y posteriormente se extiende la rodilla 90º. La aparición de dolor al extender en rotación externa indica lesión de menisco interno; en rotación interna lesión del menisco externo. En lesiones antiguas puede no aparecer dolor.

    Prueba de tracción y presión de Apley: Decúbito prono y flexión rodilla 90º. Fijamos el muslo con nuestra rodilla, le rotamos la rodilla del paciente traccionándola y presionando. Dolor con rotación y tracción: alteración de la cápsula y ligamentos. Dolor con presión y rotación: en rotación interna lesión de menisco externo y ligamentos laterales, en rotación externa lesión menisco interno y ligamentos mediales.

    Signo de Steimann I: Mano izquierda en la rodilla flexionada y con la derecha se sujeta la pierna y se efectúan movimientos rápidos giratorios. Dolor en interlinea con rotación externa sugiere trastorno de menisco interno, y con la rotación interna lesión en el menisco externo. Dolor en la interlinea articular y positividad de maniobras referidas son sugestivas de lesión meniscal. El diagnóstico se completa con técnicas de imagen, de las cuales la de elección es la RMN; cuya resolución diagnóstica alcanza del 70 al 95%; y / o con técnicas invasivas como la artroscopia la cual se puede usar además con fines terapéuticos.

    Rótula:

    Causa frecuente de dolor de rodilla sobre todo en jóvenes. Al contrario que las lesiones ligamentosas o meniscales, las de la rotula no se asocian generalmente con traumatismos previos.

    El llamado síndrome rotuliano se caracteriza por dolor al agacharse, correr saltar y tras periodos de inmovilidad con la rodilla en flexión, así como dificultad para bajar escaleras, mas que para subirlas.

    En la exploración se aprecia crepitación, signo del mal alineamiento femoropatelar,; no suele haber derrame y la movilidad pasiva está conservada.

     Diagnóstico

    Llegamos al diagnóstico, que corroboraremos, si es necesario, con pruebas complementarias.

    De toda la patología de la rodilla nos quedamos con aquella susceptible de ser infiltrada y que dividiremos en dos grandes grupos:

    Patología intraarticular:

    Artritis reumatoide: la infiltración puede mejorar el dolor durante más de doce meses, y su eficacia fue demostrada en estudios controlados.

    Artritis crónica juvenil: de elección en formas oligoarticulares teniendo un efecto prolongado.

    Gota y Pseudogota: responden rápidamente a la infiltración.

    Artrosis: aunque en estudios controlados con placebo la infiltración sólo fue superior a éste en las 3 primeras semanas, se puede recurrir a ella cuando el tratamiento farmacológico oral falla, sin que se empeore el curso natural de la enfermedad.

    Patología extraarticular:

    Bursitis prepatelar: entidad frecuente, asociada a actividades que obligan a estar arrodillado durante largo tiempo (rodilla de beata). Se produce tumefacción en cara anterior, generalmente poco dolorosa. Si existe gran componente inflamatorio con fiebre, consideraremos infección transcutánea y buscaremos la puerta de entrada. En este caso es obligada la punción con fines diagnósticos e iniciar antibioterapia sistémica.

    Bursitis anserina: localizada en la inserción distal de los músculos semitendinoso, semimembranoso y sartorio; produce intenso dolor en la cara interna de la rodilla, ligeramente por debajo de la interlínea. Se asocia frecuentemente con la artrosis, alteraciones del eje fémorotibial y la obesidad. Los pacientes suelen relatar una historia de dolor y cojera de meses de evolucion con mala respuesta a los aines. Se aprecia punto doloroso muy selectivo en la región descrita que generalmente está tumefacta, aumentando el dolor con la flexión y rotación interna resistida.

    Bursitis innominada: es la bolsa del ligamento colateral interno. Se origina un cuadro de dolor muy similar al de la anserina. El punto doloroso está sobre la interlínea y el bostezo medial y doloroso. Es necesario excluir la necrosis avascular del cóndilo femoral externo y la meniscopatía.

     Técnicas de infiltración - Vías de acceso

    Infiltración intraarticular - Artrocentesis:

    La extracción de líquido articular podemos hacerla con fines diagnósticos, terapéuticos o ambos. La punción se hará en decúbito supino y extensión y en condiciones de asepsia. El abordaje se puede hacer desde diferentes puntos o vías, debiendo utilizarse aquel con el que el clínico se encuentre más familiarizado, cómodo y seguro. El paciente en decúbito supino con rodilla en extensión.

    Vía suprapatelar lateral: el punto de abordaje resulta de la intersección de dos líneas; una perpendicular al eje del muslo y situada a 1 cm. del polo superior de la rótula y la otra paralela al borde externo de la rótula separada de este también por 1 cm. de distancia. Marcado el punto de cruce de ambas líneas introducimos la aguja (40/8 verde)  perpendicular a la piel y paralela al plano de la camilla. Con esta vía accedemos al receso  o bolsa suprapatelar, sin posibilidad de impactar contra la rótula.

    Vía lateral subrotuliana: se empuja la rótula hacia la cara externa de la rodilla, al tiempo que se presiona la bolsa suprarotuliana. El punto de entrada se localiza por debajo del alerón externo de la rótula a nivel de la interlinea femorotibial, siendo la dirección de la aguja perpendicular a la piel y paralela a la rótula e introduciéndola en su totalidad.

    Vía medial subrotuliana: el punto de entrada se localiza por debajo del alerón interno de la rotula a nivel de la unión de los dos tercios inferior con el tercio superior de la misma. La dirección de la aguja es perpendicular a la piel y paralela a la cara posterior de la rótula. La presión sobre el receso suprapatelar facilitará la extracción del liquido.

    Aprovechando esta punción y, una vez evacuado el derrame, podemos administrar de 1 a 2 ml de corticoide y 2 ml de anestésico, sin retirar la aguja con la  que estemos haciendo una infiltración intraaticular.

    Material

    Aguja de 0,8 x 40 mm (verde, intramuscular).

    Jeringas de 2 ó de 5 ml.

    Corticoide depot: 1 ó 2 ml.

    • Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidenedepot®)

    • Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigondepot®)

    • Betametasona 12 mg/2 ml (CelestoneCronodose®)

    Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 2 ml.

    Infiltración extraarticular:

    • Bursitis prepatelar: Decúbito supino, extensión, asepsia. Abordaje: cara anterior rótula, porción externa por fuera del tendón del cuadriceps, con la aguja ligeramente oblicua al plano cutáneo y en sentido medial. Aguja 16/5 (naranja o verde corta). 1ml de anestésico y 1 ml de corticoide. Infiltrar en abanico ya que tiende a tabicarse.

    • Bursitis anserina: Decúbito supino, flexión 60º, asepsia. Abordaje: cara superointerna extremo próximal de tibia, punto tumefacto y doloroso, con la aguja perpendicular a la piel y en abanico. Aguja naranja o verde corta.  1ml de anestésico y 1 ml de corticoide.

    Material

    • Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutánea).

    • Jeringas de 2 ó de 5 ml.

    • Corticoide depot: 1 ml.

    • Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidenedepot®)

    • Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigondepot®)

    • Betametasona 12 mg/2 ml (CelestoneCronodose®)

    • Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 1 ml.

    Infiltraciones en el pie

     Espolón calcáneo

    Es una exostosis ósea secundaria a calcificaciones de inserciones que pueden estar a nivel subcalcáneo o retrocalcáneo posterior.

    La lesión provoca dolor a nivel del talón, sobre todo al apoyar el mismo en el suelo, siendo habitual su aparición insidiosa e ir incrementándose con el paso del tiempo.

    Suele ser más frecuente en verano debido al uso de calzado indebido.

    El dolor obliga al enfermo a evitar cargar el peso sobre el talón y camina apoyando el metatarso (cojea).

    El dolor es atribuido a una inflamación del periostio, a una bursitis e irritación de los filetes nerviosos vecinos.

    Se debe recordar que no existe correspondencia clínico-radiológica: el hallazgo radiológico de un espolón no es indicativo de patología pues la mayoría de ellos no son dolorosos.

    El espolón se encuentra en cerca del 50% de las talalgias.

    Exploración:

    Dolor a la palpación profunda sobre el calcáneo dependiendo del punto donde asiente la lesión (la más frecuente espolón antero-inferior).

    En ocasiones la presión en la región latero-interna puede desencadenar dolor de forma más difusa, apreciándose tensión plantar.

    Diagnóstico:

    Se debe realizar mediante radiografías (lateral) de ambos pies, por la frecuencia de simetrías. De esta manera confirmaremos el diagnóstico diferencial con la fascitis plantar.

    Tratamiento:

    Los AINEs, el reposo y medidas ortopédicas como el uso de calzado adecuado con plantillas de descarga (taloneras) suelen resolver el proceso. Si ello fracasa, se debe intentar la infiltración local con glucocorticoides.

    Si persisten las molestias se puede intentar el tratamiento quirúrgico, con limpieza de la zona.

    Técnica de infiltración (del espolón y fascitis plantar)

    La posición: Paciente en decúbito supino, con el pie a infiltrar cruzado sobre la otra pierna. También se puede poner al paciente en decúbito prono y con la rodilla a 90º, lo que ofrece toda la planta del pie relajada y paralela a la camilla.

    Punto de entrada: borde anterointerno del talón próximo a la zona de apoyo, sobre la piel fina. Como referencia práctica se puede utilizar el ancho del talón. Dicha medida se aplica sobre el borde posteroinferior del pie y nos ofrece la línea, que en sentido proximal, por el borde anterointerno del talón, será el punto de inyección, una vez llegados a la piel fina.

    La dirección de la aguja es paralela al plano de apoyo hasta el centro del talón, en ángulo aproximado de 45° respecto al borde interno del pie.

    Infiltrar lentamente para no producir dolor al distender la inserción de la aponeurosis.

    Se emplea aguja verde (i.m.) inyectando una cantidad aproximada de 1-2 ml.

    Material

    Aguja de 0,8 x 40 mm (verde, intramuscular).

    Jeringas de 2 ó 5 ml.

    Corticoide depot: 1 ml.

    • Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidenedepot®)

    • Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigondepot®)

    • Betametasona 12 mg/2 ml (CelestoneCronodose®)

    Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 1 ml.

     Fascitis plantar

    Es la causa más frecuente de talalgia. La fascia plantar (aponeurosis plantaris) se origina en la tuberosidad medial del calcáneo, subyacente al tejido celular subcutáneo, se extiende por la planta del pie, ensanchándose en forma triangular hasta insertarse por medio de las cintillas pretendinosas en la base de la 1ª falange de los 5 dedos. En su porción media es gruesa y con sus fibras bien estructuradas en sentido longitudinal.

    Su función es mantener de forma estática la forma de la bóveda plantar.

    Personas obesas, pies con arco longitudinal acentuado o cuando la permanencia de pie se mantiene durante tiempo prolongado, son condiciones en las cuales la fascia sufre mayores situaciones de estrés, produciéndose una sobredistensión de sus fibras colágenas con irritación de terminaciones nerviosas, sobre todo a nivel de las inserciones junto al hueso calcáneo. Todo ello provoca dolor a nivel del talón, sobre todo con la marcha (fase de ataque del talón) cuando impacta el mismo contra el suelo.

    Exploración:

    A la inspección no se objetiva inflamación ni rubor a nivel del talón.

    En la palpación comparándola con el otro pie se aprecia una cierta tensión plantar, así como dolor en el borde interno y centro del talón (entre 1/3 medio y 1/3 posterior de la planta del pie) cuando ejercemos presión profunda.

    A veces suele desencadenarse dolor en el tercio posterior del pie afecto con la hiperextensión pasiva de los dedos.

    Tratamiento:

    Los AINEs, el reposo, la rehabilitación (masaje transverso profundo) y el uso de calzado adecuado con plantillas de descarga (taloneras), suelen resolver el proceso. Si ello fracasa se debe intentar la infiltración local con glucocorticoides.

    Si persisten las molestias se puede intentar el tratamiento quirúrgico, con resección y desinserción de la aponeurosis plantar.

    Técnica de infiltración (del espolón y fascitis plantar)

    La posición: Paciente en decúbito supino, con el pie a infiltrar cruzado sobre la otra pierna. También se puede poner al paciente en decúbito prono y con la rodilla a 90º, lo que ofrece toda la planta del pie relajada y paralela a la camilla.

    Punto de entrada: borde anterointerno del talón próximo a la zona de apoyo, sobre la piel fina. Como referencia práctica se puede utilizar el ancho del talón. Dicha medida se aplica sobre el borde posteroinferior del pie y nos ofrece la línea, que en sentido proximal, por el borde anterointerno del talón, será el punto de inyección, una vez llegados a la piel fina.

    La dirección de la aguja es paralela al plano de apoyo hasta el centro del talón, en ángulo aproximado de 45° respecto al borde interno del pie.

    Infiltrar lentamente para no producir dolor al distender la inserción de la aponeurosis.

    Se emplea aguja verde (i.m.) inyectando una cantidad aproximada de 1-2 ml.

    Material

    Aguja de 0,8 x 40 mm (verde, intramuscular).

    Jeringas de 2 ó 5 ml.

    Corticoide depot: 1 ml.

    • Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidenedepot®)

    • Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigondepot®)

    • Betametasona 12 mg/2 ml (CelestoneCronodose®)

    Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 1 ml.

     Metatarsalgia (Neurinoma de Morton)

    La neuralgia de Morton es una neuropatía por atrapamiento del nervio que discurre por el tercer espacio intermetatarsiano (menos frecuente del 2º) ocasionando una fibrosis perineural. Dicho nervio suele quedar atrapado por el ligamento metatarsiano transverso, que produce fibrosis perineural.

    Aparece habitualmente como consecuencia del uso prolongado de un calzado puntiagudo y con tacón alto que comprime el antepie. Afecta al sexo femenino entre los 25 y 50 años, generalmente de forma unilateral.

    La clínica se caracteriza por dolor lancinante entre el 3º y 4º dedo en relación con la marcha, acompañándose de parestesias, disestesias e incluso anestesia de los dedos contiguos, y que obliga al paciente a detenerse, descalzarse y tras un ligero masaje en el pie reemprender la marcha aunque con cierta dificultad.

    Exploración:

    En la inspección no se observa ningún signo de afectación articular ni lesión cutánea aparente.

    La palpación de cada espacio intermetatarsiano permite apreciar en ocasiones una tumoración blanda (neurinoma) entre las cabezas de los metatarsianos que, al comprimir lateralmente las cabezas metatarsianas entre sí, o bien con la compresión dorsoplantar del espacio interdigital correspondiente, reproduce la clínica referida por la paciente (dolor lancinante característico).

    También se provoca dolor a nivel del neurinoma cuando se comprime el pie transversalmente (abarcando con una mano el pie entre las cabezas del 1º y 5º metatarsiano).

    La electromiografía en ocasiones, la ecografía y, en último caso la RMN, confirman el diagnóstico.

    Tratamiento:

    Es importante reducir la sobrecarga del antepie (usando un calzado más ancho, con tacón más bajo), evitar el sobrepeso y con frecuencia, añadir una plantilla con apoyo retrocapital que reduzca la presión que se ejerce sobre la cabeza de los metatarsianos. En algunas ocasiones está indicada la realización de infiltraciones locales con glucocorticoides, y rara vez la exéresis quirúrgica.

    Técnica de infiltración

    • La posición: Paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada y el pie en flexión y apoyo plantar.

    • Punto de entrada: a través del 3º espacio intermetatarsiano.

    • Se emplea aguja naranja, introduciéndose perpendicular al plano cutáneo hasta encontrar el punto de parestesia (calambrazo), retirándose entonces unos mm.e inyectando una cantidad aproximada de 1 ml.

    Material

    • Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, subcutánea).

    • Jeringas de 2 ó 5 ml.

    • Corticoide depot: 1 ml.

    • Parametasona 40 mg/2 ml (Cortidenedepot®)

    • Triancinolona 40 mg/1 ml (Trigondepot®)

    • Betametasona 12 mg/2 ml (CelestoneCronodose®)

    • Anestésico local, Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor: 1 ml

     

     

    Autor:

    Dr Dario Eyzaguirre

Partes: 1, 2


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