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Estudio retrospectivo de TDAH entre adultos ingresados por abuso de sustancias

Enviado por j.p.o.b



Resumen

En los últimos años se ha acumulado información sobre la importante asociación entre adicciones y TDAH.

Objetivos: Buscamos determinar presencia de síntomas de trastorno por déficit de atención/hiperactividad en la infancia entre pacientes ingresados por abuso de sustancias y relacionarlo con: inicio de abuso de sustancias, severidad de la dependencia, recaídas después de desintoxicaciones, sustancias de abuso y comparar prevalencia de síntomas de TDAH en la infancia entre el grupo experimental y un grupo control.

Material y método Se administrará la entrevista semi-estructurada ASI (Addiction Severity Index) para evaluar la severidad de la dependencia. Para determinar el diagnóstico retrospectivo de síntomas de TDAH en la infancia utilizaremos la adaptación al castellano y validada en población española de la Wender-Utah Rating Scale (WURS).

La muestra está compuesta por 39 pacientes adultos ingresados a la sala del Servei de Psiquiatria de l"Hospital Universitari Vall d"Hebrón, derivados por drogodependencia de diferentes centros asistenciales de Barcelona ciudad y sus alrededores. El grupo control ésta compuesto por 39 pacientes somáticos del hospital sin antecedentes de patología siquiátrica previa. Se recogerá información sobre variables socio-demográficas, conductas adictivas, y datos clínicos sobre consumo de sustancias (edad de inicio, grado de embriaguez alcanzado habitualmente).

Resultados: La puntuación media de la WURS es significativamente mayor en toxicómanos que en controles (51% vs 15%, p<0.05). La puntuación media de la WURS es más elevada en poli toxicómanos que en los sujetos que sólo consumen una clase de sustancia ilegal (52,63 vs. 45,52). No hay relación entre puntuación en la WURS y severidad de la adicción en abuso de drogas (0,09) ni en abuso de alcohol (-0,11), así como tampoco hay una predilección destacable por alguna sustancia de abuso, siendo la más frecuente el alcohol. Se encontró una correlación negativa entre inicio de abuso y síntomas de TDAH (-0.39, p<0,01). La correlación entre recaídas y WURS fue modesto (0,43), pero significativo (p<0.01).

Conclusiones: Entre pacientes toxicómanos existe un grupo muy importante con puntuaciones elevadas en la WURS, lo que podría indicar alta prevalencia de TDAH infantil. Se discuten las implicaciones clínicas etiopatogénicas así como la conveniencia de avanzar en el desarrollo de herramientas diagnósticas.

In the last years there has been evidence of an association between addictions and attention dificit/hiperactivity disorder (ADHD).

The objective of this study is to determine the prevalence of ADHD in the childhood among adult patients admitted to a clinic for substance abuse compared to a control group. And to evaluate a possible realtion between ADHD and the age of iniciating the substance abuse and the evolution and severity of the abuse, number and type of substance used. 39 patients admitted to a clinic for substance abuse treatment were selected and and clinical interviews were conducted using the spanish version of the Wender Utah Rating Scale (WURS ), validated in a spanish population, to determine posible ADHD in infancy and Addiction Severity Index (ASI) to evaluatue the severity of the abuse. The WURS test was also administrated to 39 subjects in a control group.

Results: The mean score of WURS is significatively higher in the group of the substance abuse patients then in the control group (51% vs 15%). The mean score of WURS is signaficatively higher for the group of patient who abuse more than one substance.

Conclusions: The high score obtained in the WURS by substance abusers might indicate a high prevalence of ADHD in chiildhood amongst a population with drug and alcohol abuse. The clinical and etiopathogenetics implications and the importance of advanzing in the development of diagnostic tools were discusssed.

Als últims anys s"ha acumulat informació sobre la important associació entre addiccions i TDAH

Objectius: Busquem determinar presència de símptomes de trastorn per dèficit d"atenció/hiperactivitat a la infància entre pacients adults ingressats per a tractament per abús de substàncies y relacionar-lo amb: inici de abús de substàncies, severitat de la dependència, recaigudes després de desintoxicacions, substàncies d"abús, i comparar incidència de símptomes de TDAH a la infància entre un grup control i el grup experimental.

Material y mètode: S"administrarà la entrevista semiestructurada ASI (Addiction Severity Index) per avaluar la severitat de la dependència a consumo d"alcohol. Per determinar el diagnòstic retrospectiu de símptomes de TDAH a la infància utilitzarem l"adaptació al castellà i validada en població espanyola de la Wender-Utah Rating Scale (WURS). La mostra és composada per 39 pacients adults ingressats a la sala del servei de psiquiatria de l"hospital Universitari Vall d"Hebrón, derivats per problemes de drogodependència des de diferents centres assistencials de Barcelona ciutat i dels seus entorns. El grup control és composat per 39 pacients somàtics de l"hospital sense antecedents de patologia psiquiàtrica prèvia. Es recollirà informació sobre variables socio-demogràfiques, conductes additives, dades clíniques sobre consum de substàncies (edat d"inici, grau d"embriaguesa alcanzado habitualment).

Resultats: Puntuacions altes en WURS entre pacients adults ingressats per a tractament per abús de substàncies (51% vs 15%). Conclusions: Elevada comorbilitat entre símptomes de trastorn per dèficit d"atenció/hiperactivitat a la infància i abús de substàncies

1.- Introducción.

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos neuro-psiquiátricos más comunes en niños y adolescentes, con una prevalencia de aproximadamente el cinco por ciento (1). Hasta hace algunos años se creía que esta era una patología únicamente infanto-juvenil. Hoy se sabe que no es así. Existen evidencias de la persistencia del TDAH en la vida adulta en un gran número de pacientes. De hecho, estudios longitudinales muestran que entre un 40% hasta un 79% de esos pacientes continúan manifestando síntomas como adultos, por lo que se obtiene un prevalencia estimada de 3 a 6% en la población general aunque la cifra real está lejos de conocerse (2-4).

En los últimos años se ha acumulado información sobre la importante asociación entre adicciones y TDAH (15, 16). En un estudio alemán Davids E, Gastpar M. (2003), encontraban que hasta un 50 por ciento de los pacientes con TDAH como adultos habían desarrollado un trastorno por abuso de substancias (17). También se hace referencia que ambos trastornos comparten síntomas clínicos y marcadores biológicos relevantes y para ambos trastornos se han postulado alteraciones en los mismos sistemas cerebrales (18-20).

Algunos autores postulan que un TDAH predispone significativamente al desarrollo de abuso de sustancias, y acompañado por trastornos de conducta se incrementa el riesgo (24). Se ha encontrado que TDAH solo o comórbido influye en el trastorno de abuso de sustancias de varios modos; inicio de abuso en edad más temprana (25), frecuencia más alta, duración más larga de abuso de sustancias (26) y mayor probabilidad de transición de abuso de alcohol a abuso de otras sustancias (27). Existe disparidad entre los resultados de diferentes estudios del tema, dependiendo del método ocupado, definiciones etc. (28)

El diagnóstico de adultos con TDAH es complejo y entre otras cosas requiere la evaluación retrospectiva de los síntomas en la niñez. Varias investigaciones han mostrado que la Wender Utah Rating Scale (WURS) posee alta precisión diagnóstica (30-37). Esta herramienta tiene una versión española validada (34).

Existe el antecedente de la utilización de este instrumento en España descrito en el artículo "Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y vulnerabilidad al desarrollo de alcoholismo: empleo de la Wender-Utah Rating Scale (WURS) para el diagnóstico retrospectivo de TDAH en la infancia de pacientes alcohólicos" de G. Ponce Alfaro et al., de la Unidad de Conductas Adictivas (UCA), Hospital Universitario Doce de Octubre. En el trabajo mencionado la puntuación media del WURS es significativamente superior en alcohólicos que en controles, lo que podría indicar alta prevalencia de TDAH infantil (38).

Se puede diagnosticar TDAH en la infancia, antes que se desarrolle una posible dependencia de alcohol o drogas, un tratamiento efectivo de este trastorno en la infancia puede reducir la posibilidad al desarrollo de trastorno por abuso de sustancias. Además, identificar signos de un TDAH infantil que pueda persistir en un adulto toxicómano permite racionalizar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento (29). Pese a su alta frecuencia, el TDAH es comúnmente subdiagnosticado o confundido con otras patologías psiquiátricas, lo cual retarda el tratamiento adecuado, deteriorando el mundo familiar, social, y laboral del paciente. Por lo mismo, ante la presencia de TDAH en la infancia debe ser norma averiguar por la persistencia de síntomas que hagan sospechar su persistencia en la edad adulta.

2.- Situación actual del problema.

2.1.- Etiología.

Encontramos en la literatura especializada referencias a un amplio espectro de factores causales del TDAH, tanto biológicos, hereditarios, psico-sociales, así como la interacción entre ellos. Entre los factores biológicos no genéticos se han apuntado diversas complicaciones pre natales y peri natales, por ejemplo el consumo materno de alcohol, drogas o tabaco, bajo peso al nacer, retraso en la maduración neurológica o lesiones cerebrales que repercuten negativamente el control cerebral de actividades relevantes.

Si bien es cierto que en pleno siglo XXI no se conocen con certeza las causas inmediatas del abanico de problemas relacionados con el déficit de control inhibitorio de respuesta, los progresos en las técnicas de neuro imagen y en el campo de la genética molecular inducen a pensar que la cuestión se resolverá pronto. Se ha encontrado una disminución del flujo sanguíneo en las áreas frontales del cerebro mediante el SPECT. También se ha comprobado un reducido metabolismo cerebral de la glucosa en los lóbulos frontales del cerebro (39).

Estudios con resonancia magnética funcional han evidenciado la existencia de anomalías estructurales. Hynd et al. (40) encontraron que la región frontal es simétrica en niños con TDAH en contraste con la asimetría observada en sujetos normales (derecho mayor que el izquierdo). En particular se ha constatado que la corteza pre frontal derecha, dos de los ganglios basales, el núcleo caudado y el globo pálido y algunas zonas del cuerpo calloso que vinculan las regiones cerebrales frontales y parietales tienen un tamaño más reducido en los sujetos con un TDAH respecto a los sujetos normales (10,11).

La transmisión hereditaria del TDAH es respaldada por los hallazgos de los estudios de familias. Se ha demostrado que los hijos de unos padres con un TDAH tienen hasta un 50% de probabilidades de sufrir el mismo problema y las investigaciones realizadas con gemelos indican que los factores genéticos explican entre un 50% y un 70% los síntomas del TDAH (14,15).

Se sospecha que la presencia de mutaciones de algunos genes muy activos en estas áreas cerebrales desempeña un importante papel en este sentido y que la herencia del trastorno es poli genética.

Es bastante probable que los genes implicados en el trastorno sean los encargados de dirigir la manera en que el cerebro utiliza la dopamina. En condiciones normales, la dopamina liberada se adhiere a los receptores dopaminérgicos de ciertas neuronas para transmitir su mensaje, mientras que los transportadores dopaminérgicos la absorben para que posteriormente pueda ser reutilizada. Sin embargo las personas con TDAH pueden sufrir alteraciones en el gen de los receptores de la dopamina, o en el gen del los transportadores de la dopamina. La consecuencia es que generan receptores menos sensibles a la dopamina, o transportadores muy eficaces que absorben la dopamina tan rápidamente que no dejan al neurotransmisor el tiempo suficiente para adherirse a los receptores dopaminérgicos e una neurona vecina. El resultado en resumen, es un proceso de transmisión de la dopamina defectuoso.

Dos investigaciones han aportado datos interesantes en este sentido. Cook et al., (39) señalaron que los sujetos con TDAH tenían una mayor probabilidad de experimentar una variación particular en el gen transportador de la dopamina DAT1. En la misma línea, Lahoste et al (41), encontraron que una variante del gen del receptor de la dopamina DRD4, que se asocia a la búsqueda de nueva estimulación- claramente contraria a la inhibición comportamental-, era mas común entre los sujetos que padecían TDAH.

La disfunción en el proceso de transmisión de la dopamina en los sujetos con TDAH se manifiesta en un déficit de la inhibición conductual y el autocontrol, que impide a los sujetos con TDAH interiorizar y aplicar adecuadamente las funciones ejecutivas consideradas necesarias para implicarse con éxito en actividades mentales, es decir, memoria de trabajo, interiorización del lenguaje autodirigido, control de las emociones, de la motivación y de la reconstitución.

Goldberg (42) plantea que el TDAH es un síndrome que no está ligado a ningún patógeno único bien definido y que el síndrome en cuestión puede estar causados por varias patologías diferentes con amplias y solapadas expresiones neuroanatómicas. Una vez ligada el TDAH con disfunción en el lóbulo frontal su alta predominancia no debería ser sorpresa, ya que estos son particularmente vulnerables en una gama muy amplia de trastornos.

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