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Diagnóstico diferencial de los síndromes del sistema osteomioarticular (página 2)




Enviado por Julio Alberto



Partes: 1, 2, 3

  • IFP: AR, nódulos de Bouchard en
    artrosis

  • IFD: nódulos de  Heberden en artrosis,
    artritis psoriásica

  • Primer MTF del pie: gota

  • C).- Según el curso clínico:

    Rigidez matutina: menor de 30 minutos: artrosis; mayor
    de 30 minutos: AR

    Presencia de fiebre: artritis infecciosa,
    colagenosis

    Presencia de síndrome general: AR

    Lesiones cutáneas: artritis psoriásica,
    LES, vasculitis

    Diarrea crónica: EII, enfermedad de
    Whipple

    Disfagia: esclerodermia

    Síndrome miccional: artritis gonocócica,
    síndrome de Reiter

    Afectación articular: epiescleritis (AR),
    conjuntivitis (síndrome de Reiter), queratoconjuntivitis
    seca (síndrome de Sjögren), uveitis anterior
    (EA)

    D).- Según la edad de comienzo:

    Menos de  20 años: ACJ, fiebre
    reumática

    20-45 años: AR, EA (en varones),
    gota

    Más de 45 años: artrosis

    E).- Según la forma del inicio del
    dolor:

    Brusco: FR, AR, gota, pseudogota

    Gradual: artrosis, AR

    F).- Según simetría:

    Simetría: AR

    Asimetría: artrosis, artritis psoriásica,
    síndrome de Reiter

    G).- Según factores desencadenantes:

    Tras actividad prolongada: artrosis

    Tras exceso dietético, alcohólico o
    traumatismo: gota

    H).- Según factores atenuantes:

    Mejoría con reposo: artrosis, AR

    Mejoría con AAS: cualquier artritis salvo la
    psicógena.

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    Se deben tener en cuenta prácticamente todas las
    enfermedades que puedan producir artritis: la fiebre
    reumática, el lupus eritematoso sistémico
    (LES), la osteoartritis, la gota, la artritis piógena y la
    enfermedad de lyme
    , todos los cuales se van descartando de
    acuerdo a la historia clínica, los datos de laboratorio y
    de imagen.

    El LES puede simular una AR. El LES suele
    distinguirse por las lesiones cutáneas
    características en las áreas de exposición
    solar, la pérdida de pelo frontotemporal, las lesiones
    mucosas orales y nasales, la artritis no erosiva, el
    líquido articular con <2.000 leucocitos/ml
    (predominantemente células mononucleares), los anticuerpos
    positivos contra el ADN de doble cadena, la enfermedad renal y el
    descenso de los niveles séricos de complemento (v. Lupus
    eritematoso sistémico más adelante). Pueden existir
    anticuerpos antinucleares positivos y otras
    características del LES junto con otros hallazgos
    típicos de la AR formando el denominado "síndrome
    de superposición". Algunos de estos pacientes pueden
    padecer una AR grave y otros tienen un LES asociado u otra
    enfermedad del colágeno. La poliarteritis, la esclerosis
    sistémica progresiva, la dermatomiositis y la polimiositis
    pueden tener características similares a la AR.

    Otras enfermedades sistémicas pueden
    originar síntomas semejantes a la AR. La sarcoidosis, la
    amiloidosis, la enfermedad de Whipple y otras enfermedades
    sistémicas pueden afectar a las articulaciones, por lo que
    la biopsia tisular ayuda en ocasiones a diferenciar entre estas
    patologías. La fiebre reumática aguda se
    distingue por un patrón migratorio de afectación
    articular y signos de infección estreptocócica
    previa (cultivo o cambios en el título de
    antiestreptolisina O). Los soplos cardíacos cambiantes, la
    corea y el eritema marginado son mucho menos frecuentes en
    adultos que en niños. La artritis infecciosa suele ser
    monoarticular o asimétrica. El diagnóstico depende
    de la identificación del agente causal. La
    infección puede desarrollarse en una articulación
    afectada por AR. La artritis gonocócica suele
    presentarse como una artritis migratoria que afecta a los
    tendones situados alrededor de la muñeca y el tobillo y
    que asienta finalmente en una o dos articulaciones. La
    enfermedad de Lyme puede aparecer sin los antecedentes
    clásicos de picadura de garrapata y exantema, y se puede
    hacer una detección serológica de la misma. Las
    rodillas se afectan con más frecuencia.

    El síndrome de Reiter (artritis
    reactiva) se caracteriza por la comprobación de los
    antecedentes de uretritis o diarrea, afectación
    asimétrica del talón, las articulaciones
    sacroilíacas y las articulaciones grandes de la extremidad
    inferior, uretritis, conjuntivitis, iritis, úlceras orales
    indoloras, balanitis circinada o queratoderma blenorrágico
    en las plantas de los pies o en cualquier otra zona. Suelen estar
    elevados los niveles de complemento en suero y líquido
    articular. La artritis psoriásica tiende a ser
    asimétrica y no suele presentar FR, pero la
    distinción puede ser dificultosa en ausencia de las
    lesiones ungueales y cutáneas características.
    Pueden ser sugerentes la afectación de las articulaciones
    interfalángicas distales y la artritis
    mutilante.

    La espondilitis anquilosante se puede
    diferenciar por su predilección por los hombres, la
    distribución axial y vertebral de la afectación, la
    ausencia de nódulos subcutáneos y el FR negativo.
    La gota puede ser monoarticular o poliarticular, con
    recuperación completa entre los ataques agudos al comienzo
    de la enfermedad. La gota crónica puede simular una AR.
    Los cristales típicos birrefringentes con forma de aguja o
    bastón de urato monosódico con elongación
    negativa están presentes en el derrame sinovial y se
    pueden ver con luz polarizada compensada. La enfermedad por
    depósito de cristales de pirofosfato cálcico
    dihidratado puede producir una artritis aguda o crónica
    monoarticular o poliarticular. Pero la presencia en el
    líquido articular de cristales de pirofosfato
    cálcico dihidratado débilmente birrefringentes, con
    forma de barra o rombo y elongación positiva, y los
    hallazgos radiográficos de calcificación del
    cartílago articular (condrocalcinosis) ayudan a
    diagnosticar esta enfermedad.

    La artrosis suele afectar a las articulaciones
    interfalángicas proximales y distales, primera
    carpometacarpiana y primera metatarsofalángica, rodillas y
    columna vertebral. La simetría de la afectación con
    tumefacción articular prominente (causada sobre todo por
    hipertrofia ósea) con signos inflamatorios discretos,
    inestabilidad articular y quistes subcondrales en las
    radiografías pueden ser equívocos. Sin FR en
    títulos significativos, nódulos reumatoides y
    afectación sistémica, junto con el patrón
    característico de afectación articular por la
    artrosis con recuentos de leucocitos en líquido sinovial
    <1.000 a 2.000 /ml permite la diferenciación con la
    AR.

    SINDROME DOLOROSO
    DE COLUMNA VERTEBRAL.

    De los dolores padecidos en la columna vertebral, sus
    nombres van en relación a su ubicación dentro de la
    misma:

    • Cervicalgia: padecimientos en el área
    cervical,

    • Dorsalgia: sobre la región
    dorsal,

    • Lumbalgia: en la región lumbar,

    • Sacralgia: región
    sacro-coxígea.

    SINDROME CERVICO BRAQUIAL,

    Las cervico braquialgia son síndromes dolorosos
    en la región cervical que se irradian al hombro y a la
    extremidad superior, puede ser con irradiación a un
    miembro o a ambos. Se produce por irritación de las
    raíces nerviosas, del plexo o de un nervio
    periférico. El dolor puede ser superficial o profundo.
    Existe dolor local en el cuello, en la extremidad superior y
    puede reflejarse a otras zonas.

    En la fase aguda el dolor cursa con crisis
    intermitentes, en la fase crónica es permanente, se puede
    acompañar de hipoestesia e hiperestesia cutánea y
    profunda.

    Para su diagnóstico es fundamental realizar una
    completa historia clínica, incluyendo las
    características del dolor (somático, radicular,
    visceral, neuropático, psicógeno). De igual forma,
    resulta esencial llevar a cabo una detallada exploración
    de la estática vertebral, la movilidad del cuello y los
    déficits neurológicos. Se deben investigar las
    patologías cervicales no osteoarticulares. Las
    exploraciones complementarias unidas a la clínica permiten
    obtener el diagnóstico.

    INTERROGATORIO (ANAMNESIS).

    Obliga a la minuciosidad para beneficio del diagnostico
    y de la terapéutica. Todo el tiempo que dediquemos a cada
    paciente será bien ganado en el futuro, por que nos
    permitirá delinear su perfil clínico.

    EDAD. Se observa con mayor frecuencia a partir de los 30
    años, aunque cada vez es más su presentación
    en los jóvenes que sufren dificultades familiares o de
    tipo laboral.

    SEXO. Se presenta en una proporción 13 a 5 en
    relación con los hombres, aunque cada vez más a
    mujeres jóvenes.

    CARACTERISTICAS DEL DOLOR. Se presenta en la columna
    cervical con diferentes irradiaciones, acompañado por
    espasmos musculares, una de las zonas más dolorosas es la
    región occipital.

    LOCALIZACIÓN. Fundamentalmente en toda la
    región cervico- dorsal, región occipital, fibras
    superiores de los trapecios.

    EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD. Fase aguda, fase
    subaguda, fase crónica,crisis aguda en pacientes
    crónicos.

    IRRADIACIÓN. Las molestias cursan de forma
    progresiva e irregular,al principio con dolor en zona posterior
    del cuello, extendiéndose a los hombros y miembros
    superiores con sensación de tirantes muscular,
    también irradia a región occipital.

    DESENCADENAMIENTO-ALIVIO. El dolor cervical puede
    desencadenerse por malas posturas en el puesto laboral, un
    esfuerzo físico intenso,también por su estado
    emocional que constituye en la actualidad un cuadro invalidante
    frecuente y rebelde a los tratamientos. El alivio tiene
    relación con el descanso fisicoemocional y
    corrección de posturas viciosas.

    SÍNTOMAS. Varían en función de la
    mayor o menor gravedad del origen de la cervicalgia:

    -   Dolor en musculatura posterior y lateral
    del cuello.

    -   Contracturas musculares muy palpables
    (durezas musculares).

    -   Impotencia funcional parcial, limitada por
    el dolor y las contracturas musculares que existen.

    - Dolores irradiadas a brazos, antebrazos o dedos;
    y hormigueos o acorchamiento (más ligados a los casos de
    hernia o protusión discal).

    -   Dolores de cabeza, por la
    compresión que ejercen las contracturas musculares sobre
    vasos y nervios, imposibilitando el normal desarrollo
    sanguíneo (se reduce el aporte de oxígeno) y
    nervioso.

    -   Sensaciones de vértigo,
    vahído o inestabilidad (aunque también pueden
    deberse a problemas de oído, vista, tensión
    arterial; para ello el médico especialista debe distinguir
    de donde provienen).

    -   En estado de gran contractura en
    musculatura lateral del cuello, especialmente de los
    músculos esternocleidomastoideos por su inserción
    distal en clavícula, se nota opresión en la
    garganta al realizar la deglución al comer.

    -   Dolor en cara posterior de la cabeza
    (occipital), con reflejo que recorre la cabeza hacia delante
    llegando a los ojos, pudiendo afectar a uno o a los dos lados
    (Neuralgia de Arnold).

    SINTOMAS ASOCIADOS.

    Puede en ocasiones tener referencia a síntomas
    neurológicos que seria una orientación.

    Topografía de los trastornos
    sensitivos.

    • Región lateral del
      cuello.

    • Región superior del trapecio y
      región acromial.

    • Pilar posterior de la axila.

    • Zona escapular e
      ínterescapular.

    • Región pectoral supra
      mamilar.

    Examen Físico.

    1.- Distribución sensitiva radicular.

    • Raíz C5- borde superior del trapecio y
      región deltoidea, cara antero externa del brazo, no
      sobrepasa el codo.

    • Raíz C6- borde superior del trapecio y
      región deltoidea, cara antero externa del brazo, borde
      externo del antebrazo y dedo pulgar

    • Raíz C7- región supra espinosa y
      región deltoidea posterior, cara posterior del brazo y
      antebrazo, dorso de la mano, dedos 2-3-4.

    • Raíz C8- cara interna del brazo, antebrazo,
      mano y quinto dedo mano.

    2.- Trastornos
    motores.

    • C5-Fuerza muscular del deltoides, extensores del
      carpo y rotadores externos disminuidos. Reflejo extensor del
      carpo disminuido o ausente.

    • C6-Fuerza muscular del bíceps, braquial
      anterior y supinadores disminuidos. Reflejo bicipital y
      estilo radial disminuidos o ausentes.

    • C7- Fuerza muscular del tríceps y pronadores
      disminuidos. Reflejo Tricipital y cubito-pronador disminuidos
      o ausentes.

    • C8 – Atrofia de la musculatura intrínseca de
      la mano. Disminución de la fuerza muscular de los
      músculos de la mano.

    Clasificación en función de sus causas de
    origen:

    • 1. Agudas.- producidas de forma
      repentina, sin causa inicialmente sospechada ni aparente,
      como por ejemplo, la tortícolis.

    • 2. Crónicas.- permanentes en el
      tiempo, si bien el dolor no es tan intenso como en las
      cervicalgias agudas, su resolución es más larga
      (artrosis cervical, discopatía vertebral, cifosis
      dorsal, giba de búfalo, fibromialgia, …).

    • 3. Psicosomáticas.- producidas
      por estados propios de ansiedad debido a problemas de salud o
      stress; o psicosomáticas propiamente dichas, en que el
      paciente manifiesta muchos síntomas que el explorador
      médico le resultan incomprensibles anatómica y
      funcionalmente.

    • 4. Por hernia o protusión
      discal
      .- debido a las contracturas musculares de la
      musculatura cervical que conforman uno de los síntomas
      de esta patología.

    • 5. Traumáticas.- por
      traumatismos directos, o indirectos tras accidente de coche
      en que tras un frenazo brusco la cabeza reacciona con un
      movimiento de vaivén violento (síndrome del
      latigazo cervical).

    • 6. Anomalías de la columna
      cervical
      .- por rectificaciones o inversiones de la
      columna cervical.

    • 7. Síndrome de
      Barré-Liéou.-
      aparece principalmente en
      mujeres menopáusicas, y se producen cefaleas
      occipitales, vértigo, náuseas, zumbidos de
      oídos, dolor en la parte superior de los ojos y
      sienes.

    • 8. Neuralgia de Arnold.- consiste en
      una neuralgia del nervio occipital posterior, irradiando el
      dolor desde dicho punto hasta la frente, por encima de los
      ojos. Debido a que dicho nervio se encuentra oprimido por las
      contracturas y tendinitis de la parte posterior del cuello
      (nuca).

    • 9. Cervico-braquialgia.- dolor
      cervical irradiado a uno o ambos brazos, antebrazos o dedos,
      por compresión de las raíces correspondientes a
      C5-C6-C7 y D1 (vértebras cervicales 5, 6, 7 y dorsal o
      torácica 1).

    • 10. Giba de búfalo.- por
      acumulación de celulitis en C7 (vértebra
      cervical 7) que oprime las estructuras y raíces
      colindantes, produciendo así el dolor.

    Otra clasificación etiológica de las
    cervicalgia:

    • Problemas mecánicos. En éstos
      no se presentan datos de enfermedad sistémica
      clínica ni analítica.

    • Infección. Suele haber un aumento de
      la VSG, afectación sistémica del paciente,
      dolor constante que aumenta con los movimientos y cambios
      radiológicos en los estados avanzados de la
      enfermedad.

    • Inflamación. Entre las
      patologías se encuentran artritis reumatoide -que
      puede presentar una subluxación atloaxoidea-,
      espondilitis anquilosante, polimialgia reumática y
      arteritis de células gigantes.

    • Neoplasias. Las más frecuentes son
      las metastásicas, secundarias a cáncer de
      pulmón, mama y riñón. Las causas de la
      radiculopatía cervical pueden ser: hernia discal,
      tumores intra y extraespinales, síndromes de
      atrapamiento de nervios periféricos o de estructuras
      neurovasculares a nivel torácico, trastornos del plexo
      braquial, patología del hombro, algo distrofias del
      hombro y de la mano, epicondilitis, siringomielia o
      síndromes siringomiélicos por tumores
      intramedulares, dolores talámicos secundarios a un
      reblandecimiento cerebral, síndrome de Parsonage y
      Turner, osteítis humerales y angina cervical
      (clínica isquémica cardiaca referida a las
      raíces C5-D1).

    El DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de la
    disfunción medular se debe efectuar con la enfermedad
    cerebrovascular, malformaciones arteriovenosas, enfermedades
    desmielinizantes, siringomielia, tumores intracraneales,
    hidrocefalia, tabes dorsal, miopatías, neuropatías
    periféricas y encefalopatías metabólicas o
    alcohólicas.

    Las patologías que se deben considerar para
    realizar el diagnóstico diferencial de la cervicalgia
    son:

    • 1. Síndrome del escaleno
      anterior.
      Por el triángulo
      interescalénico pasan el plexo y la arteria subclavia.
      Dicho triángulo está delimitado por el
      músculo escaleno anterior por delante, el
      músculo escaleno medio por detrás y por la
      primera costilla por abajo, de ahí que todo cambio que
      cause disminución de este espacio puede traer como
      consecuencia la aparición de los
      síntomas.

    • 2. Síndrome costoclavicular. Ya
      en este espacio se ven comprometidos los tres elementos del
      paquete vasculonervioso, por lo que aparecen los
      síntomas y signos venosos, turgencia venosa, edema del
      miembro superior y circulación colateral venosa a
      nivel del hombro. El diagnóstico se lleva a cabo
      mediante la maniobra costoclavicular I y II. Paso del paquete
      por el espacio costoclavicular.

    • 3. Síndrome escapulocostal.
      Incluye molestias interescapulares por lesiones de anclaje de
      vértebras cervicales, las cuales ejercen su influencia
      hasta la tercera o cuarta vértebra torácica,
      donde producen irritaciones de raíces nerviosas y
      bloqueos. El punto de dolor se encuentra sobre la cabeza de
      la segunda, tercera y cuarta costillas.

    • 4. Hombro doloroso. Bien cabe
      hacer un breve paréntesis para explayarnos un poco en
      este apartado debido a la frecuencia con que enfrentamos este
      problema en la clínica médica. Cuando se altera
      la función tan compleja que presenta tanto
      fisiológica como anatómicamente el hombro, se
      origina el cuadro de hombro doloroso por lesiones de la bolsa
      subacromiodeltoidea. CLÍNICA. Los músculos del
      manguito rotador están irrigados por seis arterias,
      pero existe un área hipovascularizada que corresponde
      a la zona del manguito, donde surge la mayor parte de las
      lesiones. La posición del brazo y la
      contracción de los músculos comprimen los vasos
      y, por lo tanto, parte del día la zona se encuentra
      isquémica; ésta se denomina zona
      crítica. Al dormir con el brazo sin descarga aumentan
      la circulación y el dolor nocturno. Cuando existe
      dolor en el manguito de los rotadores se altera la
      funcionalidad de la glenohumeral, se inflama la bolsa serosa
      subacromiodeltoidea y entonces la tendinitis acompaña
      a la bursitis. También la fricción puede
      provocar el desgarro total o parcial de las fibras del
      manguito de los rotadores. Si la articulación no puede
      moverse ni pasiva ni activamente como secuela de una
      periartritis o tendinitis o combinacion de bursitis,
      tendinitis y capsulitis, es posible que se produzca un cuadro
      de hombro congelado.

    • 5. Hombro doloroso intrínseco.
      Más de 90% de los hombros dolorosos tiene su origen
      exclusivamente en alteraciones musculoligamentosas del
      complejo articular del hombro: manguito de los rotadores,
      cápsula articular y bolsas serosas. Las causas del
      hombro doloroso intrínseco pueden ser de
      tipo:

    • Articular. Artritis inflamatorias,
    sépticas y metabólicas; artrosis acromioclavicular,
    glenohumeral, esternoclavicular.

    • Musculoligamentosa. Lesiones del manguito de los
    rotadores, bursitis.

    • Capsuloligamentosa. Capsulitis retráctil,
    algodistrofia refleja.

    • Óseas. Osteítis (humeral,
    acromial), tumores, displasias (enfermedad de Paget), necrosis
    aséptica humeral

    • Muscular. Miopatías
    inflamatorias.

    • 6. Hombro doloroso extrínseco.
      Pueden ser de origen:

    • Cervical. Espondilopatías C5 y C6, tumores
    medulares, neuritis del plexo braquial.

    • Visceral. Afecciones diafragmáticas
    (irritación de C4: colecistopatías, pleuritis,
    pericarditis, peritonitis), cardiopatía isquémica,
    hernia del hiato, esofagitis, neoplasias del vértice
    pulmonar.

    7. Síndrome hombro-mano. La distrofia
    simpática refleja (DSR) es una de las principales
    complicaciones en el paciente con hombro doloroso, ya que
    además de que impide llevar a buen término los
    programas de rehabilitación, imposibilita la
    realización útil e independiente de las actividades
    de la vida diaria. Cuando el hombro doloroso se acompaña
    de un síndrome hombro mano, mejor conocido como distrofia
    simpático refleja y cuyo nombre -según la
    Asociación Internacional para el Estudio del Dolor-
    debiera ser síndrome doloroso regional complejo, la
    calidad de vida de quien lo padece se ve más deteriorada.
    La DSR se caracteriza por presencia de dolor urente, alteraciones
    vasomotoras autonómicas y cambios tróficos en los
    tejidos involucrados.

    8. Síndrome del túnel carpiano.
    Es un malestar doloroso de la articulación de la
    muñeca y la mano. El túnel del carpo es un
    túnel estrecho formado por huesos y otros tejidos de su
    muñeca que protege su nervio medio. Este nervio medio le
    proporciona sensación en sus dedos pulgar, índice,
    dedo medio y dedo anular. Cuando otros tejidos en el túnel
    del carpo, como los ligamentos y los tendones, se hinchan o
    inflaman, presionan contra el nervio medio, lo cual hace que
    parte de la mano duela o se adormezca.

    9. Síndrome de SAPHO. Es una
    enfermedad crónica que afecta a las articulaciones, huesos
    y piel. Su acrónimo, que en inglés es el mismo que
    en español, significa: S de Sinovitis o inflamación
    de la membrana que tapiza las articulaciones por dentro. A de
    Acné. P de Pustulosis, inflamación que provoca
    vesículas llenas de líquido en palmas y plantas que
    se abren y dejan una superficie pelada. H de Hiperostosis,
    crecimiento excesivo del hueso, sobre todo en las zonas donde se
    insertan los tendones. O de Osteítis, inflamación
    de los huesos, usualmente de las articulaciones
    sacroilíacas y de la columna vertebral El origen de este
    padecimiento es desconocido, aunque algunos investigadores lo
    asocian a la espondilitis anquilopoyética, enfermedad que
    también afecta a las articulaciones sacroilíacas y
    a la columna vertebral.

    ¿Cómo realizar el Diagnóstico
    diferencial de las Cervicalgias?

    Síndrome del escaleno anterior: Prueba
    de Adson+: girar la cabeza hacia el lado del dolor,
    extendiéndola, abduciendo el brazo, haciendo
    inspiración profunda y obliterando el pulso radial del
    brazo. Reproduce la clínica.

    Síndrome costoclavicular: Hombros
    hacia atrás y debajo, activa y pasivamente: reproduce la
    clínica. Dolor en región cervical, hombro, brazo,
    mano y región costoclavicular.

    Síndrome del pectoral menor: Brazos por
    encima de la cabeza, abducidos y hacia atrás: reproduce la
    clínica.

    Síndrome escapulocostal: Dolor
    músculo-esquelético de etiología
    habitualmente postural.

    Síndrome miofascial: Puntos gatillo,
    algometría de presión, termografía,
    electromiografía. Dolor local, cansancio y rigidez matinal
    infrecuente, puntos sensibles locales. Se resuelve con
    tratamiento, pero puede recurrir.

    Hombro doloroso: Estructuras del hombro
    (intrínseco): dolor relacionado con el movimiento,
    sensibilidad local al tacto, traumatismo previo.
    Extrínseco (cervical): dolor no relacionado con el
    movimiento y no lo limita, sin sensibilidad local al tacto, sin
    antecedentes traumáticos.

    Síndrome hombro-mano: Síndrome
    doloroso regional complejo tipo II. Fase inicial: rigidez, dolor
    quemante, hiperhidrosis,inflamación, cambios vasomotores
    de mano. Fase final: atrofia, contracción articular, mano
    pálida y delgada.

    Síndrome del túnel
    carpiano
    : Signo de Tinel, electromiografía,
    ecografía, hiperestesia, parestesia.

    Neuritis del plexo braquial:
    Electromiografía, radiculalgia, distribución
    dependiendo del segmento lesionado. Prueba de
    Spurling.

    Artritis
    reumatoide
    Radiografías (inestabilidad
    atlantoaxoidea): línea de Mac Gregor, Mac Rae,
    Chamberlain, índice de Ranawat, índice de
    Redlund-Johnell, método de Sakaguchi-Kauppi, TC, RM. Dolor
    cervical con irradiación a la sien y región
    retroorbitaria.

    Artritis crónica juvenil:
    Anquilosis de articulaciones interapofisarias, erosiones de
    apófisis odontoides, subluxación
    atlantoaxoidea.

    Espondiloartropatías
    seronegativas
    : Espondilitis anquilosante
    (calcificación del ligamento longitudinal, medición
    de flexión lateral y extensión cervical
    disminuidas, radiografía, gammagrafía, TC),
    artritis reactivas, síndrome de Reiter, artritis
    psoriásica (patrón de espondilitis y erosivo),
    artritis de la enfermedad intestinal y espondiloartritis
    indiferenciadas.

    Síndrome de SAPHO: A veces
    lesiones cutáneas: pustulosis palmoplantar o
    acné.

    Infecciones: Analítica de sangre,
    radiografía, TC, RM, gammagrafía ósea y
    estudio isotópico.

    Artropatías por microcristales:
    Condrocalcinosis articular: calcificación del ligamento
    transverso del atlas, fiebre, elevación de velocidad de
    sedimentación globular, TC y RM. Calcificaciones de
    hidroxiapatita. Radiografía.

    Osificación del ligamento longitudinal
    posterior
    : Radiografía simple, TC y
    RM.

    Espondiloartropatía destructiva en paciente
    hemodializado
    : Radiografía simple y RM.
    Disminución de la altura de los discos intervertebrales,
    erosiones yesclerosis en los platillos vertebrales
    adyacentes.

    Arteritis de células gigantes:
    Polimialgias y cefalea.

    Tumores: Dolor intenso, constante, que
    aumenta con el movimiento e impide el sueño.
    Metástasis, osteoma osteoide, plasmocitoma, meningiomas,
    schwannomas, astrocitomas, ependimomas, siringomielia.
    RM.

    SÍNDROME DOLOROSO DORSAL
    (Dorsalgia)

    El dolor de espalda que se localiza en la región
    torácica o dorsal se denomina dorsalgia. Los dolores que
    afectan la región dorsal pueden originarse tanto en la
    musculatura paravertebral como en la musculatura que se origina
    en esta región y se inserta en la escápula o en la
    extremidad superior.

    ETIOLOGÍA DE LA DORSALGIA

    • Anomalías del desarrollo:
      Aplasia y displasias congénitas, Deformidad de
      Klippel-Feil, Vértebra en bloque, Espina bífida
      quística, Estenosis congénita del canal
      raquídeo.

    • Alteraciones de la curvatura dorsal:
      Escoliosis, Cifosis e hiperlordosis, Enfermedad de
      Scheuermann.

    • Enfermedades inflamatorias: Espondilitis
      anquilosante, Espondiloartropatías en general,
      Artritis psoriásica, Artritis crónica
      juvenil.

    • Infecciones
      (espondilitis/osteítis/espondilodiscitis):

      Bacterianas: Staphilococcus aureus, gramnegativos,
      Brucella, Tuberculosa, Micóticas.

    • Enfermedades degenerativas:
      Espondiloartrosis vertebral, Artrosis interapofisiarias y/o
      interespinosas, Espondilolistesis/espondilolisis,
      Hiperostosis anquilosante vertebral (enfermedad
      Forestier-Rotés-Querol), Artropatía
      neuropática: tabes dorsal luética.

    • Traumáticas: Hernias discales
      dorsales, Espasmo muscular, Esguince dorsal, Fracturas
      traumáticas o secundarias a osteoporosis.

    • Tumorales:

    • 1. Benignos: hemangioma, osteoma osteoide,
      condroma, quiste óseo aneurismático, neurinoma,
      meningioma, ependimoma, etc.

    • 2. Malignos: metástasis, mieloma,
      plasmocitoma, enfermedad de Hodking, sarcoma, cordoma,
      etc.

    • Enfermedades metabólicas:
      Osteoporosis, Osteomalacia, Enfermedad de Paget, Otras:
      ocronosis, acromegalia, hiperparatiroidismo primario,
      osteodistrofia renal.

    • Dolor dorsal referido por enfermedad
      visceral
      : Hernia hiatal esofágica,
      patología gástrica (ulcus) patología
      pancreático-biliar (colelitiasis, colecistitis),
      cardiopatía isquémica, enfermedades de la aorta
      (aneurisma de aorta torácica y/o abdominal, aortitis),
      patología pulmonar (tumores, derrame pleural),
      hematoma retroperitoneal, tumores
      retroperitoneales.

    • Reumatismos de partes blandas de la
      región dorsal
      : Bursitis interespinosas,
      fibromialgia, síndrome miofascial dorsal.

    • Dorsalgia de origen
      psicógeno
      : Simulación, neurosis de
      renta, depresión

    El diagnóstico se basa en la historia
    clínica, en la exploración física y en las
    pruebas complementarias.

    HISTORIA CLÍNICA

    Es fundamental para la orientación
    diagnóstica e incluye:

    • Antecedentes familiares y personales.
      Así, los antecedentes familiares de espondiloartritis
      orientan el diagnóstico hacia dicha patología.
      Entre los antecedentes personales es importante descartar,
      entre otros, tanto factores de riesgo infecciosos (la ingesta
      de leche de vaca sin pasteurizar sugeriría una
      infección brucellar) como la administración de
      fármacos (el uso de corticoides a dosis altas y/o de
      forma prolongada orientarían el diagnóstico
      hacia una fractura vertebral
      osteoporótica).

    • Edad y sexo. En la infancia las
      enfermedades infecciosas son más frecuentes que en la
      edad adulta. Los varones se ven afectados más
      comúnmente de espondiloartritis que las
      mujeres.

    • Factores desencadenantes. Entre los
      factores desencadenantes se encuentran los antecedentes
      traumáticos producidos por la práctica de
      deportes que orientan a una lesión
      mecánica.

    • Limitación para las actividades
      habituales
      . El dolor que incapacita suele corresponder a
      enfermedades graves.

    • Características y ritmo horario. El
      dolor de características inflamatorias es aquel que no
      cede con el reposo, sino que persiste e incluso aumenta con
      el reposo nocturno, y el dolor mecánico es aquel que
      se incrementa con los movimientos y cede o se alivia con el
      reposo, de forma que si el dolor es mecánico lo mejor
      es adoptar una actitud expectante, ya que en la
      mayoría de los casos se tratará de una
      dorsalgia muscular o ligamentosa que desaparecerá con
      tratamiento en pocos días. Si por el contrario se
      trata de un dolor inflamatorio, o es un dolor mecánico
      que persiste o aumenta a pesar del tratamiento, debemos
      realizar otras exploraciones complementarias
      (gammagrafía ósea, resonancia magnética
      [RM]).

    • Síntomas generales y locales. La
      fiebre sugiere infección o inflamación, los
      trastornos del sueño, la ansiedad o la
      depresión orientan a fibromialgia, la anorexia y la
      pérdida de peso hacia un proceso tumoral y las
      parestesias indican afectación
      neurológica.

    • Localización e irradiación del
      dolor

    EXPLORACIÓN FÍSICA

    El examen físico es de gran ayuda y debe constar
    de:

    Exploración general exhaustiva

    La dorsalgia puede ocurrir en el curso de un proceso
    sistémico, y tanto las vísceras torácicas
    como las abdominales son en ocasiones responsables del dolor
    dorsal referido.

    Inspección

    Hemos de observar, entre otras, las anomalías de
    las curvas de la columna en los planos sagital y frontal
    (pectus excavatum, carinatum), la actitud que adopta el
    paciente y la forma en que camina, ya que colaboran en el
    diagnóstico. Del mismo modo, en la enfermedad de
    Scheuermann, al nivel de la columna dorsal, se observa una
    espalda redonda con cifosis dorsal y en las espondiloartritis no
    es infrecuente la deambulación con el tronco flexionado
    hacia delante. Así mismo, la dismetría de miembros
    inferiores o la hiperlordosis constitucional marcada pueden
    condicionar dolor de tipo mecánico.

    Palpación

    Se debe realizar una palpación meticulosa de los
    diferentes grupos musculares y estructuras óseas para
    descartar la presencia de contracturas musculares y de puntos
    dolorosos secundarios a fracturas, infecciones, fibromialgia u
    otros.

    Percusión

    Puede diferenciar un proceso visceral de una
    afectación espinal o muscular.

    Movilización de la columna dorsal

    Tanto de forma activa como pasiva y contra resistencia:
    la dificultad o la imposibilidad para la flexión o la
    extensión de la columna sugieren una etiología
    orgánica.

    Exploración neurológica

    Se debe realizar una minuciosa exploración
    neurológica con el fin de descartar radiculopatías
    (pérdida de fuerza e hiporreflexia o arreflexia) y/o
    mielopatías (disminución de fuerza en miembros
    inferiores, reflejos osteotendinosos exaltados, pudiendo aparecer
    clonus y Babinski). En ambos casos se debe realizar una RM para
    determinar el grado de afectación.

    La existencia de datos sugestivos de afectación
    medular es indicación de consulta urgente con
    neurocirugía. En el resto de supuestos el tratamiento debe
    ser conservador.

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

    Los exámenes que se practican dependen
    directamente de los datos obtenidos en la historia clínica
    y en la exploración física.

    DIAGNOSTICO DIFENCIAL

    Los dolores padecidos en la columna vertebral, se
    diferencian en relación a su ubicación dentro de la
    misma:

    • Cervicalgia (padecimientos en el área
    cervical)

    • Lumbalgia (en la región lumbar)

    • Sacralgia (región
    sacro-coxígea)

    SÍNDROME DOLOROSO LUMBOSACRO
    (SACROLUMBALGIA)

    Es un síndrome que se caracteriza por la
    presencia de dolor en la región lumbar baja, lumbosacra o
    sacroilíaca, que puede acompañarse de dolor
    irradiado por una o ambas nalgas o piernas en el territorio de
    distribución del nervio ciático
    (lumbociática).

    La lumbalgia no es un diagnóstico ni una
    enfermedad pero podemos decir que se trata de un síntoma
    que puede evolucionar por crisis o puede ser constante, por ello
    puede ser temporal, permanente o recidivante y por tanto
    etiológicamente es producida por diversas causas. La
    incidencia para ambos sexos es alrededor de los 45 años
    vida en forma de dolor lumbar o espasmo que se exacerba con la
    tos, la defecación y el estornudo. La gran mayoría
    de los episodios de dolor lumbar son benignos, no incapacitantes
    y autolimitados.

    El diagnóstico por imagen deben incluir siempre
    en primer lugar radiografías en vistas anteroposterior,
    lateral y oblicuas donde pueden verse las siguientes
    alteraciones:

    Anomalías de la estática de la
    columna

    • Escoliosis estructural (con alteración
      vertebral morfológica). 

    • Escoliosis no estructural (sin alteración
      vertebral). 

    • Aumento de la lordosis
      fisiológica. 

    • Rectificación de la columna lumbar
      (disminución de la lordosis
      fisiológica).

    Anomalías estructurales

    • Espina bífida. 

    • Displasias de crecimiento. 

    • Lumbarización de S1. 

    • Sacralización de L5. 

    • Espondilólisis (congénitas o
      traumáticas). Consiste en una discontinuidad por falta
      de coalescencia o rotura del arco neural a nivel del
      istmo. 

    • Espondilolistesis (desplazamiento de la
      vértebra superior sobre la inferior). Pueden ser
      congénitas (displásicas), degenerativas
      (pseudoespondilolistesis) o traumáticas.

    Anomalías en arco posterior

    • Signos degenerativos en articulaciones
      interapofisarias. 

    • Pseudoespondilolistesis (espondilolistesis de causas
      degenerativas). 

    • Espondilólisis.

    Anomalías en arco anterior

    • Pinzamiento discal (disminución de la altura
      del espacio intersomático). 

    • Sindesmófitos: característicos de la
      hiperostosis anquilosante (se producen por la
      osificación proliferativa del periostio, que en la
      columna vertebral tiende a establecer una
      solidificación continua de las caras anteriores de los
      cuerpos y discos vertebrales, sobre todo en la región
      dorsal media-baja). 

    • Listesis. 

    • Osteófitos.

    Otras anomalías.

    • Fracturas vertebrales/ aplastamientos
      vertebrales. 

    • Alteraciones de la textura ósea (osteopenia,
      osteosclerosis, osteólisis).

    En la Resonancia Magnética y sobre todo en la TAC
    podemos encontrar los siguientes hallazgos:

    • Protrusión discal. Se aprecia un abombamiento
      más o menos difuso y homogéneo del disco
      intervertebral. 

    • Hernia discal. El núcleo pulposo del disco
      intervertebral se desplaza hacia adelante a través de
      algún punto del anillo fibroso periférico en el
      que éste presenta fisura. Según el
      tamaño y la localización, la hernia puede
      comprimir alguna raíz nerviosa o el propio saco
      dural.

    OTRAS ALTERACIONES

    • Estenosis del canal medular. 

    • Artrosis interapofisaria. 

    • Engrosamiento del ligamento
      amarillo. 

    • Fracturas y aplastamientos
      vertebrales. 

    • Hematomas traumáticos. 

    • Tumores óseos benignos. Osteoma osteoide,
      angioma vertebral, tumor de células gigantes,
      etc. 

    • Tumores malignos primarios. Osteosarcoma,
      fibrosarcoma, mieloma múltiple, etc. 

    • Tumores malignos metastásicos. Mama,
      próstata, pulmón, riñón,
      tiroides, etc. 

    • Espondilólisis y
      espondilolistesis. 

    • Espondilodiscitis. Tanto la TAC como la RMN en
      ocasiones son de utilidad, además, para guiar
      punciones necesarias para la obtención de material
      para el cultivo. 

    • Tumores no óseos. Neurinoma, meningioma,
      ependimoma, tumor de filium terminal. 

    • Fibrosis epidurales. Frecuentemente
      postcirugía.

    En la literatura reciente muchos autores prefieren la
    mielografía con cortes tomográficos o mielo-TAC,
    sobre la tomografia simple similar a lo que ocurre con la
    Resonancia Magnética, reservado para cuando hay
    posibilidad quirúrgica, porque es un método
    invasivo y no está exento de complicaciones. Con
    frecuencia pacientes con estudios frecuentes de TAC simple debe
    realizarse una Resonancia Magnética para definir el
    tratamiento quirúrgico.

    CLASIFICACIÓN.

    1.-Desde el punto de vista clínico y teniendo en
    consideración las características del dolor se
    clasifican en lumbalgias mecánicas y no
    mecánicas.

    • Mecánica. El dolor se relaciona con la
      movilización, mejora con el reposo, no existe la
      presencia de dolor nocturno espontáneo y se debe a
      sobrecarga funcional, postural y alteraciones
      estructurales.

    • No mecánica. El dolor puede ser diurno o
      nocturno, no cede con el reposo puede asociarse con
      alteraciones del sueño y puede deberse a procesos
      inflamatorios, tumorales, infecciosos y viscerales

    2.-Según la presentación e intensidad del
    dolor se clasifica en tres categorías.

    • Dolor lumbar no radicular .El dolor es regional sin
      irradiación definitiva y sin compromiso del estado
      general del paciente.

    • Dolor lumbar radicular Aparecen síntomas
      irradiados a los miembros inferiores que hace sospechar
      compromiso radicular.

    • Dolor lumbar complejo .Aparece después de un
      accidente importante con/sin lesión
      neurológica.

    3.- Según la característica del
    dolor.

    a. Lumbago agudo. Es un dolor lumbar, de
    aparición brusca e intensa. En general, en relación
    a un esfuerzo importante, se acompaña de contractura
    muscular paravertebral y rigidez vertebral. Provoca incapacidad
    parcial o total, no hay compromiso neurológico y se
    recupera en la gran mayoría de los casos en menos de 15
    días, con o sin tratamiento médico. Puede repetirse
    varias veces con las mismas características, dejando
    lapsos sin dolor, conformando una variante denominada "lumbago
    agudo recidivante". Otra forma del lumbago agudo es el
    hiperagudo, que se inicia bruscamente, con gran intensidad del
    dolor, provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a
    hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con
    medidas muy agresivas: opiáceos, infiltraciones, anestesia
    peridural, analgésicos endovenosos continuos, etc.

    b. Lumbago crónico. Se caracteriza por dolor
    en la región lumbar, que puede o no irradiarse al dorso y
    a los glúteos. Es de comienzo insidioso, muchas veces sin
    causa conocida. Se asocia a vicios posturales, exceso de peso,
    alteraciones de la columna, alteraciones psíquicas,
    laborales, familiares, patologías asociadas, infecciosas,
    metabólicas y tumorales. En muchos de estos casos es
    necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario que
    comprende médicos traumatólogos,
    reumatólogos, neurólogos, psiquiatras asistente
    social, terapeuta ocupacional, psicólogo,
    kinesiólogo, y fisiatra

    4.-Según el tiempo de evolución del dolor
    lumbar se clasifica en agudas, subagudas y crónicas siendo
    de mayor importancia en los pacientes con lumbalgias
    mecánicas

    • Lumbalgia aguda cuando la duración del dolor
      es inferior a las 6 semanas. Se caracteriza por la
      compresión del anillo discal y el hundimiento del
      núcleo pulposo, el que se desplaza hacia la hendidura
      posterior del anillo dando origen a las manifestaciones
      clínicas. Este cuadro se instaura bruscamente, por lo
      general después de un esfuerzo de levantamiento pesado
      o de un movimiento de enderezamiento o torsión
      súbita del torso.

    • Lumbalgias subagudas. Superan las 6 semanas de
      evolución, pero aún no se han convertido en
      crónicas.

    • Lumbalgia crónica. Por encima de los 3 meses.
      También es debida al deterioro de los discos
      lumbosacros. Se produce entre los 30 y 60 años de edad
      y habitualmente el paciente señala haber padecido de
      una o varias crisis agudas, aunque existen casos en que la
      instauración del cuadro es insidioso en un sujeto que
      nunca padeció de sacrolumbalgia aguda o
      ciatalgia

    Según algunos autores, la repetición de 3
    o más episodios de lumbalgia aguda en el periodo de un
    año también debería clasificarse como
    lumbalgia crónica.

    5.- En principio, la International Paris Task Force
    divide las lumbalgias en cuatro grupos desde el punto de vista
    descriptivo.

    1. Lumbalgia sin
    irradiación.

    2. Lumbalgia con dolor irradiado
    hasta la rodilla.

    3. Lumbalgia con dolor irradiado
    por debajo de la rodilla, pero sin déficit
    neurológico.

    4. Lumbalgia irradiada a la pierna por un dermatoma
    preciso con o sin signos neurológicos.

    DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

    • Congénitas: Raquisquisis con o sin
      mielomeningocele, Espina bífida, Hipertrofia del
      ligamento amarillo, Tropismo facetario articular,
      Macroapófisis transversa contactante, Vértebra
      transicional, Sacralización de la vértebra
      lumbar, Lumbarización de la vértebra sacra,
      Espondilolisis y Espondilolistesis congénita,
      Asimetría congénita de miembros inferiores,
      Estenosis del conducto raquídeo lumbar.

    • Traumáticas: Esguince, Fractura y/o
      luxación del cuerpo vertebral, lámina del
      pedículo y apófisis articular, Espondililisis
      traumática, Espondilolistesis
      traumática.

    • Infecciosas: Tuberculosis osteoarticular,
      Micosis, Osteomielitis, Discitis piógena y
      brucelósica, Espondilitis sifilítica

    • Degenerativas: Enfermedad articular
      degenerativa intersomática, faceta articular,
      dicartrosis.

    • Inflamatorias: Pelviespondilitis
      anquilopoyética, Espondilitis traumática,
      Artropatía psoriásica, Artritis reumatoidea,
      Síndrome de Reiter, Bursitis del isquion y
      trocánter mayor

    • Metabólicas: Osteoporosis,
      Acromegalia, Osteomalacia, Enfermedad de Pager,
      Neuropatía diabética, Gota

    • Mecánico- posturales: Columna
      inestable anterior o posterior, Hiperlordosis o cifosis
      lumbar, Rectificación de la lordosis, Hipotonía
      muscular, Asimetría de miembros pélvicos,
      Hernia discal.

    • Tumorales: Bajo grado de agresividad
      vertebral, Osteoma osteoide, Neurinoma, Meningioma,
      Osteoblastoma, Alto grado de agresividad vertebral, Mieloma
      múltiple, Metastáticos (de mama,
      próstata, pulmón, riñón), Nervios
      primitivos.

    • Hematológicas:
      Hemoglobinopatías, Anemia de células
      falciformes, Enfermedad de células falciformes de
      hemoglobina C, Talasemia b.

    • Circulatoria-vasculares:
      Tromboflebitis, Flebotrombosis, Síndrome de Leriche,
      Endarteritis obliterante, Aneurisma de la aorta abdominal,
      Insuficiencia vascular intrínseca a canal.

    • Ginecológicas: Dismenorea,
      Fibroma uterino, Retroversión uterina.

    • Urológicas: Tumor renal, Litiasis
      renal, Pielonefritis.

    • Psiconeurosis: Histeria, Lumbalgias
      fingidas, Simuladores.

    • Causas a distancia: Sacroileitis,
      Enfermedad articular degenerativa en cadera, Coccigodinia,
      Referidos de origen visceral (Carcinoma de pâncreas,
      Ulcus duodenal posterior, Patologia renal, Linfomas
      retroperitoneales)

    Etiologías de las lumbalgias según la
    edad.

    Niños

    15-30 años

    30-50 años

    >50 años

    Escoliosis.

    Osteocondritis.

    Espondiloartropatías
    inflamatorias.

    Espondilolisis.

    Espondilolistesis.

    Fracturas

    Embarazo.

    Lumbalgia postural.

    Tumores vertebrales benignos.

    Lumbalgia mecánica
    inespecífica.

    Espondiloartrosis.

    Enfermedad de Paget.

    Fracturas vertebrales por osteoporosis.

    Neoplasias.

    Pseudoespondilolistesis.

    Las lumbalgias varían según el
    sexo.

    FEMENINO

    MASCULINO

    AMBOS

    Osteoporosis.

    Fibromialgia.

    Enfermedad por depósito de cristales de
    pirofosfato cálcico.

    Espondiloartropatías
    inflamatorias.

    Osteomielitis.

    Discitis infecciosa.

    Enfermedad de Pager.

    Hiperostosis anquilosante
    vertebral

    Trastornos mecánicos posturales o
    estructurales

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    Debe comenzar por una definición atenta de las
    circunstancias que lo producen, el carácter y la
    localización precisa del origen o tipo de
    irradiación del dolor.

    El dolor se puede asociar con puntos sensibles (p. ej.,
    sensibilidad localizada a la palpación firme), que se
    pueden localizar como síndromes de dolor miofascial, por
    ejemplo, fibromialgia localizada o difusa como en el
    síndrome de fibromialgia primaria.

    El dolor puede surgir de tejidos profundos (p. ej.,
    artrosis de columna lumbar), puede ser de carácter
    radicular (como en la ciática) o puede ser referido (por
    enfermedad visceral o vertebral que comparte el mismo segmento
    espinal de distribución que la zona donde se percibe el
    dolor, como serositis, pielonefritis, osteoporosis y fracturas
    por compresión, osteomielitis).

    La limitación de la movilidad producida por
    dolor, la tensión y la sensibilidad de los músculos
    paravertebrales o la restricción de otras estructuras
    relacionadas con las vértebras son frecuentes en los
    trastornos lumbares que afectan a los sistemas nervioso y
    musculoesquelético (dolor mecánico).

    El dolor que empeora durante la inactividad y mejora con
    el estiramiento o la actividad es característico de un
    origen fibromuscular.

    El dolor visceral referido (dolor no mecánico) no
    se altera por la movilidad ni el reposo, tiende a ser más
    constante y a empeorar durante la noche.

    Por el contrario, el dolor que aumenta tras una maniobra
    de Valsalva (toser, estornudar, esfuerzo), la limitación
    de la elevación de la pierna extendida, la pérdida
    de reflejos y los cambios sensitivos son más
    característicos de los trastornos que afectan a las
    raíces nerviosas y al nervio ciático.

    La ciática es un dolor que se irradia a
    lo largo del trayecto del nervio ciático, con frecuencia
    por las nalgas y la cara posterior de la pierna hasta por debajo
    de la rodilla, y puede acompañarse de lumbago
    (lumbociática) o no (ciática). Suele estar
    producido por compresión de una raíz nerviosa
    periférica por protrusión del disco intervertebral
    o tumor intravertebral. La compresión puede localizarse en
    el interior del conducto vertebral o en el agujero intervertebral
    por protrusión discal, tumor o irregularidades
    óseas (p. ej., artrosis, espondilolistesis).
    También se pueden comprimir los nervios fuera de la
    columna vertebral, en la pelvis o las nalgas. Las causas
    tóxicas o metabólicas son raras (p. ej., diabetes o
    alcoholismo). Estos procesos se confirman por la presencia de
    déficit motores o sensitivos y por hallazgos
    clínicos o electromiográficos.

    La estenosis vertebral es un mecanismo menos
    frecuente de ciática que se debe a estrechamiento del
    conducto vertebral lumbar, que produce un aumento de
    presión sobre las raíces nerviosas que forman el
    nervio ciático (o más raramente la médula
    espinal) antes de salir por los agujeros intervertebrales. Puede
    simular una enfermedad vascular por la presencia de
    claudicación intermitente. La enfermedad se produce en
    individuos de edad media o ancianos. Puede estar producida por
    artrosis, enfermedad de Paget o espondilolistesis con edema de la
    cola de caballo y se manifiesta como dolor en las nalgas, muslos
    o pantorrillas al caminar, correr o subir escaleras. El dolor no
    mejora con la bipedestación pero sí con la
    flexión de la espalda o la sedestación (aunque
    pueden persistir las parestesias). El ascenso de pendientes es
    menos doloroso que el descenso porque la columna se flexiona
    ligeramente en el primer caso.

    A pesar de que también produce
    claudicación, la insuficiencia vascular no es demostrable
    a menos que se trate de una entidad independiente. Pueden existir
    anomalías neurológicas asociadas o no durante la
    exploración física. En la claudicación de
    origen vascular los pulsos suelen estar disminuidos y la piel es
    atrófica. La evaluación del flujo sanguíneo
    periférico mediante ecografía permite descartar las
    causas vasculares. El diagnóstico de estenosis del
    conducto vertebral debe confirmarse mediante radiografías
    y TC e incluso RM. Puede ser necesaria una laminectomía
    descompresiva a varios niveles para conseguir un resultado
    definitivo cuando fallan los tratamientos conservadores (p. ej.,
    modificación postural, pérdida de peso,
    fortalecimiento de la musculatura abdominal).

    Existen otras causas de lumbago. En las
    radiografías, incluyendo proyecciones oblicuas para ver
    las articulaciones interapofisarias, se pueden apreciar defectos
    óseos congénitos o deformidades óseas. El
    inicio brusco sugiere rotura del disco intervertebral, esguince
    ligamentoso o rotura muscular. Los síntomas suelen
    comenzar a las 24 h de levantar un objeto pesado. Son evidentes
    la sensibilidad localizada y el espasmo muscular y sugieren el
    origen en un trastorno vertebral más que en la pelvis o la
    región retroperitoneal. La TC o la RM son útiles
    para descartar deformidades espaciales axiales y permiten
    detectar lesiones en las vísceras y región
    retroperitoneal. La fractura y la fractura-luxación se
    descartan por la anamnesis, la naturaleza del traumatismo y las
    radiografías, TC y gammagrafía ósea con
    pirofosfato marcado con tecnecio-99. La artritis crónica
    de las articulaciones interapofisarias posteriores suele
    asociarse con enfermedad discal degenerativa. La primera se
    caracteriza por los hallazgos clínicos y de laboratorio
    típicos de la artrosis y la segunda por irritación
    asociada de las raíces nerviosas. La hiperextensión
    suele agravar el dolor originado en las articulaciones
    interapofisarias. Las anomalías esqueléticas
    subyacentes, como espondilolistesis o espondiloartropatía
    (p. ej., espondilitis anquilosante, sacroileítis) se deben
    sospechar por el inicio gradual del dolor en adultos
    jóvenes, mientras que el inicio en la adolescencia o
    adultos jóvenes, especialmente hombres, es muy sospechoso
    de espondiloartropatía. Los trastornos
    intrapélvicos o retroperitoneales suelen presentar otros
    síntomas asociados con ausencia de signos localizados en
    la espalda. Los tumores y las infecciones son más
    difíciles de diagnosticar y pueden simular una rotura
    discal. Un tumor ocupante de espacio se diagnostica con
    más frecuencia mediante gammagrafía ósea,
    TC, RM o mielografía. El análisis del LCR no
    permite diferenciar entre rotura discal y tumor porque las
    proteínas pueden estar elevadas en ambos trastornos. El
    análisis del LCR es fundamental en el diagnóstico
    de la meningitis espinal y otras infecciones intradurales. La
    fibromialgia (v. más adelante) puede producir dolor
    crónico en la zona baja de la espalda y rigidez como parte
    de un síndrome localizado (miofascial) o difuso
    (fibromialgia) y se puede reconocer por la asociación con
    distensión muscular, fatiga, sueño no reparador,
    ansiedad o estrés, puntos sensibles y ausencia de
    inflamación o anomalías
    radiográficas.

    En algunas personas con predisposición
    física o psicológica, el antecedente de traumatismo
    leve se puede seguir de un dolor desproporcionadamente grave,
    incapacitante y prolongado, sin hallazgos o con signos muy
    escasos de lesión tisular o enfermedad subyacente. Suele
    haber ansiedad o depresión predisponentes que, cuando
    persisten, no se explican completamente por el dolor en la zona
    baja de la espalda. Las descripciones precisas del dolor y los
    hallazgos de la exploración tienden a ser
    inespecíficos o incongruentes con los tipos más
    habituales. Los síntomas de incapacidad persisten o
    empeoran tras descartar una lesión o enfermedad
    somática. Muchas de estas manifestaciones evolucionan
    hacia un síndrome de fibromialgia más
    característico.

    El intento de fingir la enfermedad es
    relativamente poco frecuente y difícil de demostrar. Se
    debe sospechar en presencia de una historia y hallazgos
    físicos incongruentes en exploraciones repetidas, signos
    de exageración de la incapacidad y énfasis en la
    obtención de beneficios secundarios (p. ej., dependencia
    de los demás). La posibilidad de conseguir beneficios
    económicos (compensación laboral, otros seguros)
    suele provocar la perpetuación del problema. La evidencia
    directa de que se está fingiendo se puede conseguir
    observando al paciente fuera de la consulta por otra persona que
    no sea el médico.

    SINDROME DOLOROSO SACROCOXICO
    (COCCIGODINIA)

    Es el dolor referido por el paciente en la región
    del cóccix de forma crónica que evoluciona con
    periodos de agudización. Ha sido descrito mas
    frecuentemente en el sexo femenino en edades comprendidas entre
    los 30-50 años.

    Cuadro Clínico: El dolor es el síntoma
    predominante se agrava con la posición de sentado y la
    defecación y se alivia con al posición de pie o el
    decúbito.

    Dolor a la presión del cóccix que en
    ocasiones se irradia a las articulaciones sacroiliacas y el
    recto.

    Examen físico al realizar el tacto rectal puede
    ser doloroso, pudiendo palpar deformidades

    DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

    Las fracturas, luxaciones del cóccix, contusiones
    severas del cóccix por micro traumas a repetición
    como montar caballo, sentarse sobre un plano duro, el esguince de
    los ligamentos sacro coccígeos por puntapiés,
    caídas sobre las nalgas, trauma obstétrico,
    artritis de la articulación sacro coccígea, pueden
    ser otro grupo de causas.

    La presencia de tumores como condromas, tumor
    destructivo localizado en la extremidad inferior del sacro y
    cóccix produce dolor localizado en la región del
    cóccix.

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

    Es importante recordar que alrededor de la cadera a toda
    edad es posible que ocurra, y se debe buscar, infecciones
    (articulares, del fémur proximal o huesos
    pélvicos), tumores (sólidos y sistémicos),
    traumas, y debemos considerar siempre el maltrato infantil como
    una situación no infrecuente en cualquier estrato
    socioeconómico.

    En el diagnóstico diferencial de las coxalgias es
    fundamental considerar el factor edad, pues existen
    patologías que son características de algunos
    grupos etéreos.

    En el período de recién nacido, lactantes
    y preescolares, las infecciones osteoarticulares constituyen la
    causa más frecuentes y sobre todo más importantes
    por las posibles secuelas que dejan al no ser diagnosticadas y
    tratadas en forma oportuna y eficaz. La sospecha clínica,
    el compromiso del estado general, fiebre, irritabilidad,
    pseudoparálisis de la extremidad comprometida, (falta de
    movilidad de ella por dolor), dolor al intento de movilizar la
    extremidad y disminución de los rangos articulares sobre
    todo las rotaciones de la cadera, nos permiten aproximarnos al
    diagnóstico. A lo anterior debemos sumar los
    exámenes de laboratorio sugerentes: leucocitosis con
    desviación izquierda, PCR elevada, VHS elevada,
    ecografía que demuestra aumento del líquido
    articular con incluso imágenes sugerentes de
    partículas en suspensión (pus), y el estudio
    radiológico, que en una primera etapa sólo
    demuestra aumento de las partes blandas y abombamiento de la
    cápsula articular, siendo esperable encontrar signos
    radiológicos luego de 2 semanas de iniciada la
    patología. Estas infecciones deben ser consideradas
    también en niños hospitalizados por otras causas y
    que mantienen catéteres en vías venosas por largo
    tiempo o son sometidos a múltiples procedimientos
    invasivos, y que cursan con un cuadro febril no aclarado o con
    algún compromiso del estado general no atribuible a otra
    causa. En esta situación, aparte de la sospecha y el
    examen clínico, adquiere real importancia la
    cintigrafía ósea trifásica para descartar
    otros sitios comprometidos.

    En niños de 3 a 7 años es habitual que nos
    consulten por coxalgia atribuible a la sinovitis aguda
    transitoria, cuadro inflamatorio inespecífico, más
    frecuente en hombres y que clínicamente se caracteriza por
    impotencia funcional aguda con disminución de la movilidad
    articular con menor compromiso sistémico que la
    infección osteoarticular, que es el diagnóstico
    diferencial más importante. Se asocia a alguna
    patología infecciosa viral sistémica previa, y la
    ecografía muestra el aumento de liquido articular. Los
    antiguos maestros llamaban a este cuadro un "resfrío
    de la cadera
    ".

    En niños mayores, grupo de preescolares entre 4 y
    8 años la patología de cadera prevalente es la
    Enfermedad de Perthes, necrosis isquémica de la epifisis
    fermoral proximal, de causa desconocida, más frecuente en
    hombres con una relación 4:1, con un compromiso bilateral
    de 10%, cuya manifestación clínica se caracteriza
    por dolor articular en la cadera y/o de muslo y rodilla, cojera y
    disminución de rangos de movilidad articular de la cadera
    con radiografía que puede mostrar un compromiso
    epifisiario cuyas características imagenológicas
    estarán determinadas por la etapa en que se encuentre la
    enfermedad. La información clínica asociada a los
    hallazgos radiológicos nos permite establecer un
    pronóstico de la evolución y secuela de la
    articulación de tal forma de ofrecer un manejo adecuado y
    oportuno para cada paciente en particular. Es importante destacar
    que a menor edad de inicio de la enfermedad la evolución y
    el pronóstico funcional de la cadera son mejor.

    En el grupo de niños mayores, preadolescentes
    entre 9 a 15 años es factible de observar una
    patología conocida como epifisiolisis, que se traduce en
    el deslizamiento mecánico de la metáfisis hacia
    superior, anterior y lateral sobre la epifisis. Esta enfermedad
    de mayor frecuencia en hombres con sobrepeso, se produce por
    fuerzas de cizallamiento que afectan la capa más
    débil de la fisis, hipertrófica, permitiendo
    así que ocurra el deslizamiento que puede presentarse en
    forma aguda o lenta lo que determinará la clínica
    de dolor referido a cara anterior de muslo y/o cadera, cojera y
    disminución de los rangos de movilidad de la cadera
    especialmente las rotaciones. El estudio radiológico es
    fundamental para el diagnóstico y debe solicitarse siempre
    radiografías de pelvis anteroposterior y proyección
    de Lowenstein.

    En este mismo grupo etáreo en niños que
    practican deportes y actividades recreativas de alta
    energía resulta cada vez más frecuente encontrar
    lesiones por sobreesfuerzo, fracturas de stress o avulsivas, etc.
    Además en estas edades aparecen patologías como la
    condrolisis o afección del cartílago articular en
    que la cadera se vuelve dolorosa rígida con un
    estrechamiento del espacio articular progresivo en las
    radiografías. Su origen es desconocido aunque
    también puede obedecer a traumatismos, iatrogenias y
    secuelas de otras patologías.

    La patología tumoral debemos considerarla como
    causa importante de claudicación de la marcha, siendo
    posible encontrar lesiones benignas o malignas alrededor de la
    cadera como por ejemplo el osteoma osteoide, tumor benigno que da
    un dolor de patrón nocturno que remite habitualmente con
    aspirina. Radiológicamente existe un hueso reactivo con
    nidos hipoecogénicos. Es posible encontrar otros tumores
    benignos que afecten la cadera (o algún otro segmento
    óseo) en la niñez como por ejemplo el
    condroblastoma, tumor benigno poco común, epifisiario,
    único, que aparece en la 2a década de la vida,
    más frecuente en hombres y que por contiguidad da
    limitación de movilidad articular, derrame articular y
    dolor con conservación del estado general y aumento de la
    VHS.

    Existen lesiones pseudotumorales como los quistes
    óseos, que por si solos o al fracturarse producen la
    sintomatología referida a la cadera.

    También es factible que neoplasias de
    manifestación sistémica como la Leucemia, el
    cáncer más frecuente en niños, pueda debutar
    con artralgia de cadera. Radiológicamente pueden existir
    zonas radiolúcidas transversales y angostas en
    metáfisis por la destrucción de trabéculas
    óseas por la proliferación de tejido tumoral o por
    disminución de hueso encondral, asociado a osteopenia
    generalizada y eventuales fracturas en hueso patológico.
    El diagnóstico definitivo es a través del estudio
    de médula ósea y el manejo ha de realizarse por
    hematólogos especialistas.

    Finalmente, no debemos olvidar que existen otras
    patologías no especificas de la cadera que pueden ser
    causales de coxalgia, como por ejemplo la artritis reumatoide,
    enfermedad sistémica crónica de etiología no
    conocida, más frecuente en mujeres y cuya patología
    es la inflamación del tejido sinovial, que puede asociarse
    a fiebre, máculas, linfoadenopatías, con
    exámenes de laboratorio que pueden o no apoyar el
    diagnóstico. La sinovitis constituye el compromiso inicial
    con engrosamiento de la sinovial que secreta cantidad abundante
    de líquido, generándose aumento de volumen
    articular y dolor en la articulación, la cual adopta
    posiciones viciosas. Al persistir la inflamación o al
    recidivar la sinovitis, se altera la cápsula y los
    ligamentos vecinos limitando los movimientos articulares. El
    pannus puede destruir el cartílago articular llegando a la
    anquilosis.

    SÍNDROME
    DOLOROSO GENERALIZADO. SÍNDROME DE
    FIBROMIALGIA

    (Síndrome de dolor miofascial, fibrositis,
    fibromiositis)

    Es una forma de reumatismo generalizado, de
    etiología poco precisa, con dolor
    musculosquelético, difuso, crónico y benigno de
    origen no articular. Se caracteriza por la combinación de
    varios síntomas y principalmente por la presencia
    subjetiva de dolor generalizado, fatiga, rigidez matutina y
    trastorno del sueño junto con la reproductibilidad a la
    presión de múltiples puntos dolorosos.

    El término mialgia indica dolor muscular. Por el
    contrario, la miositis está causada por inflamación
    del tejido muscular y es un término inapropiado para la
    fibromialgia, en la que la inflamación está
    ausente. La fibromialgia indica dolor en tejidos fibrosos,
    músculos, tendones, ligamentos y otras zonas. Se puede
    afectar cualquier tejido fibromuscular, pero los del occipucio,
    cuello (dolor o espasmo cervical), hombros, tórax
    (pleurodinia), zona baja de la espalda (lumbago) y muslos
    (dolores y calambres) lo hacen con más
    frecuencia.

    Síntomas clínicos
    fundamentales:

    1. Dolor musculoesquelético
    crónico (100%).

    2. Rigidez matutina o postreposo en manos y
    en otras áreas dolorosas (76-84%).

    3. Alteraciones del patrón normal
    del sueño (56-72%).

    4. Fatiga (57-92%).

    5. Parestesias (puede ser el inicio).

    La característica fundamental es la presencia de
    dolor difuso, (refieren que "me duele todo el
    cuerpo
    "), de carácter crónico, que el paciente
    suele localizar a nivel del cuello, hombros, codos, caderas y
    dorso. El paciente manifiesta un dolor intolerable, muchas veces
    lo describe como punzante o quemante, de una intensidad que
    contrasta con el buen aspecto del mismo,
    acompañándose de cansancio y de incapacidad para
    realizar sus tareas habituales.

    La rigidez, matutina o postreposo,
    se considera parte del cuadro de sueño no reparador sin
    que parezca influir sobre otros síntomas de la FM, como el
    dolor y su intensidad, el número de puntos dolorosos,
    etc.

    Más del 50 % de estos enfermos presentan
    trastornos del sueño, ya sea como demora en
    conciliarlo (insomnio vespertino), o como despertar varias veces
    en la madrugada con dificultades para volver a dormir (insomnio
    matutino), sin lograr nunca un sueño profundo y reparador,
    por lo que refirieren se levantan "como si les hubieran dado
    una paliza"
    o bien "más cansados de lo que se
    acostaron
    ", dado a que se altera la fase no REM del
    sueño o sueño reparador.

    La fatiga constituye uno de los síntomas
    más comunes y problemáticos en los pacientes con
    FM. Manifiestan "estar siempre cansados". Se ha
    demostrado, en algunos estudios, que estaba presente entre el 78
    y 94% de los pacientes (Wolfe y cols., 1990) y que es un
    síntoma más prevalente en la FM que en otras
    entidades reumatológicas.

    Un 40% de los pacientes refiere sensación
    subjetiva de tumefacción, así como parestesias en
    miembros o difusas.

    Otras manifestaciones clínicas:

    Cefaleas y migrañas, trastornos evacuatorios y
    miccionales que recuerdan al síndrome uretral
    femenino.

    Dismenorrea, parestesias y fenómenos de
    Raynaud.

    Dolor precordial, ansiedad y
    depresión.

    Sensación subjetiva de tumefacción de
    partes blandas.

    Clasificación.

    La fibromialgia puede ser generalizada (asociada en
    ocasiones a otro trastorno) o localizada (p. ej., síndrome
    de dolor miofascial, relacionado con sobresfuerzo o
    microtraumatismos).

    El síndrome de fibromialgia primaria
    (SFP) es una forma idiopática generalizada que suele
    ocurrir en mujeres jóvenes sanas de mediana edad que
    tienden a estar estresadas, tensas, deprimidas, ansiosas y a
    esforzarse, pero también en niños o adolescentes
    (del sexo femenino sobre todo) o en adultos mayores, asociada con
    frecuencia a cambios mínimos de artrosis vertebral. Los
    hombres suelen desarrollar una fibromialgia localizada en
    relación con una distensión de origen laboral o
    recreativo (síndrome de dolor miofascial). Una
    minoría de casos se puede asociar con anomalías
    psicofisiológicas. Los síntomas pueden empeorar por
    tensiones emocionales o ambientales o por un médico poco
    comprometido que envía al paciente el mensaje de que "todo
    está en su cabeza".

    Criterios diagnósticos de la fibromialgia,
    según la Academia Americana de Reumatología (The
    American College of Rheumatology) en 1990

    si refiere:

    a) Dolor generalizado de al menos 3 meses de
    evolución.

    b) Dolor a la palpación en 11 o más de los
    18 PUNTOS gatillos seleccionados.

    Dolor generalizado: la ACR define el dolor
    generalizado como aquel que está presente al menos en la
    parte derecha e izquierda del cuerpo y en la parte superior e
    inferior del mismo. En la práctica, si dividimos el cuerpo
    en cuatro cuadrantes, el dolor debería ocupar al menos
    tres de estos cuadrantes (salvo que ocupase cuadrantes
    contrapuestos, caso realmente excepcional y que estaría
    lejos de la filosofía definitoria de la ACR). Para cumplir
    los criterios de la ACR, el dolor debe afectar siempre al
    esqueleto axial.

    Puntos dolorosos (puntos gatillos): La ACR
    define dieciocho puntos palpables, que se refieren a nueve
    localizaciones corporales bilaterales:

    • Occipitales (inserción de los músculos
      suboccipitales),

    • Cervicales (sobre músculo
      esternocleidomastoideo inferior),

    • Trapezoidales (en la mitad superior del
      músculo trapecio),

    • Supraespinosos (en la inserción del
      supraespinoso sobre la escápula),

    • Costocondrales (en la unión costocondral del
      la segunda costilla),

    • Epicondilares (2 cm distal a la inserción de
      los supinadores en el epicóndilo externo),

    • Glúteos medio (tercio medio superior de
      inserción superior de glúteos cerca de cresta
      iliaca),

    • Trocántereos mayor (sobre trocánter
      mayor del fémur),

    • Patelares (sobre almohadilla adiposa interna de la
      rodilla).

    Sobre estos puntos se debe aplicar una presión
    aproximada de 4 kg (presión que se consigue al aplicar la
    yema del pulgar de forma progresiva hasta que el lecho ungueal
    palidezca totalmente). Para ser diagnosticado de FM el paciente
    debe quejarse de dolor a la presión en once de los
    dieciocho puntos descritos.

    Etiología

    La causa de la fibromialgia es desconocida y
    probablemente multifactorial:

    – Problemas nerviosos, derivados de una
    falta serotonina.

    – Problemas reumáticos por
    acumulación de tóxicos.

    – Problemas hormonales.

    – Reacciones inmunológicas del
    propio organismo.

    – Problemas emocionales.

    – Trastornos del sueño que impiden
    la regeneración de los tejidos.

    Factores desencadenantes

    • Enfermedades infecciosas: VIRUS (Epstein-Barr,
    Parvovirus), LYME, VIH.

    • Traumatismo físico

    • Estrés emocional

    • Cambios medicamentosos

    Diagnóstico diferencial

    1.- Reumatológico

    • Lupus eritematoso
      generalizado*

    • Artritis reumatoide, síndrome de
      Sjögren*

    • Osteoartritis poliarticular,
      espondilosis degenerativa

    • Polimialgia
      reumática*

    • Polimiositis, miopatía por
      estatinas

    • Síndromes dolorosos
      regionales*

    • Osteomalacia

    • Osteoporosis con
      microfacturas.

    • Síndromes de hipermovilidad
    • Síndrome de fatiga
      crónica. 

    2.- Neurológico

    • Síndrome de túnel del
      carpo*

    • Radiculopatía
      cervical*

    • Miopatías
      metabólicas

    • Esclerosis múltiple*

    • Enfermedad de Parkinson

    • Compresión de la columna cervical

    3.- Infección
    crónica

    • Endocarditis bacteriana
      subaguda

    • Brucelosis

    • Hepatitis

    • VIH

    4.- Endocrino

    • Hipotiroidismo*

    • Hipertiroidismo

    • Diabetes mellitus tipo 2

    • Hiperparatiroidismo

    • Neoplásico

    • Metástasis (v.gr., mama,
      pulmón, próstata)

    • Mieloma

    • Hipocalcemia

    • Hipokaliemia

    5.- Psiquiátrico

    • Trastorno doloroso asociado con
      factores psicosociales* (antes trastorno de dolor
      somatoforme)

    • Trastorno de somatización (histeria,
      síndrome de Briquette)

    *Diagnóstico alternativo común

    Artritis crónica juvenil (ACJ) y lupus
    eritematoso sistémico (LES).
    Ambas pueden presentar
    inicialmente dolor difuso y fatiga, aunque los estudios
    serológicos e inmunológicos y la elevación
    de la VSG las diferencian. Existen aportaciones de la
    coexistencia de la fibromialgia con la artritis reumatoide y el
    lupus eritematoso sistémico en un 12% y 7%,
    respectivamente.

    Miopatías inflamatorias
    metabólicas.
    Pueden presentar fatiga y asocian dolor
    difuso, pero se diferencian por la debilidad muscular y el
    aumento de las enzimas musculares.

    Síndrome de hipermovilidad articular. Es
    otra causa importante de artralgia y mialgia en la infancia y son
    más comunes en las mujeres y se deben sospechar cuando un
    paciente tiene codo recurvado, es decir, que su brazo se extiende
    más allá del ángulo recto, o rodilla
    recurvada; también se puede determinar pidiéndole
    al paciente que toque el suelo con las palmas de las manos,
    manteniendo las piernas extendidas.

    Partes: 1, 2, 3
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