|
Aguja de 0,8 x 40 mm (verde, Jeringas de 5 ml. Corticoide depot: 2 ml.
Anestésico local, |
Vías de acceso:
Vías posteriores:
La interlinea articular se localiza 1cm por
debajo del borde externo de la espina de la escápula en la
cara posterior y se dirige de forma perpendicular al plano
cutáneo en dirección a la apófisis
coracoides.
Vía anterior:
Con el paciente colocado en posición
neutra se puede localizar la articulación gleno-humeral
colocando uno de los dedos entre la apófisis coracoides y
la cabeza humeral. A medida que el brazo se desplaza en
rotación interna, puede apreciarse que la cabeza humeral
gira hacia dentro identificándose el espacio articular en
forma de un surco inmediatamente por fuera de la
coracoides.
El abordaje anterior tiene la dificultad de
que hay que evitar la arteria acromio-torácica que
transcurre por la cara interna de la coracoides y el nervio
circunflejo, por lo que se suele preferir la vía
posterior.
Vía lateral:
El punto de entrada se localiza en el
espacio entre el acrómion y la cabeza humeral, con la
aguja perpendicular al plano cutáneo.
En el caso de la tendinitis del manguito de
los rotadores y en la bursitis subacromial se usará
principalmente la vía lateral.
En el caso de una capsulitis adhesiva o de
una artritis gleno-humeral se utilizará la vía
posterior o anterior.
Articulación
acromial clavicular
Con el brazo en posición neutra se
localiza la interlínea articular mediante la
palpación de los bordes articulares.
Material
|
Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, Jeringas de 2 ó de 5 Corticoide depot: 1 ml.
Anestésico local, |
Tendinitis
Bicipital
Con el brazo en abducción y ligera
rotación externa se localiza el tendón en la
corredera bicipital.
Material
|
|
Infiltraciones en el
codo
Anatomía
básica
En la parte distal del húmero se
localizan dos eminencias óseas laterales:
El epicóndilo (eminencia ósea
externa) y
La epitróclea (eminencia ósea
interna).
En el epicóndilo se inserta el
músculo extensor común de los dedos y los
músculos supinadores.
En la epitróclea se insertan el
pronador redondo y los músculos flexores de la
muñeca.
Objetivos
Existen tres tipos, principales, de
patologías del denominado codo doloroso que pueden mejorar
con la aplicación de técnicas de
infiltración:
La Epicondilitis.
La Epitrocleítis, y
La bursitis olecraniana.
Metodología
Antes de infiltrar se deberá
confirmar el diagnóstico con la exploración y la
palpación de la zona.
La sensibilidad dolorosa a la
presión proporciona los datos más interesantes y
precisos, lo mismo ocurre con la tumefacción articular y
la limitación de los movimientos que la
acompañan.
La acentuación del dolor con los
movimientos pasivos y no en los de contra resistencia suele
indicar una patología intraarticular, mientras que si
ocurriese al contrario suele deberse a una patología
tendino-muscular.
Epicondilitis
En la epicondilitis o codo de tenista, el
dolor, que es muy intenso, se sitúa siempre justo por
debajo del epicóndilo. Suele afectar al brazo dominante
(actualmente el dolor se presenta en personas que realizan
trabajos de alto esfuerzo con sus brazos), con una frecuencia del
1 a 3 % de la población general.
Clínica:
El dolor se incrementa con la
extensión de la muñeca y con la supinación
del antebrazo.
La supinación resistida del codo y
vencer resistencias de la dorsiflexión de la muñeca
con el codo en extensión y por la extensión
resistida del dedo medio produce dolor, debido, normalmente, a
una lesión tendino-musculosa sobre el extensor
común de los dedos.
Cuando el dolor es de intensidad
leve-moderada se debería iniciar el tratamiento con
antiinflamatorios. Ante la persistencia del dolor
optaríamos por la infiltración con
anestésicos y corticoides, que cuanto más precoz
sea mejorará él pronostico.
La técnica de infiltración se
realizará sobre el punto de máxima sensibilidad
dolorosa hallado a la palpación, normalmente situado un
poco por debajo del epicóndilo. Se apoya el dedo sobre
parte de la cabeza radial haciendo rotar el antebrazo del
paciente. Se marca el punto de infiltración, frotando con
antiséptico y se practica la inyección alrededor
del tendón de inserción, lo más cercano al
hueso posible.
Existen dos vías de abordaje
posibles, la anterior y la posterior. Actualmente la más
recomendada es la vía posterior. La infiltración se
debe realizar iniciando desde un ángulo 0º
(horizontal al plano del antebrazo) y posteriormente abriendo la
infiltración en abanico a 45º y 90º.
La cantidad necesaria puede oscilar entre 3
y 5 ml, que aunque parece excesiva suele ser indispensable para
asegurar un éxito terapéutico completo.
¿Cuántas veces
deberíamos infiltrar una epicondilitis?:
El número de tentativas debe
limitarse a dos o tres, normalmente espaciadas por 2-4 semanas y
si el dolor persiste o reaparece en un breve intervalo de tiempo
deberá buscarse otra explicación.
Existe un porcentaje del 10 % de pacientes
resistentes a las infiltraciones en los que puede ser necesaria
la cirugía.
Precauciones:
Lo más frecuente es la
reacción temporal provocada por la sensibilidad a
sustancias químicas.
Técnica de
infiltración: (Tanto en el caso de epicondilitis o de
la epitrocleítis)
La posición del brazo es con
el codo apoyado sobre una superficie dura y en ángulo
recto.
Material
Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, Jeringas de 2 ó de 5 Corticoide depot: 1 ml.
Anestésico local, |
Epitrocleítis
En la epitrocleítis o codo de golf,
el dolor se localiza en el borde interno de la epitróclea.
Se debe, principalmente, a la afectación del tendón
del flexor común de los dedos en su inserción a
este nivel.
Clínica:
El dolor es más difuso que el de la
epicondilitis y se suele localizar en la zona transicional
músculo tendinosa del tendón proximal.
La exploración se ve confirmada por
el incremento del dolor con la flexión contra resistencia
de la muñeca con el codo en extensión y la
pronación del antebrazo.
Cuando el dolor es de intensidad
leve-moderada se debería iniciar el tratamiento con
antinflamatorios. Ante la persistencia del dolor
optaríamos por la infiltración con
anestésicos y corticoides, que cuanto más precoz
sea mejorará él pronostico.
La cantidad de fármaco a infiltrar
es menor que en el caso de la epicondilitis y oscilará
entre 1 a 3 ml.
El abordaje deberá de tener en
cuenta que el nervio cubital discurre por el canal situado por
detrás de la epitróclea; hay que tener mucho
cuidado en localizarlo para evitar tocar el tronco nervioso. Por
lo tanto la mejor vía de abordaje es la posterior
(Bloqueando el canal del cubital con el primer dedo para
orientacion y protección). La infiltración se debe
realizar iniciando desde un ángulo 0º (horizontal al
plano del antebrazo) y posteriormente abriendo la
infiltración en abanico hasta 45º (evitar la
infiltración por encima de los 45º para evitar el
tronco del cubital).
¿Cuántas veces
deberíamos infiltrar una
epitrocleítis?
El número de tentativas debe
limitarse a dos o tres, normalmente espaciadas por 2-4 semanas y
si el dolor persiste o reaparece en un breve intervalo de tiempo
deberá buscarse otra explicación.
Precauciones:
Lo más frecuente es la
reacción temporal provocada por la sensibilidad a
sustancias químicas y la afectación del tronco del
cubital, por las variantes anatómicas, alrededor del
2%.
Técnica de
infiltración: (Tanto en el caso de epicondilitis o de
la epitrocleítis)
La posición del brazo es con
el codo apoyado sobre una superficie dura y en ángulo
recto.
Material
Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja, Jeringas de 2 ó de 5 Corticoide depot: 1 ml.
Anestésico local, |
Bursitis
olecraniana
La fricción o los golpes sobre la
zona posterior del codo puede dar lugar a la inflamación
de la bolsa olecraniana.
La clínica más frecuente es
la inflamación de la zona con tumefacción visible
que no impide los movimientos activos o contra resistencia del
codo, pero que impide su apoyo o que dificulta la movilidad por
roce con la ropa.
Tratamiento
Se realiza aspiración del contenido
de la bolsa por punción, para posteriormente, una vez
descartado la existencia de contenido infeccioso de la bolsa,
infiltrar corticoides en su interior.
En el caso de las bursitis
traumáticas, la evacuación del contenido, incluso
sin infiltración posterior es el tratamiento de
elección.
Técnica de
infiltración
Posición: Codo
suspendido, sujetado con la otra mano.Acceso: El abordaje
deberá ser lateral y posterior. Se introduce la
aguja por la zona lateroposterior dirigida hacia el centro de
la bolsa.Evacuar el contenido completamente,
rompiendo tabiques por presión o con movimiento de la
aguja.Cambiar la jeringa e inyectar 2 ml de
la mezcla del corticoide y del anestésico.Inmovilizar la bolsa con vendaje
compresivo durante las primeras 24 horas.Aguja de 0,8 x 40 mm (verde,
intramuscular)Jeringas de 10 ml.
Corticoide depot: 1-2
ml.
Parametasona 40 mg/2 ml
(Cortidenedepot®)Triancinolona 40 mg/1 ml
(Trigondepot®)Betametasona 12 mg/2 ml
(CelestoneCronodose®)
Anestésico local,
Mepivacaína 1% ó 2% sin
vasoconstrictor: 1 ml.
Infiltraciones en
la manoExploración
básica de la manoAnamnesis,
Inspección,
Medición,
Palpación,
Percusión,
Movilidad,
Determinación de grupos
motores: pruebas musculares,Determinación de la
sensibilidad,Determinación de la
fuerza,Pruebas de estabilidad: maniobra
de sobrecarga o estrés.La mano está compuesta por los
huesos de las falanges, de los metacarpianos, del carpo, con
sus correspondientes articulaciones, tendones, ligamentos,
músculos y piel.Una de los objetivos principales en la
muñeca es conocer los huesos del carpo y sus
relaciones. En la muñeca hay 8 huesos del
área radial (externa) hacia el área cubital
(interna) encontramos:Huesos de la mano: el carpo
En la fila proximal
Escafoides, Semilunar,
Piramidal y Pisiforme.En la fila distal
Trapecio, Trapezoide, Grande y
Ganchoso.La infiltración deberá
realizarse siempre, en un ambiente relajado, con el paciente
y el médico sentados cómodamente a una mesa,
utilizando la esquina de esta, y siempre sobre el punto de
máximo dolor.Principales
patologías para infiltrarValoramos las principales
patologías en las que podemos utilizar como recurso
terapéutico la infiltración. Cada una de ellas
es la más representativa de diferentes tipos de
patologías que podemos encontrar en la
mano:Tenosinovitisestenosante: Tenosinovitis
de DequervainNeuropatía por
compresión: Síndrome del túnel
carpianoArtrosis: Rizartrosis
Tenosinovitis de
DequervainEs la inflamación de la vaina
común del extensor corto y abductor largo del pulgar a
su paso por la estiloides radial.Es frecuente en mujeres entre los 30-50
años y en personas que realizan movimientos
repetitivos de la muñeca, aunque a veces aparece de
forma espontánea.Cursa con dolor selectivo en la
tabaquera anatómica y ocasionalmente se irradia a
antebrazo. El paciente se queja de dolor al movilizar el
pulgar o al realizar la pinza con la mano.A la exploración destaca dolor
con la desviación cubital pasiva de la muñeca o
a la presión sobre la apófisis estiloides
radial. También se desencadena dolor con la
abducción y extensión resistida del pulgar. Es
típica la prueba de Finkelstein positiva, es decir,
dolor cuando hacemos la desviación cubital de la
muñeca del paciente con la mano empuñada y el
pulgar bajo los otros dedos (Foto 1). En ocasiones la
región está visiblemente tumefacta. En los
casos más severos puede existir una crepitación
perceptible del tendón al mover el pulgar.Técnica de
infiltraciónLa posición: mano en
pronosupinación media del antebrazo, sujetando el
pulgar. Localización de los tendones afectados
realizando extensión y abducción resistida del
pulgar. Palpación del punto de máximo
dolor.Punto de entrada: en la zona de
mayor dolor en el trayecto de los músculos abductor
largo y extensor corto del pulgar.La dirección de la aguja
casi paralela al plano cutáneo, en dirección al
antebrazo. Si tenemos dudas acerca de la exactitud del lugar
de inyección, separar la jeringa de la aguja y pedirle
al paciente que mueva el pulgar. Si la punta de la aguja
está demasiado hundida en el tendón se
desplazará con los movimientos del pulgar.Cuidado con la arteria
radial.Se emplea aguja naranja
(subcutánea) inyectando una cantidad aproximada de 1-2
ml.Material
Aguja de 0,5 x 16 mm (naranja,
subcutánea).Jeringas de 2 ó 5
ml.Corticoide depot: 0.5 a 1
ml.Parametasona 40 mg/2 ml
(Cortidenedepot®)Triancinolona 40 mg/1 ml
(Trigondepot®)Betametasona 12 mg/2 ml
(CelestoneCronodose®)
Anestésico local,
Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor:
0.5 a 1 ml.Si la evolución de la
tenosinovitis es de más de 6 meses suele ser rebelde a
las infiltraciones locales y requiere una solución
quirúrgica.Síndrome del Túnel
CarpianoEs la neuropatía de
compresión más frecuente. Se produce por la
compresión del nervio mediano a su paso por el canal
del carpo. Es frecuente en mujeres y la edad media de
presentación es 40-60 años. En el 95% de los
casos es bilateral.La mayoría de los casos son
idiopáticos, pero hay una variedad de condiciones que
pueden predisponer a padecer este síndrome como
aquellas causas que aumentan el volumen del canal o que
disminuyen el espacio del mismo, o la realización de
movimientos de flexo-extensión repetidos de la
muñeca.Cursa con dolor y parestesias en el
territorio de distribución sensitiva del nervio
mediano, es decir, en el primer, segundo, tercero y parte
radial del cuarto dedo de la mano. El dolor puede irradiar a
antebrazo, hombro y cuello. Es típico el dolor
nocturno y de característica paroxísticas. En
la progresión del cuadro puede existir una
pérdida total de la sensibilidad y atrofia de la
eminencia tenar.Exploración:
El diagnóstico se hace al
reproducir el dolor en la zona de distribución del
nervio mediano a través de la
exploración:Signo de Tinel: golpeando
ligeramente sobre el túnel del carpo se produce dolor,
entumecimiento y disestesias en la zona inervada por el
mediano. Es positivo en el 60-70% de los casos.Test de Phalen: la
hiperflexión de ambas muñecas durante 60
segundos produce adormecimiento y disestesias en la zona
inervada por el mediano. Es positivo en el 80% de los casos
(Foto 2).Test de compresión
carpal: los síntomas se manifiestan cuando el
examinador presiona sus pulgares sobre el túnel del
carpo del paciente durante 30 segundos. Positivo hasta en el
90% de los casos.Test de Flick:
¿qué hace usted con las manos cuando los
síntomas empeoran? El paciente hace el movimiento
habitual que se ejecuta para bajar la temperatura de un
termómetro. Es muy sensible y
específico.El diagnóstico se hace por la
clínica, la exploración y la EMG, aunque la
prueba diagnóstica más fiable no es la
electromiografia sino el gran alivio producido por las
infiltraciones locales adecuadas.Técnica de
infiltraciónLa posición: mano en
semiflexión dorsal con la palma hacia arriba.
Localizar el músculo palmar mayor en la línea
media de la muñeca. Localizar las dos
líneas cutáneas de flexión de la
muñeca.Punto de entrada: se
introduce la aguja entre las dos líneas,
aproximadamente a 1 cm del pliegue distal de flexión
de la muñeca, en el lado cubital del tendón del
palmar mayor, en dirección oblicua hacia la palma
(45-60º). Introducción de la aguja de
aproximadamente 1 cm.Se emplea aguja naranja
(subcutánea) inyectando una cantidad aproximada de 1-2
ml.Material
Aguja de 0,5 x 16 mm (naranja,
subcutánea).Jeringas de 2 ó 5
ml.Corticoide depot: 0.5 a 1
ml.Parametasona 40 mg/2 ml
(Cortidenedepot®)Triancinolona 40 mg/1 ml
(Trigondepot®)Betametasona 12 mg/2 ml
(CelestoneCronodose®)
Anestésico local,
Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor:
0.5 a 1 ml.Cuidado con las parestesias. El efecto
secundario más frecuente es el entumecimiento pasajero
del pulgar, el índice y la mitad del anular. Es
pasajero y no tiene ninguna gravedad (aunque debemos de
informar al paciente).Rizartrosis
Artrosis de la articulación
trapeciometacarpiana, que afecta sobre todo a mujeres y
mayores de 50 años, y que con frecuencia se asocia a
artrosis en otras articulaciones (interfalángicas
distales). Se ha considerado una enfermedad de
transmisión genética agravada por la
sobreutilización de la articulación, aunque
esto último no se puede confirmar.Esta articulación es una de las
pocas que constituye una indicación de infltraciones
cuando se trata de artrosis y no de artropatía
inflamatoria.Cursa con dolor de
características mecánicas en la zona de la
articulación, de intensidad variable, desde formas
asintomáticas a otras con derrame articular y marcada
limitación funcional. Mejora con el reposo y empeora
con la movilidad activa del pulgar.En la exploración destaca el
aspecto de mano cuadrada por la subluxación radial de
la base del primer metacarpiano que condiciona que la base
del primer dedo se esconda bajo la palma. Se produce dolor a
la presión en la cara anterior de la
articulación trapecio-metacarpiana y al empujar hacia
atrás el pulgar en abducción. El movimiento
contra-resistencia del pulgar y la muñeca no es
doloroso al no ser una tenosinovitis. Crepitantes y crujidos
asociados a movimientos.El diagnóstico es clínico
y radiológico.Técnica de
infiltraciónLa posición: mano en
pronosupinación media del antebrazo traccionando el
pulgar.Punto de entrada: se localiza en el
punto de máxima sensibilidad dolorosa en la zona del
vértice que forman la estiloides radial y el
tendón extensor largo del pulgar, en la tabaquera
anatómica.La dirección de la aguja es
ligeramente oblícua y medial, hasta encontrar la
interlíneaAguja naranja, subcutánea
(16/5).material
Aguja de 0,5 x 16 mm (Naranja,
subcutánea).Jeringas de 2 ó 5
ml.Corticoide depot: 0.5 a 1
ml.Parametasona 40 mg/2 ml
(Cortidenedepot®)Triancinolona 40 mg/1 ml
(Trigondepot®)Betametasona 12 mg/2 ml
(CelestoneCronodose®)
Anestésico local,
Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor:
0.5 a 1 mlOtras
articulacionesLa articulación
radiocarpiana (afectada mas frecuentemente por la
artritis reumatoide). El sitio de
infiltración es el hueco en forma de T entre la
extremidad radial, el semilunar y el escafoides.
Infiltración en ángulo de 60 grados
dirigida hacia el radio con aguja subcutánea
(naranja). Aplicar férula durante 24
horas para limitar los movimientos de la
muñeca.La articulación radiocubital
distal (afectación mas frecuente, la artritis
reumatoide).Las pequeñas articulaciones
de los dedos. Suele ser necesaria la
infiltración en las poliartritis reumatoides con
mala respuesta a tratamientos convencionales. La
técnica de infiltración es similar para
todas las articulaciones, se flexiona la mano, a 45
grados, se localiza la línea interarticular, con
la otra mano se separa el dedo del paciente y con la otra
se pondrá la inyección a lo largo de la
línea articular, tangencialmente a la
articulación. Posteriormente utilizar una
férula para inmovilizar la articulación
durante 24 horas. No aplicar demasiadas inyecciones
de una sola vez. Se utiliza una aguja
subcutánea (naranja).
Quistes de la
muñecaLas vainas tendinosas de la
muñeca y las articulaciones vecinas pueden presentar
estructuras quísticas, llenas de sustancia
transparente y gelatinosa, que es ácido hialuronico,
que queda tras ser absorbido el resto del contenido
líquido del quiste. Suele ser prolongaciones
bursiformes de las estructuras sinoviales con una
válvula de comunicación, lo que no hace
interesante infiltrarlos, ya que volverán a
salir. Como máximo se pueden aspirar, con una
aguja gruesa, para reducir presión. La
solución definitiva es
quirúrgica.Infiltraciones en
la rodillaLa rodilla es una articulación
de gran tamaño, compleja, superficial y accesible,
características que hacen de ella una
articulación expresiva.Su anatomía comprende una parte
ósea: extremo distal del fémur, proximal de la
tibia y la rótula; una fibrocartilaginosa: meniscos; y
unas partes blandas: cápsula, bolsas, ligamentos
colaterales y cruzados, músculos y sus
tendones.Anamnesis
La primera aproximación a la
rodilla la haremos a través de lo que el paciente nos
cuente de ella: duele, desde cuándo, con ritmo
mecánico o inflamatorio, en alguna localización
especial, en alguna postura, hubo traumatismos previos,
antiguos o recientes,… Como siempre, una buena
anamnesis será clave para el abordaje del
problema.Exploración
Inspección:
Trastornos de la
alineación: varo, valgo, recurvatum y flexum. Los
ejes del muslo y de la pierna forman un ángulo de
175º abierto hacia afuera; su alteración favorece
el desarrollo de la artrosis.Atrofias: la del cuadriceps
nos indica inestabilidad articular.Tumefacciónes: difusas,
o localizadas como en la bursitis prepatelar o en el quiste
de Baker.Deformidades: como el
Osgood-Schlatter en el que hace una prominencia la
tuberosidad anterior de la tibia.Aspecto de la piel:
coloración, presencia de heridas, enfermedades
dermatológicas.Puntos dolorosos: debemos
palpar toda la articulación, fijándonos en la
interlínea y en las zonas de inserción de
tendones como los que forman la pata de ganso. Un punto
doloroso debe ser comparado con su simétrico en la
otra rodilla. El dolor puede aparecer además de
palpando, movilizando: de este modo el dolor a la
presión en un punto de la interlínea que cambia
de posición, haciéndose más posterior al
flexionar la pierna apunta a una lesión meniscal
(signo de Steimann II).Derrames: La rodilla deja ver
y tocar los derrames con facilidad. Cuando son abundantes se
aprecian por el signo del peloteo rotuliano (la rótula
rebota contra la articulación al empujarla con un
dedo); esto se hace mas patente si desplazamos el liquido
existente en la bolsa o receso suprapatelar al ejercer
presión con una mano en dirección craneocaudal
desde el extremo distal del muslo en su cara anterior hasta
el polo superior de la rótula, ya que con ello
conseguiremos aumentar la cantidad de liquido localizado
debajo de la patelar con lo que el peloteo será
más evidente. Cuando el derrame es de escasa
cuantía, resulta preferible la colocación de
una mano de modo que el pulgar contacte con el borde medial
de la rótula y el 2º y 3º dedos con el borde
lateral de la misma; mientras con la otra mano la presionamos
por lo que la existencia de derrame se notará como
presión o desplazamiento en los dedos situados junto a
la rótula. Los derrames pueden ser localizados con lo
que estaremos ante diferentes bursitis.Movilidad:
Amplitud de los movimientos:
Flexión: activa
0º-130º, pasiva 0º-145º.Extensión: activa
0º, pasiva –10º.Rotaciones:
10º.
Estabilidad y
función: Se examina en decúbito supino
y vienen dadas por la integridad de sus ligamentos: ligamento
colateral medial (LCM), ligamento colateral lateral (LCL),
ligamento cruzado anterior (LCA) y ligamento cruzado
posterior (LCP). Las siguientes maniobras sirven para valorar
la integridad de los mismos.Cajones:
Cajón anterior o Prueba
de Lachmann anterior: paciente decubito supino
rodilla 25º de flexión. Se sujeta muslo con
una mano y con la otra se tracciona la pierna en sentido
posteroanterior. La evidencia de desplazamiento indica
insuficiencia de LCA.Cajón posterior o prueba
de Lachmann posterior: flexión de 90º.
Se aplica una fuerza sobre la pierna, sentido
anteroposterior valorando el desplazamiento de la misma,
que será evidente en la lesión del
LCP.
Bostezos o pruebas de
abduciónaddución: Varo y valgo
forzados con la rodilla a 0º y a 30º de
flexión. Se fija el muslo con una mano y se aplica
fuerza en sentido contrario en la pierna con la otra mano
valorando la abertura de la interlínea.Al efectuar el valgo se se produce
valgo de tibia sobre el fémur, pensaremos en
lesión de LCM, concretamente en rotura del mismo ya
que se trata de principal agente estabilizador;
produciéndose dolor sin desplazamiento en la rotura
parcial.Con el varo forzado obtendremos datos
de la integridad del LCL.Los resultados de estas maniobras
exploratorias de ligamentos deben interpretarse con cautela
en pacientes cuyas rodillas presenten cambio degenerativos ya
que no es inhabitual la laxitud ligamentosa. La
confirmación diagnóstica vendrá dada por
la RMN. La patología ligamentosa no es susceptible de
tratamiento mediante infiltración con corticoides,
recurriéndose a los aines y la fisioterapia en las
lesiones leves y a la cirugía en las más graves
o aquellas que vengan determinadas por la actividad que
desarrolle el individuo.Meniscos:
La patología meniscal es la
más frecuente dentro de las patologías
mecánicas de la rodilla y su expresión
clínica es el bloqueo, que se acompaña de dolor
en la interlinea articular y que en los casos agudos se puede
acompañar de derrame.Existen múltiples maniobras para
explorar los meniscos ( ya se mencionó anteriormente
la conocida como signo de Steimann II); a efectos
prácticos conviene familiarizarse con una o dos de
manera se que comprendan y manejen bien:Maniobra de Cabot:
aparición de dolor al comprimir los meniscos. Menisco
interno: una mano en la rodilla totalmente flexionada y la
otra en el talón imprimiéndole una
rotación externa y aducción forzada. Menisco
externo: pasar de la anterior posición
rápidamente a una rotación interna y
abducción con posterior extensión de la
rodilla.Maniobra de McMurray: cadera y
rodilla totalmente flexionadas, una mano sujeta la rodilla y
la otra el talón, se efectúa una
rotación externa o interna del muslo y posteriormente
se extiende la rodilla 90º. La aparición de dolor
al extender en rotación externa indica lesión
de menisco interno; en rotación interna lesión
del menisco externo. En lesiones antiguas puede no aparecer
dolor.Prueba de tracción y
presión de Apley: Decúbito prono y
flexión rodilla 90º. Fijamos el muslo con nuestra
rodilla, le rotamos la rodilla del paciente
traccionándola y presionando. Dolor con
rotación y tracción: alteración de la
cápsula y ligamentos. Dolor con presión y
rotación: en rotación interna lesión de
menisco externo y ligamentos laterales, en rotación
externa lesión menisco interno y ligamentos
mediales.Signo de Steimann I: Mano
izquierda en la rodilla flexionada y con la derecha se sujeta
la pierna y se efectúan movimientos rápidos
giratorios. Dolor en interlinea con rotación externa
sugiere trastorno de menisco interno, y con la
rotación interna lesión en el menisco externo.
Dolor en la interlinea articular y positividad de maniobras
referidas son sugestivas de lesión meniscal. El
diagnóstico se completa con técnicas de imagen,
de las cuales la de elección es la RMN; cuya
resolución diagnóstica alcanza del 70 al 95%; y
/ o con técnicas invasivas como la artroscopia la cual
se puede usar además con fines
terapéuticos.Rótula:
Causa frecuente de dolor de rodilla
sobre todo en jóvenes. Al contrario que las lesiones
ligamentosas o meniscales, las de la rotula no se asocian
generalmente con traumatismos previos.El llamado síndrome rotuliano se
caracteriza por dolor al agacharse, correr saltar y tras
periodos de inmovilidad con la rodilla en flexión,
así como dificultad para bajar escaleras, mas que para
subirlas.En la exploración se aprecia
crepitación, signo del mal alineamiento
femoropatelar,; no suele haber derrame y la movilidad pasiva
está conservada.Diagnóstico
Llegamos al diagnóstico, que
corroboraremos, si es necesario, con pruebas
complementarias.De toda la patología de la
rodilla nos quedamos con aquella susceptible de ser
infiltrada y que dividiremos en dos grandes
grupos:Patología
intraarticular:Artritis reumatoide: la
infiltración puede mejorar el dolor durante más
de doce meses, y su eficacia fue demostrada en estudios
controlados.Artritis crónica
juvenil: de elección en formas oligoarticulares
teniendo un efecto prolongado.Gota y Pseudogota: responden
rápidamente a la infiltración.Artrosis: aunque en estudios
controlados con placebo la infiltración sólo
fue superior a éste en las 3 primeras semanas, se
puede recurrir a ella cuando el tratamiento
farmacológico oral falla, sin que se empeore el curso
natural de la enfermedad.Patología
extraarticular:Bursitis prepatelar: entidad
frecuente, asociada a actividades que obligan a estar
arrodillado durante largo tiempo (rodilla de beata). Se
produce tumefacción en cara anterior, generalmente
poco dolorosa. Si existe gran componente inflamatorio con
fiebre, consideraremos infección transcutánea y
buscaremos la puerta de entrada. En este caso es obligada la
punción con fines diagnósticos e iniciar
antibioterapia sistémica.Bursitis anserina: localizada
en la inserción distal de los músculos
semitendinoso, semimembranoso y sartorio; produce intenso
dolor en la cara interna de la rodilla, ligeramente por
debajo de la interlínea. Se asocia frecuentemente con
la artrosis, alteraciones del eje fémorotibial y la
obesidad. Los pacientes suelen relatar una historia de dolor
y cojera de meses de evolucion con mala respuesta a los
aines. Se aprecia punto doloroso muy selectivo en la
región descrita que generalmente está
tumefacta, aumentando el dolor con la flexión y
rotación interna resistida.Bursitis innominada: es la
bolsa del ligamento colateral interno. Se origina un cuadro
de dolor muy similar al de la anserina. El punto doloroso
está sobre la interlínea y el bostezo medial y
doloroso. Es necesario excluir la necrosis avascular del
cóndilo femoral externo y la
meniscopatía.Técnicas de infiltración
– Vías de accesoInfiltración intraarticular –
Artrocentesis:La extracción de
líquido articular podemos hacerla con fines
diagnósticos, terapéuticos o ambos. La
punción se hará en decúbito supino y
extensión y en condiciones de asepsia. El abordaje se
puede hacer desde diferentes puntos o vías, debiendo
utilizarse aquel con el que el clínico se encuentre
más familiarizado, cómodo y seguro. El paciente
en decúbito supino con rodilla en
extensión.Vía suprapatelar
lateral: el punto de abordaje resulta de la
intersección de dos líneas; una perpendicular
al eje del muslo y situada a 1 cm. del polo superior de
la rótula y la otra paralela al borde externo de la
rótula separada de este también por 1 cm. de
distancia. Marcado el punto de cruce de ambas líneas
introducimos la aguja (40/8 verde) perpendicular a la
piel y paralela al plano de la camilla. Con esta vía
accedemos al receso o bolsa suprapatelar, sin
posibilidad de impactar contra la rótula.Vía lateral
subrotuliana: se empuja la rótula hacia la cara
externa de la rodilla, al tiempo que se presiona la bolsa
suprarotuliana. El punto de entrada se localiza por debajo
del alerón externo de la rótula a nivel de la
interlinea femorotibial, siendo la dirección de la
aguja perpendicular a la piel y paralela a la rótula e
introduciéndola en su totalidad.Vía medial
subrotuliana: el punto de entrada se localiza por debajo
del alerón interno de la rotula a nivel de la
unión de los dos tercios inferior con el tercio
superior de la misma. La dirección de la aguja es
perpendicular a la piel y paralela a la cara posterior de la
rótula. La presión sobre el receso suprapatelar
facilitará la extracción del
liquido.Aprovechando esta punción y, una
vez evacuado el derrame, podemos administrar de 1 a 2 ml de
corticoide y 2 ml de anestésico, sin retirar la aguja
con la que estemos haciendo una infiltración
intraaticular.Material
Aguja de 0,8 x 40 mm (verde,
intramuscular).Jeringas de 2 ó de 5
ml.Corticoide depot: 1 ó 2
ml.Parametasona 40 mg/2 ml
(Cortidenedepot®)Triancinolona 40 mg/1 ml
(Trigondepot®)Betametasona 12 mg/2 ml
(CelestoneCronodose®)
Anestésico local,
Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor:
2 ml.Infiltración
extraarticular:Bursitis prepatelar:
Decúbito supino, extensión, asepsia.
Abordaje: cara anterior rótula, porción
externa por fuera del tendón del cuadriceps, con
la aguja ligeramente oblicua al plano cutáneo y en
sentido medial. Aguja 16/5 (naranja o verde corta). 1ml
de anestésico y 1 ml de corticoide. Infiltrar en
abanico ya que tiende a tabicarse.Bursitis anserina:
Decúbito supino, flexión 60º, asepsia.
Abordaje: cara superointerna extremo próximal de
tibia, punto tumefacto y doloroso, con la aguja
perpendicular a la piel y en abanico. Aguja naranja o
verde corta. 1ml de anestésico y 1 ml de
corticoide.
Material
Aguja de 0,5 x 16 mm
(Naranja, subcutánea).Jeringas de 2 ó de
5 ml.Corticoide depot: 1
ml.
Parametasona 40 mg/2 ml
(Cortidenedepot®)Triancinolona 40 mg/1 ml
(Trigondepot®)Betametasona 12 mg/2 ml
(CelestoneCronodose®)
Anestésico local,
Mepivacaína 1% ó 2% sin
vasoconstrictor: 1 ml.
Infiltraciones en
el pieEspolón
calcáneoEs una exostosis ósea secundaria
a calcificaciones de inserciones que pueden estar a nivel
subcalcáneo o retrocalcáneo
posterior.La lesión provoca dolor a nivel
del talón, sobre todo al apoyar el mismo en el suelo,
siendo habitual su aparición insidiosa e ir
incrementándose con el paso del tiempo.Suele ser más frecuente en
verano debido al uso de calzado indebido.El dolor obliga al enfermo a evitar
cargar el peso sobre el talón y camina apoyando el
metatarso (cojea).El dolor es atribuido a una
inflamación del periostio, a una bursitis e
irritación de los filetes nerviosos
vecinos.Se debe recordar que no existe
correspondencia clínico-radiológica: el
hallazgo radiológico de un espolón no es
indicativo de patología pues la mayoría de
ellos no son dolorosos.El espolón se encuentra en cerca
del 50% de las talalgias.Exploración:
Dolor a la palpación profunda
sobre el calcáneo dependiendo del punto donde asiente
la lesión (la más frecuente espolón
antero-inferior).En ocasiones la presión en la
región latero-interna puede desencadenar dolor de
forma más difusa, apreciándose tensión
plantar.Diagnóstico:
Se debe realizar mediante
radiografías (lateral) de ambos pies, por la
frecuencia de simetrías. De esta manera confirmaremos
el diagnóstico diferencial con la fascitis
plantar.Tratamiento:
Los AINEs, el reposo y medidas
ortopédicas como el uso de calzado adecuado con
plantillas de descarga (taloneras) suelen resolver el
proceso. Si ello fracasa, se debe intentar la
infiltración local con glucocorticoides.Si persisten las molestias se puede
intentar el tratamiento quirúrgico, con limpieza de la
zona.Técnica de
infiltración (del espolón y fascitis
plantar)La posición: Paciente
en decúbito supino, con el pie a infiltrar cruzado
sobre la otra pierna. También se puede poner al
paciente en decúbito prono y con la rodilla a
90º, lo que ofrece toda la planta del pie relajada y
paralela a la camilla.Punto de entrada: borde
anterointerno del talón próximo a la zona de
apoyo, sobre la piel fina. Como referencia práctica se
puede utilizar el ancho del talón. Dicha medida se
aplica sobre el borde posteroinferior del pie y nos ofrece la
línea, que en sentido proximal, por el borde
anterointerno del talón, será el punto de
inyección, una vez llegados a la piel fina.La dirección de la
aguja es paralela al plano de apoyo hasta el centro del
talón, en ángulo aproximado de 45° respecto
al borde interno del pie.Infiltrar lentamente para no
producir dolor al distender la inserción de la
aponeurosis.Se emplea aguja verde (i.m.) inyectando
una cantidad aproximada de 1-2 ml.Material
Aguja de 0,8 x 40 mm (verde,
intramuscular).Jeringas de 2 ó 5
ml.Corticoide depot: 1
ml.Parametasona 40 mg/2 ml
(Cortidenedepot®)Triancinolona 40 mg/1 ml
(Trigondepot®)Betametasona 12 mg/2 ml
(CelestoneCronodose®)
Anestésico local,
Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor:
1 ml.Fascitis
plantarEs la causa más frecuente de
talalgia. La fascia plantar (aponeurosis plantaris) se
origina en la tuberosidad medial del calcáneo,
subyacente al tejido celular subcutáneo, se extiende
por la planta del pie, ensanchándose en forma
triangular hasta insertarse por medio de las cintillas
pretendinosas en la base de la 1ª falange de los 5
dedos. En su porción media es gruesa y con sus fibras
bien estructuradas en sentido longitudinal.Su función es mantener de forma
estática la forma de la bóveda
plantar.Personas obesas, pies con arco
longitudinal acentuado o cuando la permanencia de pie se
mantiene durante tiempo prolongado, son condiciones en las
cuales la fascia sufre mayores situaciones de estrés,
produciéndose una sobredistensión de sus fibras
colágenas con irritación de terminaciones
nerviosas, sobre todo a nivel de las inserciones junto al
hueso calcáneo. Todo ello provoca dolor a nivel del
talón, sobre todo con la marcha (fase de ataque del
talón) cuando impacta el mismo contra el
suelo.Exploración:
A la inspección no se objetiva
inflamación ni rubor a nivel del
talón.En la palpación
comparándola con el otro pie se aprecia una cierta
tensión plantar, así como dolor en el borde
interno y centro del talón (entre 1/3 medio y 1/3
posterior de la planta del pie) cuando ejercemos
presión profunda.A veces suele desencadenarse dolor en
el tercio posterior del pie afecto con la
hiperextensión pasiva de los dedos.Tratamiento:
Los AINEs, el reposo, la
rehabilitación (masaje transverso profundo) y el uso
de calzado adecuado con plantillas de descarga (taloneras),
suelen resolver el proceso. Si ello fracasa se debe intentar
la infiltración local con glucocorticoides.Si persisten las molestias se puede
intentar el tratamiento quirúrgico, con
resección y desinserción de la aponeurosis
plantar.Técnica de
infiltración (del espolón y fascitis
plantar)La posición: Paciente
en decúbito supino, con el pie a infiltrar cruzado
sobre la otra pierna. También se puede poner al
paciente en decúbito prono y con la rodilla a
90º, lo que ofrece toda la planta del pie relajada y
paralela a la camilla.Punto de entrada: borde
anterointerno del talón próximo a la zona de
apoyo, sobre la piel fina. Como referencia práctica se
puede utilizar el ancho del talón. Dicha medida se
aplica sobre el borde posteroinferior del pie y nos ofrece la
línea, que en sentido proximal, por el borde
anterointerno del talón, será el punto de
inyección, una vez llegados a la piel fina.La dirección de la
aguja es paralela al plano de apoyo hasta el centro del
talón, en ángulo aproximado de 45° respecto
al borde interno del pie.Infiltrar lentamente para no
producir dolor al distender la inserción de la
aponeurosis.Se emplea aguja verde (i.m.) inyectando
una cantidad aproximada de 1-2 ml.Material
Aguja de 0,8 x 40 mm (verde,
intramuscular).Jeringas de 2 ó 5
ml.Corticoide depot: 1
ml.Parametasona 40 mg/2 ml
(Cortidenedepot®)Triancinolona 40 mg/1 ml
(Trigondepot®)Betametasona 12 mg/2 ml
(CelestoneCronodose®)
Anestésico local,
Mepivacaína 1% ó 2% sin vasoconstrictor:
1 ml.Metatarsalgia (Neurinoma de
Morton)La neuralgia de Morton es una
neuropatía por atrapamiento del nervio que discurre
por el tercer espacio intermetatarsiano (menos frecuente del
2º) ocasionando una fibrosis perineural. Dicho nervio
suele quedar atrapado por el ligamento metatarsiano
transverso, que produce fibrosis perineural.Aparece habitualmente como consecuencia
del uso prolongado de un calzado puntiagudo y con
tacón alto que comprime el antepie. Afecta al sexo
femenino entre los 25 y 50 años, generalmente de forma
unilateral.La clínica se caracteriza por
dolor lancinante entre el 3º y 4º dedo en
relación con la marcha, acompañándose de
parestesias, disestesias e incluso anestesia de los dedos
contiguos, y que obliga al paciente a detenerse, descalzarse
y tras un ligero masaje en el pie reemprender la marcha
aunque con cierta dificultad.Exploración:
En la inspección no se observa
ningún signo de afectación articular ni
lesión cutánea aparente.La palpación de cada espacio
intermetatarsiano permite apreciar en ocasiones una
tumoración blanda (neurinoma) entre las cabezas de los
metatarsianos que, al comprimir lateralmente las cabezas
metatarsianas entre sí, o bien con la
compresión dorsoplantar del espacio interdigital
correspondiente, reproduce la clínica referida por la
paciente (dolor lancinante característico).También se provoca dolor a nivel
del neurinoma cuando se comprime el pie transversalmente
(abarcando con una mano el pie entre las cabezas del 1º
y 5º metatarsiano).La electromiografía en
ocasiones, la ecografía y, en último caso la
RMN, confirman el diagnóstico.Tratamiento:
Es importante reducir la sobrecarga del
antepie (usando un calzado más ancho, con tacón
más bajo), evitar el sobrepeso y con frecuencia,
añadir una plantilla con apoyo retrocapital que
reduzca la presión que se ejerce sobre la cabeza de
los metatarsianos. En algunas ocasiones está indicada
la realización de infiltraciones locales con
glucocorticoides, y rara vez la exéresis
quirúrgica.Técnica de
infiltraciónLa posición:
Paciente en decúbito supino con la rodilla
flexionada y el pie en flexión y apoyo
plantar.Punto de entrada: a
través del 3º espacio
intermetatarsiano.Se emplea aguja naranja,
introduciéndose perpendicular al plano
cutáneo hasta encontrar el punto de parestesia
(calambrazo), retirándose entonces unos mm.e
inyectando una cantidad aproximada de 1 ml.
Material
Aguja de 0,5 x 16 mm
(Naranja, subcutánea).Jeringas de 2 ó 5
ml.Corticoide depot: 1
ml.
Parametasona 40 mg/2 ml
(Cortidenedepot®)Triancinolona 40 mg/1 ml
(Trigondepot®)Betametasona 12 mg/2 ml
(CelestoneCronodose®)
Anestésico local,
Mepivacaína 1% ó 2% sin
vasoconstrictor: 1 ml
Autor:
Dr Dario Eyzaguirre
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