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Prevención del cáncer cervico uterino




    Prevención del cáncer cérvico uterino
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    Prevención del cáncer
    cérvico uterino

    El Virus del Papiloma Humano (VPH) o Papiloma virus,
    como también se le conoce, es una de las Infecciones de
    transmisión sexual más comunes en nuestros
    días. Se trata de un virus ADN tumoral que causa
    proliferaciones epiteliales en las superficies cutáneas y
    mucosas y que se Trasmite por vía sexual. Este virus,
    puede estar en el organismo en forma latente por períodos
    de tiempo prolongados, infecta piel y mucosas de mujeres y
    hombres, y es ahí donde puede vivir y reproducirse y
    sólo se visualiza por técnicas microscópicas
    especiales. Sus consecuencias van desde la aparición de
    las verrugas genitales o condiloma acuminado, en el hombre y la
    mujer; cáncer de pene y de ano en el hombre; y el
    cáncer de cuello uterino en la mujer o cáncer de
    cérvix o cérvico uterino, como también se le
    conoce.

    A principio de los años 80, el Dr. Harald zur
    Hausen sugirió que el VPH era el agente causal del
    cáncer del cérvix uterino. Esta idea le
    concedió el Premio Nobel en 2009. Actualmente se ha
    establecido que la infección persistente por tipos
    oncogénicos de VPH es la causa necesaria del cáncer
    del cérvix y continúa siendo hoy explorada por
    diversos estudios.

    Esta ITS, al ser una de las más comunes en el
    mundo, puede estar presente en cualquier ser humano, sin
    distinciones de ningún tipo, ni de razas, ni de
    áreas geográficas, etc. La mayor parte de los
    hombres y mujeres sexualmente activos probablemente
    adquirirán una infección genital por VPH en
    algún momento de su vida. De hecho se sugiere que, en una
    mayoría de los casos, se adquiere el virus en las primeras
    relaciones sexo-coitales.

    Los riesgos más importantes para infectarse por
    VPH son:

    • Edad joven.

    • Inicio de las relaciones sexuales a edad
      temprana.

    • Múltiples parejas sexuales.

    • Pareja que tiene o ha tenido múltiples
      parejas sexuales.

    • Pareja sexual con cáncer de cérvix o
      de pene.

    Los papilomavirus han cohabitado con la especie humana
    con pocos cambios en su composición genómica.
    Basado en el análisis de secuencia de DNA, se han
    reconocido más de 100 genotipos de VPH que causan un
    diverso rango de lesiones epiteliales. A los mismos, se los
    identifica con un número distinto. Los tipos de VPH
    más frecuentes en el tracto ano genital son: 6, 11, 16
    y 18
    . El análisis de los genotipos de VPH resulta
    importante, entre otras razones, porque los VPH son tejido
    específicos y en general producen diferentes tipos de
    lesiones. Cerca de 35 tipos de VPH son responsables de lesiones
    benignas y malignas del tracto ano genital tanto en mujeres como
    en hombres. De mismo modo, 15 de estos tipos virales se asocian
    en diferente grado al cáncer de cérvix.

    Los distintos tipos se agrupan en 2 grandes
    grupos:

    • 1. "VPH de bajo riesgo oncogénico o
      variedades clínicas
      ": producen la infección
      de trasmisión sexual conocida como condiloma acuminado
      o verruga genital, las cuales forman lesiones en forma de
      coliflor, racimo de uvas o cresta de gallo, en las zonas de
      la boca, los genitales y el ano. Estás lesiones de
      bajo grado que tienden a la regresión
      espontánea. En este grupo los más frecuentes
      son los tipos 6 y 11 (causan más del 90% de las
      verrugas genitales). (Figura 1).

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    Figura 1: Condiloma acuminado.

    • 2. "VPH de alto riesgo oncogénico o
      variedades subclínicas
      ": están asociados a
      lesiones cervicales de alto grado y al desarrollo de
      cáncer, especialmente el cáncer de cuello
      uterino del cual es su principal causa. Los más
      frecuentes en este grupo son los tipos 16 y 18 (causan
      más del 70% de los cánceres de cérvix).
      (Figura 2)

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    Figura 2: Progresión al
    cáncer.

    En el caso de las variedades con alto riesgo
    oncogénico, muchas veces las mujeres no se enteran de su
    infección ya que el VPH no les produce ningún
    síntoma y las lesiones que ocasiona pueden aparecer meses
    o incluso años más tarde de haber adquirido una
    infección por VPH. De hecho, el VPH puede estar infectando
    desde muchos años antes de ser detectado por el
    médico. Los hombres, por su parte, son portadores pasivos,
    en la mayoría de los casos, ya que los índices de
    otros tipos de cáncer asociados al VPH son muy bajos,
    especialmente en la población masculina. Es sin duda el
    cáncer cérvico uterino el de mayor incidencia como
    lo muestra el gráfico 1.

    Gráfico 1: Casos de Cáncer por VPH.
    Fuente: Parkin DM (2006). «The global health burden of
    infection-associated cancers in the year
    2002». Int. J.
    Cancer 
    118 (12):
     pp. 3030-44.

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    No todas las mujeres que adquieren el VPH van a
    desarrollar lesiones precursoras del cáncer cervical o de
    cuello del útero; algunas de ellas tienen posibilidades de
    producir una respuesta inmunológica de defensa adecuada y
    eliminar al virus del cuerpo o mantenerlo en cantidades tan
    pequeñas que resultan indetectables. Otras mujeres van a
    permitir que el VPH persista en el organismo y va a ser en ellas
    en quienes esta infección produce daño en el
    mecanismo de replicación celular con el posible desarrollo
    de un cáncer invasor. Este proceso, va a seguir tres
    etapas, las cuales pueden conceptualizarse como una
    infección por tipos específicos del virus del
    papiloma humano (VPH) de alto riesgo, progresión a una
    lesión precancerosa e invasión. Las infecciones par
    el VPH generalmente son transitorias y suelen asociarse con
    anormalidades citológicas leves. La infección
    persistente con los tipos de VPH de alto riesgo es necesaria para
    que ocurra Ia progresión (Figura 3).

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    Figura 3: Los tres pasos de Ia
    carcinogenia cervicouterina. Fuente: "Adding a test for human
    papillomavirus DNA to cervical-cancer screening" Wright TC and
    Schiffman M. New England Journal of Medicine 2003 Feb 6: 348(6)
    489-490 Copyright 2003 Massachusetts Medical Society.

    Ahora bien, según el Departamento de Salud y
    Servicios Humanos de los Estados Unidos, existen varios factores
    de riesgo para que ocurra la persistencia de la infección
    con el VPH y la respectiva evolución hacia el
    cáncer, a saber:

    • Nunca o rara vez haberse sometido a pruebas de
      detección del cáncer cérvico
      uterino.

    • Depresión del sistema inmunológico
      (por ej. aquellas mujeres que toman corticoides en forma
      crónica o que están infectadas por el
      VIH).

    • El tabaquismo.

    • El uso a largo plazo de anticonceptivos
      orales.

    • Episodios repetitivos y sin tratamientos de
      Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).

    • Elevados números de partos.

    • Embarazos en la adolescencia.

    • Factores nutricionales. Por ejemplo: El alto consumo
      de vegetales es asociado a un 54% de disminución de
      persistencia de riesgo de VPH.

    A pesar de que son múltiples los factores que
    pueden contribuir en la persistencia del VPH, es el de no
    realizarse las pruebas de detección el más
    importante. Esto es así, hasta el punto en que en los
    países con mayor índice de realización de
    pruebas de detección, existe una disminución
    significativa de la mortalidad por este tipo de cáncer, ya
    que la mujeres con lesiones precursoras de alto grado, pueden
    identificar a las mismas es las primeras fases, facilitando la
    cura y el completo restablecimiento de la mujer.

    Es importante señalar que no existe cura para el
    VPH una vez que ha combinado su ADN viral con el ADN de las
    células del cérvix. Hacemos énfasis en el
    hecho de que estamos ante una enfermedad que necesita un tiempo
    de evolución, de aproximadamente 10 años, y su
    transmisión se produce en mujeres jóvenes que, de
    no acudir a realizar un control citológico de rutina y
    detectar lesiones precancerosas que requieran tratamiento, va a
    avanzar al cáncer cervical.

    Según el ENDSA 2008, sólo una tercera
    parte (33 por ciento) de las mujeres en edad fértil se
    hizo la prueba de Papanicolaou en el lapso de tiempo desde 2005
    hasta el 2008. En el grafico 2 se muestra la diferencia entre el
    porciento de mujeres que se realizaron el PAP y las que nunca se
    habían tomado la muestra. En el grafico 3 por su parte se
    observa la diferencia entre la cantidad de mujeres que se toman
    la muestra del Papanicolaou y las que no lo hacen divididos en
    grupos etarios.

    Gráfico 2: Diferencia entre total de mujeres y la
    cantidad de ellas que se toman la muestra del Papanicolaou.
    Fuente: ENDSA 2008.

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    Se puede apreciar que el 67% de las mujeres encuestadas
    nunca se habían realizado la prueba, eso permite explicar
    el alto grado de incidencia del cáncer cérvico
    uterino en la mujer boliviana.

    Gráfico 3: Diferencia entre la cantidad de
    mujeres que se toman la muestra del Papanicolaou y las que no lo
    hacen divididos en grupos etarios. Fuente: ENDSA 2008.

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    Son precisamente los grupos comprendidos entre las
    edades de 15 a 29 años los grupos con menor porcentaje de
    toma de muestras del PAP, siendo que en estos existe una mayor
    incidencia en la actualidad de casos de lesiones precancerosas o
    cancerosas producto del VPH.

    Del mismo modo, son las mujeres solteras y las que
    residen en el área rural las que practican la prueba en
    menor proporción que las alguna vez casadas o unidas y que
    las del área urbana, respectivamente como lo muestran los
    gráficos 4 y 5.

    Gráfico 4: Porcentaje de PAP realizados
    según el estado civil de la mujer. Fuente: ENDSA
    2008.

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    Gráfico 5: Porcentaje de PAP realizados
    según el área de residencia de la mujer. Fuente:
    ENDSA 2008.

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    En cuanto a la realización de la prueba por
    departamentos, podemos apreciar en el gráfico 6
    cómo los departamentos de Bolivia de menos porcentaje de
    realización de la prueba son Potosí, Oruro y el
    Beni, todos con menos del 30% de PAP realizados, siendo que el
    porcentaje más alto lo tiene el departamento de Chuquisaca
    con sólo el 40%.

    Gráfica 6: Porcentajes de PAP realizados por
    departamentos. Fuente: ENDSA 2008.

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    Asimismo, comparativamente son las mujeres con bajo
    nivel educativo y las que se encuentran en los municipios con
    altos niveles de pobreza las que en menor proporción se
    realizan la prueba (Gráficos 7 y 8).

    Gráfica 7: Porcentaje de PAP realizados
    según el nivel educacional de la mujer. Fuente: ENDSA
    2008.

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    Gráfica 8: Porcentaje de PAP realizados
    según el nivel educacional de la mujer. Fuente: ENDSA
    2008.

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    Todas estas estadísticas llevan a considerar al
    Cáncer de Cuello Uterino como la primera causa de muerte
    de la mujer en Bolivia. De cada 10 mujeres que mueren, 6 son
    víctimas de este cáncer. Según estudios,
    cada día, en Bolivia, mueren aproximadamente 5 mujeres por
    el cáncer Cérvico Uterino. Sin embargo, a
    diferencia de otros tumores, este tipo de cáncer se puede
    prevenir, eso quiere decir que pueden detectarse lesiones
    precancerosas que de no ser tratadas se convierten en un
    cáncer invasor.

    Si se detecta una vez que se transformó en un
    cáncer invasor, deben realizarse tratamientos muy
    agresivos (cirugía, radioterapia, quimioterapia); y a
    pesar de los mismos la mitad de las pacientes que realizan
    tratamiento, mueren a causa de este cáncer.

    Para prevenir que las lesiones provocadas por el VPH
    lleguen a producir un carcinoma cervical invasivo, se recomienda
    que toda mujer se realice la prueba de detención del
    cáncer cérvico uterino. Entre estas pruebas
    diagnósticas tenemos el Papanicolaou, la Inspección
    Visual con Ácido Acético (IVAA), la
    Colposcopía y la Biopsia.

    La prueba del Papanicolaou, es la más
    común y la de mayor acceso en Bolivia. Esta prueba permite
    detectar alteraciones celulares en el cuello del útero o
    en su alrededor, que si son tratadas correctamente evitan la
    aparición de un cáncer cervical invasor. En la
    tabla 1 podemos comparar diferentes esquemas recomendados para la
    realización de la prueba del Papanicolaou según el
    Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades
    (CDC):

    Tabla 1: Propuesta de diferentes esquemas para la
    realización del Papanicolaou.

    Sociedad Americana del Cáncer
    www.cancer.org (ACS, Nov 2002).

    U.S. Preventive Services Task Force (Grupo
    Especial de Servi-cios Preventivos de los EE.UU.)
    www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm (USPSTF, enero de
    2003).

    American College of Obstetricians and
    Gynecologists (Colegio Americano de Obstetras y
    Ginecólogos) www.acog.org (ACOG, agosto de
    2003).

    Cuándo
    comenzar

    Aproximadamente 3 años
    después del inicio de las relaciones sexuales
    vaginales, pero a más tardar a los 21
    años.

    Durante los 3 años después del
    inicio de la actividad sexual o a los 21 años, lo
    que ocurra primero

    Aproximadamente 3 años después del
    inicio de las relaciones sexuales, pero a más tardar
    a los 21 años.

    Intervalos para la
    realización de la Prueba convencional de
    Papanicolaou

    Anualmente; cada 2 a 3 años
    para las mujeres > 30 años con 3 pruebas de
    citología negativa.

    Al menos cada 3 años.

    Anualmente; cada 2 a 3 años para las
    mujeres > 30 años con 3 pruebas de
    citología negativa.

    Cuándo dejar de hacerse las
    pruebas de detección

    Mujeres >70 años con >3
    pruebas recientes, consecutivas negativas y ninguna prueba
    anormal en los 10 años anteriores.

    Mujeres >65 años con
    pruebas negativas que no tienen otro riesgo de tener
    cáncer de cuello uterino Pruebas inconclusas para
    establecer el límite de edad superior.

    Pruebas inconclusas para establecer
    el límite de edad superior.

    Post histerectomía
    total

    Descontinuar si se realizó por
    razones benignas y si no hay historia previa de
    CIN de alto grado.

    Descontinuar si se realizó por
    razones benignas.

    Descontinuar si se realizó por
    razones benignas y no hay historia de CIN de alto
    grado.

    En Bolivia, recomendamos, por al alto índice de
    incidencia del cáncer de cuello uterino y la alta tasa de
    mortalidad de la mujer, recomendamos que la prueba se realice
    cuando menos una vez al año por todas las mujeres que ya
    son sexualmente activas.

    La prueba de Papanicolaou, o prueba citológica,
    se puede hacer en el consultorio del médico o en un centro
    de salud. Para obtener la muestra se utiliza un aparato
    médico llamado espéculo, que se coloca dentro de la
    vagina. Para poder tomar una muestra de células, se usa
    una espátula de madera (muestra del exterior del cuello
    del útero y de la parte superior de la vagina) y un
    cepillo pequeño para recoger una muestra del interior del
    cérvix. Las células se colocan en un portaobjetos
    de vidrio que se envía al laboratorio médico para
    su examen (Figura 4).

    Es importante destacar que la prueba no es dolorosa.
    Mantener una actitud positiva será de mucha utilidad para
    que el examen transcurra sin ningún inconveniente. Se
    recomienda estar relajada y sobre todo, eliminar los
    nervios.

    Ahora bien, para que la toma de muestra del Papanicolaou
    sea efectiva, es necesario tener en cuenta una serie de
    requisitos que debe cumplir la usuaria:

    • No estar en el período menstrual
      (regla).

    • No haber tenido relaciones sexuales las 72 horas
      anteriores.

    • No haberse realizado duchas vaginales en el lapso de
      48 horas antes.

    • No haberse aplicado ningún tratamiento
      médico vaginal (óvulos o cremas), durante las
      últimas 72 horas.

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    Figura 4: La prueba del
    Papanicolaou.

    Es importante destacar que el Papanicolaou se lo puede
    realizar toda mujer que ha iniciado su vida sexo coital vaginal,
    puesto que la forma de trasmisión del VPH es por las
    relaciones sexo coitales desprotegidas, o sea, sin el uso
    constante y correcto del preservativo.

    Cuando los resultados del Papanicolaou son normales,
    debe realizarse cada año. Si se presenta alguna
    anomalía, el médico indicará cuándo
    debe volver a hacérselo. Un resultado anormal, quiere
    decir que sí existe una lesión, la cual si no es
    tratada a tiempo puede transformarse en una no
    curable.

    Existen varias formas de prevención de la
    infección genital por el VPH, a saber:

    • Las vacunas contra el VPH.

    • La reducción de la capacidad de
      infección.

    • La diminución de la eficiencia de la
      infección.

    • Reducir el número de parejas
      sexuales.

    • Planificando los embarazos.

    • Prueba del Papanicolaou cada año.

    Las vacunas contra el VPH impiden precisamente que el
    virus introduzca su ADN en las células del cuello uterino.
    GARDASIL es una vacuna que previene la infección por VPH,
    creando anticuerpos que son capaces de rechazar al VPH antes de
    que este se inserte en el tejido celular del Cuello Uterino. La
    misma ataca a las variedades 6, 11, 16 y 18 del VPH, las cuales,
    como mencionamos anteriormente, son las más comunes. Esta
    vacuna, para que sea efectiva debe aplicarse en mujeres que no
    hayan iniciado su vida sexo coital, para garantizar que no hayan
    estado en contacto con el VPH, pues no elimina al virus una vez
    que este ya haya insertado su ADN viral en las células del
    cérvix.

    En 2009, Bolivia recibió la donación de
    12.800 dosis de vacuna contra el VPH en coordinación con
    CIES Salud Sexual – Salud Reproductiva y el Ministerio de
    Salud y Deportes (se vacunaron a 3800 niñas de 5to de
    primaria, la vacuna es de tres dosis), quienes implementaron el
    proyecto piloto denominado modelo de gestión, en los
    departamentos de Oruro, Chuquisaca (área rural) y ciudad
    de El Alto. En el 2010 se recibieron 90.000 dosis también
    de donación, en coordinación con el CIES Salud
    Sexual – Salud Reproductiva, distribuidas de manera
    equitativa en 5 departamentos del país, beneficiando a
    30.000 niñas de quinto de primaria en las ciudades de
    Oruro, Chuquisaca (área rural y urbana), El Alto),
    Potosí y Trinidad. En el año 2011, se
    vacunarán a 50 000 niñas, distribuidas según
    el gráfico 9. La coordinación de la
    implementación de la vacuna contra el VPH, en cada uno de
    los departamentos se realizó a través de las
    regionales de los SEDES y el Programa Ampliado de Inmunizaciones
    (PAI) y con el apoyo de CIES Salud Sexual – Salud
    Reproductiva.

    Gráfica 9: Niñas a vacunar con GARDASIL en
    Bolivia en 2011 para prevenir el Cáncer Cérvico
    Uterino. Fuente: CIES Salud Sexual – Salud Reproductiva
    2011.

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    La reducción de la capacidad de infección
    a través del tratamiento no es recomendable, para las
    variedades de alto riesgo oncológico en ausencia de
    lesiones intraepiteliales escamosas. Por su parte, para las
    lesiones producidas por los genotipos de bajo riesgo
    oncológico, los tratamientos parecen reducir la cantidad
    de ADN del VPH de manera espontánea. Sin embargo, se
    desconoce si reduce la capacidad de transmisión a la
    pareja y si el VPH desaparece verdaderamente o sólo pasa a
    formas latente del mismo.

    La disminución de la eficiencia de la
    transmisión, a través del uso constante y correcto
    del preservativo, los cuales pueden reducir el riesgo de
    enfermedades asociadas con el VPH y reducir las consecuencias
    adversas de una infección por VPH. Del mismo modo,
    está asociado con una reducción del 70% en el
    riesgo de trasmisión del VPH, teniendo en cuenta que dicha
    infección también puede ocurrir en áreas que
    no están protegidas por el condón, como pueden ser:
    la vulva, el escroto y el área perianal.

    En otro orden de cosas, la manera más segura de
    prevenir la trasmisión del VPH es la abstinencia.
    Además de ello, la fidelidad mutua con una sola pareja
    largo plazo, la cual no esté infectada, también
    puede ser otra vía de protección. No obstante,
    resulta difícil predecir si una pareja sexualmente activa
    en el pasado no sea portadora del virus, ya que, en la
    mayoría de las personas, el VPH es
    asintomático.

    Para las personas que ya tienen relaciones
    sexo coitales con más de una pareja, reducir la cantidad
    de parejas sexuales es una estrategia que puede dar resultados,
    así como elegir personas que no hayan tenido muchas
    parejas sexuales en el pasado o sin parejas previas. De cualquier
    modo, tiene sus limitaciones, ya que pueden aparecer lesiones
    productos del VPH, ya que solo basta un acto sexo coital
    desprotegido para su trasmisión.

    Por otro lado, es importante el ejercicio
    de la planificación familiar. Toda mujer debe esperar,
    como mínimo, 3 años antes de volver a embarazarse
    luego de un embarazo anterior. Este tiempo le permite que su
    cuerpo de recupere completamente y reduce los riesgos de
    infección por el VPH. En el caso del embarazo, en ninguna
    de sus dos formas, ya sea condilomatosis o displasia cervical, el
    VPH afecta directamente la normal progresión del mismo ni
    la buena salud del feto. No hay relación directa entre la
    infección por VPH y la normal evolución del
    embarazo y la salud fetal: las investigaciones recientes
    descartan complicación materna fetal como infertilidad,
    parto prematuro, trastornos del crecimiento fetal o
    malformaciones fetales.

    Por último, recalcamos la importancia de las
    pruebas de detección, especialmente la realización
    del Papanicolaou una vez al año, como la vía
    más efectiva de evitar la aparición de
    células malignas en el cérvix que lleven al
    cáncer de cuello uterino y a la posterior pérdida
    de la vida de la mujer.

    En resumen, el VPH es la infección de
    transmisión sexual más frecuente en el mundo en la
    actualidad y es causa necesaria para la aparición del
    cáncer de cuello uterino. Los hombres actuamos, en la
    mayoría de los casos, como portadores pasivos y muchas
    veces no sabemos si vivimos con el virus o no. Este virus tiene
    muchas variedades, las que se dividen en dos grupos: los de bajo
    riesgo oncogénico y los de alto riesgo oncogénico.
    Éstos últimos son los que modifican el tejido
    celular del cuello uterino propiciando la malignización de
    las células que lo componen.

    Existen muchas formas de prevención del
    cáncer cérvico uterino, pero la más efectiva
    consiste en la realización de los exámenes de
    diagnóstico, entre los cuales se encuentra la prueba del
    Papanicolaou. Este examen permite detectarlo a tiempo y puede
    garantizar una vida libre de este tipo de cáncer.
    Hágase esta prueba una vez al año.

    Bibliografía:

    • ACOG. Cervical Cytology Screening. ACOG Practice
      Bulletin No. 45. ACOG 2003;102: 417-427. Disponible en:
      http://www.acog.org/from_home/publications/press_releases/nr07-31-03-1.cfm.

    • Centros para el Control y la Prevención de
      Enfermedades (CDC) (2007) "Virus del papiloma humano:
      Información sobre el VPH para los médicos";
      disponible en:
      http://es.scribd.com/doc/66543149/Virus-del-papiloma-humano-Informacion-sobre-elVPH-para-los-medicos.

    • Encuesta Nacional de Demografía y Salud ENDSA
      2008, Ministerio de Salud y Deportes (MSD), Programa Reforma
      de Salud (PRS), Instituto Nacional de Estadística
      (INE), Programa MEASURE DHS/Macro International.

    • Lizano-Soberón, Marcela y col. (2009):
      Infección por virus del Papiloma Humano:
      Epidemiología, Historia Natural y
      Carcinogénesis; Unidad de Investigación
      Biomédica en Cáncer, Instituto Nacional de
      Cancerología, Instituto de Investigaciones
      Biomédicas, UNAM, México.

    • Parkin DM (2006). «The global health burden of
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      2002». Int. J. Cancer 118 (12):
       pp. 3030-44.

    • Saslow D, et al. American Cancer Society Guideline
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      Cancer J Clin 2002; 52: 342-362. Disponible en:
      http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/full/52/6/342

    • USPSTF. Screening for Cervical Cancer. Enero del
      2003. Disponible en: http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstf/uspscerv.htm.

     

     

    Autor:

    MSc. Andrés García Azcanio

    Educador e Investigador

    Centro de Investigación, Educación y Servicios
    (CIES) Salud Sexual Salud Reproductiva.

    Trinidad, Beni, Bolivia.

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