Placenta Previa

I.
INTRODUCCIÓN

Presentación

Los primeros antecedentes históricos de
referencia a la placenta previa aparecen en la pizarra ceremonial
egipcia, alrededor del 3400 a.c. En aquella época, la
placenta del futuro faraón era llevada hasta un altar en
una procesión, y se le consideraba como el asiento de su
"alma externa" y su auxiliadora secreta. Los primeros dibujos de
la placenta humana fueron realizados por el incomparable
Vesalio y luego por el increíble Leonardo Da
Vinci, pero eran muy inexactos. La palabra placenta se
considera que fue usada por primera vez en la edición
original de "De reanatómica" de Renaldo Colombo
(1559), y se empleó, en aquella ocasión, para
designar la porción engrosada del corión humano. La
primera descripción
de la placenta previa fue la de Guillermeau en 1685, el cual
aconsejó a los cirujanos que, en los partos, definieran
qué se presentaba primero, si el
feto o la placenta. En 1730 Giffart describió
cómo la hemorragia en el
parto se debía a la separación entre el
orificio cervical interno y la  placenta inserta en
él. Fueron Levret (1750) en
Francia y Smellie (1751) en Londres, quienes establecieron el
concepto
de placenta previa. (1)

La primera cesárea abdominal por placenta previa
se realizó en 1892, extendiéndose
rápidamente su uso; el tratamiento conservador hasta la
viabilidad fetal fue introducido por Johnson  en 1945, y el
uso de los ultrasonidos para el
diagnóstico de la localización de la placenta
en 1966, por Gottesfeld.

Objetivos

El presente trabajo tiene por objetivo el estudio actual
de la placenta previa y de las repercusiones en la
morbimortalidad materna y perinatal en nuestro medio,
además las aplicaciones acordes a los nuevos enfoques de
diagnóstico, especialmente ecográfico.

Justificación

Las hemorragias del embarazo son causales de importante
morbimortalidad materna. Consideramos que es de suma importancia
revisar este tema en razón a que la principal causa de
muerte materna en el Perú son las hemorragias, dentro de
la que se encuentra la placenta previa que produce el 4.33 % de
todas las muertes maternas en el Perú. (20)

Esta revisión nos permitirá actualizar
conceptos y mejorar el diagnóstico de placenta previa y
así poder brindar una atención no solo durante el
parto, sino también durante el control prenatal poniendo
en juego todos los conocimientos clínicos capaces de
detectar precozmente los causas susceptibles de provocar la
muerte de la madre y del recién nacido.

II.
DESARROLLO

DEFINICIÓN

En general se denomina placenta previa a la
inserción de la placenta en la parte inferior del
útero, cubriendo total o parcialmente el orificio cervical
interno o quedando muy cerca de él. Pero una
definición actual establece que es la implantación
de la placenta en el cuello uterino. (2)

FRECUENCIA E INCIDENCIA

La Placenta Previa constituye la primera causa de
hemorragia en la segunda mitad del embarazo, aparece en
1/125-1/250 gestaciones y las recidivas en posteriores embarazos
son del 1-3%. (3)

La hemorragia del post parto por anomalías de la
inserción placentaria es la principal indicación de
histerectomía (HT) obstétrica. (4)

La placenta previa causante de hemorragia ante parto
ocasiona, según ENDES 2000, el 3.3 % de todas las muertes
maternas en el Perú y, aunque es difícil determinar
las causas exactas, puede causar seria morbimortalidad tanto en
la madre como en el feto. (5)

La mortalidad materna por PP es aproximadamente 0,03%.
(6)

CLASIFICACIÓN

Las hemorragias se las divide en aquellas que afectan la
primera mitad y segunda mitad de éste. Entre las
últimas destacan la placenta previa (PP), el
desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI) y
rotura uterina. En el puerperio se agregan el acretismo, y la
inercia uterina. La hemorragia obstétrica es la causa
más importante de mortalidad materna en los países
desarrollados. (2)

Se ha reconocido cuatro tipos a esta anormalidad:
(7)

1. Placenta previa total. El orificio cervicouterino
interno está cubierto por completo por la
placenta.

2. Placenta previa parcial. La placenta cubre
parcialmente el orificio interno

3. Placenta previa marginal. El borde de la placenta
está en el margen del orificio interno.

4. Implantación baja de placenta. La placenta
está implantada en el segmento uterino inferior de modo
que el borde de la placenta en realidad no llega al orificio
interno pero se encuentra en estrecha proximidad al
mismo.

Clasificación ultrasonográfica

No existe consenso en una clasificación
ultrasonográfica de Placenta Previa. (2,8).Es por ello que
se presenta una propuesta de clasificación
ultrasonográfica, que establece subtipos bien definidos
(Tabla I) (Figuras 1 a 5) y con valor pronóstico, para ser
aplicada en el segundo y tercer trimestre, basada en la
"distancia entre el orificio cervical interno (OCI) y el borde
placentario" (DOP), medido en milímetros, por vía
Transvaginal. Además se establece el OCI (9), sea
anterior, posterior o lateral.

Clasificación
ultrasonográfica TV de la

Inserción placentaria (para 2° y
3er trimestre).

Inserción Placentaria DOP

PNI >5 cm

PIB >2 a 5 cm

PPM >0 a 2 cm

PPO 0 cm

PPO Sobrepuesta OL > 0 cm

PPOT OL > 2 cm

DOP = distancia OCI al borde placentario;
PNI=

Placenta normo inserta; PIB = placenta de
inserción

Baja; PPM= placenta previa marginal; PPO=
placenta

Previa oclusiva; PPOT = placenta previa
oclusiva total;

OL (overlap)= sobre posición. En la
práctica, todas las

PPO son sobrepuestas.

Fig. 1 Placenta normo inserta

Fig. 2 Placenta de inserción baja

Fig. 3 Placenta previa marginal

Fig. 4 Placenta previa oclusiva

Fig. 5 Placenta previa oclusiva
total

ANATOMÍA
PATOLÓGICA

El segmento inferior es una región inadecuada para la
inserción placentaria, por presentar: (10)

• a. Endometrio: de menor grosor que determina una
  decidua más delgada y con menos vasculatura, por lo
  que la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e
  irregular con escaso desarrollo de tabiques entre
  cotiledones. Debido a lo anterior el trofoblasto puede
  invadir decidua, pared uterina (más delgada) y
  aún órganos vecinos (acretismo placentario). La
  inserción placentaria en el segmento inferior permite
  que actúe como tumor previo.
• b. Musculatura: menos fibras musculares en
  relación al segmento superior y con mayor cantidad de
  fibras colágenas, lo que lo hace distendible, pero con
  menos potencia para colapsar vasos sanguíneos,
  dificultando la hemostasia si hay desprendimiento parcial de
  placenta y por supuesto, durante el alumbramiento.
• c. Membranas: en el borde placentario son más
  gruesas y menos elásticas, existe mayor frecuencia de
  RPM.
• d. Cordón: por la atrofia de cotiledones,
  secundario al desarrollo insuficiente de decidua, es
  frecuente la inserción velamentosa del cordón,
  lo que va acompañado frecuentemente con vasa
  previa.

La placenta con frecuencia esta adelgazada y más
extendida en su superficie .En ocasiones pueden existir uno o
más cotiledones aberrantes o presentarse en forma de
placenta bilobular , siendo uno de esos cotiledones o
lóbulos los de inserción anómala .Por este
motivo es frecuente que se asocie a la placenta previa un grado
mayor o menor de placenta acreta (5-10% de los casos ).La
cara  materna de la placenta muestra
los surcos intercotiledóneos muy poco acusados.

ETIOPATOGENIA

Causas Ovulares

Existen tres teorías que tratan de explicar el
origen de la placenta previa: (11)

Capacidad de fijación del trofoblasto

• 1. Si es normal: la implantación ocurre
  en el fondo uterino.

• 2. Si es precoz: se implanta en la trompa
  (embarazo ectópico)

• 3. Si está retardada: se implanta en el
  segmento inferior (placenta previa) o, en el cérvix
  (embarazo ectópico cervical)

• 4. Si está muy retardada: no hay
  implantación (aborto ovular)

Capacidad de recepción del endometrio

• 1. Capacidad insuficiente de la decidua del
  fondo uterino: el huevo se implanta directamente en el
  segmento inferior (placenta previa).

• 2. Capacidad insuficiente de la decidua: el
  huevo se implanta en el cuerpo, pero para cumplir su
  función se expande alcanzando el segmento inferior
  (placenta previa).

• 3. Si la decidua del fondo uterino está
  indemne, la implantación ocurre a este nivel;
  pero,

Si existe alguna alteración a este nivel, la
placenta se extiende hacia el segmento inferior buscando mejores
zonas donde implantarse.

Teoría de Hofmeier (Caduca refleja)

Si la decidua del fondo uterino es normal, el producto
se implanta en este nivel, donde hipertrofia sus vellosidades
(corion frondoso) dando origen a la placenta, mientras que el
resto de las vellosidades se atrofian para constituir el corion
liso. Pero, si la decidua presenta alguna alteración, las
vellosidades destinadas a atrofiarse no lo harán,
constituyéndose la placenta en caduca refleja, la que, al
crecer el trofoblasto, se insertará sobre la caduca
verdadera, con la consiguiente ubicación inferior de la
placenta. (11)

Causas maternas (12)

Existen una serie de condiciones que se asocia a un
mayor riesgo de placenta previa, tales como:

a) Edad materna avanzada. Aproximadamente del 1 % en
mujeres mayores de 35 años.

b) Multiparidad.

c) Cicatrices uterinas. Producidas por cesáreas,
miomectomías, legrados y cirugías reparadoras,
entre otras, la incidencia va desde un 1.9% en pacientes con dos
cesáreas previas, hasta el 4.1% con tres o más.
Gesteland (2004) y Gillan (2002) también encontraron que
el riesgo de placenta previa aumenta de manera progresiva,
conforme lo hacen la paridad y el número de
cesáreas previas. Por cierto, hay una estrecha
relación entre el número de Cesáreas
iterativas, placenta previa y acretismo placentario. El acretismo
consiste en la adherencia patológica de los cotiledones
que invaden la basal de la decidua, miometrio o serosa, pudiendo,
incluso, comprometer órganos vecinos. Esta invasión
se produce en busca de una mayor irrigación en tejidos
cicatrizales.

d) Placenta previa en embarazos anteriores. Esta
condición aumenta 12 veces el riesgo.

Mecanismo de sangrado

El último trimestre del embarazo, el istmo del
útero se despliega para constituir el segmento más
bajo del útero. Esos cambios en el segmento inferior del
útero parecen ser los indicadores de la hemorragia
clásica del tercer trimestre. Si la placenta se inserta en
el segmento más bajo del útero, es posible que una
porción de la placenta se desgarre causando sangrado, por
lo

general abundante. La inserción placentaria se ve
interrumpida a medida que la porción inferior del
útero se adelgaza en preparación para el inicio del
trabajo de parto. Cuando esto ocurre, el sangrado a nivel del
sitio de implantación placentaria se incrementa y las
posteriores contracciones uterinas no son suficientes para
detener el sangrado por no comprimir los vasos rotos. La
liberación de trombina desde el sitio del sangrado
promueve mayores contracciones uterinas, haciendo que se instale
un ciclo vicioso de contracciones y sangrado seguido de
desprendimiento placentario, más contracciones y
más sangrado. (19)

Otros factores de riesgo

Se acepta en general que complica del 0,3 al 0,5% de
todas las gestaciones y es de esperar un incremento paulatino en
su incidencia, ante los cambios en el estilo de vida de nuestra
población, como edad materna mayor a 35 años en el
momento de la concepción, tabaquismo, uso de sustancias
psicotrópicas, uno o más partos por cesárea
y legrado uterino. (13-14)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS (SÍNTOMAS)

El síntoma predominante es la
hemorragia, que puede aparecer a cualquier edad gestacional,
siendo mas frecuente en el tercer trimestre del embarazo. El
origen de esta hemorragia se relaciona con la formación
del segmento inferior, que no puede ser acompañado con
extensión de la placenta y que provoca el desprendimiento
de los cotiledones próximos al OCI.

La hemorragia está presente en aproximadamente el
80% de las pacientes y es de característica roja
rutilante, intermitente e indolora. La magnitud depende de la
edad gestacional y de la relación de la placenta con el
OCI. Las oclusivas suelen presentar hemorragia escasa desde
edades gestacionales precoces, pudiendo llegar a ser profusas con
el inicio del trabajo de parto. En cambio las marginales y
laterales habitualmente se ponen de manifiesto con el inicio del
trabajo de parto y suelen ser de menor intensidad.

La hemorragia inicial puede ser relativamente
insignificante o suficientemente importante como para afectar el
estado general materno pudiendo provocar un shock
hipovolémico con la consecuente muerte fetal. El primer
episodio de hemorragia es generalmente seguido de otros, que
pueden ser cada vez más severos y ocurrir con intervalos
impredecibles. Mientras que la primera manifestación del
sangrado nunca causa la muerte materna y a menudo no afecta la
vitalidad fetal, las hemorragias subsiguientes pueden poner en
riesgo la vida de ambos. En las pacientes con placentas previas
oclusivas, es frecuente el inicio del sangrado
postcoital, producto del efecto mecánico sobre el
cuello uterino y al aumento de la contractilidad
uterina.

El tono uterino está conservado, hecho
que permite reconocer las partes fetales con la palpación
uterina. Este signo es útil para hacer el
diagnóstico diferencial con el desprendimiento prematuro
de placenta normo-inserta (DPPNI), que presenta un tono uterino
aumentado. (12)

DIAGNÓSTICO

Identificar factores de riesgo

Para concretar el diagnóstico de placenta previa
es imprescindible realizar un análisis multifactorial que
incluya antecedentes y causas predisponentes, signo
sintomatología, un minucioso examen obstétrico y la
confirmación de la localización placentaria
mediante ecografía.

Especuloscopía

El examen obstétrico consiste en la
especuloscopía, que permite descartar cualquier
etiología ginecológica, constatar la procedencia
del sangrado desde el interior del útero, como
también la magnitud de la hemorragia y las modificaciones
cervicales.

Tacto vaginal

Ante la sospecha de placenta previa, la
realización de tacto vaginal estaría
contraindicada, debido a posibilidad de provocar un
desprendimiento mayor de la placenta, al introducir el dedo en el
canal cervical. No obstante, un signo característico del
examen digital es el acolchonamiento placentario que se puede
percibir en los casos de placenta previa oclusiva parcial o
total. Este examen estaría indicado exclusivamente ante la
imposibilidad de realizar el diagnóstico por
ultrasonografía y la necesidad de decidir inmediatamente
la vía de parto (vaginal o cesárea) para la
finalización del embarazo. En estos casos, debe ser
realizado por un profesional con experiencia y en un
ámbito quirúrgico, ante la eventualidad de tener
que recurrir a una cesárea de urgencia en caso que la
hemorragia comprometa la salud materna o fetal.

Ultrasonografía

Actualmente el diagnóstico de la mayoría
de las PP es realizado mediante ultrasonografía rutinaria
del segundo trimestre, por vía Transvaginal
(7).

En caso de metrorragia, el transductor se introduce
gradualmente en el canal vaginal, bajo

observación continua en tiempo real, y no es
necesario llegar a contactar el cérvix para una adecuada
exploración (7), reduciendo con ello la posibilidad de
generar una hemorragia.

La ecografía Transvaginal en cualquier edad
gestacional debe considerarse el Gold Standard para
diagnosticar Placenta Previa (TV), ya que la vía
transabdominal (TA) presenta inconvenientes en la correcta
localización placentaria, describiéndose hasta 60%
de relocalización por vía TV (9).

En aquellas hemorragias vaginales del 2° trimestre
debe descartarse la presencia de vasa previa. Su detección
permite sobrevida del 97%, v/s mortalidad del 56% cuando no hay
diagnóstico prenatal (7).

Debe evaluarse la localización de la placenta
mediante Ultrasonido en toda paciente, en el trimestre medio. Si
hay sospecha, debe combinarse con vía TV, e informar
reevalúa a las 34 a 35 semanas para definir la conducta
terapéutica.

Dado que el desarrollo continuo y progresivo del
segmento inferior del útero se hace más evidente
desde las 30 semanas y puede hacer "migrar" la
localización placentaria (8,21), lo que hace que la
mayoría (93%) de las PPM encontradas en el trimestre medio
no se encuentren al término (7).

Diagnóstico diferencial: (15)

COMPLICACIONES

Se acepta en general que complica del 0,3 al 0,5% de
todas las gestaciones. (7)

La hemorragia grave tiene, a menudo, un
pronóstico muy desfavorable y es indicación
absoluta de operación cesárea de emergencia, sin
tener en cuenta la edad gestacional, la vitalidad fetal ni el
estado hemodinámico de la paciente. Es de esperar que una
paciente con sangrado profuso aunque sin repercusión
hemodinámica y con vitalidad fetal conservada, evolucione
en corto tiempo a shock hipovolémico. Por otra parte, dado
que la probabilidad de hemorragia grave aumenta en forma
significativa a medida que se acerca el término de la
gestación, es posible que los riesgos de una demora en la
conducta, superen los beneficios de esperar la madurez pulmonar
fetal.(12)

Es frecuente en la actualidad la asociación de
placenta previa y acretismo placentario en pacientes con dos o
más cesáreas previas que consultan por metrorragia.
(12)

Una revisión sobre hemorragia ante parto de causa
desconocida durante la segunda mitad de la gestación,
desde 1966 hasta noviembre del 2004, reveló que la
probabilidad del nacimiento antes de las 37 semana fue
significativo con un odds ratio (OR) de 3.17, la muerte fetal
presentó un OR de 2.09 y complicaciones fetales OR
1.42.

TRATAMIENTO

El metaanálisis realizado por Neilson (16) aplicada en
el manejo de la gestante con placenta

previa para un total de 114 mujeres. No existe claridad
acerca de la seguridad y costo-efectividad en el manejo
ambulatorio de estas pacientes. (14).

Pese a tratarse de una entidad clínica frecuente,
potencialmente fatal y de gran impacto dentro de nuestra
población, no existen estudios clínicos con
adecuada calidad metodológica que nos permitan poner en
marcha cualquier tipo de intervención en las gestantes con
placenta previa, en miras a atenuar la morbimortalidad inherente
a esta patología. (13,18)

De acuerdo a la magnitud del sangrado (17)

a) Hemorragia severa determinada por pérdida
sanguínea que lleva a cambios hemodinámicos,
taquicardia, hipotensión arterial.

• Cualquiera sea la edad gestacional:
  cesárea.

• Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o
  forma simultánea a la transfusión de paquete
  globular o sangre completa.

• Si no se logra una hemostasia correcta en el
  segmento inferior a pesar de las técnicas
  conservadoras, proceder a histerectomía.

b) Hemorragia leve, sin cambios hemodinámicas:
Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar fetal,
coordinando con la unidad de neonatología:

• Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor
  de 34 semanas):

• Maduración pulmonar: Betametasona 12 mg c/24
  horas, una por día por dos días (2 dosis). Si
  no se cuenta con Betametasona usar Dexametasona 4 mg EV c/6
  horas por 2 días (8 dosis).

• Culminar el embarazo por la vía más
  apropiada, si el sangrado no cede.

• Feto maduro: De acuerdo con las pruebas de madurez
  fetal (por ecografía).

• Culminar la gestación por la vía
  apropiada (parto vaginal o cesárea) según el
  caso.

Según la localización de la
placenta:

• Placenta previa total: cesárea.

• Placenta previa marginal o inserción baja:
  parto vaginal monitorizado.

• Placenta previa parcial: vía vaginal si el
  parto es inminente (dilatación mayor de 8 cm) y el
  sangrado es escaso. Cesárea si el sangrado es
  profuso.

III
CONCLUSIONES

La definición actual de placenta previa establece
que es la implantación de la placenta en el cuello
uterino. Constituye la primera causa de hemorragia en la segunda
mitad del embarazo, aparece en 1/125 – 1/250 gestaciones y las
recidivas en posteriores embarazos son

del 1-3%. No existe consenso en la clasificación
por ultrasonografía es por ello que en esta
revisión se presenta una propuesta de clasificación
ultrasonográfica, que establece subtipos bien definidos y
con valor pronóstico, para ser aplicada en el segundo y
tercer trimestre, basada en la "distancia entre el orificio
cervical interno (OCI) y el borde placentario" (DOP), medido en
milímetros, por vía Transvaginal. Además se
establece el OCI, sea anterior, posterior o lateral. Una
distancia de 0 a 20 mm del OCI está asociada con una mayor
tasa de Cesárea segmentaria, aunque el parto vaginal es
todavía posible dependiendo de las circunstancias
clínicas.

La ecografía Transvaginal es significativamente
más precisa que ecografía transabdominal y su
seguridad está bien establecida.

La hemorragia característica roja rutilante,
intermitente e indolora durante la segunda mitad del embarazo es
el síntoma más frecuente.

Finalmente debemos considerar que La mortalidad materna
es un problema de salud pública y que las principales
causas son las directas y de ellas las hemorragias, de
allí la importancia de esta revisión.

IV
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

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Autor:

Dr. Manuel Alonso Huapaya
Espinoza