Incidencia de la Infección Urinaria en el embarazo en el área de Naranjo Agrio

Pensamiento

"Sin una observación rápida
y precisa, los enfermeros son inútiles, a pesar de
qué tan dedicados sean…"

Florence Nightingale. 1859

Resumen

Las infecciones urinarias agudas ocurren principalmente
en mujeres, repercutiendo en gran medida en el período
gestacional debido a los cambios anatomofisiológicos
propios de esta. Se realizó un estudio descriptivo con el
objetivo de evaluar el conocimiento de la Infección del
tracto Urinario durante el embarazo, en pacientes pertenecientes
al área de salud de Naranjo Agrio, Sagua de Tánamo,
en el período septiembre 2008 – marzo 2009, con una
muestra de 48 casos atendidos en el período
señalado, y un universo conformado por 78 gestantes
existentes en el área, las cuáles cumplen con los
criterios de inclusión: pacientes embrazadas con
diagnóstico de infección del tacto urinario y
aquellas que continuaron su atención prenatal hasta el
momento del parto. Criterios de exclusión: pacientes que
no pertenezcan al área de salud en estudio y la no
totalidad de la atención prenatal en dicha área.
Los resultados obtenidos denotan un porcentaje elevado
representando un 61% en aquellas que refirieron antecedentes de
ITU, las pacientes de 25 -29 años fueron las más
afectadas para un 30.2% y las multíparas mostrando un
40.6%, además de una incidencia durante el segundo
trimestre del embarazo para un 56.25%. Llegando a la
conclusión que el antecedente de haber presentado
episodios de ITU sintomática o asintomática, fue un
factor predisponente importante, los grupos etáreos fueron
de 25 años o más, multíparas, con vida
sexual activa, aquellas embarazadas principalmente en el segundo
trimestre de la gestación, constituyeron un riesgo
potencial de padecer la entidad por los cambios que se
producen.

Introducción

Las infecciones del tracto urinario (ITU) siguen en
frecuencia a las del aparato respiratorio. Se estima que el
10-20% de las mujeres sufren al menos un episodio de ITU a lo
largo de su vida. En el sexo femenino la prevalecía de ITU
pasa del 1% en la edad escolar, al 5% a los 20 años,
coincidiendo con el inicio de las relaciones sexuales y los
embarazos, (la uretra femenina es corta y consecuentemente el
paso de microorganismos al interior de la vejiga es probablemente
un fenómeno frecuente de la mujer, en especial durante el
coito). A partir de esta edad sigue en aumento a razón de
1-2% por cada década de vida, de modo que a los 70
años más del 10% de ellas tienen bacteriuria
asintomático (15,16)

Los centros de control de enfermedades, las consideran
como el trastorno mas común de las vías urinarias y
se define como la invasión microbiana del aparato urinario
que sobrepasa los mecanismos de defensa del huésped, que
produce una reacción inflamatoria y alteraciones
morfológicas o funcionales y que representa un problema de
salud frecuente no siempre bien tratado y ocupan el segundo lugar
en las infecciones atendidas en la medicina de familia, solo son
superadas por las infecciones respiratorias; estas afectan con
mas frecuencia al sexo femenino donde tienen una elevada
tendencia a recidivar y a convertirse en resistentes al uso de
antimicrobianos. (7,17)

Estas son las infecciones bacterianas más comunes
durante el embarazo. La susceptibilidad para su desarrollo se
encuentra aumentada durante la gestación, aproximadamente
de un 5% – 10% de las gestantes están predispuestas a
sufrir ITU (sintomática o asintomático), debido a
que durante períodos prolongados tienen
colonización del meato urinario por E. Coli. Durante el
embarazo, la mayoría de las pacientes con bacteriuria
intermitente sintomática pasan a tener bacteriuria
continua los primeros meses. Algunas de ellas sufrirán una
complicación grave (pielonefrtis aguda) aproximadamente el
30% en particular durante el segundo trimestre de
gestación, y otras pueden desarrollar patología
fetal (Nacimientos de fetos pretérmino, nacimiento de
fetos con crecimiento intrauterino retardado (CIUR)
(18,19)

Motivados por la alta incidencia de esta
patología en nuestra comunidad y la importancia de un
seguimiento adecuado y los factores de riesgo modificables o no
para determinar su diagnostico y evolución. Por lo que
conlleva a preguntarnos:

PROBLEMA
CIENTÍFICO:

¿Cómo se comporta la
Infección urinaria en gestantes del área de Salud
de Naranjo Agrio, Municipio Sagua de Tánamo?

Marco
teórico

Sepsis urinaria:

Los pacientes que sufren infecciones urinarias en
nuestro medio, constituyen una población merecedora de
atención médica individualizada por el equipo de
salud.

La enfermera desempeña el trabajo educativo que
le corresponde y garantiza el cumplimiento del tratamiento
médico, así como la toma de muestras para
exámenes complementarios fundamentales, según se
requiera, para el mejor diagnóstico y
tratamiento.

Entre los factores de riesgo que pueden ocasionar
infección de las vías urinarias se encuentran:
obstrucción, procedimientos invasivos, reflujo
vesicoureteral e instrumentaciones de las vías urinarias,
septicemia, etc.

La obstrucción se produce por diversas causas,
entre las que se encuentran: estenosis, tumores, cálculos,
hipertrofia prostática y vejiga neurógena. La
obstrucción de las vías urinarias, en cualquier
parte, produce éxtasis, lo cual favorece la
instalación de infecciones.

Con el desarrollo científico-técnico se
han introducido diferentes procedimientos invasivos, tales como:
cateterización, cistoscopia, cirugía
urológica, etc., lo que ocasiona el contacto directo de
los pacientes con diferentes instrumentos y con el medio que los
rodea, y posibilita la adquisición de diversas
infecciones.

En pacientes con anomalías anatómicas, que
impiden la adecuada unión anatomo-funcional vesicouretral,
se produce reflujo durante la micción, es decir, el
retroceso de la orina hacia la vejiga o ambos uréteres,
que puede llegar, a veces, hasta la pelvis renal. Los pacientes
con septicemia pueden sufrir abscesos del
riñón.

Definición

Se describe como infección de las vías
urinarias la presencia de bacterias en cualquier parte del
sistema renal, asociada a síntomas urinarios. La
infección del tracto urinario (ITU) es la
complicación infecciosa más frecuente durante el
embarazo, y su incidencia fluctúa entre 3 y 12%,
según distintas series comunicadas.

En nuestro Servicio se encontró un
3% de ITU entre 1984 y 1986 (4). Diversas modificaciones
anatómicas y fisiológicas parecen predisponer a
esta alta frecuencia, siendo las más importantes la
dilatación uretero-pélvica (hidroureteronefrosis
fisiológica), producto de la inhibición del tono
uretral por acción de la progesterona y prostaglandinas,
y, la obstrucción parcial del uréter por el
útero grávido y rotado hacia derecha. La Tabla I
resume los cambios del tracto urinario durante la
gestación. Entre las modificaciones fisiológicas,
la más importante es el aumento de la filtración
glomerular, que determina presencia de glucosa en orina, lo que
favorece la presencia de gérmenes.La ITU puede presentarse
en forma de bacteriuria asintomático, cistitis
aguda

o pielonefritis aguda.Bacteriuria
Asintomático (BA): se define como bacteriurias
asintomáticas a dos exámenes de urocultivo
positivas consecutivos, con el mismo germen, con recuento de
colonias 100 000/ mL, en ausencia de sintomatología. Su
incidencia es 3 a 10%, dependiendo del nivel
socioeconómico de las pacientes.Se piensa que el origen de
las bacterias sería el riñón, ya que 25-50%
de estos casos tienen antígeno O de la bacteria presente,
test de fluorescencia positivo para anticuerpos de la pared
bacteriana y enzima B glucorinidasa en concentraciones Variables
Alrededor del 40% de las pacientes con BA no tratada desarrollan
pielonefritis aguda. BA se relaciona, además, con riesgo
significativamente aumentado de prematurez y RN de bajo peso de
nacimiento.

Cistitis Aguda (CA): llamada también
infección urinaria baja, se caracteriza por
sintomatología de polaquiuria, disuria y disconfort
pélvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor
costolumbar. El cultivo de orina es el examen que certifica esta
infección, aunque hay controversia con respecto al
número de colonias. Muchos piensan que, independientemente
del número, habiendo sintomatología, la
infección debe calificarse como cistitis y, por lo tanto,
tratarse como tal. La FDA reconoce como infección
sólo un recuento de colonias 100.000/mL. En nuestro
servicio, existiendo sintomatología y encontrándose
sedimento urinario compatible con infección y urocultivo
positivo, independiente del número de colonias, se inicia
tratamiento. A diferencia de bacteriuria asintomático, el
94% de estas pacientes presenta test de fluorescencia negativo
para anticuerpos bacterianos, indicando que la vejiga es el sitio
de infección.

La infección urinaria, infección de orina,
o infección del tracto urinario (ITU), es la existencia de
gérmenes patógenos en la orina por infección
de la uretra, la vejiga, el riñón o la
próstata. Los síntomas que acompañan a una
infección de orina son los que componen el síndrome
miccional, teniendo en cuenta que las infecciones de orina
también pueden ser asintomáticas.

Las infecciones urinarias agudas ocurren principalmente
en las mujeres y siguen en frecuencia a las del aparato
respiratorio. Los cambios anatomofisiológicos propios de
la gestación, condicionan el aumento de la frecuencia de
las infecciones urinarias bajas. Existen múltiples
factores de riesgo para adquirir estas infecciones, además
de las condiciones de gravidez, entre estos se encuentran: edad
del paciente, numero de gesta, vida sexual activa y edad
gestacional.

En el presente artículo escrito por Marco
Fabián García García   
tratará un tema muy importante dentro de las
patologías que encontraremos a menudo durante la
gestación de una mujer, hay que tener en cuenta en el
momento que consulten las mamitas en el primer control prenatal,
ya que la infección de vías urinarias en el
embarazo es una de las complicaciones bastante peligrosa en las
gestantes, además que desde un principio puede ser
asintomático y producir las complicaciones en el ultimo
trimestre de la gestación, por esta razón la
consulta de una mujer embarazada se debe enfocar siempre al
diagnóstico precoz, tratamiento y prevención, e
informar a la futura madre los riesgos y recomendaciones
generales que debe tener con esta entidad. Ante un
síndrome miccional en el que se excluyen otras causas del
mismo (vaginitis, uretritis, prostatitis) y se confirma la
presencia de leucocitos en orina se puede hacer el
diagnóstico de infección urinaria sin necesidad de
realizar urocultivo. Las infecciones del tracto urinario pueden
ser tratadas con éxito con antibióticos. En casos
no complicados, a menudo la enfermedad cede sin
medicamentos.

Epidemiología

El número de casos nuevos en un
año (incidencia) se acerca al 5% en el
sexo femenino en los grupos de menor edad. A
mayor edad se eleva alrededor del 20%. Aunque son infrecuentes
las infecciones del tracto urinario en los hombres
jóvenes, su riesgo se vuelve similar a la de las mujeres
con el paso de los años.

Existen tres picos de frecuencia para las infecciones
del tracto urinario en la población. Una primera
aparición de casos agrupados se encuentra en lactantes y
niños pequeños, ya que todavía no reciben
tratamiento de posibles malformaciones del tracto urinario.
Asimismo, en este grupo de edad se vuelven frecuentes las
infecciones con repetición. El segundo pico de frecuencia
se encuentra entre las mujeres adultas, probablemente por el
aumento en la actividad sexual y una mayor susceptibilidad
durante el embarazo.

Las personas mayores de ambos sexos, son el tercer grupo
con mayor incidencia de la enfermedad.

Las razones de ello son el estrechamiento de las
vías urinarias por la degeneración relacionada con
la edad, tales como la hiperplasia prostática en hombres y
trastornos del útero en mujeres.

Las infecciones urinarias son la principal causa de
bacteriemia por bacterias Gram negativas

Etiología de la infección
urinaria

Muchos gérmenes distintos pueden invadir el
tracto urinario, pero los microorganismos más frecuentes
son los bacilos gramnegativos como:

• Escherichia Coli: Provoca el 80% de las infecciones
  urinarias agudas en general.

• Proteus y Klebsiella son las bacterias aisladas con
  más frecuencia en personas con litiasis.

• Enterobacter, Serratia y Pseudomona.

Entre las bacterias Gram positivas
encontramos:

• Staphylococcus saprophyticus

• Streptococcus agalactiae

• Enterococcus: Indica infección mixta o
  patología urinaria orgánica.

• Staphylococcus aureus: Cuando está presente
  debe descartarse la contaminación urinaria por
  vía hematógena si el paciente no es portador de
  sonda urinaria.

• Cándida: Es el hongo más frecuente en
  pacientes con diabetes mellitus, pacientes con sonda urinaria
  y pacientes que han recibido tratamiento antibiótico
  previamente.

Patogenia

Una infección del tracto urinario se produce en
el 95-98% de casos con aumento de agentes microbianos instalados
a través de la uretra. En los demás casos, la
infección del tracto urogenital se instala a través
del torrente sanguíneo. El agente, generalmente bacterias,
en la mayoría de los casos proviene del mismo cuerpo,
fundamentalmente de la flora intestinal, vía la apertura
exterior de la uretra y viajan por la uretra hasta la vejiga,
donde se instala una inflamación de la vejiga llamada
cistitis. Cuando la colonización asciende en
dirección al riñón, puede conducir a la
inflamación de la pelvis renal, incluyendo la
infección del propio tejido renal (pielonefritis), y, por
último, colonización de la sangre
(Urosepsis).

Algunos factores que aumentan el riesgo de una ITU
incluyen:

• Actividad sexual

• Embarazo

• Obstrucción urinaria

• Disfunción neurógena

• Reflujo vesicouretral

• Factores genéticos

El agente colonizante debe valerse de elementos propios
para superar los mecanismos de defensa del hospedador. Algunos de
estos mecanismos de defensa consisten en el flujo de
líquido durante la micción, el urotelio o epitelio
del tracto urinario, así como los anticuerpos IgA que se
encuentran en el urotelio. Esto hace que la vejiga en individuos
sanos se mantenga estéril. La orina de por sí es
eficaz únicamente frente a unas pocas especies bacterianas
y puede incluso promover el crecimiento de muchos tipos de
agentes patógenos.

Los factores que afectan la germinación del
patógeno durante el ascenso urinario incluyen la
formación de una cápsula bacteriana, la
producción de hemolisina para la disolución de los
glóbulos rojos y la formación de filamentosos
pilosos celulares que permiten la fijación de las
bacterias a la superficie del tejido de las vías
urinarias. La mayor densidad de receptores sensibles a estos Pili
se encuentra en la entrada de la vagina, la vejiga, uréter
y pelvis renal.

La infección de vías urinarias es una de
las complicaciones médicas más frecuentes en el
embarazo; los cambios fisiológicos asociados al embarazo
predisponen al desarrollo de complicaciones que pueden afectar
significativamente a la madre y al feto. Estas incluyen la
Bacteruria Asintomático (BA), la Cistitis Aguda y la
Pielonefritis Aguda. A pesar del desarrollo de nuevos
antibióticos la infección de vías urinarias
continúa asociándose a morbimortalidad elevada a
nivel materno y fetal (1,2) . La relación entre
infección de vías urinarias, parto prematuro y bajo
peso al nacer esta ampliamente documentada. Cerca de un 27% de
los partos prematuros han sido asociados con algún tipo de
infección de vías urinarias(1) . En la
población femenina general, las infecciones urinarias
ocupan el 2º lugar en frecuencia después de las
infecciones respiratorias. Entre el 10% y 20% de las mujeres
tendrán un episodio de infección urinaria en su
vida (2)

Etiopatogenia y
factores predisponentes

La mayor incidencia de Infecciones Urinarias en la
mujer, con relación al hombre, en general se explican por
las diferencias anatómicas existentes. La uretra femenina
es más corta, mide aprox. 4 a 6 cm. (vs. 14 y 16 cm. en el
hombre), lo que determina su más fácil
exposición a gérmenes provenientes de la flora
vaginal y rectal. Por otra parte, en el embarazo suceden una
serie de cambios morfológicos y funcionales, que favorecen
la infección de las vías urinarias. La entrada de
gérmenes al aparato urinario es principalmente por la
vía ascendente, en que gérmenes de la zona anal y
vaginal migran a través de la uretra y colonizan la
vejiga. También se ha descrito la vía
hematógena y linfática con gérmenes
provenientes del intestino u otro foco infeccioso. Se ha
observado una relación entre ITU y el coito que
actúa como factor contaminante. La presencia de vaginosis
bacteriana también esta relacionada con una mayor
incidencia de ITU.

En la vejiga de la embarazada, por efectos de la
progesterona, disminuye el tono en forma progresiva, por lo cual
aumenta su capacidad pudiendo alcanzar cerca de un litro al
término del embarazo. Esto determina que el vaciamiento
vesical sea incompleto.

El trígono, posiblemente como resultado de la
estimulación por estrógenos experimenta una
hiperplasia e hipertrofia muscular. A esto se agregan los cambios
en la morfología que se producen al final del embarazo, en
que por el crecimiento uterino y la hiperemia de los
órganos pélvicos, la vejiga es desplazada hacia
arriba y adelante determinando que el trígono cambie su
forma cóncava en convexa. En la mucosa vesical se producen
congestión y aumento de tamaño y flexuosidad de los
vasos sanguíneos, tornándose más edematosa
con lo cual se hace más susceptible a las
infecciones.

La vejiga se vuelve cada vez más flácida y
disminuye el tono. Todos los cambios anteriores causan
insuficiencia de la válvula vésico-uretral lo cual
ocasiona un reflujo vésico-uretral. Con todos los cambios
que se producen en la vejiga, principalmente en el tercer
trimestre del embarazo, hay un estiramiento del trígono,
con desplazamiento lateral de la porción intravesical de
los uréteres, lo cual acorta la porción terminal de
éste y hace que disminuya la presión en su
interior. Cuando la presión intravesical aumenta durante
la micción, hay regurgitación de orina de la vejiga
hacia los uréteres.

Los cambios morfológicos más tempranos y
definidos de las vías urinarias durante el embarazo son
las dilataciones de la pelvis renal y uréteres. El llamado
hidroureter fisiológico del embarazo se caracteriza por un
notable incremento de su diámetro interior, que se
acompaña de hipotonía e hipomotilidad de su
musculatura lisa. Su volumen en el embarazo puede aumentar hasta
25 veces y retener hasta 300 cc de orina. Un signo
característico del hidroureter es la preferencia de este
fenómeno por el lado derecho, por arriba del estrecho
pélvico superior. Esto probablemente se deba al cruce de
vasos sanguíneos, que producirían un acosamiento
del uréter derecho. También la
dextrorotación del útero por el colón
sigmoide, produciría una compresión del
uréter derecho. Estos cambios son progresivos a medida que
avanza el crecimiento del útero.

En síntesis, podríamos decir que en un
comienzo, los mayores niveles de hormona sexuales producen un
engrosamiento de la porción inferior y reblandecimiento de
la porción superior del órgano y al evolucionar el
embarazo hay compresión parcial del uréter a nivel
del estrecho pélvico superior, por estructuras como
útero, feto, arterias ilíacas y venas
ováricos, con lo cual se ocasiona mayor dilatación
y éxtasis de orina. En los riñones, los cambios
más significativos que ocurren son el incremento de su
tamaño, el cual se recupera a los seis meses post-parto.
El riñón crece en 1 a 1.5 cms durante el embarazo.
Se desconoce cual sea el mecanismo de éste crecimiento,
pero podría reflejar el incremento de corriente
sanguínea y volumen vascular por los riñones, con
un cierto grado de hipertrofia. No se ha podido demostrar la
aparición de nuevas neuronas (2) .

El riesgo en la
embarazada frente a una ITU

El mayor riesgo a que se enfrenta una embarazada en
presencia de ITU es la posibilidad de realizar una Pielonefritis
Aguda como veremos mas adelante. Especial atención merece
la Bacteriuria Asintomático, cuya evolución natural
sin tratamiento predispone a pielonefritis en un 13 a 65 % de los
casos (2). Diferentes estudios han mostrado relación entre
parto prematuro e ITU. Las contracciones uterinas son inducidas
por citokininas y prostaglandinas que son libe radas por los
microorganismos. La Bacteriuria Asintomático, cervicitis
por gonococo y vaginosis bacteriana están estrechamente
relacionada con parto prematuro.

El rol de la Clamidia tracomatis, Tricomonas vaginales y
el Ureaplasma urealiticum esta menos claro. Con un adecuado
diagnóstico y tratamiento racional, los médicos de
familia pueden disminuir considerablemente el riesgo de presentar
parto prematuro en estas pacientes. También se ha
relacionado ITU en el embarazo con un mayor riesgo de retardo
mental en los niños nacidos de esos embarazos. MC Dermontt
estudió una serie de 41.000 embarazos entre 1995 y 1998.
El RR para retraso mental o retardo del desarrollo en
niños de madres con diagnóstico de ITU pero que no
recibieron antibióticos fue 1,31 en comparación con
aquellos de madres sin ITU. El RR para niños de
embarazadas con ITU que no recibieron antibióticos fue de
1,22 comparado con niños de madres con infección
que si lo recibieron. El RR fue más significativo en el 1.
Y 3. Trimestres. Se concluye que existe una asociación
estadísticamente significativa entre ITU maternal sin
tratamiento antibióticos y retardo mental y retraso del
desarrollo (2).

Formas de
presentación clínica

BACTERIURIA ASINTOMATICA (BA)

El tracto genitourinario normal es estéril, hasta
la parte distal de la uretra. La bacteriuria asintomático
generalmente ocurre por acenso de las bacterias de la uretra a la
vejiga y que en ocasiones llegan a ascender hasta el
riñón. Las bacterias aisladas de pacientes con
bacteriuria asintomático usualmente se originan de flora
que se encuentra en intestino, vagina o área periuretral.
Para pacientes expuestos a instrumentación del tracto
urinario, las bacterias son introducidas a través de
instrumentos urológicos contaminados o fluidos que son
llevados al tracto urinario del paciente sin este estar
colonizado anteriormente. Estos organismos permanecen en el
tracto urinario sin ser eliminados por el hospedero y sin una
respuesta suficiente para producir síntomas o causar
erradicación. Existen factores tales como
predisposición genética, vaciamiento incompleto de
la vejiga o presencia de un cuerpo extraño provocando la
persistencia de los organismos (3)

Escherichia coli es el organismo que con más
frecuencia se aísla de sujetos con bacteriuria
asintomático. Sin embargo existe un rango amplio de otras
bacterias aisladas. En pacientes ancianos y pacientes manejados
con cateterización intermitente, E. coli es el agente
aislado con menor frecuencia en hombres que en mujeres. Pacientes
con anormalidades estructurales o funcionales del tracto
urinario, a menudo con cuerpos extraños o con manejo
repetitivo antimicrobiano, frecuentemente se aíslan otras
enterobacterias y gram-negativos tales como Pseudomona
aeruginosa. Organismos gram-positivos incluyendo enterococcus spp
y Staphylococcus coagulasa negativo y otros como Staphylococcus
saprophyticus podrían ser aislados mas frecuentemente en
pacientes con bacteriuria asintomático que con los que
muestran signos de infección.

Los criterios de Kass son los aceptados para definir
presencia excesiva de bacterias en la orina obtenida por
emisión uretral: 100 mil unidades formadoras de colonias
(UFC) por mL de orina indica infección urinaria en
individuos sin uropatía. Dicho diagnóstico admite a
su vez dos modalidades: en presencia de síntomas o signos
clínicos se denomina infección sintomática,
en ausencia de los mismos el término es bacteriuria
asintomático (4) .

A menudo el huésped presenta una respuesta local
urinaria aun en ausencia de síntomas. La piuria se reporta
en bacteriuria asintomático en 43% de las niñas en
edad escolar, 32% en mujeres jóvenes sanas, 78% en mujeres
diabéticas, 25% a 80% en mujeres embarazadas y 90% en
hombres y mujeres ancianos. Los niveles totales de leucocitos en
orina son variables, pero los pacientes podrían tener
altos niveles de leucocitos en orina (piuria) acompañando
constantemente a la bacteriuria asintomático por
años. La bacteriuria debida a gram-positivos esta asociada
con bajos niveles de piuria. Otros marcadores
inmunológicos o inflamatorios tales como las citocinas e
inmunoglobulinas urinarias podrían estar presentes. Los
resultados y significado clínico de esta respuesta local
aun no esta bien comprendida (3)

La identificación y tratamiento de la bacteriuria
asintomático son importantes porque permiten evitar que la
infección progrese a pielonefritis. Además, es
probable que la bacteriuria sea uno de los factores
desencadenantes de parto pretérmino y consecuentemente de
prematurez, bajo peso e inmadurez orgánica. Después
del tratamiento, las pacientes con bacteriuria terminaron la
gestación sin problemas ni recaídas, como
también han indicado otros autores. La infección
sintomática fue más frecuente en primigestas que en
multíparas, en quienes la bacteriuria asintomático
es común. Es muy importante que en todas las pacientes
embarazadas, sobre todo en aquellas con más de una
gestación, se incluya cuando menos un urocultivo de rutina
durante el primer trimestre.

CISTITIS AGUDA: La Cistitis Aguda, que es un
problema frecuente en las mujeres no embarazadas, afecta a un
bajo porcentaje de embarazadas, que oscilan entre un 1,3 a 3,4%
de las embarazadas. Por observaciones realizadas por diversos
autores, se plantea que la cistitis aguda es una entidad
clínica diferente a la Bacteruria Asintomático del
embarazo y la Pielonefritis Aguda (2).

En el 95% de los casos de infección es
monomicrobiana. Las bacterias aisladas en la orina son similares
a las aisladas en casos de bacteriuria asintomático. El
germen responsable más frecuente es Escherichia coli,
seguido de Klebsiella spp y Proteus spp. En una paciente
con cistitis, el análisis de orina suele demostrar
(5)

• Sedimento: piuria (en general > 3 leucocitos por
  campo de 40 aumentos).

• Urocultivo positivo (> 100.000
  UFC/ml).

Se caracteriza por aparición de síntomas
circunscritos solo a la vejiga como poliaquiuria, urgencia
miccional, disuria y molestia suprapúbica. Al examen
físico solo se caracteriza por dolor suprapúbica al
tacto. La orina suele ser turbia, fétida y veces
hematúrica. Por lo general no se observan síntomas
generales de fiebre, escalofríos, cefaleas, nauseas y
vómitos que suelen acompañar a la Pielonefritis
aguda.

El diagnóstico se hace sobre la base del cuadro
clínico y se confirma con el urocultivo cuantitativo de
orina y por el estudio del sedimento de orina, en busca de
piuria, bacteruria. La vulvovaginitis pueden simular una
cistitis, y la orina expulsada puede sufrir contaminación
por la secreción vaginal, por lo se propone efectuar la
toma de muestra de orina por sondeo vesical (2)

Las pautas de diagnóstico, tratamiento y
seguimiento son similares a las de la bacteriuria
asintomático. Simultáneamente con el tratamiento
antibiótico, se aconseja la toma de 1 gr. diario de
vitamina C para acidificar la orina. Antibióticos
frecuentemente utilizados en el tratamiento de la cistitis, como
el trimetoprim sulfametoxazol, las tetraciclinas y cloramfenicol,
están contraindicados durante el embarazo. Debe evitarse
la utilización de cefalosporinas, si es posible, durante
el periodo embrionario (primer trimestre) (6)

PIELONEFRITIS AGUDA :Es una infección de
la vía excretora alta y del parénquima renal de uno
o ambos riñones, que suele presentarse en el último
trimestre y es casi siempre secundaria a una bacteriuria
asintomático no diagnosticada previamente o no tratada
correctamente y que ocasiona signos y síntomas muy
floridos que alteran el estado general de la paciente(5). La
clínica incluye aparte de sintomatología de
cistitis, alteración del estado general, fiebre,
sudoración, escalofríos y dolor lumbar intenso y
constante. La exploración física suele ser muy
demostrativa: la puño percusión lumbar homo lateral
suele exacerbar el dolor de manera intensa lo que contrasta con
la normalidad de la zona contralateral.

Su incidencia es del 1-2% de todas las gestantes. Las
tasas pueden variar en dependencia de que se haga o no cribado de
la bacteriuria asintomático y de la eficacia del
tratamiento de la misma (un tratamiento adecuado de la
bacteriuria asintomático disminuye en un 80% la incidencia
de pielonefritis). Factores predisponentes para la pielonefritis
son los cálculos uretrales y renales, así como la
bacteriuria asintomática. Complicaciones de mayor gravedad
que pueden aparecer en el curso de una pielonefritis son las
complicaciones respiratorias y el choque séptico (15-20%
cursan con bacteriemia) (5)

El diagnóstico clínico se confirma con el
urocultivo con > 100.000 UFC/ml en orina. En el sedimento
encontraremos leucocituria y pueden aparecer también
cilindros leucocitarios, proteinuria y
hematíes.

Clasificación

Según la localización principal del tracto
urinaria donde se localiza la infección se
considera:

• Uretritis: Infección urinaria localizada en
  la uretra.

• Cistitis: Localizada en la vejiga
  urinaria.

• Pielonefritis: Localizada en los
  riñones.

• Prostatitis: Localizada en la
  próstata.

Recientemente se ha discutido la utilidad de clasificar
las infecciones urinarias basadas en los hallazgos
clínicos porque tiene la ventaja de dividir a los
pacientes en grupos basados en factores clínicos comunes,
lo que puede tener impacto sobre la morbilidad y el
tratamiento.[2] Basado en ello, se clasifican las infecciones
urinarias en:[3]

• Cistitis no complicadas en mujeres
  jóvenes

• Cistitis recurrentes en mujeres
  jóvenes

• Pielonefritis agudo no complicada en mujeres
  jóvenes

• Infección urinaria complicada y sus
  variedades

• Infección urinaria asociada a
  colocación de catéteres

• Infección urinaria en hombres

episodios no complicados de cistitis son causados
predecible. La mayoría, hasta un tercio, son resistentes a
la ampicilina y sulfonamidas pero la mayoría, entre
85-95%, persiste susceptibles al trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-SMX) y fluoroquinolonas.

Diagnóstico

El diagnóstico de una ITU se basaba en cultivos
urinarios que presentaban más de 100 mil unidades
formadoras de colonias (UFC) por cada mililitro de orina, un
valor con gran especificidad para el diagnóstico de una
verdadera infección, aún en pacientes
asintomático. Sin embargo, en estudios recientes se ha
establecido que un tercio o más de los casos de mujeres
asintomáticas tenían UFC por debajo al acostumbrado
de 100 mil por mililitro. Un contaje de 100 CFU/mil
resultó ser un valor altamente predictivo de una cistitis
en mujeres asintomáticas. Desafortunadamente, algunos
laboratorios clínicos no reportan conteos menores de 10
mil CFU por mil de orina. En vista de ello, las infecciones
urinarias causadas por un reducido número de
bacterias.

En vista del limitado espectro de organismos que causan
cistitis no complicada en mujeres jóvenes y que la
susceptibilidad de esos organismos es tan predecible, los
cultivos de orina y antibiogramas en estos pacientes no
añaden información adicional en términos del
antibiótico a ser usado en el tratamiento de la
infección. Por lo tanto, no se justifican los cultivos de
orina como parte de los perfiles rutinarios en estas
pacientes.[2]

Infecciones urinarias
complicadas

Las infecciones urinarias complicadas son aquellas que
se presentan en cualquiera de las siguientes
situaciones:

• Embarazo

• Paciente varón

• Trastornos estructurales o funcionales del tracto
  urinario, incluyendo malformaciones, procesos obstructivos
  como tumores de próstata y prolapsos
  genitales

• Diabetes mellitus.

• Inmunosupresión, cualquier estado
  fisiopatológico en donde halla una disminución
  de las defensas como en el caso de tratamientos
  oncológicos, neutropenia, esplenectomía, SIDA,
  ancianos

• Manipulación urológica
  reciente

• Síntomas de más de una semana de
  evolución o cuando se aíslan gérmenes
  resistentes o atípicos como la Pseudomonas; E.
  coli resistentes a antibioticoterapia
  convencional

• Enfermedad médica subyacente como
  cardiopatías o enfermedad respiratoria
  crónica.

Clasificación

Según la localización:

• Sepsis urinaria baja: Se presenta como
  infección uretral (uretritis) o uretro-vesical
  (cistitis).

• Sepsis urinaria alta: Ocurre cuando la
  infección alcana los riñones (pielonefritis) y
  puede originar daños renales irreversibles.

Etiología

Los microorganismos mas frecuentes, como causas de las
infecciones urinarias, son los siguientes:

• Echericha Coli, bacteria gran negativa adhesiva, que
  aparece en la gran mayoría de las personas infectadas
  por primera vez, en 90% de las infecciones extra-hospitalaria
  y en 50% de las intra-hospitalaria; además, se
  encuentra con elevada frecuencia Proteus, Pseudomonas y
  Klebsiella, entre otros.

• En los pacientes ingresados, por la
  administración de antibióticos de amplio
  espectro, se posibilita la afectación de la flora
  bacteriana normal y aparecen colonización
  patológica. En los niños, la infección
  es frecuente por Proteus, mientras en las mujeres
  jóvenes predomina como agente crucial el estafilococo
  saprofito, dado la actividad sexual.

• Otros gérmenes que aparecen en el urocultivo
  son los estafilococos aureus (algunos abscesos renales),
  Pseudomonas aureginosa y Salmonella, en otros cuadros de
  sepsis. En los placientes que presentan tuberculosis, el
  riñón es el órgano extrapulmonar mas
  afectado por el bacilo de Koch, también debe
  significarse la aparición de infecciones
  fúngicas en pacientes instrumentado con
  catéteres, así como diabéticos y
  niños con malformaciones anatómicas.

• Existen factores mecánicos que favorecen la
  bacteriuria, tales como: la cateterización por sonda
  (sobre todo de forma permanente); la cirugía uretral,
  vesical y protática; las relaciones sexuales en la
  mujer y el prolapso vaginal que se presenta en mujeres
  multíparas.

• Entre los factores que retienen la orina en la
  vejiga se encuentran los micciones infrecuentes, inadecuada
  ingestión de líquidos, obstrucción
  debida a estreches uretral e hipertrofia prostática,
  constipación, reflujo vesicouretral, trastornos en el
  control neurológico de la vejiga, divertículos
  vesicales y otros.

Las infecciones urinarias se presentan con mayor
frecuencia en las mujeres; y mientras estás embarazada su
ocurrencia puede aumentar debido a varios factores.Nosotras las
mujeres, a diferencia de los varones, somos más propensas
a desarrollar una infección   urinaria e incluso
sufrir reiterativamente de esta enfermedad entre otras razones
por el tamaño reducido de la uretra, su fácil
contaminación con gérmenes provenientes del recto o
por las bacterias que ingresan a la vejiga  luego de las
relaciones  sexuales.Durante el embarazo las gestantes
tienen problemas para vaciar toda la orina de la vejiga por los
cambios en la posición anatómica del tracto
urinario. De este modo el útero presiona los
uréteres dificultando la eliminación de toda la
orina y en consecuencia dando pase a la acumulación de
bacterias.

Por su parte los músculos de la vejiga y de los
uréteres se relajan como resultado del aumento en la
hormona progesterona. Esta situación genera que el proceso
urinario se vuelva más lento.

Cuadro clínico

La sintomatología de las infecciones del tracto
urinario es amplia. Un elevado número de pacientes se
encuentran asintomático y presentan bacteriuria (cuando la
cantidad de gérmenes en orina es igual o superior a 10% de
100 mil colonias/mL de orina).

La bacteriuria asintomático merece una espacial
atención en la embarazadas, diabéticas o en
aquellas mujeres que requieran sonda vesical
permanente.

La sepsis urinaria baja se caracteriza por el aumento de
la frecuencia miccional, disuria, nicturia, malestar suprapubico
y, en ocasiones hematuria. En dependencia de la
localización de la infección se presentan las
siguientes manifestaciones clínicas:

• Cistitis. Cuando se inflama la vejiga, el paciente
  experimenta urgencia miccional, polaquiuria, sensación
  de calos y dolor al orinar, nicturia, dolor o espasmo en la
  región de la vejiga y malestar suprapubico.

• Uretritis. Cuando se inflama la uretra el paciente
  presenta polaquiuria, disuria y piuria. Es importante cuando
  los cultivos de orina son negativos, valorar enfermedad
  venérea que en los hombres provoca inflamación
  del meato uretral con ardor a la micción y
  secreción uretral purulenta por el meato
  después de 3 a 14 días o mas del contacto
  sexual.

La sepsis urinaria alta (pielonefritis) es la
infección de la pelvis renal, túbulos y tejidos
intersticial se uno o ambos riñones, puede ser aguda o
crónica.

Los pacientes con pielonefritis aguda incluyen otros
síntomas tales como: escalofríos, fiebre elevada,
dolor en el flanco, dolor lumbar, malestar general, nauseas,
vómitos, cefalea y astenia marcada. Generalmente, el
tamaño de los riñones esta aumentado por
infiltraciones intersticiales de células inflamatorias, es
posible la existencia de micro-procesos intrarenales.

El paciente con pielonefritis crónica suele tener
antecedentes de haber presentado pielonefritis aguda,
repetidamente; donde los riñones muestran cicatrices, se
contraen y, por lo general, los pacientes no presentan signos de
infección. Puede aparecer fatiga, cefalea, anorexia,
poliuria, sed excesiva y perdida de peso.

Los centros de control de enfermedades, las consideran
como el trastorno mas común de las vías urinarias y
se define como la invasión microbiana del aparato urinario
que sobrepasa los mecanismos de defensa del huésped, que
produce una reacción inflamatoria y alteraciones
morfológicas o funcionales y que representa un problema de
salud frecuente no siempre bien tratado y ocupan el segundo lugar
en las infecciones atendidas en la medicina de familia, solo son
superadas por las infecciones respiratorias; estas afectan con
mas frecuencia al sexo femenino donde tienen una elevada
tendencia a recidivar y a convertirse en resistentes al uso de
antimicrobianos. (7,17)