- Introducción
- Objetivos de la investigación de
incidentes/accidentes - Desarrollo
- La
necesidad de presupuestar el tiempo para la
investigación - Etapas
en la investigación - Obtención oportuna de la
información - Cómo lograr que se informen los
incidentes/ accidentes - Recopilación de la
información - Análisis de las causas de los
accidentes/incidentes - La
toma de medidas correctivas - Redacción del informe de
investigación - Análisis de los
informes - Medición de la calidad del
informe - Medidas de la administración
superior - Análisis de datos
- Preparación para realizar
investigaciones efectivas - Conclusiones
- Bibliografía
- Anexo
Introducción
Ciertas actividades de investigación de
accidentes son parte de casi todo programa de seguridad. Sin
embargo, el propósito que se persigue al hacer la
investigación es, a menudo, mal entendido. Como resultado,
estas investigaciones pueden degenerar en prácticas que
terminan señalando con el dedo, buscando a los culpables y
a los que cometen los errores y muy rara vez llegan a identificar
las causas reales del acontecimiento o permiten encontrar una
solución efectiva para los problemas que se suscitan.
Incluso, aunque el propósito se haya definido
adecuadamente, por lo general las investigaciones se llevan a
cabo en forma deficiente. Tal vez la explicación
más importante de esto se deba a una mala
comprensión del verdadero valor que estas situaciones
plantean para derivar un provecho real de ellas De una
investigación efectiva se pueden lograr varias
cosas:
Descripción del acontecimiento. Una
investigación exhaustiva permite, generalmente, llegar a
aclarar evidencias contrapuestas, lo cual hace posible establecer
con precisión lo que exactamente
aconteció.
Identificación de las causas reales. Es un
hecho lamentable comprobar que un gran porcentaje de las
investigaciones son tan superficiales que se tornan
inútiles. Como las causas reales no se llegan a determinar
nunca, los beneficios que se obtienen del tiempo invertido en
esta actividad son prácticamente nulos.
Determinación de los riesgos. Las
investigaciones efectivas pueden proporcionar la base para
decidir la probabilidad de recurrencia y el potencial de
pérdida grave, considerados dos factores críticos
para determinar el monto de tiempo y dinero que se
invertirá en las acciones correctivas.
Desarrollo de los controles. Los controles
adecuados para minimizar o eliminar un problema, sólo
pueden provenir de una investigación efectiva que haya
resuelto verdaderamente el problema. De otra manera, el problema
aparecerá una y otra vez, pero con síntomas
diferentes.
Identificación de las tendencias. Pocos
accidentes e incidentes corresponden a acontecimientos realmente
aislados. Cuando se analiza un número significativo de
buenos informes, se hace posible identificar las tendencias que
se evidencian, lo cual permite tratarlas
adecuadamente.
Demostración de interés. Los
accidentes les dan a las personas una imagen vívida de los
peligros que amenaz3n su bienestar. Una investigación
oportuna y objetiva en pleno desarrollo, brinda seguridad al
personal. Las investigaciones bien realizadas contribuyen a un
clima. Laboral positivo entre los trabajadores.
Objetivos de la
investigación de incidentes/accidentes
Las investigaciones efectivas suministran
información valiosa cuando se descubren las causas, se
cuantifican las faltas de control y se implementan las acciones
correctivas. El resultado final se debe observar en las mejoras
de los sistemas, la conciencia hacia seguridad, los
procedimientos, etc. Al final del proceso de
investigación, la probabilidad de recurrencia debe haber
sido eliminada o drásticamente reducida. Las
investigaciones efectivas deben:
• Describir qué sucedió
• Determinar las causas verdaderas
• Decidir cuáles son los riesgos
• Desarrollar los controles necesarios
• Definir las tendencias
• Demostrar la preocupación por el
tema.
Desarrollo
QUE INVESTIGAR
El sentido común nos dice que cualquier
pérdida grave se debería investigar en forma
oportuna y exhaustiva. Esto incluye lesiones, enfermedades
ocupacionales, daño material, derrames, incendios, robo,
vandalismo, etc. Muchas personas van a manifestar interés
en este tipo de pérdidas y sus efectos sobre la
organización. El sufrimiento, los costos, la
responsabilidad potencial y las pérdidas de
producción causan mucha preocupación. Dichas
pérdidas dejan también en evidencia graves
deficiencias en el sistema administrativo, las cuales necesitan
ser corregidas.
Si esto lo pensamos un poco, veremos que cualquier
accidente o incidente con un potencial de pérdida serio,
señala las mismas deficiencias. Esto se demostró en
el estudio de las proporciones de incidentes, descrito en el
Capítulo 2. Los factores causales hacen que ocurra el
incidente. La gravedad de la pérdida real en cada caso es,
a menudo, un asunto de azar. La pérdida puede variar, de
acuerdo a las más leves diferencias circunstanciales que
se den. Por lo tanto, el enfoque práctico que se desprende
de esto, es que cada accidente e incidente debe ser investigado
para evaluar su potencial de pérdida, investigando luego
en forma exhaustiva aquellos accidentes e incidentes que poseen
un alto potencial de pérdida, para facilitar un control
adecuado del problema. Por supuesto, cada organización
tiene que determinar qué tipo de pérdidas reales y
potenciales pueden llegar a afectar en forma significativa sus
recursos, su personal y su imagen pública.
QUIEN DEBE INVESTIGAR
¿Qué supervisores u otros ejecutivos deben
realizar las investigaciones? Asignar correctamente la
responsabilidad por la investigación a una persona o a un
equipo, constituye el primer paso crítico en el proceso.
Como con cualquier tipo de resolución de problemas, la
primera elección obvia recaerá sobre la persona con
más interés en el problema. La persona con un
interés real siempre encuentra soluciones
prácticas. También existe otro aspecto importante
en la elección de un investigador. La persona debe ser
capaz de demostrar objetividad. Las cosas que se vayan detectando
tendrán que ser confiables y válidas o de otro modo
el problema no se podrá resolver.
A continuación se ofrecerán algunas
reflexiones básicas para determinar la posibilidad de
elección entre los supervisores, los ejecutivos y el
personal asesor.
Los Supervisores de Línea
Los supervisores son personas muy ocupadas, con muchas
cosas que hacen. ¿Es razonable el que ellos deban
participar en las investigaciones? ¡Por supuesto! La mayor
parte de su tiempo, lo dedican a resolver problemas. No
sólo es responsabilidad de ellos el investigar accidentes
e incidentes sino que además les corresponde todo el
derecho a hacerlo. Veamos a qué se debe esto:
Poseen un interés personal. Los
supervisores son responsables del trabajo específico
que se realiza y de las áreas de trabajo. Los
incidentes afectan el resultado del trabajo, la calidad, el
costo y cualquier otro aspecto del trabajo que a ellos les
corresponde supervisar que se haga. Es responsabilidad de
ellos preocuparse del personal que se ausenta debido a
lesiones o enfermedades, de la falta del equipo que se ha
dañado y de la escasez del material que se ha
derramado o se ha derrochado.Conocen al trabajador y las condiciones de
trabajo. Ellos planifican en forma diaria el uso de los
recursos. Les corresponde tomar algunas de las decisiones que
afectan la selección, el entrenamiento, los
estándares y los horarios. Ellos están en
antecedentes de qué cosas influyen sobre otras
decisiones. Ellos ya dominan gran parte de la
información que el investigador tiene que dedicarse a
buscar.Saben mejor que nadie dónde y cómo
obtener la información necesaria. Conocen a su
gente. Saben bien "quién es la persona que sabe
cosas". Ellos han logrado establecer comunicación con
otros grupos de trabajo. Tienen dominio sobre la
información que se almacena y conocen el lugar en el
que se encuentra. Ellos pueden obtener la información
precisa sobre un incidente, o sobre un problema oculto,
rápidamente.Están en condiciones de iniciar o realizar
la acción necesaria. Ellos pueden determinar
qué funcionará y qué no
funcionará y las razones del por qué. Van a
poder proceder mejor si se les hace participar en las
decisiones sobre las acciones correctivas. Para ellos tiene
mucho sentido el encontrarse participando desde un comienzo,
de tal forma que puedan desempeñarse mejor en la etapa
de las decisiones.Pueden lograr un beneficio de la
investigación. Cuando el procedimiento le permite
al supervisor iniciar la investigación, este hecho
proporciona varios beneficios:
a. Demuestra preocupación: Los
supervisores que realizan investigaciones de accidentes e
incidentes a conciencia, dan evidencia clara de su
preocupación por la gente. Una deficiencia en este
aspecto, puede ocasionar problemas graves a la moral de los
trabajadores.b. Aumentar la productividad. Los
incidentes, las actividades de investigación, las
acciones de emergencia y las acciones correctivas,
interrumpen el trabajo. Cuando los supervisores realizan
estas cosas en forma eficiente, minimizan las interrupciones.
Cuando las investigaciones las realizan en forma correcta, se
logra evitar interrupciones futuras.c. Reduce los costos operativos. Las
lesiones, el ausentismo, el daño, el derroche y otros
efectos derivados de los accidentes, cuestan tiempo y dinero.
Las investigaciones efectivas promueven la prevención
de los accidentes, lo cual, a su vez, genera costos netos de
operación más bajos, con beneficios para
todos.d. Demuestra que los supervisores ejercen
control. La gente se dirige, con sus iniciativas y
problemas, a los supervisores que mantienen realmente el
control. Ellos siguen las instrucciones de aquéllos
que realmente asumen su responsabilidad. El estudio de las
organizaciones líderes también demuestra que la
gente que trabaja para los supervisores que "ejercen el
control" sienten un mayor orgullo por su trabajo. Los
ejecutivos superiores también buscan subordinados que
mantengan control en el ejercicio de sus
responsabilidades.
La Administración de Nivel
Medio
Algunas veces, las investigaciones requieren de la
participación de los mandos de nivel medio o superiores.
Estas situaciones típicas se producen cuando:
Existe una pérdida grave o un incidente
con un alto potencial. La gravedad de algunas situaciones
hacen que éstas se escapen al control de los
supervisores. Sería injusto pedirle a los supervisores
que solucionen los problemas que se encuentran más
allá de su nivel de conocimiento. Por otro lado, las
pérdidas graves pueden concitar la atención del
gobierno, del público, de los ejecutivos o de los
propietarios, quienes deberán ser atendidos por los
administradores de mayor jerarquía.Las circunstancias se mezclan con las
áreas de otros supervisores. Como norma general,
los accidentes deberían ser investigados por el
ejecutivo del nivel más bajo que tenga autoridad sobre
la totalidad de la operación que se encuentra
afectada.Las acciones correctivas poseen un alcance amplio o
tienen costos significativos. En tales casos, se trata
simplemente de recurrir a una autoridad de mayor
jerarquía para desarrollar las acciones más
efectivas y prácticas. En ciertas ocasiones, un
supervisor comenzará una investigación,
sólo para descubrir que otras áreas
operacionales también pueden estar afectadas, siendo
en ese caso apropiado que la responsabilidad de la
investigación se transfiera a un nivel de mayor
jerarquía.
En todas estas situaciones, los supervisores de
línea pueden siempre ofrecer un valioso apoyo. A ellos se
les puede incorporar como miembros del equipo de
investigación para aprovechar al máximo sus
conocimientos y habilidades.
El Personal Asesor
Ocasionalmente, se necesitará de un conocimiento
especial para alguna investigación. Esto podría
ocurrir ante la presencia de nuevos procesos, a la sospecha de
falla en los equipos, al uso de materiales peligrosos o debido a
una situación compleja. Puede que parte de la
información deba obtenerla o ser analizada por un
técnico con la experticia necesaria. Dichos expertos,
entonces, se convierten en asesores para los investigadores. Los
problemas siguen siendo operacionales, de modo que las personas
que deberán resolver los problemas serán siempre
los ejecutivos de los niveles apropiados. El personal de
seguridad forma parte del grupo, como un equipo técnico
asesor.
La necesidad de
presupuestar el tiempo para la
investigación
¿De dónde obtiene un ejecutivo, el tiempo
necesario para realizar investigaciones exhaustivas? El tiempo
que se utiliza en la investigación, es parte del costo de
un accidente. Si esto es cierto, cabe entonces preguntarse
¿para qué gastar ese tiempo agregándoselo al
costo del accidente? Ello no tiene una respuesta fácil.
Tenemos que trabajar con el propósito de minimizar los
costos de los accidentes. Siguiendo el Principio que el Pasado es
un prognostigador, los accidentes ocurrirán una y otra vez
hasta que una investigación efectiva permita corregir las
causas básicas. Sencillamente, los ejecutivos tienen que
darse el tiempo necesario, tomando conciencia que, a la larga,
las investigaciones mal hechas significarán una mayor
dedicación de tiempo, con el consiguiente costo
incrementado.
Etapas en la
investigación
Hay muchas cosas que se deben hacer cuando ocurre un
accidente. Hay que prestar atención al cuidado de los
heridos, a la prevención de accidentes secundarios, como
incendios y explosiones, al examen del lugar de los hechos, a la
entrevista a los testigos, a la revisión de equipos y
documentación, al análisis de las causas, a
escribir informes, a tomar las medidas correctivas y
también hacer que la gente retorne a su trabajo. Todo
cambia según la situación y también
varía con el potencial de pérdida. No se puede
aplicar ningún método de investigación sin
la reflexión y la versatilidad necesaria. Sin embargo, los
programas de investigación que han tenido éxito,
han demostrado que algunas cosas son comunes a toda
investigación efectiva. Estas se reflejan en el diagrama
de flujo de la Figura 4-1. Y son:
Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y
positiva. Al ver o recibir información de un
incidente, el supervisor debe concurrir inmediatamente al
lugar. Debe hacerse cargo de la situación y dar las
instrucciones precisas al personal específico. Debe
preocuparse de mantener fuera del área a todos
aquellos que no sean necesarios. Debe decidir si se requiere
auxilio de emergencia o controlar daños y si
será necesario evacuar a la gente o hacerla regresar a
sus lugares de trabajo. Debe apreciar el potencial de
pérdida y decidir a quién más se debe
informar.Reunir la información pertinente acerca
del incidente. Plantéese usted mismo algunas
preguntas fundamentales: ¿Qué es lo que parece
haber sucedido? ¿A quién se debería
entrevistar? ¿Qué equipos, herramientas o
personas faltan de donde deberían estar?
¿Qué cosas hay en el lugar y que no
deberían estar ahí? ¿Qué cosas
podrían haber fallado o haber funcionado mal?
¿Qué requiere usted conocer en cuanto a
entrenamiento, reparaciones, mantenimiento y otros aspectos
que se encuentran en los archivos de
información?Analizar todas las causas significativas.
Guíese por la secuencia del dominó que se
explicó en el Capítulo 2. Identifique primero
las lesiones y el daño. Luego determine los tipos de
contactos con energía o substancias y las acciones y
condiciones subestándares que permitieron el contacto.
Finalmente, averigüe cuáles fueron los factores
personales y del trabajo que intervinieron en cada
acción y condición. Seleccione lo que ya
averiguó, lo que necesita averiguar y lo que se puede
dar por supuesto, en base al potencial de
pérdidas.Desarrollar y tomar medidas correctivas.
Puede que se haga necesario el tener que cerrar o interrumpir
los sistemas, para evitar que ocurra a continuación
otro incidente. Puede ser necesario el tener que poner
barreras, o el tener que limpiar filtraciones o derrames. Es
probable tener que redactar órdenes de trabajo. Puede
que se tengan que desarrollar recomendaciones para producir
cambios a nivel de ingeniería (técnicos),
preparar requisitos de compra o desarrollar más alguna
actividad del programa. Finalmente, es posible que algunas de
estas actividades necesiten aprobación para su
financiamiento o poder para contratar o transferir
personal.Analizar las conclusiones y recomendaciones.
Cada investigación debería ser analizada por el
siguiente nivel superior de la administración. Esto
tiene varias razones. Una es con el propósito de
verificar que se haya identificado y resuelto el problema en
cuestión. La otra es para decidir quién
más debería estar en antecedentes de estas
gestiones. Una tercera razón es el analizar el por
qué el programa de seguridad no le ha otorgado un
control adecuado al riesgo involucrado.Seguimiento s la puesta en práctica de las
medidas de control. Esto se hace con el propósito
de velar para que las acciones tomadas se cumplan.
También significa preocuparse que las acciones no
tengan efectos adversos inesperados e indeseados.
Después del revuelo inicial que causa un accidente, es
común dejar que las cosas pasen al olvido al surgir
otros problemas contingentes. Es necesario, por lo tanto,
proseguir con las acciones tomadas para que la
investigación sea realmente efectiva.
Obtención
oportuna de la información
Es necesario que los supervisores tomen conocimiento
oportuno de los accidentes, si se desea que puedan ser efectivos
al investigarlos. El supervisor interesado en el tema puede
dedicarse a investigar cada accidente del cual reciba
información y, sin embargo, no lograr formarse un cuadro
claro de la situación de seguridad
comprometida.
Los estudios han demostrado que, en las organizaciones
promedio, muchos incidentes con potencial de pérdida no se
llegan a informar nunca. En efecto, muchos accidentes se ocultan
con el propósito de evitar una investigación. Los
supervisores que se preocupan de los resultados, se dan cuenta
que pueden obtener el mayor provecho posible de la
investigación, como una actividad que permite identificar
y resolver problemas, solamente si la gente llega a informar
todos los accidentes e incidentes que ocurren. Para incentivar la
información, es necesario que los supervisores tengan
claras las razones del por qué, por lo general, la gente
no informa los accidentes e incidentes que ocurren.
Las razones que se ofrecen para no informar la
investigación y la experiencia indican que las razones
remuneradas a continuación, son las que los trabajadores
emplean más comúnmente para no informar los
accidentes:
Temor a las medidas disciplinarias. Mucha
gente considera la investigación como un instrumento
para identificar culpables, más que una actividad para
detectar hechos. Nadie es perfecto, y la gente teme que se le
pueda castigar por alguna falta o descuido que contribuya al
accidente.
Aunque la buena disciplina es siempre necesaria, el
castigo es sólo una pequeña parte de la disciplina.
Los supervisores eficientes saben que las acciones
subestándares son sólamente síntomas del
problema. Ellos no usan a su gente como chivos expiatorios. Pero
el problema que persiste es el hecho que muchos supervisores no
han recibido una buena preparación de cómo dirigir
a la gente. Su reacción es criticar y castigar; por lo
tanto, la gente les oculta las cosas.
Temor a echar a perder la Hoja de Vida del
grupo.La persona común no desea estropear el
récord de seguridad logrado por el grupo. Cuando el
reconocimiento del grupo y los programas de premiación
se basan en la ausencia de accidentes, estos mismos programas
desalientan la correcta información. Nadie quiere ser
la persona que estropee el récord con alguna
lesión menor, algún daño o un
incidente.Preocupación por el prestigio
personal. A la gente no le agrada que se la conozca como
propensa a los accidentes o que sus supervisores y
compañeros lo consideren un trabajador peligroso. Las
personas tratan de evitar el concitar esta atención
negativa sobre sí. El trabajador que sufre un
incidente, puede que se sienta responsable del hecho y
simplemente decida ser más cuidadoso la próxima
vez.Temor al tratamiento médico. Es
sorprendente la cantidad de personas que le temen a una
simple atención médica. Muchas llegan a ver sus
lesiones seriamente complicadas e, incluso, arriesgan su vida
por haber postergado demasiado el tiempo para someterse a un
tratamiento. Otros temen que, al ir por un tratamiento
simple, le puedan descubrir algún otro problema de
mayor gravedad. Como resultado, esas lesiones no se informan
nunca.Antipatía hacia el personal
médico. A algunas personas no les agrada ser
atendidas por cierto personal médico, debido a
prejuicios de sexo o de personalidad. Esto también
podría deberse a experiencias previas o por
comentarios distorsionados en relación a las
atenciones médicas.Deseo de evitar la interrupción del
trabajo. La gran mayoría de los trabajadores posee
un interés sincero en lograr que se realice el
trabajo. No desean interrumpir el proceso para obtener
atención médica o bien para reparar los
daños.Deseo de mantener limpia la Hoja de Vida
Personal. Muchos programas de reconocimiento individual y
estímulos al desempeño correcto, se basan en
los informes que no registran accidentes. Generalmente el
análisis de los incidentes incorpora
información y datos personales, por lo cual las
personas que no comprenden totalmente estas cosas, consideran
la información de los incidentes como una
autocalificación desfavorable que amenaza su propia
estabilidad laboral.Tratar de evitar la tramitación
burocrática. Muchos han escuchado a la gente
decir: "¿Por qué se tiene que responder a dos
docenas de preguntas tan sólo para que a uno le pongan
una tela adhesiva?", o bien, a la gente se le pide llenar
extensos formularios relacionados con los incidentes que
reportan. Las incomodidades se constituyen en una forma
segura de frenar la obtención de información,
pero no para lograr detener los accidentes.Preocupación por la reacción de los
demás. La gente valora las buenas relaciones con
sus compañeros y supervisores. A menudo sienten que,
al reportar un incidente, se encuentran "delatando" a
algún otro compañero, lo cual se transforma en
una amenaza para las buenas relaciones.Malacomprensión de la importancia de la
información. Es frecuente el que la gente no vea
ninguna acción positiva inmediatamente después
que se reportan los problemas. Consideran esto como una falta
de preocupación, dado lo cual optan por evitar hacer
cualquier cosa. Esto sucede cuando existe una
comunicación escasa o nula acerca de los beneficios
que reporta la información de los peligros y los
incidentes que se producen o bien, acerca del progreso que
están experimentando las acciones
correctivas.
Este listado se preparó en base a diversos
estudios realizados. Algunos trabajadores entrevistados en estos
estudios, creyeron con toda sinceridad que verdaderamente
habían ayudado a su empresa, al evitar informar sus
accidentes.
Cómo
lograr que se informen los incidentes/
accidentes
Otro resultado de estos estudios fue la
confección de una guía para los supervisores, la
cual entrega seis formas de estimular la información de
los incidentes. Estas son:
Reaccionar en forma positiva.Si la
información se puede utilizar para evitar o controlar
los incidentes futuros que podrían ser de gravedad e
incluso de dimensiones catastróficas, permita que el
trabajador tome consciencia de la contribución que se
encuentra haciendo con su información. Si las
reacciones son manejadas en forma adecuada y favorable, la
experiencia de poder compartir una valiosa información
predictiva y preventiva, va a lograr crear una
atmósfera de cooperación y no de
cuestionamiento.Otorgar mayor atención al desempeño
en control de pérdidas.Comente con su grupo de
trabajo, aspectos como el orden y limpieza del lugar, el
cumplimiento de los reglamentos y prácticas de
seguridad, así como el uso permanente del equipo de
protección personal. Prepare informes más
objetivos en cuanto al cumplimiento de las personas y
desarrolle sus habilidades. El buen entrenador deportivo
vence en las competencias, midiendo y mejorando las
capacidades de cada individuo en aspectos específicos
del juego. El tiene consciencia que el desarrollo de las
habilidades mejora los resultados. Del mismo modo, el
desarrollo de las actividades del programa logra bajar los
índices de accidentabilidad.Otorgar reconocimiento oportuno al
desempeño individual.Aprenda a prestar mayor
atención a las acciones y al desempeño de las
personas que contribuyen a la prevención de los
accidentes. Felicite a la gente cuando cumpla con los
estándares. Use la felicitación tanto como usa
la crítica. Desarrólleles el orgullo por su
desempeño, en vez de crearles miedo al
fracaso.Desarrollar la toma de consciencia del valor de
la información de incidentes.Use las reuniones de
grupo y los contactos personales para mantener informado al
trabajador. Explíquele a las personas cómo se
empleó la información de los incidentes para
mejorar la seguridad de todos. Utilice estos casos como
ejemplos prácticos para orientación y
entrenamiento del personal.Muestre su convencimiento personal por medio de
la acción.Asegúrese que exista un
seguimiento de los problemas. Siempre hay algo que se puede
hacer en forma inmediata. ¡Hágalo! Luego,
dedíquese a revisar las órdenes de trabajo, los
aspectos educativos, los materiales, las adquisiciones de
equipo, etc. Compruebe que la medida correctiva funcione de
acuerdo a lo planeado. Asegúrese que aún se
encuentre funcionando después de transcurrido cierto
tiempo. Demuéstrele a la gente, por medio de sus
propias acciones, que usted realmente le asigna importancia a
los incidentes que ellos informan.Resalte la importancia de las cosas
pequeñas. Otórguele importancia a los
cuasi-accidentes y a los accidentes leves, especialmente a
aquellos con un gran potencial de pérdida. Cada vez
que se presente la oportunidad, reconozca los buenos
ejemplos. Estimule a los trabajadores a compartir ejemplos
relevantes, pidiéndoles que los den a conocer
verbalmente en las reuniones de grupo. Déle publicidad
a las acciones preventivas a través de los murales
diarios y por medio de los boletines informativos de la
compañía.
ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR
El éxito de una investigación, se obtiene
normalmente en los primeros momentos. Un montón de cosas
críticas ocurren ea rápida sucesión. Desde
un punto de vista negativo, se pueden hacer muchas cosas durante
la situación misma, lográndose distorsionar la
información y condenar la investigación al fracaso.
Un supervisor que se encuentre adecuadamente preparado, puede
tanto reducir el grado de la pérdida como hacer que la
investigación se inicie en forma oportuna. En poco tiempo,
el supervisor podrá obtener pruebas que a otros les
tomaría días lograr.
Las acciones iniciales de un supervisor varían de
acuerdo a cada accidente. La persona que se encuentra en el lugar
mismo debe ser el juez de lo que se considera crítico. Los
pasos siguientes, son una pauta que se podrá aplicar, de
acuerdo a las circunstancias:
Tomar el control en el lugar de los
hechos.Los incidentes hacen que la gente reaccione de
diversas maneras. Algunos con curiosidad y otros con deseos
de ayudar. Aveces actúan irracionalmente y hacen
más mal que bien. A menos que se encuentre un
ejecutivo de superior nivel en el lugar, el supervisor
deberá hacerse cargo de la situación y
deberá dirigir y dar su aprobación a todo lo
que se vaya a hacer.Procurar atención de primeros auxilios y
solicitar ayuda de emergencia.Las vidas de las personas y
su bienestar están en primer lugar. Si no se cuenta
con la ayuda médica cerca, otorgue la atención
de primeros auxilios necesaria o procure que se proporcione
un tratamiento de urgencia. Pida que alguien solicite ayuda.
Sea específico. Explique a qué servicio llamar,
dónde se ubica un teléfono y dónde se
puede encontrar el número requerido. Cada
teléfono debería tener un listado de
número de emergencia, en el mismo aparato o cerca de
él, para facilitar una respuesta rápida al
requerimiento.Controlar accidentes potenciales
secundarios.La explosión que puede sobrevenir
después de una ruptura, el colapso que se produce
luego de un impacto, la acción distraída que se
produce después de un trauma leve, son ejemplos
típicos. Generalmente, los accidentes secundarios son
incluso más graves, por cuanto el control normal que
se tiene sobre una exposición a pérdida se ve
debilitado por el incidente ocurrido. Es necesario tomar
acciones positivas de carácter provisorio,
después de una rápida pero cuidadosa
evaluación de las consecuencias.Identificar las fuentes de evidencias en el lugar
de los hechos.Las cosas se pueden modificar con rapidez y
las evidencias se pueden perder para siempre. Es posible que
las cosas se cambien de lugar para evitar alguna emergencia o
como consecuencia de los trabajos de rescate. La gente se
retira del lugar de os hechos y se llevan con ellos, equipos
y materiales.
Aspectos como iluminación, ventilación,
nivel de ruido y otras condiciones ambientales se modifican. Es
necesario, entonces, que los supervisores tengan presente estos
aspectos, mientras adoptan otras medidas iniciales.
Evitar que las evidencias se alteren o sean
retiradas. Si da la impresión que existe un
potencial de pérdida significativo, una buena
investigación es más importante que reiniciar
las faenas. Los supervisores tienen la autoridad para evitar
que las cosas sean retiradas. También se
deberán preocupar de mantener a la gente alejada del
lugar del accidente, para evitar que la situación sea
alterada antes de que ellos puedan apreciarla en su
totalidad.Investigar para determinar el potencial de
pérdida. Es fácil darse cuenta de la
gravedad de las lesiones que sufre la gente y de la gravedad
de los daños a la propiedad. Siendo lo anterior muy
importante, lo que en realidad podrá suceder es vital
para la acción futura de prevención de
pérdidas. Los supervisores deberían hacer una
rápida evaluación de cuán grave pudo
haber sido el incidente, y cuán probable es que
éste se vuelva a repetir. Es entonces cuando pueden
determinar si la investigación debe ser asumida por
los niveles superiores.Notificar a los ejecutivos que
corresponda.Puede que algunos ejecutivos sólo
requieran de una notificación de cortesía, en
cambio, otros necesitarán concurrir de inmediato al
lugar de los hechos. Esto varía en función de
varios aspectos, desde la filosofía gerencial sobre el
tema hasta los procesos o los materiales involucrados en el
caso. El contar con un procedimiento de notificación,
proporciona pautas de acción para saber tomar estas
decisiones.
Recopilación de la
información
Como resultado de los accidentes e incidentes, se
dispone de una gran cantidad de información. El problema
del supervisor es el encontrarla y el concentrarse en lo
más importante. Unas cuantas fuentes de información
le permitirán a los supervisores obtener lo que ellos
necesitan saber.
Fórmese un "cuadro general" de la
situación. Es siempre una buena idea el examinar
el lugar de los hechos y el ambiente que lo rodea. Esto
proporciona una imagen mental general en la medida que usted
busca y comenta la información que recibe. El "cuadro
general" es una orientación para percibir de
qué forma las personas, los equipos, los materiales y
el medio ambiente se encuentran comprometidos. A partir de
esto, irán apareciendo las preguntas que necesitan
respuestas. A medida que se reúne la
información, las piezas comienzan a encajar en el
cuadro. Unos cuantos minutos de orientación visual al
comienzo, le da a los supervisores una mejor idea por
dónde comenzar y qué información buscar.
Esto les permite ahorrar una gran , cantidad de tiempo
después.Entrevista a los testigos.Un testigo es toda
persona que sabe algo relacionado con lo que sucedió.
Algunos son testigos oculares que vieron el incidente. Otros
corresponden a la gente afectada. Incluso existen otros que
corresponden a las personas que diseñaron las
instalaciones, ordenaron los materiales, entrenaron a los
operadores, etc. Unas cuantas preguntas van a permitir
identificar quiénes son estos diversos testigos. La
experiencia ha demostrado que es mejor comenzar con los
testigos oculares y con la gente afectada. Ellos son los que
tienen la mayor probabilidad de conocer los detalles de lo
que sucedió. También, son los que tienen la
mayor probabilidad de olvidar estos detalles, si no se les
pregunta en la debida oportunidad. Los primeros detalles
aportados por estos testigos, le entregan al supervisor los
síntomas del problema. Corresponden al punto de
partida en el camino hacia las causas
básicas.
La entrevista.La memoria de la gente, como
también su deseo de informar, pueden verse afectado;:
por la forma en que se les interrogue. Aquí,
nuevamente la experiencia ha demostrado emplear un
método que, por lo general, funciona bien.
Entreviste en forma individual.Cada
entrevista deberá ser lo más privada posible.
Una explicación amable de que a cada persona se le
dará una oportunidad para informar será,
generalmente, aceptada por todos, sin que nadie se ofenda.
Nadie es un observador perfecto o tiene la facultad de
recordar cosas al instante. Las entrevistas por separado son
importantes para evitar que la gente se influencie mutuamente
en lo que recuerda. Cuando existan diferencias significativas
de opinión, entonces puede que sea necesario realizar
entrevistas adicionales. Esto no resta validez a la
entrevista individual.Entreviste en un lugar apropiado.Si el lugar
del incidente no es peligroso o incómodo, entreviste
en el lugar mismo de los hechos. Estando en la escena misma,
el testigo puede mirar a su alrededor para ayudarse a
recordar detalles. Si el lugar mismo no es el adecuado, se
puede recurrir a una habitación privada o un lugar
aislado. El lugar deberá permitir, tanto al supervisor
como al testigo, conversar como dos personas a un mismo
nivel. En muchas ocasiones sucede que el supervisor con mucha
carga de trabajo, llama al testigo a su escritorio, pero la
entrevista se deteriora, convirtiéndose en un
interrogatorio o en un examen riguroso.Haga que la persona se sienta
cómoda.Esto se pone en práctica para ayudar
a que la persona se exprese libremente. Es un aspecto
crítico para el éxito de la entrevista. La
persona puede estar herida físicamente, ansiosa o
temerosa. O bien, expresar alguna preocupación
personal, como el saber que su esposa espera en la entrada de
la fábrica. Generalmente es suficiente una consulta
simple y sincera acerca del estado de la persona. Esto se
debería continuar con unas breves palabras de
tranquilidad, asegurando que el propósito de la
investigación es encontrar los problemas
básicos. Una actitud amistosa y comprensiva, puede
obrar milagros para establecer una atmósfera que
permita un intercambio cooperativo de opiniones. No se debe
descuidar el lenguaje corporal. No amedrente a la persona
parándose en forma amenazante delante o muy encima de
ella.Logre la versión personal del
individuo.Comience la entrevista con un "Por favor,
¿podría contarme algo acerca de …? Deje que
la persona relate las cosas tal como ella las recuerda. No la
interrumpa, a menos que los comentarios se desvíen del
tema. No exprese juicios de apreciación personal,
como: "¡En realidad, fue un error haber hecho
eso!".Plantée las preguntas necesarias en el
momento oportuno.Estas preguntas se pueden usar para
sugerir nuevos detalles a los comentarios, o para buscar
respuestas a las preguntas que se vengan a la mente, mientras
se observa el lugar de los hechos o se escucha al testigo.
Evite hacer preguntas que dirijan la respuesta del testigo,
lo pongan a la defensiva o que puedan ser respondidas
simplemente con un "sí" o un "no". Este tipo de
preguntas no estimulan la memoria de una persona, más
bien distorsionan las evidencias. Puede que al término
de la entrevista, usted deba plantear algunas preguntas de
control. Pregunte qué atrajo la atención de la
persona hacia el incidente. También plantée
algunas preguntas de las cuales sepa la respuesta. Estas
pueden ayudar a evaluar si la persona realmente vío lo
que sucedió, como también su capacidad de
observación.Bríndele retroinformación al
testigo.Repita algunos de los comentarios del testigo,
destacando algunos aspectos claves. Esto tiene varias
ventajas. Primero le permite asegurarse que usted
comprendió todo lo que se dijo. Segundo, le da al
testigo la oportunidad de corregir los detalles. Tercero,
proporciona una participación activa por parte del
entrevistador y del testigo. También de al testigo la
oportunidad para organizar sus ideas.Tome nota oportuna de las informaciones
claves.Tome nota de los aspectos claves. Usted no
podrá recordar todo con precisión. El ver que
usted toma nota, de la seguridad al testigo que usted se
encuentra realmente interesado en lo que dice. Evite el uso
de grabadoras, ya que éstas hacen que la gente se
sienta incómoda. Si se llegara a necesitar por razones
legales, solicítele al testigo que escriba una
declaración, después de la entrevista, o bien,
usted puede preparar esa declaración de acuerdo a la
entrevista sostenida y pedirle al testigo que la
firme.Utilice ayudas visuales.Si no se encuentra
entrevistando en el lugar mismo de los hechos, utilice
esquemas, bocetos, modelos o fotografías de
impresión instantánea. Estos elementos ayudan a
los testigos a recordar los hechos relevantes,
trayéndolos a la memoria.
Página siguiente |