Atención del recién nacido con dificultad respiratoria neonatal

Dificultad
Respiratoria Neonatal

DEFINICIÓN

Incremento visible del esfuerzo respiratorio
caracterizado por taquipnea (FR mayor o igual a 60 por minuto)
y/o tiraje ó quejido.

Etiología:

a. Pulmonares:

• Enfermedad de Membrana Hialina (EMH).

• Síndrome de Aspiración Meconial
(SAM).

• Taquipnea Transitoria del recién nacido
(TTRN).

• Neumonía Neonatal.

• Síndrome de fuga de aire.

• Hipertensión pulmonar
persistente.

• Anomalías congénitas:
fístula traqueo-esofágica, hipoplasia pulmonar,
hernia diafragmática.

b. Extra pulmonares:

• Insuficiencia cardiaca congestiva.

• Taquiarritmias.

• Policitemia.

• Sepsis neonatal.

• Trastornos metabólicos: hipoglucemia,
acidosis metabólica.

Fisiopatología:

Se caracteriza por la inflamación de los pulmones
y la acumulación de líquido en los alvéolos
lleva a la disminución de los niveles de
oxígeno.

Aunque esta enfermedad comparte algunas similitudes con
la retención de CO2 y acidosis metabólica o mixta,
generando daño cerebral y compromiso de múltiples
órganos como el riñón, corazón,
pulmones, intestino y médula ósea

Aspectos epidemiológicos
importantes:

Más del 90% de todas las muertes neonatales
ocurren entre los recién Nacidos pre término y
más de 75% en los menores de 32 semanas de
gestación. La principal causa de muerte de los
niños pre término es el síndrome de
dificultad respiratoria (SDR).

Factores de
riesgo asociados

• Prematuridad.

• Depresión o asfixia neonatal.

• Post madurez.

• Retardo en el crecimiento
intrauterino.

• Enfermedad de membrana hialina.

• Ruptura prematura de membranas mayor de 12
horas.

• Líquido amniótico
meconial.

• Poli hidramnios y oligohidramnios.

• Maniobras de reanimación.

• Trabajo de parto prolongado o
precipitado.

• Parto instrumentado o cesárea.

• Ruptura prematura de membranas.

• Malformaciones congénitas.

Cuadro
clínico

La severidad del cuadro clínico se determina
mediante el Score de Silverman

y el de Downes:

• Taquipnea.

• Tirajes.

• Aleteo nasal.

• Palidez y/o cianosis.

• Quejido.

• Desbalance tóraco-abdominal.

Diagnóstico

Criterios de diagnóstico:

El diagnóstico de dificultad respiratoria se
realiza por:

• Presencia de factores de riesgo.

• Manifestaciones clínicas.

• Exámenes auxiliares.

Diagnóstico diferencial:

Se incluyen los efectos de drogas o anestesia materna,
hemorragia aguda, hemorragia intracraneal aguda, malformaciones
del sistema nervioso central, enfermedad neuromuscular o
cardiopulmonar, impedimentos mecánicos de la
ventilación (obstrucción aérea,
neumotórax, Hydrops fetalis, efusión pleural,
ascitis, hernia diafragmática) e infección (shock
séptico e hipotensión).

Exámenes
auxiliares

Según el compromiso, pueden alterarse y
requerirse los siguientes:

• Radiografía de tórax antero
posterior.

• Análisis de gases arteriales según
la evolución de la enfermedad.

• Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo
sanguíneo y Rh

• Perfil de coagulación.

• Electrolitos séricos, urea,
creatinina.

• Glicemia, calcemia.

• Radiografía Tóraco
abdominal.

Manejo
según nivel de complejidad y capacidad
resolutiva

Todo neonato con dificultad respiratoria
independientemente de su severidad, debe ser inmediatamente
referido, adecuadamente abrigado al establecimiento de salud
más cercano para su evaluación y
determinación de la conducta a seguir.

Medidas Preventivas:

• Captación precoz de la gestante, desde el
primer trimestre.

• Control prenatal: Identificación y
clasificación del riesgo para asfixia y su
referencia.

• Asegurar la atención del parto en un
establecimiento de salud con capacidad resolutiva para el
caso.

Medidas Generales

• Coordinar la atención del recién
nacido en riesgo de dificultad respiratoria con personal que
tenga competencias en reanimación neonatal.

• Preparar material y equipo de
reanimación.

• Mantener al neonato en reposo gástrico y
evitar las aspiraciones de alimentos, y mantener un estado de
hidratación adecuado, una temperatura y glicemia normales,
y administrar oxígeno de acuerdo a su estado
clínico y presencia de cianosis.

• Facilitar el acceso de los padres a la unidad de
hospitalización del recién nacido.

• Propiciar los espacios de alojamiento para madres
acompañantes.

Tener presente que todo neonato con dificultad
respiratoria debe ser atendido en el tercer nivel de
atención.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA I-1,
I-2, I-3, I-4 CUIDADOS PRIMARIOS Y BÁSICOS

• Coordinar la transferencia del recién
nacido de manera conjunta con su madre a establecimientos de
salud con capacidad resolutiva necesaria.

• Brindar calor necesario al neonato con incubadora
o con contacto piel a piel (método canguro).

• Brindar oxigenoterapia condicional.

• Si es posible canalizar vía
periférica o umbilical y administrar infusión de
dextrosa a una velocidad de infusión de glucosa adecuada
(ver guía de hipoglicemia).

• Si tiene sospecha de sepsis y si la referencia
demora 6 horas ó más, dar la primera dosis de
antibióticos: ampicilina 50 mg/Kg/dosis cada 12 horas y
gentamicina 4mg/Kg IM cada 24 horas.

• Iniciar lactancia materna según
condición del recién nacido (No sucedáneos
de leche materna ni sueros glucosados).

• Trasladar al recién nacido con copia de la
historia perinatal y hoja de referencia.

• Designar al personal de salud con competencias en
reanimación neonatal para el traslado del
neonato.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA II-1,
II-2 CUIDADOS ESENCIALES

Adicionalmente a lo referido para los cuidados primarios
y básicos se debe:

• Realizar manipulación mínima y con
delicadeza.

• Realizar Balance Hídrico: Flujo
urinario.

• Restringir la administración de
líquidos a 60 ml/kg sin electrolitos el primer día
en el neonato a término y continuar según balance
hídrico.

Mantener diuresis en 1 a 5ml/Kg/hr, con densidad
urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020.

• Administración de electrolitos y
calorías según necesidades
metabólicas.

• Tratamiento antibiótico especifico
según patología.

• Mantener temperatura corporal en 36.5oC
(axilar).

• Reposo gástrico y vía
periférica, hasta que la frecuencia respiratoria sea menor
de 80 por minuto. Entre 60 – 80 respiraciones por
minuto,

administre preferentemente leche materna por sonda
orogástrica (SOG) y lactancia materna directa si la
frecuencia respiratoria es menor de 60 por min.

• Se administra oxígeno húmedo, de
ser posible tibio, a través de cabezal (Fase I) para
mantener una presión de oxígeno (PaO2) normal
según los requerimientos determinados por los gases en
sangre y/o monitoreo por oximetría de pulso de la
saturación de oxígeno en hemoglobina (SO2) la cual
debe permanecer entre 88 – 95%.

• Iniciar ventilación a presión
positiva con máscara facial o tubo

Endotraqueal si fuera necesario.

• Manejo inicial de alteraciones
metabólicas: hipoglucemia, hipo calcemia

(Guía de práctica clínica
correspondiente).

• Manejo inicial de convulsiones:

Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego
5mg/kg/día repartido en dos dosis (cada 12
horas).

Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a
10mg/kg/día cada 24 horas.

• Manejo inicial de complicaciones según el
caso (síndrome de aspiración meconial,
insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis
necrotizante, etc.).

• Minimizar ruido ambiental.

• Considerar transporte neonatal en el neonato que
no se estabilice a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
(UCIN) en una incubadora portátil.

Contrarreferencia:

Cuando el niño se encuentre
hemodinámicamente estable, haya buena ganancia ponderal
con alimentación enteral, debe indicarse el seguimiento de
la niña ó niño por consulta externa de
neurología, oftalmología, medicina física y
rehabilitación, nutrición, psicología y
pediatría según sea

necesario.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA III-1,
III-2 CUIDADOS INTENSIVOS

• Recepción del neonato con dificultad
respiratoria que no se ha estabilizado.

• En UCIN colocar al neonato en una incubadora
cerrada o abierta, según el caso, para mantener una
temperatura corporal de 36.5 – 37 °C.

• Mantener una oxigenación adecuada mediante
la administración de oxígeno, la finalidad es
mantener la Pa02 y PC02 dentro de límites
normales.

• Mantener adecuado llenado capilar y
presión arterial, empleando solución salina y/o
inotrópicos (dopamina y dobutamina).

• Para mantener una adecuada perfusión
cerebral se necesita una presión arterial media de al
menos de 45 a 50 mmHg para recién nacido a término
(RNT), 35 a 40 mmHg para recién nacidos pretérmino
(RNPT) de 1,000 a 2,000 gr y 30 a 35 mmHg para los de menos de
1,000 gr. Se recomienda un monitoreo contínuo de la
presión arterial y si es posible la presión venosa
central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y 3 a 5 para
RNPT).

• Restringir la administración de
líquidos.

• Balance hídrico.

• Mantener glicemia en cifras normales.

• Tratar las convulsiones.

• Reposo gástrico inicial y luego
según evolución alimentar con leche
materna.

• Tratar complicaciones: Antibióticos,
fototerapia, recambio sanguíneo diálisis,
según el caso.

• Realizar manipulación mínima y con
delicadeza.

• Minimizar ruido ambiental.

Contrarreferencia:

Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con
estado hemodinámico estable y no requiera asistencia
ventilatoria.

CRITERIOS DE ALTA:

• Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia
respiratoria menor de 60 por minuto y sin requerimiento de
oxígeno.

• Buena succión y ganancia ponderal con
alimentación enteral al 100%.

• Antes de su egreso debe brindarse
consejería a los padres sobre atención del neonato
en el hogar.

• Seguimiento del neonato por consulta
externa.

Complicaciones

• Insuficiencia respiratoria aguda.

• Hipoxemia severa.

• Neumotórax.

• Hemorragia pulmonar.

• Enfisema pulmonar intersticial.

• Hipertensión pulmonar.

• Síndrome convulsivo.

• Shock cardiogénico.

Criterios de
referencia y contrarreferencia

• El manejo inicial del neonato con dificultad
respiratoria se debe hacer en el lugar donde ocurra el
nacimiento.

• De acuerdo a la evolución clínica
debe ser estabilizado y referido a un establecimiento de salud
con capacidad resolutiva para su atención.

• El neonato que no se estabilice deberá ser
transferido a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
en una incubadora

• La contra referencia de cuidados intensivos hacia
cuidados esenciales, se realizará cuando el neonato
presente un estado hemodinámica estable y no requiera
asistencia ventilatoria. El seguimiento del neonato es por
consulta externa.

Autor:

Dr. Eyzaguirre Ojeda Carlos
Dario