Prevención del cáncer cérvico uterino
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Prevención del cáncer
cérvico uterino
El Virus del Papiloma Humano (VPH) o Papiloma virus,
como también se le conoce, es una de las Infecciones de
transmisión sexual más comunes en nuestros
días. Se trata de un virus ADN tumoral que causa
proliferaciones epiteliales en las superficies cutáneas y
mucosas y que se Trasmite por vía sexual. Este virus,
puede estar en el organismo en forma latente por períodos
de tiempo prolongados, infecta piel y mucosas de mujeres y
hombres, y es ahí donde puede vivir y reproducirse y
sólo se visualiza por técnicas microscópicas
especiales. Sus consecuencias van desde la aparición de
las verrugas genitales o condiloma acuminado, en el hombre y la
mujer; cáncer de pene y de ano en el hombre; y el
cáncer de cuello uterino en la mujer o cáncer de
cérvix o cérvico uterino, como también se le
conoce.
A principio de los años 80, el Dr. Harald zur
Hausen sugirió que el VPH era el agente causal del
cáncer del cérvix uterino. Esta idea le
concedió el Premio Nobel en 2009. Actualmente se ha
establecido que la infección persistente por tipos
oncogénicos de VPH es la causa necesaria del cáncer
del cérvix y continúa siendo hoy explorada por
diversos estudios.
Esta ITS, al ser una de las más comunes en el
mundo, puede estar presente en cualquier ser humano, sin
distinciones de ningún tipo, ni de razas, ni de
áreas geográficas, etc. La mayor parte de los
hombres y mujeres sexualmente activos probablemente
adquirirán una infección genital por VPH en
algún momento de su vida. De hecho se sugiere que, en una
mayoría de los casos, se adquiere el virus en las primeras
relaciones sexo-coitales.
Los riesgos más importantes para infectarse por
VPH son:
Edad joven.
Inicio de las relaciones sexuales a edad
temprana.Múltiples parejas sexuales.
Pareja que tiene o ha tenido múltiples
parejas sexuales.Pareja sexual con cáncer de cérvix o
de pene.
Los papilomavirus han cohabitado con la especie humana
con pocos cambios en su composición genómica.
Basado en el análisis de secuencia de DNA, se han
reconocido más de 100 genotipos de VPH que causan un
diverso rango de lesiones epiteliales. A los mismos, se los
identifica con un número distinto. Los tipos de VPH
más frecuentes en el tracto ano genital son: 6, 11, 16
y 18. El análisis de los genotipos de VPH resulta
importante, entre otras razones, porque los VPH son tejido
específicos y en general producen diferentes tipos de
lesiones. Cerca de 35 tipos de VPH son responsables de lesiones
benignas y malignas del tracto ano genital tanto en mujeres como
en hombres. De mismo modo, 15 de estos tipos virales se asocian
en diferente grado al cáncer de cérvix.
Los distintos tipos se agrupan en 2 grandes
grupos:
1. "VPH de bajo riesgo oncogénico o
variedades clínicas": producen la infección
de trasmisión sexual conocida como condiloma acuminado
o verruga genital, las cuales forman lesiones en forma de
coliflor, racimo de uvas o cresta de gallo, en las zonas de
la boca, los genitales y el ano. Estás lesiones de
bajo grado que tienden a la regresión
espontánea. En este grupo los más frecuentes
son los tipos 6 y 11 (causan más del 90% de las
verrugas genitales). (Figura 1).
Figura 1: Condiloma acuminado.
2. "VPH de alto riesgo oncogénico o
variedades subclínicas": están asociados a
lesiones cervicales de alto grado y al desarrollo de
cáncer, especialmente el cáncer de cuello
uterino del cual es su principal causa. Los más
frecuentes en este grupo son los tipos 16 y 18 (causan
más del 70% de los cánceres de cérvix).
(Figura 2)
Figura 2: Progresión al
cáncer.
En el caso de las variedades con alto riesgo
oncogénico, muchas veces las mujeres no se enteran de su
infección ya que el VPH no les produce ningún
síntoma y las lesiones que ocasiona pueden aparecer meses
o incluso años más tarde de haber adquirido una
infección por VPH. De hecho, el VPH puede estar infectando
desde muchos años antes de ser detectado por el
médico. Los hombres, por su parte, son portadores pasivos,
en la mayoría de los casos, ya que los índices de
otros tipos de cáncer asociados al VPH son muy bajos,
especialmente en la población masculina. Es sin duda el
cáncer cérvico uterino el de mayor incidencia como
lo muestra el gráfico 1.
Gráfico 1: Casos de Cáncer por VPH.
Fuente: Parkin DM (2006). «The global health burden of
infection-associated cancers in the year
2002». Int. J.
Cancer 118 (12):
pp. 3030-44.
No todas las mujeres que adquieren el VPH van a
desarrollar lesiones precursoras del cáncer cervical o de
cuello del útero; algunas de ellas tienen posibilidades de
producir una respuesta inmunológica de defensa adecuada y
eliminar al virus del cuerpo o mantenerlo en cantidades tan
pequeñas que resultan indetectables. Otras mujeres van a
permitir que el VPH persista en el organismo y va a ser en ellas
en quienes esta infección produce daño en el
mecanismo de replicación celular con el posible desarrollo
de un cáncer invasor. Este proceso, va a seguir tres
etapas, las cuales pueden conceptualizarse como una
infección por tipos específicos del virus del
papiloma humano (VPH) de alto riesgo, progresión a una
lesión precancerosa e invasión. Las infecciones par
el VPH generalmente son transitorias y suelen asociarse con
anormalidades citológicas leves. La infección
persistente con los tipos de VPH de alto riesgo es necesaria para
que ocurra Ia progresión (Figura 3).
Figura 3: Los tres pasos de Ia
carcinogenia cervicouterina. Fuente: "Adding a test for human
papillomavirus DNA to cervical-cancer screening" Wright TC and
Schiffman M. New England Journal of Medicine 2003 Feb 6: 348(6)
489-490 Copyright 2003 Massachusetts Medical Society.
Ahora bien, según el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos, existen varios factores
de riesgo para que ocurra la persistencia de la infección
con el VPH y la respectiva evolución hacia el
cáncer, a saber:
Nunca o rara vez haberse sometido a pruebas de
detección del cáncer cérvico
uterino.Depresión del sistema inmunológico
(por ej. aquellas mujeres que toman corticoides en forma
crónica o que están infectadas por el
VIH).El tabaquismo.
El uso a largo plazo de anticonceptivos
orales.Episodios repetitivos y sin tratamientos de
Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).Elevados números de partos.
Embarazos en la adolescencia.
Factores nutricionales. Por ejemplo: El alto consumo
de vegetales es asociado a un 54% de disminución de
persistencia de riesgo de VPH.
A pesar de que son múltiples los factores que
pueden contribuir en la persistencia del VPH, es el de no
realizarse las pruebas de detección el más
importante. Esto es así, hasta el punto en que en los
países con mayor índice de realización de
pruebas de detección, existe una disminución
significativa de la mortalidad por este tipo de cáncer, ya
que la mujeres con lesiones precursoras de alto grado, pueden
identificar a las mismas es las primeras fases, facilitando la
cura y el completo restablecimiento de la mujer.
Es importante señalar que no existe cura para el
VPH una vez que ha combinado su ADN viral con el ADN de las
células del cérvix. Hacemos énfasis en el
hecho de que estamos ante una enfermedad que necesita un tiempo
de evolución, de aproximadamente 10 años, y su
transmisión se produce en mujeres jóvenes que, de
no acudir a realizar un control citológico de rutina y
detectar lesiones precancerosas que requieran tratamiento, va a
avanzar al cáncer cervical.
Según el ENDSA 2008, sólo una tercera
parte (33 por ciento) de las mujeres en edad fértil se
hizo la prueba de Papanicolaou en el lapso de tiempo desde 2005
hasta el 2008. En el grafico 2 se muestra la diferencia entre el
porciento de mujeres que se realizaron el PAP y las que nunca se
habían tomado la muestra. En el grafico 3 por su parte se
observa la diferencia entre la cantidad de mujeres que se toman
la muestra del Papanicolaou y las que no lo hacen divididos en
grupos etarios.
Gráfico 2: Diferencia entre total de mujeres y la
cantidad de ellas que se toman la muestra del Papanicolaou.
Fuente: ENDSA 2008.
Se puede apreciar que el 67% de las mujeres encuestadas
nunca se habían realizado la prueba, eso permite explicar
el alto grado de incidencia del cáncer cérvico
uterino en la mujer boliviana.
Gráfico 3: Diferencia entre la cantidad de
mujeres que se toman la muestra del Papanicolaou y las que no lo
hacen divididos en grupos etarios. Fuente: ENDSA 2008.
Son precisamente los grupos comprendidos entre las
edades de 15 a 29 años los grupos con menor porcentaje de
toma de muestras del PAP, siendo que en estos existe una mayor
incidencia en la actualidad de casos de lesiones precancerosas o
cancerosas producto del VPH.
Del mismo modo, son las mujeres solteras y las que
residen en el área rural las que practican la prueba en
menor proporción que las alguna vez casadas o unidas y que
las del área urbana, respectivamente como lo muestran los
gráficos 4 y 5.
Gráfico 4: Porcentaje de PAP realizados
según el estado civil de la mujer. Fuente: ENDSA
2008.
Gráfico 5: Porcentaje de PAP realizados
según el área de residencia de la mujer. Fuente:
ENDSA 2008.
En cuanto a la realización de la prueba por
departamentos, podemos apreciar en el gráfico 6
cómo los departamentos de Bolivia de menos porcentaje de
realización de la prueba son Potosí, Oruro y el
Beni, todos con menos del 30% de PAP realizados, siendo que el
porcentaje más alto lo tiene el departamento de Chuquisaca
con sólo el 40%.
Gráfica 6: Porcentajes de PAP realizados por
departamentos. Fuente: ENDSA 2008.
Asimismo, comparativamente son las mujeres con bajo
nivel educativo y las que se encuentran en los municipios con
altos niveles de pobreza las que en menor proporción se
realizan la prueba (Gráficos 7 y 8).
Gráfica 7: Porcentaje de PAP realizados
según el nivel educacional de la mujer. Fuente: ENDSA
2008.
Gráfica 8: Porcentaje de PAP realizados
según el nivel educacional de la mujer. Fuente: ENDSA
2008.
Todas estas estadísticas llevan a considerar al
Cáncer de Cuello Uterino como la primera causa de muerte
de la mujer en Bolivia. De cada 10 mujeres que mueren, 6 son
víctimas de este cáncer. Según estudios,
cada día, en Bolivia, mueren aproximadamente 5 mujeres por
el cáncer Cérvico Uterino. Sin embargo, a
diferencia de otros tumores, este tipo de cáncer se puede
prevenir, eso quiere decir que pueden detectarse lesiones
precancerosas que de no ser tratadas se convierten en un
cáncer invasor.
Si se detecta una vez que se transformó en un
cáncer invasor, deben realizarse tratamientos muy
agresivos (cirugía, radioterapia, quimioterapia); y a
pesar de los mismos la mitad de las pacientes que realizan
tratamiento, mueren a causa de este cáncer.
Para prevenir que las lesiones provocadas por el VPH
lleguen a producir un carcinoma cervical invasivo, se recomienda
que toda mujer se realice la prueba de detención del
cáncer cérvico uterino. Entre estas pruebas
diagnósticas tenemos el Papanicolaou, la Inspección
Visual con Ácido Acético (IVAA), la
Colposcopía y la Biopsia.
La prueba del Papanicolaou, es la más
común y la de mayor acceso en Bolivia. Esta prueba permite
detectar alteraciones celulares en el cuello del útero o
en su alrededor, que si son tratadas correctamente evitan la
aparición de un cáncer cervical invasor. En la
tabla 1 podemos comparar diferentes esquemas recomendados para la
realización de la prueba del Papanicolaou según el
Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC):
Tabla 1: Propuesta de diferentes esquemas para la
realización del Papanicolaou.
Sociedad Americana del Cáncer | U.S. Preventive Services Task Force (Grupo | American College of Obstetricians and | ||
Cuándo | Aproximadamente 3 años | Durante los 3 años después del | Aproximadamente 3 años después del | |
Intervalos para la | Anualmente; cada 2 a 3 años | Al menos cada 3 años. | Anualmente; cada 2 a 3 años para las | |
Cuándo dejar de hacerse las | Mujeres >70 años con >3 | Mujeres >65 años con | Pruebas inconclusas para establecer | |
Post histerectomía | Descontinuar si se realizó por | Descontinuar si se realizó por | Descontinuar si se realizó por |
En Bolivia, recomendamos, por al alto índice de
incidencia del cáncer de cuello uterino y la alta tasa de
mortalidad de la mujer, recomendamos que la prueba se realice
cuando menos una vez al año por todas las mujeres que ya
son sexualmente activas.
La prueba de Papanicolaou, o prueba citológica,
se puede hacer en el consultorio del médico o en un centro
de salud. Para obtener la muestra se utiliza un aparato
médico llamado espéculo, que se coloca dentro de la
vagina. Para poder tomar una muestra de células, se usa
una espátula de madera (muestra del exterior del cuello
del útero y de la parte superior de la vagina) y un
cepillo pequeño para recoger una muestra del interior del
cérvix. Las células se colocan en un portaobjetos
de vidrio que se envía al laboratorio médico para
su examen (Figura 4).
Es importante destacar que la prueba no es dolorosa.
Mantener una actitud positiva será de mucha utilidad para
que el examen transcurra sin ningún inconveniente. Se
recomienda estar relajada y sobre todo, eliminar los
nervios.
Ahora bien, para que la toma de muestra del Papanicolaou
sea efectiva, es necesario tener en cuenta una serie de
requisitos que debe cumplir la usuaria:
No estar en el período menstrual
(regla).No haber tenido relaciones sexuales las 72 horas
anteriores.No haberse realizado duchas vaginales en el lapso de
48 horas antes.No haberse aplicado ningún tratamiento
médico vaginal (óvulos o cremas), durante las
últimas 72 horas.
Figura 4: La prueba del
Papanicolaou.
Es importante destacar que el Papanicolaou se lo puede
realizar toda mujer que ha iniciado su vida sexo coital vaginal,
puesto que la forma de trasmisión del VPH es por las
relaciones sexo coitales desprotegidas, o sea, sin el uso
constante y correcto del preservativo.
Cuando los resultados del Papanicolaou son normales,
debe realizarse cada año. Si se presenta alguna
anomalía, el médico indicará cuándo
debe volver a hacérselo. Un resultado anormal, quiere
decir que sí existe una lesión, la cual si no es
tratada a tiempo puede transformarse en una no
curable.
Existen varias formas de prevención de la
infección genital por el VPH, a saber:
Las vacunas contra el VPH.
La reducción de la capacidad de
infección.La diminución de la eficiencia de la
infección.Reducir el número de parejas
sexuales.Planificando los embarazos.
Prueba del Papanicolaou cada año.
Las vacunas contra el VPH impiden precisamente que el
virus introduzca su ADN en las células del cuello uterino.
GARDASIL es una vacuna que previene la infección por VPH,
creando anticuerpos que son capaces de rechazar al VPH antes de
que este se inserte en el tejido celular del Cuello Uterino. La
misma ataca a las variedades 6, 11, 16 y 18 del VPH, las cuales,
como mencionamos anteriormente, son las más comunes. Esta
vacuna, para que sea efectiva debe aplicarse en mujeres que no
hayan iniciado su vida sexo coital, para garantizar que no hayan
estado en contacto con el VPH, pues no elimina al virus una vez
que este ya haya insertado su ADN viral en las células del
cérvix.
En 2009, Bolivia recibió la donación de
12.800 dosis de vacuna contra el VPH en coordinación con
CIES Salud Sexual – Salud Reproductiva y el Ministerio de
Salud y Deportes (se vacunaron a 3800 niñas de 5to de
primaria, la vacuna es de tres dosis), quienes implementaron el
proyecto piloto denominado modelo de gestión, en los
departamentos de Oruro, Chuquisaca (área rural) y ciudad
de El Alto. En el 2010 se recibieron 90.000 dosis también
de donación, en coordinación con el CIES Salud
Sexual – Salud Reproductiva, distribuidas de manera
equitativa en 5 departamentos del país, beneficiando a
30.000 niñas de quinto de primaria en las ciudades de
Oruro, Chuquisaca (área rural y urbana), El Alto),
Potosí y Trinidad. En el año 2011, se
vacunarán a 50 000 niñas, distribuidas según
el gráfico 9. La coordinación de la
implementación de la vacuna contra el VPH, en cada uno de
los departamentos se realizó a través de las
regionales de los SEDES y el Programa Ampliado de Inmunizaciones
(PAI) y con el apoyo de CIES Salud Sexual – Salud
Reproductiva.
Gráfica 9: Niñas a vacunar con GARDASIL en
Bolivia en 2011 para prevenir el Cáncer Cérvico
Uterino. Fuente: CIES Salud Sexual – Salud Reproductiva
2011.
La reducción de la capacidad de infección
a través del tratamiento no es recomendable, para las
variedades de alto riesgo oncológico en ausencia de
lesiones intraepiteliales escamosas. Por su parte, para las
lesiones producidas por los genotipos de bajo riesgo
oncológico, los tratamientos parecen reducir la cantidad
de ADN del VPH de manera espontánea. Sin embargo, se
desconoce si reduce la capacidad de transmisión a la
pareja y si el VPH desaparece verdaderamente o sólo pasa a
formas latente del mismo.
La disminución de la eficiencia de la
transmisión, a través del uso constante y correcto
del preservativo, los cuales pueden reducir el riesgo de
enfermedades asociadas con el VPH y reducir las consecuencias
adversas de una infección por VPH. Del mismo modo,
está asociado con una reducción del 70% en el
riesgo de trasmisión del VPH, teniendo en cuenta que dicha
infección también puede ocurrir en áreas que
no están protegidas por el condón, como pueden ser:
la vulva, el escroto y el área perianal.
En otro orden de cosas, la manera más segura de
prevenir la trasmisión del VPH es la abstinencia.
Además de ello, la fidelidad mutua con una sola pareja
largo plazo, la cual no esté infectada, también
puede ser otra vía de protección. No obstante,
resulta difícil predecir si una pareja sexualmente activa
en el pasado no sea portadora del virus, ya que, en la
mayoría de las personas, el VPH es
asintomático.
Para las personas que ya tienen relaciones
sexo coitales con más de una pareja, reducir la cantidad
de parejas sexuales es una estrategia que puede dar resultados,
así como elegir personas que no hayan tenido muchas
parejas sexuales en el pasado o sin parejas previas. De cualquier
modo, tiene sus limitaciones, ya que pueden aparecer lesiones
productos del VPH, ya que solo basta un acto sexo coital
desprotegido para su trasmisión.
Por otro lado, es importante el ejercicio
de la planificación familiar. Toda mujer debe esperar,
como mínimo, 3 años antes de volver a embarazarse
luego de un embarazo anterior. Este tiempo le permite que su
cuerpo de recupere completamente y reduce los riesgos de
infección por el VPH. En el caso del embarazo, en ninguna
de sus dos formas, ya sea condilomatosis o displasia cervical, el
VPH afecta directamente la normal progresión del mismo ni
la buena salud del feto. No hay relación directa entre la
infección por VPH y la normal evolución del
embarazo y la salud fetal: las investigaciones recientes
descartan complicación materna fetal como infertilidad,
parto prematuro, trastornos del crecimiento fetal o
malformaciones fetales.
Por último, recalcamos la importancia de las
pruebas de detección, especialmente la realización
del Papanicolaou una vez al año, como la vía
más efectiva de evitar la aparición de
células malignas en el cérvix que lleven al
cáncer de cuello uterino y a la posterior pérdida
de la vida de la mujer.
En resumen, el VPH es la infección de
transmisión sexual más frecuente en el mundo en la
actualidad y es causa necesaria para la aparición del
cáncer de cuello uterino. Los hombres actuamos, en la
mayoría de los casos, como portadores pasivos y muchas
veces no sabemos si vivimos con el virus o no. Este virus tiene
muchas variedades, las que se dividen en dos grupos: los de bajo
riesgo oncogénico y los de alto riesgo oncogénico.
Éstos últimos son los que modifican el tejido
celular del cuello uterino propiciando la malignización de
las células que lo componen.
Existen muchas formas de prevención del
cáncer cérvico uterino, pero la más efectiva
consiste en la realización de los exámenes de
diagnóstico, entre los cuales se encuentra la prueba del
Papanicolaou. Este examen permite detectarlo a tiempo y puede
garantizar una vida libre de este tipo de cáncer.
Hágase esta prueba una vez al año.
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2003. Disponible en: http://www.ahcpr.gov/clinic/uspstf/uspscerv.htm.
Autor:
MSc. Andrés García Azcanio
Educador e Investigador
Centro de Investigación, Educación y Servicios
(CIES) Salud Sexual Salud Reproductiva.
Trinidad, Beni, Bolivia.