Comportamiento de la Retinopatía de la Prematuridad en la Provincia Artemisa

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo,
observacional, descriptivo, interventivo y de corte longitudinal
en el período comprendido de enero 2004 – Diciembre 2010,
en los Servicios de Neonatología de la Provincia Artemisa,
con el propósito de evaluar el comportamiento de la
Retinopatía del prematuro en los mismos. El universo
estuvo comprendido por el total de recién nacidos vivos
(625), con menos de 35 semanas de edad gestacional y un peso
inferior 1750g al nacer ingresados en las Unidades de Cuidados
Intensivos Neonatales (UCIN) de este territorio. La muestra
quedó conformada por 207 pesquisados. El registro primario
para la recolección de la información lo
constituyeron los libros de ingresos de los servicios y planilla
Retinopatía del Prematuro, previo consentimiento de la
Dirección Provincial de Salud y jefes de servicio. Se
confeccionó una base de datos en Microsoft Office Excel
trabajando con variables de interés, los resultados se
mostraron en tablas de fácil comprensión y
análisis. Aplicamos métodos teóricos de
análisis y síntesis, inductivo deductivo,
empíricos como la observación y estadísticos
el cálculo porcentual, se obtuvo que existe un alto
índice de prematuridad en el territorio estudiado y
más pesquisados, disminuyendo la incidencia de la entidad
en los últimos años.

Palabra clave: Retinopatía de la
prematuridad

Introducción

En la actualidad la prematuridad constituye un problema
médico-social de gran importancia, dado básicamente
por la elevada mortalidad que se observa por este concepto, la
complejidad cada vez más creciente del cuidado
médico al que se somete el prematuro y la mayor frecuencia
de trastornos en su desarrollo, cuando se compara con
niños normales.

Durante mucho tiempo se pensó que los prematuros
no sobrevivían mas allá del período
neonatal, por lo que los cuidados médicos que se le
prodigaban eran muy escasos, dejándose casi a su
evolución natural y lógicamente la mortalidad era
elevadísima.

En 1935 es señalado por Hess que tratando
adecuadamente a estos niños se lograba la supervivencia de
un buen número de ellos. Este momento marca el inicio de
un desarrollo científico técnico de gran magnitud
en el campo de las investigaciones fisiológicas,
clínicas, bioquímicas y sociales que han logrado
disminuir tanto la prematuridad en sí, como la morbilidad
y mortalidad en este grupo.

La retinopatía de la prematuridad fue
identificada por primera vez por Terry en 1942, quien la
denominó Fibroplasia Retrolental, debido a su
impresión de que el cambio se producía en la
hialoide embrionaria.(15)

En 1950 se relaciona esta enfermedad con el uso del
oxígeno, por lo que se determina disminuir su consumo. Esa
disminución trajo consigo un mayor número de
muertes y daño cerebral irreparable, y se decide entonces
disminuir solamente la concentración de oxígeno
10 % por debajo de lo necesario, con lo cual mejoró
nuevamente la supervivencia.

En 1974, Bolton y Cross aportaron
nuevos detalles y, sobre la base del excesivo número de
muertes en el primer día de vida, estimaron que cada
niño cuya visión se había logrado conservar
pudo haber costado la muerte a otros 16. (17)

Por todo esto se comienza a relacionar la
retinopatía de la prematuridad (ROP) con la supervivencia
y esta relación resultó inversamente proporcional a
la tasa de mortalidad infantil. Gilbert informa alteraciones
visuales graves y ceguera por ROP en niños de 0 a 15
años, procedentes de escuelas para niños ciegos de
Cuba (30 %) e informa de 18 % en Chile y 40 % en
Guatemala, por supuesto inversamente proporcionales a la tasa de
mortalidad infantil.(18)

El niño que nace pretérmino debe luchar en
primer lugar por sobrevivir las principales causas de muerte son
los trastornos respiratorios, hemorragias intraventriculares y
sepsis, entre otras. Aquellos que sobreviven deben enfrentarse a
la morbilidad a largo plazo, como la parálisis cerebral,
el retardo mental y la Retinopatía de la
prematuridad.

Después de los cambios socioeconómicos de
nuestro país se comienza un radical cambio en la
concepción y aplicación de la salud pública
creándose múltiples programas para mejorar el
estado de salud de la población y dentro de este Programa
Materno Infantil y la atención al Bajo Peso (1), cuya
incidencia en nuestro país varia de un lugar a otro y
oscila entre el 4 y10%. (2, 3).

Actualmente se ha conseguido disminuir la mortalidad de
todos los niños atendidos independientemente del peso de
nacimiento y de la patología que presenten, por lo que los
resultados obtenidos en cuanto a incremento de la supervivencia
son francamente satisfactorios Sin embargo, la
introducción de nuevas tecnologías y los avances
terapéuticos de los últimos años no han
tenido el mismo impacto en la morbilidad a corto y a largo plazo
que en la mortalidad. No se ha conseguido, por ejemplo, reducir
la frecuencia de la retinopatía de la prematuridad ni de
la displasia broncopulmonar, aunque sí ha disminuido su
gravedad. (4, 5, 6)

Anualmente se estima que el número de nacimientos
prematuros en todo el mundo es aproximadamente de 13 millones. A
pesar de la atención que ha recibido el problema de la
prematuridad tanto desde el ámbito clínico como
desde la investigación su frecuencia se mantiene estable e
incluso desde hace algunos años se aprecia cierto
incremento en la frecuencia de prematuros extremos. (7,
8)

Durante los últimos años como consecuencia
de una mejoría en la atención neonatal, se ha
observado un desplazamiento de la edad de fallecimiento de
éstos niños. En la actualidad, alrededor de un 12%
de ellos fallece en las unidades neonatales después de los
28 días de vida. Por otra parte es un hecho conocido que
es este grupo de niños el que concentra la mayor parte de
las secuelas respiratorias y neurosensoriales. (9, 10)

En nuestro país aunque existe una tendencia al
aumento de la incidencia de la prematuridad en los últimos
dos años, este continúa por debajo de 3,0 % de los
recién nacidos vivos, como resultado de las acciones
preventivas encaminadas a disminuir este indicador. El parto
pretérmino es considerado la causa más importante
de mortalidad perinatal y por tanto, reducir su incidencia es
prioritario para reducir la mortalidad infantil y lograr
además mejor calidad de vida en la población
infantil. (7)

El conocimiento de los factores de riesgo que favorecen
la prematuridad y el nacimiento de los niños bajo peso
extremo, ha contribuido al desarrollo de acciones de
promoción de salud y a la puesta en rigor de protocolos
para disminuir su incidencia. (8, 9)

Son diversos los factores de riesgo que desencadenan el
nacimiento de un bebé prematuro, aunque con el desarrollo
del Programa Materno Infantil se ha logrado un descenso en las
tasas de prematuridad y bajo peso al nacer (11, 12).

Los avances en neonatología durante los
últimos 40 años han contribuido a la mayor
supervivencia de niños prematuros en el mundo, debido al
desarrollo de nuevas tecnologías en las terapias
neonatales. Se estima que en países desarrollados como
Inglaterra y EE.UU este índice de supervivencia ha
aumentado hasta alrededor de un 65 % en bebés con un peso
inferior a 1000 g y hasta un 90 % en los de un peso entre 1000 g
y 1500 g, esto trae consigo que bebés mas prematuros
sobrevivan, con mayor riesgo de desarrollar enfermedades que los
acechan por su alto grado de inmadurez, como es la
retinopatía de la prematuridad (ROP). (13, 14)
También conocida como fibroplasia retrolental, es una
retinopatía neo vascular que se desarrolla hasta un 84 %
de los niños prematuros de 1.250 g o menos. Consiste en el
desarrollo anormal de los vasos sanguíneos en la retina y
comúnmente comienza en los primeros días de vida,
pudiendo progresar rápidamente y causar ceguera en
cuestión de semanas.

En mayo de 1997 se constituyó en Quito (Ecuador)
el grupo de Retinopatía de la Prematuridad para los
países de América Latina.

Considerando la problemática que constituye la
prematuridad y teniendo en cuenta los perjuicios de la
retinopatía para la salud del neonato pretérmino se
comienza en nuestro país a implementar un programa de
estudio a través de la pesquisa activa a partir del
año 1997 y en nuestra provincia a partir del año
2003.

Con la realización de este trabajo esperamos
evaluar el comportamiento de esta enfermedad en nuestro medio
así como obtener la información necesaria para el
diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno y poder
evitar, hasta donde sea posible, la ceguera infantil que por ende
nos lleva a un aumento en la población con discapacidad
visual.

Hipótesis: ¿La Retinopatía de la
prematuridad es un problema de salud en nuestra
provincia?

Objetivos: General: Valorar el comportamiento de
la retinopatía de la prematuridad en la provincia
Artemisa, en el periodo comprendido enero 2004 -Diciembre
2010.

Específicos:

1- Relacionar la retinopatía de la
prematuridad con la edad gestacional, el peso al nacer, sexo y la
valoración de Apgar, morbilidad, oxigenoterapia,
ventilación mecánica y el uso de surfactante
exógeno.

2- Identificar los estadíos de la
retinopatía de la prematuridad según la
clasificación internacional.

3- Determinar la necesidad de tratamiento
quirúrgico en el período de estudio y su
evolución.

4- Diseñar un plan de acción a partir del
cual se pueda trabajar para minimizar los efectos secundarios de
esta enfermedad.

Material y
método

Para cumplimentar los objetivos del trabajo
se realizó un abordaje por medio de un estudio
retrospectivo, observacional, descriptivo, longitudinal e
interventivo en el período comprendido de enero de 2004 –
diciembre 2010, con el propósito de evaluar el
comportamiento de la retinopatía de la prematuridad en el
grupo de neonatos que nacieron en dicho período. El
universo estuvo comprendido por el total de recién nacidos
vivos (625), con menos de 35 semanas de edad gestacional y un
peso inferior 1750g al nacer ingresados en las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de este territorio. La
muestra quedó conformada por 207 pesquisados.

Se operacionalizaron las siguientes
variables:

Peso al nacer :(Variable cuantitativa continúa).
Se dividió de la siguiente forma: Menos de 1000 g, 1000g –
1249g, 1250g – 1499g, 1500g – 1750g, Más de
1750g

Sexo (Variable cualitativa nominal dicotómica).
Se dividió en: Femenino y Masculino

Edad Gestacional (Variable Cuantitativa
continúa). Se dividió acorde a las semanas de
embarazo en el momento del nacimiento: < de 30 semanas, de 30
– 32.6, de 33 – 34.6 y de 35 – 36.6

Apgar (Variable cualitativa ordinal politómica).
Se dividió en:

Severamente deprimido. Recién nacido con Apgar
por debajo de tres a los cinco minutos

Moderadamente deprimido. Recién nacido con Apgar
por debajo de tres al minuto y por encima de tres a los cinco
minutos.

Ligeramente deprimido. Recién nacido con Apgar
por debajo de siete al minuto y normal a los cinco
minutos.

Normal. Recién nacido con Apgar por encima de
siete al minuto y a los cinco minutos.

Morbilidad (Variable cualitativa nominal
politómica): Se tuvo en cuenta la presencia de: Dificultad
respiratoria, Sepsis, Apneas y Hemorragia
Intraventricular.

Necesidad de Oxigenoterapia (Variable cualitativa
ordinal dicotómica): Si, No

Uso de Surfactante (Variable cualitativa ordinal
dicotómica): Si, No

Ventilación Mecánica (Variable cualitativa
ordinal politómica): CPAP, PPI, CPAP/PPI

Uso de surfactante exógeno (variable cualitativa
ordinal Dicotómica): Si, No

Grado de ROP (Variable Cualitativa ordinal
politómica). Se dividió acorde a las siguientes
categorías: Grado I, II, III, IVy V

Tratamiento Quirúrgico (Variable Cualitativa
Ordinal Dicotómica): Si, No

Se obtuvo autorización para proceder del Consejo
Científico de la Dirección Provincial de salud y
los Hospitales General Docente Iván Portuondo y Manuel
Piti Fajardo. Se procedió a la recolección de los
datos. El manejo estadístico de la información se
realizó de forma manual y con calculadora, al final se
empleó una PC Pentium IV con sistema operativo Windows XP.
Los textos y las tablas se procesaron con Microsoft Office Word
2003.

Criterios de inclusión

• RN que tuvo un peso inferior a 1750g y edad
  gestacional menor a 35 semanas, en el período de
  estudio en la provincia La Habana.

Criterios de exclusión.

• RN que tuvo un peso superior a 1750 g. de peso y
  más de 35 semanas de edad gestacional.

Consideraciones Éticas: Partimos de la
aplicación de los principios de la bioética, se
pusieron en práctica los principios de beneficencia y no
maleficencia, pues la investigación no supuso riesgos para
el sujeto estudiado.

Resultados

Tabla: 1. Comportamiento de la ROP en el Bajo Peso al
Nacer en el período de 2005- 2010. Provincia
Artemisa.

Fuente: Estadísticas del
servicio.

Tabla: 2. Relación entre ROP y sexo,
en el período de 2005- 2010 Provincia Artemisa.

Fuente: Estadísticas del servicio

Tabla: 3. Comportamiento de la ROP según edad
gestacional, en el período de 2005- 2010 Provincia
Artemisa.

Fuente: Estadísticas del servicio.

Tabla: 4. Relación entre ROP y peso al nacer, en
el período de 2005- 2010Provincia Artemisa.

Fuente: Estadísticas del servicio.

Tabla: 5. Relación entre el Apgar y ROP, en el
período de 2005-2010 Provincia Artemisa. .

Fuente: Estadísticas del servicio.

Tabla: 6 Relación de Retinopatía con la
morbilidad, en el período de 2005- 2010 Provincia
Artemisa.

Fuente: Estadísticas del servicio.

Tabla: 7. Relación de Retinopatía con los
tratamientos aplicados en el período de 2005- 2010
Provincia Artemisa.

Fuente: Estadísticas del servicio.

Tabla: 8. Relación entre cantidad de días
con oxigenoterapia y ROP, aplicados en el período de 2005-
2010 Provincia Artemisa.

Fuente: Historias
Clínicas.

Tabla: 9. Relación entre la forma de
administración de oxígeno y ROP, en el
período de 2005- 2010(sept.) Provincia Habana.

Fuente: Historias
Clínicas.

Tabla: 10. Necesidad de tratamiento quirúrgico
según estadios de ROP en el período de 2005- 2010
Provincia Artemisa.

Fuente: Historias Clínicas.

Tabla: 11. Incidencias del tratamiento quirúrgico
en el período de 2005- 2010 Provincia Artemisa.

Fuente: Obtenido de la planilla ROP.

Tabla: 12. Evaluación después del
tratamiento quirúrgico en el período de 2005- 2010
Provincia Artemisa.

Fuente: Obtenido de la planilla ROP.

Discusión

La fisiopatología de la Retinopatía de la
Prematuridad (ROP) es compleja y etiología multifactorial
donde el principal rol lo juega la prematuridad extrema.
Ningún estudio ha sido determinante en difundir un factor
causal único de esta enfermedad. Se ha estudiado la
administración de oxígeno suplementario, factores
genéticos, la raza. Hoy solo sabemos que mientras
más prematuros sean los niños, más tortuosa
sea la evolución clínica y más alterada se
encuentre su homeostasis tendrá mayor riesgo de
desarrollar Retinopatía del Prematuro.

A continuación relacionamos el comportamiento de
la retinopatía de la prematuridad en el bajo peso al nacer
en el período de 2005- 2010 en el territorio de la
provincia Artemisa (tabla 1). Estudiamos 625 recién
nacidos bajo peso, de ellos 207 bebés cumplían los
requisitos para ser incluidos en el programa, obteniéndose
que un 33.12%, de los niños estudiados desarrolló
ROP.

Al analizar la distribución por años
encontramos que el mayor porciento lo aportaron los años
2006 y 2005 con 33.3% y 23.8% respectivamente, a pesar de existir
un incremento de bajo peso en los últimos años, sin
embargo con el seguimiento del programa implementado en nuestro
país y el pesquizaje temprano y oportuno de esta entidad,
además de la reducción de los factores de riesgo de
esta enfermedad y se han minimizado las secuelas.

Los resultados que observamos en la actualidad son el
producto de un mejor conocimiento de la enfermedad así
como de la puesta en marcha de un Programa Nacional para su
detección temprana. Este programa comenzó en
nuestro país en el año 1977en una sola maternidad y
se ha difundido por todo el país.

Hacia el año 2000 comenzaron a integrarse otras
provincias para una cobertura en el país, hasta el
momento, del 78% pues aún quedan algunas sin ponerlo en
funcionamiento. La incidencia de ROP en Cuba, aproximadamente, es
de 5,1 x 10000 nacidos vivos, encontrándose la nuestra por
debajo de esta. Estos datos fueron aportados por la Dra. Mayra
Mier, especialista en oftalmología y Jefa del Programa
Nacional para la detección temprana de ROP. En nuestro
hospital se estableció dicho programa en el año
2003, lo que nos ha facilitado obtener resultados
alentadores.

La tabla 2 relaciona el ROP con el sexo del
recién nacido, en nuestro estudio obtuvimos que el sexo
masculino predominó sobre el femenino con un 61.9% y 38.1%
respectivamente.

El estudio publicado por Darlow coincide con el nuestro
en el que encontró que el sexo masculino fue un factor de
riesgo para la retinopatía de la prematuridad.
(11))

No siendo así en otros trabajos donde sus
resultados arrojan una relación entre los sexos de los
neonatos prácticamente 11.

Con respecto al sexo del recién nacido no se
encontró en la literatura revisada que hubiera una marcada
preponderancia de la retinopatía del prematuro en uno u
otro sexo.

Con respecto a la relación que existe entre la
edad gestacional y la retinopatía de la prematuridad
(Tabla3) en nuestro trabajo encontramos que el mayor porcentaje
lo obtuvimos en los bebés que nacieron entre las
33-34.6sem. de gestación con un 42.8 %, seguido de las
30-32.6sem, que nos aportaron un 38.1%,es decir, existe un alto
porcentaje de pacientes con retinopatía de la prematuridad
por debajo de las 34 semanas de edad gestacional.

En los países en vías de
desarrollo la población en riesgo incluye a recién
nacidos cuyas edades oscilan entre 24 y 34 semanas, lo cual
ocurría antiguamente en los países desarrollados
donde ahora la retinopatía de la prematuridad es casi
inexistente gracias a los avances en la atención al
prematuro. (13). Todos los autores consultados concuerdan en que
es una afección que tiene mayores probabilidades de
ocurrencia en la medida en que sea menor la edad gestacional,
aunque existen otros como Liu que plantean que no debe
descartarse la posibilidad de la enfermedad aún en
niños nacidos con más de 32 semanas de edad
gestacional. (20)

Los hallazgos obtenidos demostraron que los
pacientes que desarrollaron la enfermedad, con porcientos
más elevados, se encontraban con pesos inferiores a los
1500g. Los resultados se evaluaron por el método
estadístico de porciento observándose que el rango
de 1250-1499g aportando un 42.81% (Tabla4). La literatura
establece que mientras menor sea el peso al nacer, mayor
será la probabilidad de desarrollar la enfermedad. (4, 5,
20) Chiang et al, en un estudio realizado en el estado de Nueva
York, en los EE.UU, reportaron una incidencia de
retinopatía de 20,3% en neonatos con peso al nacer menor
de 1500g y de 27,3% en los que pesaron menos de 1200g al nacer.
(19,20) Algunos autores, como Mayet y colaboradores, sugieren que
el criterio de búsqueda de retinopatía de la
prematuridad basado en el peso al nacer, puede disminuirse con
bastante seguridad hasta 1250g en algunas poblaciones. (20) Con
los resultados de nuestro estudio mostramos que de tomar esta
conducta perderíamos pacientes que con pesos superiores a
estos desarrollan la enfermedad; coincidimos con la
mayoría de los autores en que el mayor porciento de
aparición esta en el rango de peso planteado es decir,
menores de 1500g. (11, 19,20).

En un estudio, publicado por Liu, se
reporta una prevalencia de retinopatía de la prematuridad
de 36,5% en los prematuros con peso inferior a 1600g y
señala, además, que en el caso de los nacidos con
menos de 1000g de peso ese valor llega al 59,5%(20).

De acuerdo con estos resultados, un neonato con menos de
32 semanas de edad gestacional y menos de 1500g de peso al nacer,
tiene de un 40% a 50% de probabilidades de padecer la enfermedad.
Resultados estos que concuerdan con lo encontrado en nuestro
trabajo.

En la (Tabla.5) nos referimos a la relación entre
la valoración de Apgar y la Retinopatía de la
prematuridad .Los recién nacidos que tuvieron
puntuación de Apgar igual o mayor a 7 presentaron un mayor
porciento de la enfermedad, resultando un 57.2% del total de los
enfermos, seguido de los que se les dio un apgar de 4-6 puntos
con un 33.3%. La valoración de Apgar no mostró
asociación alguna con la ocurrencia o no de
Retinopatía de la prematuridad en el presente trabajo. Sin
embargo, no es posible sustraerse al hecho de que el conteo de
Apgar, al ser un indicador del estado inmediato del neonato, su
valoración influye en la decisión de medidas
terapéuticas, entre ellas la administración de
oxígeno. Este al 100%, era la forma recomendada para la
resucitación después del nacimiento y existe el
riesgo teórico de daño tisular, incluido la retina,
ocasionado por los radicales libres cuando se administra
oxígeno en altas concentraciones. Sin embargo hoy se
cuenta con la evidencia suficiente que permite recomendar la
reanimación con aire en vez de oxígeno, es decir,
concentración de 21% y monitorización constante de
las saturaciones del neonato, para disminuir los riesgos del
daño tisular atribuibles al oxígeno.

La literatura plantea que en estudios realizados se ha
señalado este como un factor que predispone a la presencia
de Retinopatía de la prematuridad. (24)

De la morbilidad neonatal observada en los pacientes que
desarrollaron la retinopatía de la prematuridad (Tabla.6),
el síndrome de dificultad respiratoria fue la
afección más frecuente, con 71.4% sin embargo se
comportó similar en aquellos que no presentaron ROP
(68.8%). Sí hubo diferencias en cuanto a la hemorragia
interventricular los cuales tuvieron un porciento más
elevados en aquellos que desarrollaron la
Retinopatía.

Varios estudios sobre factores de riesgo para esta
enfermedad han señalado que el síndrome de
dificultad respiratoria, la sepsis, la hemorragia
intraventricular y las apneas, aunque no todos ellos a la vez,
están asociados con la misma.(6, 18, 20, 24, 25, 31, 39,
46, 54, 55) Se conoce, y así es planteado por los
diferentes autores, que el mecanismo por el cual estos pacientes
desarrollan la Retinopatía no es más que la
exposición a eventos repetidos de hipoxia con la
consecuente aplicación de tratamientos, que en la
mayoría de los casos incluye oxígeno a altas
concentraciones. Esta sucesión de eventos se postulan hoy
en día como la causa principal para desarrollar la
Retinopatía de la prematuridad. (31, 39, 46, 54,
55)

Es notorio ver como el oxígeno ocupa el primer
lugar dentro de los tratamientos utilizados por los pacientes con
Retinopatía (Tabla.7), aportando un 71.4%, no muy lejos
estuvieron los resultados para el grupo de neonatos que no
desarrolló la enfermedad. En porcientos elevados se
comportaron el resto de los tratamientos dentro de los
recién nacidos con Retinopatía en
comparación con aquellos que no desarrollaron la
enfermedad. Los resultados que arroja nuestro estudio no restan
valor al hecho de que es el oxígeno uno de los principales
factores que se postulan hoy en día como causante de esta
entidad, además de la ya conocida susceptibilidad
individual al oxígeno.

La literatura revisada plantea que desde el 1950, ya el
uso de oxígeno se postulaba como la principal causa para
el desarrollo de esta enfermedad, y fue descubierto al observar
que los recién nacidos con elevados niveles de
oxígeno suplementario fueron más susceptibles a
presentar Retinopatía que aquellos infantes con bajos
niveles de oxígeno, además de que eran más
propensos a morir o a sufrir otras complicaciones
sistémicas por el uso de oxígeno en esta forma.(3)
Smith señala que la Retinopatía es una enfermedad
que tiene 2 fases una que comienza con un retardo en el
desarrollo vascular de la retina después del nacimiento
prematuro (fase 1) producto que al recibir el suplemento de
oxígeno (hiperoxia) se frena el desarrollo normal de la
vasculogénesis retiniana y la otra (fase 2) comienza
cuando se liberan los factores, inducidos por la hipoxia que
estimulan el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos y
ocurre cuando se le suspende el suplemento de oxígeno al
neonato. Ambos factores, los relacionados con la
regulación de oxígeno y los no relacionados con
ella, contribuyen al desarrollo vascular anormal y a la
neovascularización de la retina y que el factor de
crecimiento del endotelio vascular de la retina está
regulado por el oxígeno por lo tanto es trascendental la
administración del mismo al recién nacido
prematuro. (56) Por otra parte Werdich y colaboradores plantean
que es conocido que administrar mucho oxígeno a los
prematuros en las primeras 4 semanas de vida es perjudicial para
la visión y que a pesar de ello existe una gran variedad
de técnicas y formas de administrarlo en las unidades de
cuidados intensivos neonatales.

En cuanto al uso de surfactante en el tratamiento del
síndrome de distress respiratorio del neonato en nuestro
estudio se obtuvo un 19,4%. La literatura plantea que ha sido un
grandísimo avance en el caso de los recién nacidos
prematuros, no solo ha reducido la mortalidad sino que ha
disminuido la incidencia de enfermedades pulmonares
crónicas tales como la displasia broncopulmonar. (10-12)
Un estudio retrospectivo en 1992 mostró que el tratamiento
con surfactante estaba asociado con disminución de riesgo
de retinopatía independientemente del bajo peso o la edad
gestacional. Sus efectos probablemente son el resultado del mejor
desarrollo pulmonar y no como un efecto directo sobre el proceso
de la retinopatía. (12) Con el uso del surfactante
exógeno se ha logrado disminuir la estadía del
neonato prematuro en ventilación disminuyendo por tanto su
exposición al oxígeno, y los cambios pulmonares
crónicos que puedan crear dependencia del mismo
posteriormente

Nuestro trabajo no es del todo demostrativo en este
punto; al utilizar el surfactante se produce una mejoría
de la complicación lo que produce una elevación de
la concentración de oxígeno, momento en el que se
debe actuar rápidamente bajando parámetros
ventilatorios, este manejo fue difícil durante un
período de tiempo en nuestro servicio al tener
gasómetros rotos, (gasometrías no confiables)
pudiendo ser esta una explicación para estos
resultados.

La variable días de tratamiento con
oxígeno (Tabla. 8) mostró asociación con la
aparición de la Retinopatía del prematuro,
observándose el mayor número de casos cuando se
empleó el oxígeno por 4-6 días (57.1%), con
marcada diferencia si se compara con el grupo de pacientes que no
presentó la enfermedad (16.6%). Según los
resultados a mayor cantidad de días de exposición
al oxígeno mayor será el riesgo de padecer la
retinopatía. La literatura plantea que pudiera tener valor
en la patogénesis de la enfermedad pero que las variables
más importantes son la forma de administrarlo y su
concentración en sangre. (3, 23, 46, 51)

Las formas de administración de oxígeno
(Tabla.9) más frecuentemente empleadas fueron la VPPI y el
oxígeno en incubadora con 66.7% y 23.8% respectivamente.
Estas son las más utilizadas en los recién nacidos
prematuros, brindando mayor concentración de
oxígeno, que se consideran dañinas sobre todo en
estos pacientes. Coincidimos con varios autores los cuales
reportan el uso restringido de la ventilación artificial,
ha permitido que se obtengan tasas muy bajas de
Retinopatía de la prematuridad. (59.60, 61)

La larga duración de la ventilación con
grandes cantidades de oxígeno son factores de alto riesgo
para la retinopatía de la prematuridad y las medidas para
prevenir ambas pueden prevenir las retinopatías,
especialmente en sus formas más graves. (22-24, 43, 55,
62-64) El suministro de la cantidad adecuada de oxígeno es
más útil que dañino mientras que grandes
cantidades de oxígeno pueden ocasionar más
daño que beneficio.

El mayor número de paciente que desarrolló
la enfermedad, en cualquiera de sus estadios presentó
más de tres factores de riesgo asociados. Esto concuerda
con lo planteado en la literatura la que también hace
referencia a que los factores más importantes son la edad
gestacional, el peso al nacer y las fluctuaciones de
oxígeno, los cuales a su vez determinan el grado de
severidad de la retinopatía de la prematuridad. (1, 3, 4,
10, 14, 17, 24, 25, 53)

(Tabla.10) Al analizar los resultados expuestos en ella
se observa que de los 207 neonatos pesquisados 186, presento
retina inmadura, el resto 21, desarrolló la enfermedad en
los diferentes estadios.

En estadío 1 se encontró el mayor
número de pacientes 12, seguido del estadio 3 con 5
pacientes, lo cual se comportó similar a la literatura
revisada la cual plantea que con los nuevos programas para la
detección temprana de esta patología ha disminuido
significativamente la progresión de la misma a estadios
más avanzados y de mayor gravedad. (14) De los 207
neonatos examinados, se diagnosticó la Retinopatía
de la prematuridad en 21 de ellos. Todos los que estaban en
estadío1 la enfermedad remitió
espontáneamente, de los que se encontraban en estadio
2,3,5 no remitieron espontáneamente y 9 requirieron
tratamiento quirúrgico, en el periodo de estudio hecho
este poco inusual, y se debió a que tenían riesgo
de desprendimiento de la retina y daño en zona
1.

En la literatura se plantea que se debe examinar a los
neonatos, como promedio, a las 5 semanas después del
nacimiento con gran porcentaje de pacientes en que hubo
regresión espontánea de la enfermedad.

Diferentes autores señalan que al ser la
Retinopatía de la prematuridad una enfermedad insidiosa
que puede concluir en la ceguera, un buen programa para su
detección tiene que estar basado en el diagnostico
temprano y tratamiento oportuno ya que los resultados en estadios
avanzados de la enfermedad son muy pobres. Se puede concluir que
los nacidos con hasta 30 semanas de edad gestacional deben ser
examinados a las 37 semanas de edad corregida antes del alta
hospitalaria, que los nacidos con menos de 1250g de peso el
examen inicial debe hacerse a las 31 semanas de edad corregida y
que 4 semanas después del nacimiento sería
demasiado tarde. Además, en presencia de cualquier
Retinopatía activa el seguimiento debe ser hecho cada 1
ó 2 semanas y que en casos de enfermedad en estadio 3 los
niños deben ser examinados cada 7 días.
Señalan que en no todos los casos es útil el
tratamiento temprano de la Retinopatía y que cada paciente
debe ser evaluado individualmente y proceder de acuerdo a sus
características. (41)

(Tabla.11) Cuando evaluamos la incidencia del
tratamiento quirúrgico por años de estudio es el
año 2006 el que más aportó cirugía
con 3 neonatos, para un 33.4%, seguido del 2005 y 2009 con 2
pacientes respectivamente aportando un22.2%. Según
trabajos publicados muy recientemente sobre el uso de la terapia
con láser reportan que el beneficio de crioterapia para el
tratamiento de la Retinopatía de la prematuridad mantuvo
la estructura y la función a los 15 años de
seguimiento.(20, 26, 29, 35) Los desprendimientos de retina,
incluso en ojos con resultados estructurales relativamente buenos
a la edad de 10 años, hacen pensar en la utilidad del
seguimiento de estos pacientes por largo plazo, con el fin de
lograr diagnósticos y tratamientos oportunos.
(35)

De ahí es que reflejamos en la (Tabla 12), la
evaluación del tratamiento quirúrgico en el periodo
analizado donde podemos apreciar que el 77,7% de los casos
evolucionó favorablemente de forma satisfactoria valga la
redundancia a lo mejor relacionado con complicaciones al nacer,
inmadurez marcada y evolución clínica tortuosa.

Conclusiones

La Retinopatía de la prematuridad a disminuido en
los últimos años a pesar de que existe un
incremento en el bajo peso al nacer y prematurez, gracias al
seguimiento del programa implementado en nuestro país y el
pesquizaje temprano y oportuno de esta enfermedad. Se
identificaron como principales factores de riesgo para el
desarrollo de la Retinopatía de la prematuridad la edad
gestacional menor de 34.6 semanas, el peso al nacer menor de
1500g, el síndrome de dificultad respiratoria. En los
neonatos que desarrollaron retinopatía de la prematuridad
la administración de oxígeno por más de 4
días y el uso de ventilación mecánica fueron
factores favorecedores de la enfermedad. Se encontró un
número elevado de pacientes en estadio 1; los estadios 2 y
3 de la enfermedad se comportaron de forma muy similar, y el
77.7% de los operados evolucionaron satisfactoriamente. Con el
diagnóstico precoz de la enfermedad, se trató
oportunamente, logrando disminuir las secuelas y mejoría
de la calidad de vida.

Recomendaciones

• Cumplir sistemáticamente con los protocolos
  establecidos para el adecuado pesquisaje de los recién
  nacidos con características clínicas y
  epidemiológicas propias de la Retinopatía de la
  Prematuridad.

• Ampliar y perfeccionar el presente estudio con el
  propósito de mejorar los conocimientos sobre los
  factores asociados con la aparición de la
  Retinopatía de la Prematuridad y lograr disminuir la
  frecuencia de la enfermedad y sus secuelas.

• Aumentar los conocimientos en las UCIN sobre esta
  entidad y de esta forma tratar de disminuir, hasta donde sea
  posible, las agresiones sobre los recién nacidos
  prematuros.

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Partes: 1, 2