Prevalencia y factores de riesgo de la leishmaniosis, San Pedro de Putina Punco Peru 2011 (página 2)

La leishmaniosis también es considerada una
enfermedad ocupacional, así en Cusco una importante
población se desplazaba desde las zonas alto andinas donde
no existe transmisión de leishmaniosis, hacia las zonas de
los lavaderos de oro de Madre de Dios; estudios realizados en
estas zonas (distritos de Ocongate y Carhuayo – provincia
de Quispicanchis), encontraron una prevalencia global de
leishmaniosis cutánea masculina entre 7 a 15%. Porcentaje
que se incrementaba para el grupo de edad comprendido entre 15 a
35 años donde llegaba hasta un 30%. La prevalencia global
para la enfermedad mucosa vario entre 1,5% a 5% para la
población masculina. Este porcentaje aumentaba en la
cuarta década de la vida donde llegaba hasta un
10%.

Aproximadamente uno de cada tres varones en promedio
refería haber viajado por lo menos en una oportunidad para
trabajar en la Amazonía, proporción que sobrepasaba
el 80% para el grupo de edad comprendido entre la tercera y
cuarta década de la vida. La ocupación que con
más frecuencia referían haber realizado durante la
migración fue para trabajar en los lavaderos de oro (80%),
teniendo un carácter temporal, el 75% de los migrantes
refirieron haber permanecido en la Amazonía por un periodo
menor o igual a tres meses (75%). En este estudio se
evidenció que luego de 10 años de iniciada la
lesión cutánea el 20% de los enfermos ya presentaba
compromiso mucoso.

En cuanto a la leishmaniosis cutánea difusa, se
han presentado muy pocos casos en nuestro país, entre 1986
a 1993 se mencionan dos casos provenientes del departamento de
Junín y un caso procedente del departamento de La
Libertad, donde fue aislado en dos de los casos L.(L.)
mexicana y en un caso L.(V.) peruviana (Lucas
et al., 1998)

2.3. Tipos de cuadros clínicos de
la leishmaniosis

2.3.1. Leishmaniosis
cutánea

a. Leishmaniosis cutánea localizada (LCL).
La LCL representa entre el 90 y 99% de todos los casos de LC en
Venezuela y en las Américas (Rondón et al.
2001). Clínicamente se observan una o pocas lesiones
localizadas en cualquier parte de la superficie corporal con
predominio de las áreas expuestas.
Característicamente luego de la picadura de un
flebótomo infectado, se presenta una pápula
eritematosa infiltrada que crece en el transcurso de pocas
semanas formando una placa que posteriormente se ulcera. La
úlcera es de bordes infiltrados,
eritemato-violáceos, el fondo es granuloso con presencia
de secreción serohemática y puede infectarse
secundariamente por bacterias patógenas que provocan la
producción de secreción purulenta, costras y
material necrótico, en este caso las úlceras son
dolorosas y de no recibir tratamiento tienden a la
cronicidad.

Las formas clínicas de LCL son múltiples y
variadas; además de la forma ulcerada descrita
anteriormente, pueden presentarse las siguientes formas: Nodular,
nódulo ulcerada, pioverrugoide (que engloba las formas
verrugosas y costrosas que recuerdan a la cromomicosis o
tuberculosis cutánea), furunculoide, placas
atróficas, queloidiana (simulando cuerno cutáneo),
psoriasiforme y placas tumorales (simulando carcinomas
cutáneos o micetomas)

Esta diversidad de formas clínicas nos llevan a
pensar en esta entidad como diagnóstico diferencial de
múltiples enfermedades, en aquellos pacientes que proceden
de áreas endémicas (Rondón,
1993).

b. Leishmaniosis cutánea difusa (LCD). Las
primeras manifestaciones de esta forma de leishmaniosis son
pápulas, placas o nódulos eritematosos o color
piel; al inicio se pueden presentar escasas lesiones.
Generalmente están en áreas localizadas,
asimétricas, afectando una sola extremidad, cuando son
simétricas están limitadas predominantemente a las
extremidades superiores o inferiores. Los amastigotes
están presentes en gran número dentro y fuera de
las células. La ulceración es rara pero si el
paciente sufre un traumatismo, puede producirse una úlcera
e infectarse secundariamente con bacterias patógenas. En
etapas tardías, después de un período sin
cambios importantes, las lesiones tienden a diseminarse
comprometiendo grandes extensiones de superficie corporal. El
compromiso mucoso en este tipo de leishmaniosis es transitorio,
no produciendo grados severos de inflamación.

2.3.2. Leishmaniosis mucocutánea (LMC). La
leishmaniosis mucosa o mucocutánea es resultado de la
diseminación linfohematógena del parásito y
se puede presentar de manera simultánea (Osorio et
al. 1998 y Santrich et al. 1990). De 3 a 5% de los
pacientes con leishmaniosis cutánea pueden desarrollar
lesiones mucosas. Cerca del 50% de los casos se manifiesta
durante los dos primeros años posteriores a la
aparición de la úlcera cutánea inicial. Una
cicatriz antigua se encuentra en 90% de los casos de
leishmaniosis mucosa.

Existen diversos factores relacionados con la
presentación de la LMC: sexo masculino, múltiples
lesiones primarias o lesiones muy grandes, persistencia de las
lesiones cutáneas por tiempo prolongado (mayor de
1año) y tratamiento inadecuado. Las lesiones comienzan a
nivel del septum nasal con eritema e inflamación,
posteriormente infiltración y perforación del
tabique nasal; debido a la destrucción de la parte distal
del cartílago de la nariz originando el aspecto
característico de la "nariz de tapir". La invasión
puede comprometer además de la nariz, el paladar blando y
duro, faringe, laringe, parte superior de la tráquea y
bronquios; con frecuencia el labio superior está afectado
con infiltración e induración del mismo. Las
estructuras óseas permanecen indemnes. La
malnutrición y la neumonía son las causas que
llevan al paciente a la muerte. El agente causal más
reportado pertenece al subgénero Vianna (L.
braziliensis).

2.3.3. Leishmaniosis visceral. La Leishmaniosis
Visceral, conocida también como Kala-Azar, fiebre Dum –
Dum, Esplenomegalia tropical, etc., es una enfermedad infecciosa
sistémica, aguda o crónica, que afecta
preferentemente al hígado, bazo, ganglios, y con menos
frecuencia a otros órganos como riñón,
aparato digestivo y sistema nervioso central.

2.4. Leishmaniosis en el Perú.
Según los datos del Ministerio de Salud, constituye la
segunda endemia de tipo tropical y la tercera causa de morbilidad
por enfermedades transmisibles, luego de la malaria y la
Tuberculosis, reportándose anualmente de 7000 a 9000 casos
probados. La tasa de mortalidad nacional permanece estacionaria
en el periodo de 1950 a 1980, incrementándose en el
periodo 1984 a 1994 de 12,64 a 40,02 por 100 000 habitantes, se
desconoce la verdadera prevalencia de la enfermedad. Así
la leishmaniosis ocupa el cuarto lugar entre las
patologías que producen impacto negativo, que se observan
en el aspecto social, psicológico, ocupacional/laboral y
económico (Elliot, 1998).

2.4.1. Leishmaniosis visceral. En el Perú
no hay pruebas de la existencia de casos de leishmaniosis
visceral.

2.4.2. Leishamaniosis cutánea y
mucocutanea. Existen dos formas principales de leishmaniosis
en el Perú: la leishmaniosis andina (uta) y la
leishmaniosis selvática (espundia) ambas se diferencian
por caracteres geográficos, epidemiológicos y
clínicos. Los agentes etiológicos son del
subgénero Viannia. En el Perú se han
identificado cinco especies de leishmania: 1) Leishmania (V)
brasiliensis; 2) Leishmania (V) guyanensis; 3)
Leishmania (V) peruviana; 4) Leishmania (V)
lainsoni; 5) Leishmania (L) amazonensis.

En la amazonía se reconocen tres especies como
agentes causantes de leishmaniosis llamada también
leishmaniosis selvática o espundia: L. (L)
amazonensis, L. (V) guyanensis y L. (V)
brasiliensis. Esta última es la de mayor importancia
en esta región.

a. Leishmaniosis andina (uta). Es causada por la
L. (V.) peruviana, siendo endémica en el
Perú, este parásito causa lesiones cutáneas
llamadas "uta", no ataca a las mucosas y tiende a la
curación espontánea. La inmunidad que ocasiona en
los pacientes parece ser duradera, puesto que no se observan
recaídas en los habitantes de zonas endémicas. La
uta es exclusiva de las regiones altas de la Cordillera que se
presenta en las laderas occidentales de los valles andinos e
interandinos, entre 800 y 3000 msnm. Esta sub especie no es
transmitida en la zona amazónica (De Gopugui & Ruiz,
2003).

La incidencia varía con la altitud, y no se han
registrado casos de uta de los 13 º de latitud sur. En esta
zona la población se ocupa principalmente a la
agricultura, y la uta se asocia con las actividades rurales. La
prevalencia es muy elevada. La mayor parte de los casos se
manifiestan en niños, y más del 80% de la
población adulta presenta cicatrices. Hasta el momento el
único hospedero animal es el perro doméstico y el
principal vector es probablemente Lu. peruensis (Herrer,
1982).

b. La leishmaniosis selvática (espundia).
La Leishmaniosis selvática como lo indica su nombre se
propaga en el ambiente de la selva, de clima cálido,
húmedo, con vegetación natural boscosa; aun en las
formas urbanas requieren barrios que estén próximos
a bosques, jardines muy espesos, o charcas, como lo han hecho ver
Aragao. La espundia se propaga en las mismas zonas que el
Paludismo y todas las demás enfermedades tropicales
comunes en la floresta americana.

Tejada (1973), en Cusco y Madre de Dios, encontró
que el 48,8% de las manifestaciones mucosas se iniciaron uno a
dos años después de iniciada la enfermedad
cutánea; el 24%, a los dos años, y el 20%, entre
los 3 y 5 años. En un tercio de los casos, las
manifestaciones mucosas son primarias, sin antecedente de
lesión cutánea. Posiblemente la infección
primaria fue inaparente. Es causada por las siguientes especies:
L. brasiliensis brasiliensis, este parásito
prevalece en el oriente de Bolivia, en zonas selváticas de
Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay, Perú y Venezuela. Sus
reservorios naturales no se conocen bien, pero se han encontrado
roedores silvestres de los géneros Oryzomys y
Akodon infectados con este parásito (Lainson &
Shaw, 1974). L. brasiliensis brasiliensis causa en el
hombre la forma cutaneomucosa de la enfermedad. Hasta el momento
no se han registrado casos de leishmaniosis tegumentaria difusa
causada por este parásito o por cualquier otra subespecie
del complejo de la L. brasiliensis. L. brasiliensis
guyanensis, existe en Guyana y el norte de Brasil
(Amapá, Roraima y Amazonas). Sus hospederos naturales son
desdentados, marsupiales y roedores (Choloepus didactylus,
Tamandua tetradactyla, Didelphis marsupialis y Proechimys
guyanensis). El principal vector es Lu. umbratilis.
Ocasiona en el hombre una leishmaniosis exclusivamente
cutánea, el pian-bois. Las úlceras únicas
múltiples, aparecen con más frecuencia en las
extremidades. Las lesiones linfáticas son relativamente
frecuentes.

L. mexicana amazonensis, se presenta en la
cuenca amazónica, Mato Grosso y probablemente en otras
regiones de Brasil. Sus reservorios naturales son roedores y
marsupiales silvestres (Orysomys, Proechimys, Heteromys,
Nyctomys, Ilasypfocta, Marmosa, Caluromys y Metachirus). El
principal vector es Lu. flaviscutellata, insecto de
hábitos nocturnos que vive en regiones selváticas
densas con intensa humedad. L. mexicana amazonensis
causa lesiones cutáneas únicas o en número
limitado, rara vez ataca el tejido auditivo o la mucosa nasal. Se
han registrado varios casos de leishmaniosis tegumentaria difusa
causada por este parásito (Laison & Shaw,
1974).

2.5. Reacción inmunitaria en la
leishmaniosis. El traumatismo secundario a la picadura del
vector induce en el hospedero una respuesta inflamatoria que
supone la migración de diferentes células, en
especial macrófagos y linfocitos, hacia el sitio de la
lesión con el fin de reorganizar el tejido dañado e
iniciar el proceso de cicatrización. Según sea la
especie de Leishmania que interviene en el proceso
infeccioso inducen una reacción inmunitaria muy compleja,
donde se observa un espectro de respuestas inmunitarias, desde
mecanismos de inmunidad innata hasta mecanismos de inmunidad
específica a través de células y anticuerpos
de acuerdo a la forma clínica y la cronicidad.

La respuesta de las células T se ha evidenciado a
través de reacciones de hipersensibilidad tardía y
proliferación de linfocitos in vitro en presencia
de antígenos de Leishmania. En términos
generales, se ha identificado una intensa reacción mediada
por células T para la forma leishmaniosis cutánea
localizada y ausencia de ella en la forma leishmaniosis
cutánea diseminada (Agudelo, 2000) aunque ambos
padecimientos desarrollan una respuesta de anticuerpos desde una
etapa temprana de la infección y se mantiene durante el
curso del trastorno y desaparece sólo después de la
eliminación de la mayoría de los
parásitos.

Finalmente, la severidad de las lesiones cutáneas
puede ser determinada por la inmunidad del huésped, la
virulencia del parásito y la conducta del huésped o
del vector.

El efecto de la inmunidad fue demostrado primero por el
hallazgo que infecciones secundarias inducen lesiones
pequeñas asociadas a una baja tasa de aislamiento del
parásito diferente de las infecciones primarias
(primoinfección), y segundo por el hallazgo de pocas
lesiones en pacientes ancianos. Las diferencias
fenotípicas entre las poblaciones de parásitos
fueron sugeridas por la observación del tamaño
promedio de la úlcera y la variación en
número en diferentes poblados de zonas endémicas de
leishmaniosis andina (uta): los pacientes presentaron un mayor
número de lesiones en zonas donde las tasas de
transmisión fueron altas (Davies et al.,
1997).

2.6. Diagnostico de laboratorio. Para llegar al
diagnóstico de leishmaniosis, primero se debe considerar
los antecedentes epidemiológicos. Es importante conocer el
lugar de procedencia del paciente, residencias anteriores
considerando la permanencia o la visita a áreas
endémicas de leishmaniosis, antecedentes ocupacionales
relacionados como trabajo en lavaderos de oro, recolección
de café, cacao en las zonas de selva de nuestro
país. Dentro de los antecedentes también se deben
considerar la presencia de lesiones cutáneas anteriores
que pueden haber sido catalogadas como leishmaniosis o no, que
demoraron en cicatrizar teniendo el antecedente de haber estado
en un área endémica de leishmaniosis.
Después de considerar los antecedentes, el otro
diagnóstico es clínico, que de acuerdo a las
características mencionadas nos inclinaran a definir si se
puede tratar de una leishmaniosis cutánea o
mucocutánea.

2.6.1. Métodos de diagnostico
parasitológico (método directo). El
diagnóstico definitivo de leishmaniosis requiere la
demostración del parásito, que puede ser observado
en forma de amastigote, en aquellas muestras procedentes de las
lesiones, y/o en su forma de promastigote cuando son aislados de
los cultivos.

a. Frotis de la lesión. Es el examen
más utilizado actualmente para el diagnóstico de la
leishmaniosis en el país, gracias a la
implementación de una red de laboratorios locales, sub
regionales y regionales en todo el ámbito
nacional.

Es un método rápido, económico y de
fácil realización en unidades de salud con recursos
mínimos. Su sensibilidad varía de acuerdo con el
tiempo de evolución de la lesión (a menor tiempo de
evolución mayor sensibilidad) y de acuerdo con la
técnica de la toma y coloración de la muestra, la
capacitación del personal que realiza su lectura y el
interés que se tenga por parte de la entidad y de quien
lee las láminas. En general, puede decirse que la
sensibilidad del examen directo es de 85% a 90% en pacientes cuya
enfermedad no supere los cuatro meses de evolución y
siempre y cuando el examen sea tomado de la manera adecuada. Se
recomienda la toma de más de una muestra de una misma
lesión, como mínimo tres preparaciones tanto del
borde activo como del centro de la úlcera, lo cual aumenta
la sensibilidad (Robinson et al. 2002).

En las lesiones crónicas se deben diagnosticar
por aspirado y se recomienda el cultivo del mismo (Ramírez
et al. 2000). Si la úlcera presenta signos de
sobreinfección bacteriana, se debe administrar
tratamiento. Consiste en el examen microscópico de frotis
de exudado de la lesión o de la extensión tras
punción-aspiración con aguja fina de la misma, para
comprobar la existencia de amastigotes. La toma se lleva a cabo
inyectando suero fisiológico en la lesión y
aspirando después con una aguja fina. Otro procedimiento
consiste en hacer una pequeña incisión con
bisturí en el borde de la lesión y tomar el
exudado. La tinción con Giemsa del frotis permite ver los
amastigotes dentro o fuera de los macrófagos como cuerpos
redondeados u ovales, de color azul claro, con un núcleo y
un kinetoplasto puntiforme, ambos de color púrpura, en el
interior de su citoplasma (Salman et al., 1999 y Momen
et al. 1996).

b. Cultivo de Leishmania. Nicolle en
1908, publica los procedimientos de cultivo del parásito,
y en 1911 Wenyon sugiere que el mosquito podría ser el
vector, dato confirmado en 1921 por los hermanos Sergent, Parrot,
Donatein y Bequet, mediante picadura experimental en voluntarios,
con desarrollo de lesión cutánea. El
parásito crece relativamente bien en medios de cultivo,
entre 24°C a 26°C, como el NNN (Novy-Mc Neal-Nicolle),
agar sangre y el LIT-BHI. El material puede ser obtenido por
punción aspirativa o por biopsia. L. (V.)
braziliensis tiene un pobre crecimiento, o no desarrolla en
los medios de cultivo, y existen pocos amastigotes en los tejidos
infectados, la sensibilidad del cultivo está alrededor del
50% (MSB, 1991). En rara ocasión L. (V.)
braziliensis ha sido aislada del cultivo de la capa de
células blancas de sangre periférica "buffy coat",
que se obtiene después de la centrifugación de la
sangre de un capilar. En el caso de presentarse una
linfoadenopatía que precede o acompaña a las
lesiones de la piel de inicio recientes, el diagnóstico
puede ser hecho por aspirados de los nódulos aumentados de
tamaño (Pearson & De Quiroz, 1995).

2.6.2. Métodos de diagnóstico
inmunológico (método indirecto). Los
métodos indirectos se basan en la detección de la
enfermedad a través de la respuesta inmune celular y/o de
la respuesta inmune humoral a través de anticuerpos
específicos desarrollados como consecuencia de la
enfermedad.

a. Intradermoreacción de Montenegro (IDR).
Es una reacción de hipersensibilidad de tipo retardada a
antígenos homólogos o heterólogos de
promastigotes de Leishmania, conocida con el nombre de
prueba de Montenegro en memoria de João Montenegro que fue
el primero en aplicarla en 1924 (Montenegro, 1924);
también conocida como prueba de la leishmanina. La
reacción positiva indica contacto previo y tiene mayor
valor en el estudio de lesiones crónicas o evaluaciones
epidemiológicas de la leishmaniosis tegumentaria de las
Américas. Diversos autores han encontrado altos
índices de positividad en personas con leishmaniosis
cutánea (LC), leishmaniosis cutáneo-mucosa (LCM) y
leishmaniosis visceral (LV) (Pellegrino et al.
1977).

Hay datos para considerar que la IDR es altamente
específica. Sin embargo, la IDR no puede distinguir
infecciones actuales de infecciones leishmaniásicas
previas, una característica muy común en
áreas donde la prevalencia de leishmaniosis es alta
(Kerdell, 1982).

La prueba aparece positiva en las siguientes
situaciones:

Uno a tres meses después de haber adquirido la
infección.

Puede permanecer indefinidamente positiva aún
después de haber curado las lesiones.

La prueba puede ser negativa (falsos negativos) en los
siguientes casos:

Antes de los 3 a 4 meses de iniciada la lesión
cutánea.

En la leishmaniosis cutánea difusa.

En la leishmaniosis visceral y en pacientes
inmunosuprimidos.

Las pruebas falsos positivos se pueden presentar en
pacientes con:

Enfermedad de Chagas

Tuberculosis

En áreas endémicas se debe tener en
consideración los antecedentes de leishmaniosis anterior o
exposición al parásito sin enfermedad; estudios
hechos en Brasil encontraron un 8,2% de personas sin lesiones
evidentes presentaron reacción positiva, indicando la
presencia de infecciones subclínicas (Jones et
al., 1987); otros reportan en poblaciones de área
endémicas una positividad entre 20 a 30% (en ausencia de
lesión activa o cicatriz).

En las lesiones mucosas la reacción casi siempre
es positiva y con frecuencia se puede observar ulceraciones y
necrosis local, y raramente en personas muy sensibles se puede
presentar fiebre y adenopatía satélite. El
antígeno (leishmanina) debe ser conservado entre 2 a 8
°C. Se ha demostrado que el antígeno sometido a
condiciones adversas del clima, como el que se presenta en el
trabajo de campo, pierde su potencia, más no su
sensibilidad (Weigle, 1991).

b. Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y/o test
enzimáticos (ELISA). Estas pruebas detectan
anticuerpos antileishmania circulantes en el suero del paciente a
títulos generalmente bajos, el método más
empleado es la inmunofluorescencia indirecta (IFI). Estas
reacciones son muy útiles, principalmente en casos con
lesiones extensas o múltiples y en el diagnóstico
precoz de las lesiones mucosas secundarias o primarias. Asimismo
para el seguimiento post-tratamiento.

En las lesiones ulceradas por L. (V.)
braziliensis la sensibilidad a la IFI es de 70% dentro del
primer año de iniciada la enfermedad; sin embargo en las
lesiones por L. (V.) guyanensis la sensibilidad es
menor. Algunos pacientes son persistentemente negativos. Las
lesiones múltiples cutáneas como mucosas
están asociadas con títulos más altos. De
otro lado, las lesiones mucosas presentan títulos
más altos que las lesiones cutáneas (Cuba et
al., 1984), y muestran títulos elevados
persistentemente. El umbral de reactividad para anticuerpos IgG
para el Instituto Nacional de Salud de Perú es una
dilución 1/40.

La IFI puede presentar reacción cruzada (falsos
positivos) con la (Salman, 1999):

• Leishmaniosis visceral

• Enfermedad de Chagas u otras infecciones por
  tripanosomideos

• Hanseniosis

• Malaria

Materiales y
métodos

• Ámbito de estudio. El estudio fue
  desarrollado en la Microred de Salud de Putina Punco, el
  Centro de Salud de Putina Punco ubicado a 960 msnm y en los 3
  puestos de Salud: San Ingnacio, Palmerani y Pampa Grande
  ubicados a 750, 1200 y 740 msnm respectivamente, todos
  pertenecen al distrito de San Pedro de Putina Punco de la
  Provincia de Sandia. El centro y los puestos de salud
  están ubicados al margen izquierdo del rio Tambopata a
  excepción del Puesto de Palmerani que esta localizada
  al margen derecho del rio Lanza (lindero natural que separa
  los territorios de Perú y Bolivia). Con una superficie
  total de 5 361,88 km2 y una población total de 14,541
  habitantes cuya densidad es 2,71 hab/km2. El valle Tambopata
  presenta un clima tropical con temperatura media anual
  superior a 29 ºC, la precipitación pluvial anual
  es superior a 198,7 mm3, siendo más abundante durante
  los meses de enero a marzo. La humedad relativa oscila entre
  80 a 85%.

La topografía es muy accidentada
característica propia de la selva alta, cuyas
montañas están cubiertas en su mayor parte por
floresta secundaria producto de la deforestación mas de 50
a 80 años, solo existiendo áreas muy reducidas de
bosque primario. El valle territorialmente esta dividido por
sectores en donde los habitantes tienen como actividad principal
al cultivo de café, cítricos, bananas y
últimamente la coca y complementan con la crianza de
animales domésticos. Las viviendas son rústicas en
la área rural, con paredes de tapial (mezcla de barro y
piedra) o madera, piso de tierra, mientras que en la zona poblada
las condiciones mejoran.

• Tipo de estudio. El trabajo de
  investigación fue descriptivo, retrospectivo,
  correlacional y comparativo. Descriptivo por que se
  determinó cada una de las variables: prevalencia y los
  factores de riesgo. Retrospectivo por que la ejecución
  de la investigación fue por anamnesis. Correlacional y
  comparativo por que se cotejó la información
  obtenida entre la prevalencia y los factores de riesgo, en
  función a edad, sexo, forma clínica,
  procedencia y el tiempo de la enfermedad.

3.3. Materiales, equipos, reactivos e insumos de
laboratorio

a. Material
biológico

– Raspado de la úlcera.

– Leishmanina de 30 ug/ml (promastigotes de
L. peruviana).

– Suero de la sangre
periférica.

El criterio de inclusión fue definido como caso
de leishmaniosis cutánea, aquel paciente que presente
cualquiera de estos rasgos en el examen físico una o
más lesiones clínicas activas, o cicatrices
compatibles con leishmaniosis, más la prueba de la
leishmanina positiva y frotis. Fue definido caso de leishmaniosis
mucocutánea o mucosa, aquel paciente que presente en el
examen físico una o más lesiones clínicas
activas o cicatrices compatibles con leishmaniosis, más la
prueba de la leishmanina positiva y la prueba de
inmunofluorescencia indirecta.

b. Materiales

• Micropipetas.

• Láminas portaobjetos.

• Hoja de bisturí Nº 20 o
  21

• Jeringa estéril de 1 ml con
  aguja Nº 26

• Regla graduada en mm.

• Placas de
  microtitulación

• Kopli vertical

• Micropipetas de: 0,5 – 10
  &µl, 5 – 50 &µl, 100 – 1000
  &µl,

• Cámara húmeda

• Láminas portaobjetos para IFI
  por 12 pocillos

• Laminillas cubreobjetos

• Tips P25, P200 y P1000

• Papel filtro

• Tubos al vacio 10 ml

• Crioviales de 2 ml

c. Equipos

• Microscopio óptico compuesto,
  marca Zeiss

• Estufa, marca O.R.L.

• Refrigeradora, marca Delca

• Congeladora, marca Delca

• Microscopio de fluorescencia, marca
  Zeiss

• Rotador

d. Reactivos e insumos

• Alcohol a 70%.

• Alcohol metílico.

• Solución de colorante
  Giemsa.

• Solución buffer pH 7.2 –
  7.4

• Aceite de inmersión.

• Leishmanina de 30 &µg
  /ml.

• Buffer muestra: PBS – BSA

• Buffer para dilución: PBS – Tween
  80.

• Glicerina buffereada, pH 8.5

• Azul de Evans

3.4. Metodología de estudio. Se utilizaron
las siguientes metodologías para determinar los casos de
leishmaniosis y los controles sin la enfermedad:

3.4.1. Recolección de datos clínico
– epidemiológicos. Se aplicó la
técnica de la entrevista, este instrumento estructurado
que se utilizó con la finalidad de recoger datos
personales y epidemiológicos del paciente tales como: tipo
de vivienda, actividad del paciente, hábitos de paciente,
vestimenta del paciente, condición ambiental,
ubicación geográfica y número de miembros de
la familia (hacinamiento). Son formularios elaboradas que
permitieron recabar esa información perseguida (ver en
anexos).

3.4.2. Análisis de laboratorio. Para
descartar los casos leishmaniásicos y definir el grupo
control se utilizó las siguientes
técnicas:

a. Frotis de los pacientes con infección de
Leishmania sp. Para el reconocimiento de
amastigotes dentro de los macrófagos, se realizó el
frotis con material raspado de los bordes de las lesiones
cutáneas mas recientes de pacientes con diagnostico
clínico de diversos tipos de leishmaniosis, la cual fue
extendido en una lámina portaobjetos y se coloreó
con Giemsa, los amastigotes se observaron bien dispersos en el
campo óptico, al romperse los macrófagos cargados
de Leishmania. Se realizó el lavado de la
lesión con agua y jabón, los bordes de la
lesión se desinfectó con alcohol al 70%, luego
presionándolo con firmeza hasta que empalidezca el borde
interno, se hizo un raspado con bisturí y tratando de
levantar la piel, se secó la sangre con gasa y se
raspó el tejido, con el material obtenido en el
bisturí, se hizo el frotis sobre una lámina
portaobjeto, procurando que sea delgado, evitando pasar dos veces
por el mismo lugar y fue secado a temperatura del medio ambiente.
Se fijó el frotis en alcohol metílico, en seguida
se descartó el alcohol y se secó a temperatura
ambiente, luego se cubrió con solución Giemsa por
30 minutos, posteriormente se descartó el colorante y se
lavó ligeramente con agua corriente, se dejó secar
a medio ambiente y finalmente se leyó con lente de
inmersión, observándose los amastigotes para
confirmar así el diagnostico clínico.

b. Intradermo Reacción de Montenegro. Es
una reacción de hipersensibilidad de tipo retardada a
antígenos homólogos o heterólogos de
promastigotes de Leishmania. Para lo cual se
aplicó un extracto soluble de antígeno preparado a
partir de promastigotes procedentes del cultivo. La leishmanina
fue aplicada en la cara anterior del antebrazo izquierdo del
paciente preferiblemente y se realizó la lectura por el
método de la esferográfica o bolígrafo con
una única regla estandarizada después de 48 a 72
horas como máximo. Fue considerado caso positivo a
pacientes que tengan la induración mayor a 5 mm de
diámetro.

c. Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) (Guimaraes
et al, 1974). Para lo cual se utilizó una placa
de microtitulación, donde se diluyó los sueros en
PBS-Tween 80 al 1 % a partir de la dilución de 1/40. Se
colocó 20 &µl de cada dilución de suero,
sobre las áreas de la lámina fijadas con
antígeno, se hizo un protocolo de ubicación de
sueros, se colocó las láminas en la cámara
húmeda y se incubó en una estufa a 37 ºC por
30 minutos, luego se lavó por tres veces con ayuda de una
pizeta con PBS evitando que el chorro caiga directamente sobre
las muestras, utilizando un papel toalla se retiró con
cuidado el exceso de PBS. Se colocó sobre cada área
de antígeno 10 &µl de buffer PBS – Tween 20 a 1%
de Azul de Evans y a 2% de conjugado anti-inmunoglobulina total
de humano, se incubó en cámara húmeda a 37
ºC por 30 minutos, se lavó y se secó la
lámina como se indica en la parte superior, luego se
colocó en glicerina buffereada y se cubrió con
laminilla cubreobjeto. La lectura se realizó en el
microscopio de inmunofluorescencia.

• Universo de estudio. Estuvo constituido por
  14541 habitantes del distrito de San Pedro de Putina
  Punco.

• Muestra. Estuvo conformado por 205 muestras
  tomadas al azar por conveniencia durante los meses: febrero,
  marzo y abril del 2011; comprendidos entre las diversas
  edades.

• Análisis estadístico

La prevalencia: se consideró como el
número total de individuos con lesiones activas y/o
cicatrices atribuibles a la enfermedad. La tasa de prevalencia de
leishmaniosis en la población estudiada, se expresó
por 1000 habitantes (Barrera et al., 1994). Para hallar
la prevalencia general se utilizó la siguiente
fórmula:

Donde:

N = Total de pacientes muestreados

n = Total de pacientes parasitados

Factores de riesgo. Para la identificación
de posibles factores de riesgo asociados con la
transmisión de la leishmaniosis, se realizó el
cálculo del Odds Ratio (OR) con intervalos de confianza
(IC) de Cornfield al 95%, y el valor de p que indica el
nivel de significación estadística del 5% que
permite definir dos posibles resultados (Gardner y Altman, 1993).
Para determinar el OR, se definieron dos grupos de personas: un
grupo con diagnóstico positivo de leishmaniosis (casos), y
otro grupo sin la enfermedad (No casos o grupo control). Ambos
grupos se comparó con los probables factores de riesgo que
estarían exponiendo a la leishmaniosis, mediante la
utilización de Tablas 2×2 en el software Epi Info 6.0
(Franco & Manrique, 1993):

Odds ratio

Donde: Casos: Todos los positivos a la prueba de
laboratorio

Controles: Todos los negativos a la prueba de
laboratorio

a: Los casos que presenta la variable en
estudio

b: Los controles que presenta la variable en
estudio

c: Los casos que no presenta la variable en
estudio

d: Los controles que no presenta la variable en
estudio

Interpretación:

Si OR es mayor a 1 existe asociación

Si OR es menor o igual a 1 no existe
asociación

Valor P de Mantel-Haenszel

Fue calculado por el paquete estadístico EpiInfo
versión 6.0

Donde: Casos: Todos los positivos a la prueba de
laboratorio

Controles: Todos los negativos a la prueba de
laboratorio

Interpretación:

Si p es menor a 0,05 existe asociación
estadísticamente significativa.

Si p es mayor o igual a 0,05 no existe asociación
existe asociación estadísticamente
significativa.

Resultados y
discusión

El estudio fue realizado en los meses de febrero a abril
del 2011, y se obtuvo los resultados agrupados de acuerdo a cada
uno de los objetivos planteados.

• 1. Prevalencia de la leishmaniosis en el
  distrito San Pedro de Putina Punco

Cuadro 1. Prevalencia de la
leishmaniosis en pobladores del distrito de San Pedro de Putina
Punco, Sandia.

En el cuadro 1, se observa de un total de 205 personas
estudiados en los pobladores del distrito San Pedro de Putina
Punco (Valle Tambopata), Sandia, se halló 142 casos de
leishmaniosis que corresponde a una tasa de prevalencia general
de 692,7/1000 hab., de los cuales 658,5/1000 hab. y 34,1/1000
hab. corresponden a la tasa de prevalencia de leishmaniosis
cutánea y leishmaniosis mucocutánea. El resultado
refleja que existen factores de riesgo que propician la
transmisión de la leishmaniosis entre ellos se cita datos
extraídos de la ficha epidemiológica donde la mayor
parte de las personas afectadas son de áreas rurales,
menor cantidad de residentes por vivienda, vegetación
alrededor de las viviendas, medidas de protección
reducidas, viviendas construidas a base de madera, los pisos de
tierra, presencia de animales domésticos y salvajes, todos
estos factores y conductas sustentan indudablemente el mayor
contacto entre vector y el ser humano. Menor cantidad de la
leishmaniosis mucocutánea, indica la condición
endémica de la protozoosis en la zona con
transmisión activa.

La prevalencia general se asemeja con los datos
obtenidos por Salomon et al. (1998) en Salta, Argentina,
donde indican para dos zonas con tasa de prevalencia de 790/1000
hab. y 171/1000 hab, esta similitud se debe a que el estudio se
realizó en las áreas con niveles de
transmisión epidémica; por su parte Herrer (1999)
realizó una investigación en 1975 donde reporta
26,8% para los pobladores de Valle Alto Tambopata, Sandia, esta
prevalencia se relaciona a la ubicación geográfica
y a la menor cantidad de habitantes en las zonas de estudio y
cuya población estaba constituida por adultos, el mismo
autor indica cuando la colonización alcance niveles
más bajos en el Valle Tambopata, tal vez cambie por el
traslado y asentamiento masivo de población susceptible;
tal como ahora está ocurriendo, la modalidad
epidemiológica actualmente prevalente cambió. En
ambos estudios mencionados solo emplearon la
intradermorreacción de Montenegro como prueba de
diagnostico. Un estudio similar realizado en el Valle Llaucano
– Cajamarca. Zorrilla et al. (2005) reportaron un
28,3% este resultado en comparación con datos del presente
trabajo implica a personas que duermen en viviendas temporales
ubicados en el medio de las chacras durante la cosecha de
café, principalmente; recoger leña y también
los que están ubicados en áreas rurales, fueron los
más expuestos a contraer la leishmaniosis.

Gráfico 1. Prevalencia de la
leishmaniosis en pobladores del distrito de San Pedro de Putina
Punco, Sandia

Cuadro 2. Prevalencia de la
leishmaniosis (lesiones activas y cicatrices) por grupo
etario.

El cuadro 2, se avizora la prevalencia de leishmaniosis
relacionado al grupo etario que indican diversas tendencias
correspondiendo la prevalencia más alta al grupo etario de
20 a 60 años (en este estudio se le consideró como
adultos) con el 64,08%; seguido por las edades de 10 a 19
años con el 21,13%; mayores de 60 años con 9,16% y
de 0 a 9 años con 5,63%. Los resultados demuestran a los
adultos (20 a 60 años de edad) y adolescentes (10 a 19
años) como los más afectados con la
infección leishmaniásica. Este hallazgo se atribuye
a las actividades desarrolladas en áreas alejadas, donde
se encuentra el vector y los reservorios naturales, careciendo
del conocimiento del comportamiento de los flebótomos
(Lutzomyia spp). Los adolescentes se ven afectados por
que ellos también coadyuvan en las actividades
agrícolas como el recojo de café, coca y frutas.
Los niños (0 a 9 años) transcurren la mayor parte
del tiempo dentro del domicilio, los jóvenes y adultos (20
a 60 años) participan activamente en actividades
productivas según las necesidades de la familia; los
mayores de 61 años, tienen un período de riesgo
acumulado, por persistencia en la actividad productiva o de
manutención familiar.

DIRESA-Puno (2010) registró que el grupo etario
más afectado fueron los adultos (58,5%), seguido por los
adolescentes (22,5%); los niños (14,3) y los adultos
mayores (4,6%); tal como corrobora los datos de la Red –
Sandia (2010), el rango de edad más vulnerado fueron los
adultos (20 a 59 años) que representan el 57%.
Fernández et al. (2004), al respecto reportaron
en Argentina a los grupos afectados por la leishmaniosis a las
edades comprendidas entre 21 a 30 años (41,2%) y el grupo
de 11 a 20 años (35,3%) de 40 casos estudiados. Los
estudios realizados en la leishmaniosis cutánea andina en
Venezuela reportado por Scorza et al. (1983)
señalaron al grupo de 8 a 20 años que concentra
más casos de leishmaniosis, similares resultados de
Zorrilla et al. (2005) fueron reportados para el
Perú, entre las edades de 5 – 9 años (40,6%); ambos
estudios reportan resultados diferentes a esta
investigación, debido a las características
clínicas, eco epidemiológicas y la
distribución geográfica (Sáenz et
al. 2000).

Gráfico 2. Prevalencia de la
leishmaniosis (lesiones activas y cicatrices) por grupo
etario.

Cuadro 3. Prevalencia de la
leishmaniosis (lesiones activas y cicatrices) por
sexo.

El cuadro 3, nos da a conocer los promedios de
leishmaniosis por sexo, donde observa las diferencias
porcentuales del total de los casos hallados en el distrito San
Pedro de Putina Punco, el género masculino representa el
57,04% (81/142) con respecto al género femenino que
concentra el 42,96% (61/142). Este resultado se asemeja a la
investigación realizada por Salomón et al.
(1998) en Argentina, señalan similar resultado cuya
proporción fueron 56,5% corresponde al sexo masculino y
43,5% para el sexo femenino. Esta similitud de los resultados con
el autor referido se debe a que el estudio se realizo en una
geografía con características propias del presente
trabajo tales como la altitud y al bosque secundario.

Las investigaciones desarrolladas han demostrado que la
leishmaniosis esta asociado principalmente al sexo masculino en
edad productiva, a actividades a agrícolas,
extracción de madera, recolección de frutas, caza,
pesca, trabajo en los lavaderos de oro, actividades en
investigación en el bosque tropical entre otros, por lo
que ha sido considerada como una enfermedad ocupacional (WHO,
2004; Ashford, 2000; Jones et al., 1987; Weigle et
al., 1993). Al respecto un estudio realizado en el norte del
Perú, por Zorrilla et al., (2005) indican del
total de casos, 53,9% correspondieron al sexo masculino y 46,1%
al sexo femenino, Scorza et al. (1983) en Venezuela
refieren para el sexo masculino 52,5% frente aún 47,5%
para al sexo femenino. Estos datos reportados están
relacionados a la edad, aunque afecte principalmente a los
niños, sin que exista una explicación alguna para
esta preferencia de edad. Por su parte Pérez et
al. (2005), en Guatemala encontraron al grupo de 25 a 59
años en donde el género masculino presentó
más casos, mientras que el género femenino
predominó en el grupo comprendido de 5 a 9 años. A
diferencia de que en el Valle de Tambopata el sexo no se
halló como dominancia relevante dentro de los grupos de
edad, pues ambos tienen el mismo riesgo de tener la leishmaniosis
selvática.

Gráfico 3. Prevalencia de la
leishmaniosis (lesiones activas y cicatrices) según el
sexo.

Cuadro 4. Prevalencia de la
leishmaniosis (lesiones activas y cicatrices) según la
forma clínica.

*LC: Leishmaniosis cutánea **LM:
Leishmaniosis mucosa

El cuadro 4, muestra la frecuencia de la leishmaniosis
según la forma clínica en los pobladores del
distrito San Pedro de Putina Punco, el 95,77% presentó
leishmaniosis cutánea selvática (de éstos el
60,56% presentaron lesión cutánea activa
únicamente y el 35,20% padece cicatriz cutánea) y
el 4,23% muestra leishmaniosis mucosa selvática (de estos
el 2,82% tiene cicatriz cutánea y cicatriz mucosa, 1,41%
de casos presentan cicatriz cutánea y lesión mucosa
activa). Todos los pacientes con cicatrices al ser consultados el
tipo de tratamiento que recibieron, el 95,4 % recibieron
medicación de glucantime y algunos estibogluconato de
sodio, mientras que el 4,6% tuvieron un tratamiento a base de
plantas de la zona y/o piedra azul. La cual nos sugiere en la
leishmaniosis selvática de la cura de las ulceras no puede
darse de manera espontanea sin ningún tipo de tratamiento
terapéutica, lo que si puede ocurrir en la leishmaniosis
cutánea andina. Estos resultados son similares a lo
reportado por Pinto et al. (2003), donde el 96,1%
corresponden a leishmaniosis cutánea y el 3,9% a
leishmaniosis mucosa, corroborado por la Oficina General de
epidemiologia (MINSA, 2003) donde registró para la
leishmaniosis cutánea 95,1% y leishmaniosis mucocutanea
4,9%. No obstante, en Venezuela Rodríguez et al.
(1994) reporta para leishmaniosis cutánea el 98,3%,
seguida por la leishmaniosis cutánea mucosa con 1,1%. Las
similitudes de nuestros resultados son por las mismas condiciones
geográficas y medioambientales.

Gráfico 4. Prevalencia de la leishmaniosis
(lesiones activas y cicatrices) según forma
clínica.

Cuadro 5. Prevalencia de la
leishmaniosis (lesiones activas) según tiempo de la
lesión.

En el cuadro 5, se observa el tiempo de las lesiones
activas halladas en los pobladores del distrito San Pedro de
Putina Punco, en la leishmaniosis cutánea de mayor
frecuencia es de 1 a 4 meses (77,4%) seguido de 5-8 meses
(22,6%), 9 a 12 meses (2,4%); y en la leishmaniosis mucosa solo
se hallaron dos casos activos. Tejada (1973) reporta el 33%
padecen mayormente un tiempo de enfermedad menor a un año,
no en meses, no pudiéndose comparar sus resultados. En el
estudio de Salazar (2001) el tiempo de enfermedad de 1 a 3 meses
al momento del diagnóstico fue lo más frecuente
(67%).

Para la Región de Pucallpa Pinto et al.
(2003) hallaron el tiempo de la enfermedad leishmaniásica
que oscila de 10 a 17 meses en la leishmaniosis cutánea y
de 45 a 54 meses en la leishmaniosis mucosa. Rubestein et
al. (2006) señalan la lesión mucosa en las
vías respiratorias se presenta en 20% aproximadamente de
los casos cutáneos no tratados con
antimoniales.

Gráfico 5. Prevalencia de la
leishmaniosis (lesiones activas) según tiempo de la
lesión (en meses).

Cuadro 6. Prevalencia de la
leishmaniosis (lesiones activas y cicatriz) según
localización de la lesión.

*LC: Leishmaniosis
cutánea

En el cuadro 6, observamos las frecuencias de la
localización leishmaniásica en los pobladores del
distrito San Pedro de Putina Punco, el 42,25% se ubica en los
miembros inferiores seguido por 27,47% en el miembro superior, y
20,42%; 8,45%; 1,41% se localizan en cabeza, tronco y cuello
respectivamente. La localización de la leishmaniosis
mucosa el 50,00% está en las fosas nasales, 33,30% en
tabique nasal y el 16,70% en la faringe.

Todos los estudios clínicos
epidemiológicos coinciden en señalar que las
localizaciones preferentes de las lesiones cutáneas son en
miembros inferiores (pierna y pie), 38,80% reportado por
Salomón et al. (2001), 43% reportado por Salazar
(2001) entre otros estudios de Weigle (1993). Estos resultados se
asemejan a Pinto el at. (2003) de la Región de
Pucallpa en donde el 47,6% se localiza en el miembro inferior,
41,4% en miembro superior, 14,2% en cara y 3,2% en nariz. En
ambos estudios se muestra que la transmisión es
peridomiciliaria y extradomiciliaria. Zorrilla et al.,
(2005) en el Valle Llaucano, Chota, Cajamarca reportaron que el
31,10% de las lesiones se ubicó en los miembros
superiores, 28,60% en cara y 30,60% en miembros superiores, cabe
indicar este estudio fue realizado en pacientes que tiene
leishmaniosis cutánea andina (uta) que es muy diferente a
la leishmaniosis selvática.

Gráfico 6. Prevalencia de la
leishmaniosis (lesiones activas y cicatriz) según
localización de la lesión.

Cuadro 7. Prevalencia de la
leishmaniosis según el lugar de nacimiento
(migración)

*Leishmaniosis

En el cuadro 7, observamos que el 65,49% de personas que
adquirió la leishmaniosis son nacidos en el mismo lugar
del distrito San Pedro de Putina Punco, mientras que el 34,51%,
son migrantes a la zona floresta, cuyas procedencias son de Moho
(7,75%), Huancané (4,93%), Ayacucho (6,34%), Cusco (1,41%)
y otros distritos de la provincia de Sandia (principalmente San
Juan del Oro) (14,08%). Al respecto no existe estudios que se
puedan cotejar con los resultados de esta investigación,
pero Herrer (1999) hace una mención descriptiva
señalando que la población humana que se encuentra
en la zona del Alto Tambopata procede, predominantemente del
altiplano puneño. Cierta proporción de ella reside
permanentemente a lo largo del valle, ya sea constituyendo
pequeños caseríos o de manera aislada en la selva,
dedicados todos a la pequeña agricultura. Al lado, hay
también un considerable número de personas que se
hallan en el valle en forma tan sólo temporal,
atraídas por el cultivo y/o la cosecha y transporte de los
principales productos agrícolas, por ahora, casi
exclusivamente, el café.

Grafica 7. Prevalencia de la leishmaniosis según
el lugar de nacimiento (migración)

Cuadro 8. Prevalencia de la
leishmaniosis según la ocupación actual

En el cuadro 8, se observan la frecuencia de las
leishmaniosis según las ocupación actual que
ejercen, los agricultores son el grupo que concentran más
casos que padecen la enfermedad con un 70,94% (de las cuales el
86,67% se dedican al cultivo de café, 8,57% al cultivo de
frutas y 4,76% a la coca); el otro grupo representa los
estudiantes con 16,90%, (54,20% corresponde al nivel secundario);
los comerciantes representa el 1,47% y otros oficios con 7,75%
(chofer, carpintero y preescolares). Vera et al. (2003)
en la región de Madre de Dios reportaron la mayor
proporción a los estudiantes 60% y los agricultores 40%.
Tal como concluye Fernández et al. (2004) en su
estudio el antecedente epidemiológico mas relevante en la
población de afectados resulta ser la actividad
laboral.

Que también corroboran los estudio llevados por
la intradermorreacción de Montenegro realizados por
Arzubiaga et al. (1984) en la selva baja de Loreto
observando el 68,0% de agricultores mostró ser
leishmaniásicos. Esto demuestra que los agricultores son
más expuestos a los factores de riesgo que condicionan la
transmisión de la leishmaniosis, las cuales son mostradas
posteriormente en este estudio. Por lo que se considera la
leishmaniosis como una enfermedad ocupacional señaladas
tanto por WHO (2004), Ashford (2000), Jones et al.
(1987) y Weigle et al. (1993).

Grafica 8. Prevalencia de la leishmaniosis según
la ocupación actual.

• 2. Factores de riesgo asociados con la
  transmisión de la leishmaniosis en el distrito de San
  Pedro de Putina Punco.

Cuadro 9. Poblacion estudiada por
grupos de edad, casos de leishmaniosis y análisis
epidemiológico de la edad como factor de
riesgo.

En el cuadro 9, nos muestra el análisis
estadístico de los grupos de edad (0 – 09, 10 – 19, 20 –
60 y >60 de años), se observa que la edad no tiene
grado de asociación como factor de riesgo, éste
resultado indica que cualquier persona que ingrese o resida en la
zona floresta del distrito de San Pedro de Putina Punco esta
expuesto a ser infectado con la leishmaniosis selvática,
tal como hallaron Zorrilla et al. (2005) en Chota,
Cajamarca. Aunque la prevalencia aumenta con la edad (cuadro 2),
dicha tendencia no es significativa y se registra en una magnitud
relativa considerable en grupo etarios adultas. Al respecto
Salomon et al. (1998) en su investigación sobre
la distribución de las tasas de prevalencia por grupo
etario y sexo no demostró una tendencia significativa de
asociacion (X2 tendencia p > 0,1).

Cuadro 10. La vivienda como factor
de riesgo para contraer la leishmaniosis

Después del análisis de odds ratio de las
ocho variables en el cuadro 10, donde se muestran los factores de
riesgo que son estadísticamente significativo (p <
0,05) asociados con la leishmaniosis en este modelo. El tipo de
construcción de las viviendas como factor de riesgo
está relacionado con la ubicación: las viviendas de
las áreas rurales tienen el piso de tierra (OR = 6,16 IC
95% 1,36 – 31,17) y las paredes de madera (OR = 4,15 IC 95% 2,06
-8,44) por la que están expuestas a la transmisión
de la leishmaniosis, mientras que las viviendas ubicadas en
áreas urbanas, con paredes de tapial (OR = 0,38 IC 95%
0,05 – 2,30) y pisos de tabla (OR = 0,16 IC 95% 0,03 – 0,74)
estuvieron mejor protegidos. Aunque Yadon et al. (2003)
en Argentina establecieron que el número de residentes, la
poco iluminación de la habitación, el tipo de los
materiales de construcción usados en la pared no fueron
significativos.

La cantidad de ambientes por vivienda menores de dos es
un factor de riesgo (OR = 5,92 IC 95% 2,95 – 11,97), las
viviendas dispersas ubicadas en áreas rurales estuvieron
expuestos con la transmisión de la leishmaniosis (OR =
20,54 IC 95% 4,00 – 141,45); mientras que las que se encuentran
en áreas urbanas o formando conglomerados están
protegidas (IC 95% límite inferior < 1,0). Al respecto
Yadon et al. (2003) halló similar resultado donde
indica que las viviendas con menores de cuatro habitaciones (OR =
5,0 IC 95% 2,3 – 11,1), estuvo asociado como factor
significativamente con la leishmaniosis.

Las viviendas que tienen de 2 a 5 residentes
están más expuestos a la patología, que
aquellos donde viven más de 6 (OR = 3,31 IC 95% 1,57 –
7,01). Algunos autores han señalado la aglomeración
humana intradomiciliaria como un factor de riesgo para la
transmisión de la leishmaniosis (Rojas, 1992; Yadon et
al., 2003). Para el caso del estudio realizado en el
distrito de San Pedro de Putina Punco este hecho fue un factor de
riesgo pero Ampuero et al. (2003) no corroboran a este
hallazgo, se atribuye a que este autor realizo el estudio en una
población de 0 a 5 años de edad.

La presencia del cultivo de café (OR = 4,88; IC
95% 1,22 – 20,89), frutas (OR = 4,86 IC 95% 1,15 – 21,98) en los
alrededores de las viviendas, expuso a sus moradores a contraer
la leishmaniosis cutánea. Los terrenos de cultivo rodean a
las viviendas, favoreciendo de esta manera la actividad
hematófaga de los flebotominos en el medio domiciliario.
Scorza (1983) y Montoya (1990), hacen énfasis en la
superposición de las áreas cafetaleras y la
endemicidad de la leishmaniosis tegumentaria. La abundante
vegetación alrededor de las viviendas y la
adaptación del vector a estos ambientes, permite el
establecimiento de un ciclo domiciliario de la leishmaniosis
(Castro, 1993 y Gómez et al. 1987). La presencia
de animales domésticos en el peridomicilio
constituyó un factor de riesgo para la leishmaniosis que
aquellas donde no existió (OR = 2,43 IC 95% 1,15 – 5,19).
Los animales silvestres, principalmente los marsupiales
Didelphis spp. "muca" merodean las viviendas en busca de
alimento (OR = 10,54 IC 95% 5,02 – 22,40) y los flebotominos
ingresan a éstas a través de los rendijas de las
paredes de madera. Llanos (1993), en áreas
endémicas de leishmaniosis de los departamentos de Lima,
Ancash y Piura, determinó como factores de riesgo para
contraer esta enfermedad: vivir en casa con jardín (OR =
2,8 IC 95% 1,1 – 4,1), tener ganado vacuno alrededor de la
vivienda (OR = 1,3 IC 95% 1,1 – 1,6) o tener vecinos con
jardín en su casa (OR = 2,9 IC 95% 1,3 – 6,9), debido a
que los animales domésticos atraen a los flebotominos y
las plantas constituyen una fuente de azúcares para
éstos, favoreciendo su desarrollo; trabajar en
irrigación de los terrenos de cultivo durante las noches
por periodos de 8 a 12 horas (OR = 2,2 IC 95% 1,2 – 4,2), pues
las personas permanecen más tiempo expuestas a la picadura
de los flebotominos.

Cuadro 11. Factores de exposicion
a la leishmaniosis en relación a la actividad desarrollada
al momento de contraer la enfermedad

En el cuadro 11, se observan que las personas trabajan
en chacra con desmonte principalmente en el cultivo de
café (OR = 2,47 IC 95% 1,54 – 3,97) y también los
que trabajan chacras con monte (OR = 5,3 IC 95% 1,34 – 22,03)
estuvieron más expuestos a contraer la leishmaniosis
mientras que los otras variables tales como: dormir en vivienda
temporal descansar en peridomicilio, extraer oro, extraer madera
y otras actividades no son factores asociados que condicionan la
transmisión de la leishmaniosis. Yadon et al
(2005) hacen notar que las características
medioambientales son factores de riesgo incluso después de
ajustar los factores de riesgo de la actividad humana detectada
(sugieren que su impacto es principalmente por su efecto en la
abundancia de los flebotominos en el medio domestico),
demostraron que trabajar o ayudar en una área
agrícola (OR = 5,7 IC 95% 1,5 – 20,7), recolección
de agua y bañarse en alguna fuente de agua están
asociados como factor elevado de la leishmaniosis.

Las actividades agrícolas y desbosque son a
menudo asociados como riesgo de leishmaniosis cutánea
americana (especialmente donde la transmisión
doméstica no es común), en estudios de Brasil
(Sones et al., 1987 y Dourado et al., 1989);
Colombia (Weigle et al., 1993); Costa Rica (Rojas,
1992); Venezuela (Bonfante et al., 1984) y en
Perú (Yadon et al., 2003). Aunque en un estudio
revela la circunstancias en que se contrajo la leishmaniosis
cutánea andina, para el valle Llaucano, Cajamarca, como
factor de riesgo a las personas que viven en viviendas temporales
ubicadas en las chacras durante la cosecha u otra actividad
agrícola o en viviendas permanentes rodeados de terrenos
de cultivo, (OR = 4,26 IC 95% 2,86 – 6,47) (Zorrilla et
al., 2005).

Cuadro 12. La conducta humana como
factor de riesgo para contraer la enfermedad

En el cuadro 12, se muestran los odds ratio con los
correspondientes intervalos de confianza y los valores de P del
grupo modelo para los factores relacionados a la conducta humana
que pueden incrementar la probabilidad del contacto entre los
flebotominos con los humanos. De los seis factores incluidos en
el análisis estadístico 2 son
estadísticamente significativos asociados. Aquellas
personas que no utilizan mosquiteros (OR = 5,63 IC 95% 2,5 –
2,78), personas que no realizan fumigaciones con insecticidas en
el medio domiciliario (OR = 4,28 IC 95% 1,34 – 14,04),
están asociados estas variables asociados con la
transmisión de la leishmaniosis, mientras los que
utilizaron mosquiteros, que fumigan con insecticidas tienen
menores posibilidades de ser picados por los flebotominos (OR =
0,18 IC 95% 0,08 – 0,40), (OR = 0,23 IC 95% 0,07 – 0,74). Sin
embargo el uso de repelentes en las personas de estudio no es un
factor de riesgo, pues los que utilizan estos mecanismos
protectores igualmente son afectados por la enfermedad, al ser
aplicado el repelente en la persona y cuando realizan actividades
agrícolas, es donde se eliminen el producto químico
junto con el sudor.

Por otro lado dormir en el monte y el tipo de
indumentaria que usan en el día y en la noche no muestra
ser estadísticamente significativa como factores de riesgo
que estarían asociados con la transmisión de la
leishmaniosis. Una peculiaridad de las personas estudiadas es que
usan chompas y buzos para dormir que la cual es una costumbre
conservada del altiplano, pero ese hábito hace que
estén bien cubiertos el cuerpo sin embargo, quedan
desprotegidos del área facial y a veces los miembros
superiores e inferiores. Ampuero et al., (2005) en
Brasil encontraron en niños menores de cinco años
que el hábito de usar poca ropa durante el día
está asociado a la presencia de leishmaniosis (OR = 9,08
IC 95% 1,38 – 12,18), lamentablemente no encontramos otros
estudios dirigidos que nos permite contrastar con nuestro
estudio.

Cuadro 13. La ubicación
geográfica como factor de riesgo para la
leishmaniosis.

En el cuadro 13, avizoramos la ubicación
geográfica como factor de riesgo para contraer la
leishmaniosis en dos zonas diferentes geográficamente del
distrito San Pedro de Putina Punco, nos revela que en la zona
este (Puesto de Salud Palmerani) y la zona norte (Puesto de Salud
Pampa Grande) con (OR = 3,12 IC 95% 1,21 – 8,16) y (OR = 2,17 IC
95% 2,17 -5,83) respectivamente, son zonas de riesgo
significativo. Mientras las zonas que no muestran ser factor de
riesgo son los siguientes: Zona sur (Centro de salud Putina
Punco) y Zona centro (Puesto de Salud San Ignacio) con (OR = 0,50
IC 95% 0,20 – 1,25) y (OR = 2,00 IC 95% 0,80 – 5,04)
respectivamente aunque este ultimo su OR indica
asociación, pero su p > 0,05 no tiene significancia
estadística.

En el cuadro también observamos la
concentración de los casos leishmaniásicos, el
37,32% esta ubicada en la zona norte del distrito San Pedro de
Putina Punco donde encontramos los siguientes sectores: Colorado,
Victoria, Azata, San Fermin, Pampa Grande y Manantiales en los
que más casos se halló. Esta zona de estudio
corresponde a un foco de alta transmisión, aun
considerando la restricción del denominador a la
población de mayor riesgo. Los bosques primarios en su
gran parte están deforestados, en su mayor parte esta
constituida por bosques secundarios donde se han adaptado los
reservorios (animales salvajes) que aun todavía no se
incriminaron como tales, son los que mantiene el ciclo de la
leishmaniosis. Tanto los vectores y reservorios infectados
propias de la área están condicionados por los
factores ecológicos (principalmente el clima) son mucho
más adecuados para la distribución de los elementos
de transmisión.

En nuestro estudio la zona este del distrito acumula el
26,06% de los casos leishmaniásicos ubicada a 1200 msnm en
promedio, cuyas características de esta zona es que esta
próxima a la selva boliviana, donde esas áreas de
bosque primario en su mayor parte hace que mantenga el foco del
ciclo selvático. En las zonas del sur y centro del
distrito agrupa 14,79% y 21,83% de casos respectivamente, cuyos
casos probamente se infectaron en los sectores alejados de la
carretera carrozable, donde se encuentran los microfocos de
manera pasiva, que el ingreso eventual es picado por un
flebótomo infectado.

Al respecto un estudio
ecológico-epidemiológico realizado en ocho
localidades por Herrer (1999) en la parte alta del valle
Tambopata (integra parte de los sectores de la zona de este
estudio), utilizando la inoculación intradérmica
del antígeno leishmanina (Intradermorreacción de
Montenegro) entre las localidades de Challuma (1120 msnm) y Pauji
Playa (750 msnm), halló al sector Urubamba con 56,7% de
casos, seguidos por Chocal, Pauji Playa, Janansaya y Putina Punco
con 47,8%; 41,8%; 38,7% y 31,3% respectivamente como los sectores
con niveles de casos más altos, este estudio atribuye a la
ubicación geográfica, es así Urubamba se
encuentra a escasos m sobre el nivel del rio.

La alta prevalencia en los lugares donde recién
se inician los asentamientos campesinos, así como la
subsiguiente y progresiva disminución, hasta la eventual
desaparición de la enfermedad es una característica
epidemiológica de la leishmaniosis tegumentaria
selvática. La causa de este fenómeno reside en la
alteración del ambiente selvático debido a la
presencia del hombre. Cuando éste recién ingresa a
la selva las posibilidades de adquirir la enfermedad son mayores.
Pero a medida que se establece en ella y, consciente o
inconscientemente, altera el equilibrio existente entre los
factores que mantienen la infección en la naturaleza, la
enfermedad se hace cada vez más rara en la
población humana y finalmente desaparece. 

Conclusiones

La prevalencia general de leishmaniosis selvática
en los pobladores del distrito de San Pedro de Putina Punco fue
de 692,7/1000 habitantes, siendo para la leishmaniosis
cutánea 658,5/1000 habitantes y leishmaniosis mucosa
34,1/1000 habitantes. El sexo masculino tuvo mayor frecuencia con
57,04% y del grupo etario con un índice elevado de
leishmaniosis se ubica en el grupo de 20 a 60 años y de
65,49% nacieron en el lugar de estudio.

En la manifestación clínica de la
leishmaniosis se consideró: forma clínica;
leishmaniosis cutánea 95,77%, leishmaniosis mucosa 4,23%.
Localización de la lesión; miembro inferior 42,25%,
miembro superior 27,04%, cabeza 20,42%, tronco 8,25%, cuello
1,41%, tabique y fosas nasales 42,90%. Mientras que el tiempo de
enfermedad hallada fueron: 1 a 4 meses 75,60%, 5 a 8 meses 22,1%,
9 a 12 meses 2,30%.

Referente a la ocupación actual de los casos: 73,
94% son agricultores (cultiva café 86,67% principalmente),
16,90% son estudiantes (secundaria 54,20%), 1,41% comerciantes
(alimentos 100%) y 7,75% otros (chofer, carpintero y
preescolares).

Los factores de riesgo condicionantes son: la vivienda;
pared de madera (OR = 4,15 IC 95% 2,06 – 8,44), piso de tierra
(OR = 6,16 IC 95% 1,36 – 31,17), = 2 ambientes (OR = 5,92 IC 95%
2,95 – 11,97), ubicación dispersa (OR = 20.54 IC95% 4,00 –
141,45), 2 a 5 residentes (OR = 3,31 IC 95% 1,57 – 7,01). Con
referente a la vegetación; café (OR = 4,88; IC 95%
1,22 – 20,89), frutas (OR = 4,86 IC 95% 1,15 – 21,98) alrededor
de la vivienda. Con respecto a la presencia de animales;
domestico (OR = 2,43 IC 95% 1,15 – 5,19), salvajes (OR = 10,54 IC
95% 5,02 – 22,40). Con referente a la actividad al momento de
contraer la enfermedad; trabajar en chacra con desmonte (OR =
2,47 IC 95% 1,54 – 3,97), trabajar chacra con monte (OR = 5,3 IC
95% 1,34 – 22,03). Con respecto a la conducta humana; no utilizar
mosquiteros (OR = 5,63 IC 95% 2,5 – 2,78), no fumigar con
insecticidas en el medio domiciliario (OR = 4,28 IC 95% 1,34 –
14,04); y con respecto al foco de infección; zona este
(Puesto de Salud Palmerani) (OR = 3,12 IC 95% 1,21 – 8,16) y la
zona norte (Puesto de Salud Pampa Grande) (OR = 2,17 IC 95% 2,17
– 5,83).

Recomendaciones

Realizar estudios de incriminación para
reservorios silvestres y domésticos de Leishmania
en el valle de Tambopata principalmente en roedores, marsupiales
y perros.

Tipificar las cepas de Leishmania sp.
aisladas de diferentes hospederos, mediante técnicas de
Biología Molecular.

Realizar estudios entomológicos en el valle de
Tambopata, con la finalidad de determinar la distribución
estacional, espacial y altitudinal de los
flebótomos.

Realizar la incriminación de vectores de la
enfermedad leishmaniásica en el valle de
Tambopata

Ejecutar estudios para conocer los factores de riesgo
que condicionan la leishmaniosis mucosa.

Impartir educación sanitaria a la
población del valle de Tambopata, en los diversos aspectos
de la leishmaniosis tegumentaria.

Adoptar las medidas adecuadas de prevención entre
la población atribuible al riesgo para la leishmaniosis en
el valle de Tambopata, tomando en cuenta los factores de riesgo
asociados con la transmisión de la enfermedad hallados en
este estudio.

Referencia
bibliográfica

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infecciones humanas por Leishmania spp. IATREIA. 2000;
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