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Atención del recién nacido con dificultad respiratoria neonatal

Enviado por CARLOS EYZAGUIRRE



  1. Dificultad Respiratoria Neonatal
  2. Factores de riesgo asociados
  3. Cuadro clínico
  4. Diagnóstico
  5. Exámenes auxiliares
  6. Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva
  7. Complicaciones
  8. Criterios de referencia y contrarreferencia

Dificultad Respiratoria Neonatal

DEFINICIÓN

Incremento visible del esfuerzo respiratorio caracterizado por taquipnea (FR mayor o igual a 60 por minuto) y/o tiraje ó quejido.

Etiología:

a. Pulmonares:

• Enfermedad de Membrana Hialina (EMH).

• Síndrome de Aspiración Meconial (SAM).

• Taquipnea Transitoria del recién nacido (TTRN).

Neumonía Neonatal.

• Síndrome de fuga de aire.

Hipertensión pulmonar persistente.

• Anomalías congénitas: fístula traqueo-esofágica, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmática.

b. Extra pulmonares:

• Insuficiencia cardiaca congestiva.

• Taquiarritmias.

• Policitemia.

• Sepsis neonatal.

• Trastornos metabólicos: hipoglucemia, acidosis metabólica.

Fisiopatología:

Se caracteriza por la inflamación de los pulmones y la acumulación de líquido en los alvéolos lleva a la disminución de los niveles de oxígeno.

Aunque esta enfermedad comparte algunas similitudes con la retención de CO2 y acidosis metabólica o mixta, generando daño cerebral y compromiso de múltiples órganos como el riñón, corazón, pulmones, intestino y médula ósea

Aspectos epidemiológicos importantes:

Más del 90% de todas las muertes neonatales ocurren entre los recién Nacidos pre término y más de 75% en los menores de 32 semanas de gestación. La principal causa de muerte de los niños pre término es el síndrome de dificultad respiratoria (SDR).

Factores de riesgo asociados

• Prematuridad.

Depresión o asfixia neonatal.

• Post madurez.

• Retardo en el crecimiento intrauterino.

• Enfermedad de membrana hialina.

• Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas.

• Líquido amniótico meconial.

• Poli hidramnios y oligohidramnios.

• Maniobras de reanimación.

Trabajo de parto prolongado o precipitado.

• Parto instrumentado o cesárea.

• Ruptura prematura de membranas.

• Malformaciones congénitas.

Cuadro clínico

La severidad del cuadro clínico se determina mediante el Score de Silverman

y el de Downes:

• Taquipnea.

• Tirajes.

• Aleteo nasal.

• Palidez y/o cianosis.

• Quejido.

• Desbalance tóraco-abdominal.

Diagnóstico

Criterios de diagnóstico:

El diagnóstico de dificultad respiratoria se realiza por:

• Presencia de factores de riesgo.

• Manifestaciones clínicas.

• Exámenes auxiliares.

Diagnóstico diferencial:

Se incluyen los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del sistema nervioso central, enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecánicos de la ventilación (obstrucción aérea, neumotórax, Hydrops fetalis, efusión pleural, ascitis, hernia diafragmática) e infección (shock séptico e hipotensión).

Exámenes auxiliares

Según el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes:

• Radiografía de tórax antero posterior.

Análisis de gases arteriales según la evolución de la enfermedad.

• Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguíneo y Rh

• Perfil de coagulación.

• Electrolitos séricos, urea, creatinina.

• Glicemia, calcemia.

• Radiografía Tóraco abdominal.

Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva

Todo neonato con dificultad respiratoria independientemente de su severidad, debe ser inmediatamente referido, adecuadamente abrigado al establecimiento de salud más cercano para su evaluación y determinación de la conducta a seguir.

Medidas Preventivas:

• Captación precoz de la gestante, desde el primer trimestre.

Control prenatal: Identificación y clasificación del riesgo para asfixia y su referencia.

• Asegurar la atención del parto en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para el caso.

Medidas Generales

• Coordinar la atención del recién nacido en riesgo de dificultad respiratoria con personal que tenga competencias en reanimación neonatal.

• Preparar material y equipo de reanimación.

• Mantener al neonato en reposo gástrico y evitar las aspiraciones de alimentos, y mantener un estado de hidratación adecuado, una temperatura y glicemia normales, y administrar oxígeno de acuerdo a su estado clínico y presencia de cianosis.

• Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalización del recién nacido.

• Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompañantes.

Tener presente que todo neonato con dificultad respiratoria debe ser atendido en el tercer nivel de atención.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA I-1, I-2, I-3, I-4 CUIDADOS PRIMARIOS Y BÁSICOS

• Coordinar la transferencia del recién nacido de manera conjunta con su madre a establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria.

• Brindar calor necesario al neonato con incubadora o con contacto piel a piel (método canguro).

• Brindar oxigenoterapia condicional.

• Si es posible canalizar vía periférica o umbilical y administrar infusión de dextrosa a una velocidad de infusión de glucosa adecuada (ver guía de hipoglicemia).

• Si tiene sospecha de sepsis y si la referencia demora 6 horas ó más, dar la primera dosis de antibióticos: ampicilina 50 mg/Kg/dosis cada 12 horas y gentamicina 4mg/Kg IM cada 24 horas.

• Iniciar lactancia materna según condición del recién nacido (No sucedáneos de leche materna ni sueros glucosados).

• Trasladar al recién nacido con copia de la historia perinatal y hoja de referencia.

• Designar al personal de salud con competencias en reanimación neonatal para el traslado del neonato.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA II-1, II-2 CUIDADOS ESENCIALES

Adicionalmente a lo referido para los cuidados primarios y básicos se debe:

• Realizar manipulación mínima y con delicadeza.

• Realizar Balance Hídrico: Flujo urinario.

• Restringir la administración de líquidos a 60 ml/kg sin electrolitos el primer día en el neonato a término y continuar según balance hídrico.

Mantener diuresis en 1 a 5ml/Kg/hr, con densidad urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020.

Administración de electrolitos y calorías según necesidades metabólicas.

• Tratamiento antibiótico especifico según patología.

• Mantener temperatura corporal en 36.5oC (axilar).

• Reposo gástrico y vía periférica, hasta que la frecuencia respiratoria sea menor de 80 por minuto. Entre 60 - 80 respiraciones por minuto,

administre preferentemente leche materna por sonda orogástrica (SOG) y lactancia materna directa si la frecuencia respiratoria es menor de 60 por min.

• Se administra oxígeno húmedo, de ser posible tibio, a través de cabezal (Fase I) para mantener una presión de oxígeno (PaO2) normal según los requerimientos determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetría de pulso de la saturación de oxígeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 - 95%.

• Iniciar ventilación a presión positiva con máscara facial o tubo

Endotraqueal si fuera necesario.

• Manejo inicial de alteraciones metabólicas: hipoglucemia, hipo calcemia

(Guía de práctica clínica correspondiente).

• Manejo inicial de convulsiones:

Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/día repartido en dos dosis (cada 12 horas).

Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/día cada 24 horas.

• Manejo inicial de complicaciones según el caso (síndrome de aspiración meconial, insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.).

• Minimizar ruido ambiental.

• Considerar transporte neonatal en el neonato que no se estabilice a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora portátil.

Contrarreferencia:

Cuando el niño se encuentre hemodinámicamente estable, haya buena ganancia ponderal con alimentación enteral, debe indicarse el seguimiento de la niña ó niño por consulta externa de neurología, oftalmología, medicina física y rehabilitación, nutrición, psicología y pediatría según sea

necesario.

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORÍA III-1, III-2 CUIDADOS INTENSIVOS

• Recepción del neonato con dificultad respiratoria que no se ha estabilizado.

• En UCIN colocar al neonato en una incubadora cerrada o abierta, según el caso, para mantener una temperatura corporal de 36.5 - 37 °C.

• Mantener una oxigenación adecuada mediante la administración de oxígeno, la finalidad es mantener la Pa02 y PC02 dentro de límites normales.

• Mantener adecuado llenado capilar y presión arterial, empleando solución salina y/o inotrópicos (dopamina y dobutamina).

• Para mantener una adecuada perfusión cerebral se necesita una presión arterial media de al menos de 45 a 50 mmHg para recién nacido a término (RNT), 35 a 40 mmHg para recién nacidos pretérmino (RNPT) de 1,000 a 2,000 gr y 30 a 35 mmHg para los de menos de 1,000 gr. Se recomienda un monitoreo contínuo de la presión arterial y si es posible la presión venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y 3 a 5 para RNPT).

• Restringir la administración de líquidos.

• Balance hídrico.

• Mantener glicemia en cifras normales.

• Tratar las convulsiones.

• Reposo gástrico inicial y luego según evolución alimentar con leche materna.

• Tratar complicaciones: Antibióticos, fototerapia, recambio sanguíneo diálisis, según el caso.

• Realizar manipulación mínima y con delicadeza.

• Minimizar ruido ambiental.

Contrarreferencia:

Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con estado hemodinámico estable y no requiera asistencia ventilatoria.

CRITERIOS DE ALTA:

• Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto y sin requerimiento de oxígeno.

• Buena succión y ganancia ponderal con alimentación enteral al 100%.

• Antes de su egreso debe brindarse consejería a los padres sobre atención del neonato en el hogar.

• Seguimiento del neonato por consulta externa.

Complicaciones

• Insuficiencia respiratoria aguda.

• Hipoxemia severa.

• Neumotórax.

• Hemorragia pulmonar.

• Enfisema pulmonar intersticial.

• Hipertensión pulmonar.

• Síndrome convulsivo.

• Shock cardiogénico.

Criterios de referencia y contrarreferencia

• El manejo inicial del neonato con dificultad respiratoria se debe hacer en el lugar donde ocurra el nacimiento.

• De acuerdo a la evolución clínica debe ser estabilizado y referido a un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para su atención.

• El neonato que no se estabilice deberá ser transferido a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora

• La contra referencia de cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, se realizará cuando el neonato presente un estado hemodinámica estable y no requiera asistencia ventilatoria. El seguimiento del neonato es por consulta externa.

 

 

Autor:

Dr. Eyzaguirre Ojeda Carlos Dario

 


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