Intervención sensorio motriz en los recién nacidos prematuros

Introducción

Durante los últimos 25 años
se ha producido un incremento de la población de
Recién Nacidos de Pretérmino (RNPT), producto de
los mayores índices de supervivencia, los cuales son
consecuencia de los crecientes avances en la medicina,
tecnología y en el manejo especializado de estos
niños.  Los RNPT presentan una importante inmadurez
anatómica y funcional de sus órganos y sistemas, en
especial del Sistema Nervioso Central, por lo que sus capacidades
de adaptación al medio se encuentran limitadas.
Además, el entorno de las Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales no les proporcionan una estimulación
extrauterina apropiada, sometiéndolos a un ambiente
estresante y difícil de sobrellevar. Los niños
prematuros son particularmente vulnerables y sensibles a
estímulos como la fuerza de gravedad, el ruido, el dolor,
la luz y las manipulaciones.  Actualmente se sabe que el
manejo habitual de estos pacientes es el responsable de numerosas
morbilidades que se detectan cerca del alta y después de
ella, especialmente en el área neurológica, por lo
tanto, ya no sólo preocupa la sobrevida de estos
niños, sino que también la calidad de vida
posterior. De aquí la tendencia que ha surgido en los
últimos tiempos de abordar el manejo de los RNPT,
conociendo y comprendiendo los potenciales efectos dañinos
del ambiente de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
Neonatal.

Ambiente
intrauterino

El feto inicia su vida en un medio ambiente
que modula todos los estímulos que actúan sobre
él mientras transcurre su desarrollo: el útero
materno. Este medio ambiente intrauterino se caracteriza por ser
un ambiente líquido, tibio, oscuro, que proporciona
contención y comodidad, además de los nutrientes y
hormonas necesarias para el desarrollo normal del niño en
formación.   

   El feto siente los ruidos
fisiológicos de su madre (estimulación auditiva),
se mueve cuando su madre lo hace y espontáneamente desde
la novena semana de edad gestacional tiene estimulación
vestibular y kinestésica, y está en contacto
directo con las paredes del saco amniótico
(estimulación táctil y propioceptiva).
Además, otras funciones básicas como la
nutrición, termorregulación y modulación del
ciclo sueño-vigilia se desarrollan a través de esta
matriz, como medio de conexión con su madre.
   

  Desde el punto de vista
postural, el útero materno le proporciona al feto la
flexión global de su cuerpo, favorece el desarrollo en la
línea media, la contención y por supuesto la
comodidad necesaria, posicionándolo correctamente para que
la naturaleza actúe sobre él.
   

  Los niños que nacen
prematuramente son dramáticamente privados de este
pacífico medio ambiente y pierden la estimulación
intrauterina necesaria para completar el adecuado
desarrollo.

Medio ambiente
extrauterino: Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatal

El medio ambiente de una UCI Neonatal
está diseñado para sostener médicamente al
frágil recién nacido prematuro y contrasta
ampliamente con el pacífico medio ambiente intrauterino.
     El medio ambiente de la UCI
Neonatal puede interferir en el desarrollo del prematuro, en sus
estados conductuales y en la capacidad de desarrollar respuestas
adaptativas.     Gorski argumentó
que muchos de los problemas críticos que se dan en los
sistemas respiratorio y cardiocirculatorio que presentan los
neonatos mientras se encuentran en la UCI, son el resultado de
los intentos que ellos realizan para poder adaptarse a este medio
ambiente extrauterino y a la agresión que significan la
mayoría de los procedimientos médicos.
     Algunas de las respuestas que puede
generar el prematuro frente a este estrés son bradicardia,
desaturación periférica o privación del
sueño. 

    El ruido, la
iluminación excesiva y las manipulaciones permanentes del
recién nacido interrumpen los estados de sueño y
determinan que el neonato utilice le energía necesaria
para su crecimiento y desarrollo en hacer frente a los
estímulos deletéreos.  

   Estudios acerca de la
privación del sueño en animales han mostrado
efectos dramáticos, como por ejemplo, funcionamiento
cerebral alterado e irritabilidad.  

    Los padres
también perciben al ambiente de estrés que se vive
en la UCI Neonatal, lo cual contribuye en dificultar el
establecimiento de interacciones positivas entre los padres y su
hijo.

Niveles de ruido
en la UCI neonatal

Los altos niveles de ruido en las Unidades
de Cuidados Intensivos Neonatales corresponden a la mayor fuente
de estrés para los neonatos. Un análisis cuidadoso
del medio ambiente de la UCI muestra niveles de sonido en el
rango de los 45 a los 80 decibeles, con alzas de hasta 120
decibeles. Esto es equivalente al ruido producido por una
pequeña maquinaria.  Estos excesivos niveles de ruido
son el resultado de las alarmas de los monitores, movimiento de
equipos médicos, radios, conversaciones, buscapersonas y
teléfonos.

     Los ruidos
del medio ambiente de la UCI afectan a los prematuros. En un
estudio, se observó a RNPT durante un período de
dos horas y se observaron que el ruido fuerte determinó la
aparición de indicadores fisiológicos de
estrés, tales como desaturación de más de 10
puntos, incremento en la frecuencia cardiaca y cambios en el
ciclo sueño-vigilia.  

    Se ha observado que
el ambiente ruidoso en la UCI Neonatal puede afectar la
presión intracraneana y la saturación de
oxígeno en los prematuros.   

   La sordera sensorioneural
en los RNPT puede estar relacionada a los altos niveles de ruido
en la UCI, aunque aún no se ha podido establecer el nivel
de ruido más perjudicial para ellos.
     Existe un consenso de que la
exposición permanente a un medio ambiente ruidoso
interrumpe los estados de sueño e interfiere en otras
funciones fisiológicas. Esto es particularmente
perjudicial para los neonatos, debido a que sus estados de
sueño son frecuentemente interrumpidos mientras permanecen
en la UCI. Consecuentemente, los prematuros experimentan
privación de sueño como resultado de pasar poco
tiempo en sueño profundo, aproximadamente 20 minutos por
día. Esta falta de sueño profundo determina que el
neonato utilice energía necesaria para el crecimiento
metabólico esencial y procedimientos curativos.

Niveles de luz en
la UCI

La mayoría de las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales utilizan luz blanca fluorescente
las 24 horas del día. Estudios acerca de la intensidad de
la luz en la UCI han mostrado que el promedio del nivel de
intensidad de la luz va en un rango de los 60 a 75
lúmenes.  Las normas del año 1992 de la
Academia Americana de Pediatría para el cuidado perinatal,
recomienda que la iluminación en la UCI debe ser de 60
lúmenes. Estudios en animales, niños mayores y
adultos indican un número de efectos deletéreos,
producto de un ambiente con iluminación continua
fluorescente, que incluyen alteraciones del ritmo
biológico y de la función endocrina, efectos
físicos y bioquímicos negativos, así como
también retardo en el crecimiento.  Estos hallazgos
han motivado distintas investigaciones que sugieren que la luz
continua en las Unidades de Cuidados Intensivos es perjudicial e
induce a estados de privación del sueño y a cambios
en los ritmos diurnos del neonato.  

    Los prematuros no
experimentan ciclos alternantes de día y noche, a
diferencia de los recién nacidos de término en el
medio ambiente de su hogar, debido a que en la mayoría de
las UCI las luces están encendidas las 24 horas del
día. Algunos investigadores piensan que la ausencia de
ciclos de luz diurna puede interferir con los ritmos
biológicos del niño.
     Sin embargo, y a pesar de los
efectos negativos mencionados anteriormente, un estudio
multicéntrico en RNPT demostró que la
reducción de la luz no disminuye la incidencia de
retinopatía en los neonatos de alto riesgo.

Signos de
estrés y de autorregulación en los
prematuros

Los neonatos intentan hacer frente a la
estimulación de las luces brillantes, alarmas, ruidos
fuertes de monitores y voces humanas en la UCI. Para
autoprotegerse de las demandas del medio ambiente externo exhiben
conductas defensivas que corresponden a signos de estrés y
autorregulación.

Signos de
estrés

Cuando los RNPT que permanecen en la UCI
son sobrecargados por la continua estimulación que les
entrega el medio ambiente y las manipulaciones relacionadas a sus
cuidados, frecuentemente muestran conductas manifiestas de
estrés.  Estos signos de sobrecarga de
estímulo pueden corresponder a señales
físicas o cambios fisiológicos. Ellos indican que
el neonato no requiere estimulación adicional.Estas
señales frente a la sobrecarga de estímulos
incluyen:

• Desviar la vista o girar la cabeza
del estímulo    

 • Fruncir el
ceño    

 • Apretar fuertemente los
labios     

• Movimientos de torsión de
brazos, piernas o tronco     

 • Extensión exagerada y
mantenida de brazos y/o piernas
    

 • Hiperextensión o
arqueamiento de tronco    

 • Desaturación
periférica de oxígeno
     

• Frecuencia respiratoria y frecuencia
cardiaca variables      

• Cambios de
color     

• Salivación
exagerada.

No todos los prematuros presentan la
totalidad de estas señales de estrés. Su
aparición va a depender de las características
individuales del niño y del tipo de
estímulo.

Signos de
Autorregulación

A pesar de que los neonatos pueden exhibir
conductas que son indicadores de estrés, también
pueden mostrar signos de autorregulación y
organización.  Estas conductas tienen por objetivo
calmar al recién nacido y ayudarlo a recuperarse del
estrés. Esto sucede cuando el sistema nervioso central del
niño es incapaz de regular la estimulación
entrante. El neonato comienza a estar hiperactivo y más
despierto y muestra esfuerzos crecientes para organizar sus
sistemas motor y fisiológico para alcanzar un estado de
tranquilidad. Estos esfuerzos de autorregulación pueden
agotar las energías del neonato, particularmente si tiene
dificultad en calmarse.      Algunas
señales que los neonatos muestran como signos de
autorregulación son los
siguientes:    

 • Aversión a fijar la
mirada     

• Succión intensa para
calmarse    

 • Moverse en forma permanente
buscando contacto    

 • Cubrir ojos y oídos con
sus manos y brazos    

 • Presentar "
hipo"    

 • Permanentes movimientos de las
manos hacia la boca.

Mediante el reconocimiento de estas
conductas, el personal médico puede asistir la
autorregulación del neonato mediante reducción de
la estimulación o implementando estrategias que faciliten
los procesos de autorregulación.   

   Se han estudiado la
duración, la frecuencia y el nivel de invasión de
los procedimientos de atención para determinar formas
efectivas para identificar y reducir los estímulos
estresantes en el medio ambiente del recién nacido
prematuro. De esta forma, en muchas UCI Neonatales se han
adoptado protocolos de mínima manipulación.
 Estos protocolos están diseñados con el fin
de guiar al personal de la UCI para entregar soporte y cuidados
de alta calidad para los frágiles recién nacidos
prematuros que son incapaces de tolerar el estrés y las
rutinas de procedimientos.

Modificando el
Medio Ambiente de la UCI Neonatal

Los niños de término sanos
están comúnmente hospitalizados durante 1 a 4
días después del nacimiento. Esta experiencia
contrasta con el prematuro que permanece hospitalizado por un
rango que fluctúa entre los 8 a 242 días en las
Unidades Neonatales.  Esta hospitalización se realiza
en un medio ambiente cualitativamente diferente al del medio
ambiente del hogar.     Existen
múltiples factores que interfieren en el desarrollo del
infante; estos factores incluyen la severidad de la morbilidad
neonatal, el grado de inmadurez fisiológica,
complicaciones médicas y las condiciones medioambientales
experimentadas en las Unidades de Cuidados
Intensivos.  

   Gorski postuló que
la UCI está diseñada para manejar las necesidades
de supervivencia del prematuro, incluyendo la respiración,
alimentación y regulación térmica, pero sus
necesidades del desarrollo a largo plazo no están
consideradas.  Estas necesidades del desarrollo incluyen el
proporcionar el apropiado feedback sensorial para la adecuada
maduración del sistema nervioso central, favorecer la
interacción padre-hijo y proveer de adecuadas respuestas a
los estados y biorritmos del niño.

     Aunque las
estrategias de intervención médica han incrementado
enormemente la proporción de supervivencia de los
prematuros, existe un creciente consenso acerca de la prevalencia
de las incapacidades a corto y largo plazo. 

    Las investigaciones
aseguran que el ambiente de la UCI Neonatal debe ser modificado
en cuanto a reducir el daño potencial en los RNPT de alto
riesgo.  

    Durante las
últimas dos décadas, las investigaciones y la
práctica clínica se han dirigido ha encontrar
estrategias que reduzcan el estrés del prematuro y que al
mismo tiempo entreguen un medio ambiente de apoyo para el
niño y su familia.  Las intervenciones están
enfocadas a la reducción del ruido, al control de la luz,
procedimientos de manipulación apropiados y apoyo a la
familia.

Elementos de la
intervención sensorio-motriz neonatal

Las intervenciones en Neonatología
han sido guiadas por dos tendencias o escuelas de pensamiento. La
primera argumenta que debido a que los prematuros nacieron
tempranamente se han perdido experiencias intrauterinas
esenciales necesarias para el crecimiento y el desarrollo. De
esta forma, sería necesario estimular los aspectos
pacíficos de la matriz del útero. La otra corriente
de opinión enfatiza las diferencias entre los
recién nacidos prematuros y los de término. De
acuerdo con esta tendencia, se necesitaría
estimulación sensorial suplementaria para que los
prematuros se equiparen a los recién nacidos de
término.   

   En consecuencia, si se
combinan ambas tendencias, las intervenciones sensorio-motrices
pueden ser protectoras y también estimulantes.
     Los principales elementos a
través de los cuales se puede intervenir son los
siguientes:

1.Posicionamiento y manipulación del
recién nacido prematuro   

   Es evidente que los recién
nacidos prematuros experimentan una excesiva manipulación,
la cual se incrementa con los permanentes procedimientos a los
que se ve sometido y por ende, por su nivel de
gravedad.

     Existen estudios que
muestran que los neonatos responden en forma inmediata al tacto,
y frecuentemente la respuesta es la hipoxia.  Además,
la constante manipulación del recién nacido ha sido
asociada como factor potencial de hemorragia
intraventricular.

     Las investigaciones
reportan que el número de manipulaciones en los
recién nacidos bajo cuidados intensivos supera las 100 en
24 horas.  

    La manipulación y el
posicionar al niño prematuro son, para las personas
encargadas de sus cuidados, una de las primeras y principales
instancias de intervenir sobre su
desarrollo. 

    Algunos estudios han mostrado
que una adecuada manipulación y buen manejo del
posicionamiento del neonato durante los procedimientos invasivos,
como por ejemplo la succión endotraqueal, favorece el
retorno del niño al estado de reposo y calma.
   

  Cuando los neonatos están en
sueño tranquilo no se les debiera interrumpir con
ningún procedimiento. Es importante para el niño
que al estar en sueño tranquilo se le permita continuar
durmiendo.    

  Cuando el niño prematuro se
desorganiza y llora, su interacción con el medio ambiente
puede ser inapropiada desde el punto de vista de su desarrollo.
Una adecuada manipulación y posicionamiento de los
recién nacidos antes y después de un procedimiento
doloroso los ayuda a retomar el estado de alerta tranquilo
necesario para su crecimiento y desarrollo. La
manipulación y el posicionamiento adecuado producen al
neonato un estado de reposo y calma. 

    Cualquier persona que trabaje
en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales puede ser testigo
de lo que sucede cuando el niño prematuro es manipulado
rápidamente. Él puede responder con violentos
giros, extensión de brazos y piernas y
desorganización general.      Si
el reposicionamiento ocurre estando el neonato despierto o en
sueño activo, el tratante puede proceder a tocarlo y
moverlo lentamente y con un propósito definido. Esta
manipulación lenta y deliberada es confortable para el
prematuro, el cual posee un tono muscular disminuido y por lo
tanto ineficiente para contrarrestar los efectos que la fuerza de
gravedad ejerce sobre ellos durante los cambios de
posición.    

  La manipulación y el posicionamiento
se involucran además con la estimulación
táctil, la cual entrega una clase de estímulo que
tiene consecuencias importantes en el desarrollo del
recién nacido prematuro.
    

 Algunos elementos importantes a considerar para
un adecuado posicionamiento
son:    

 • Utilizar nidos y rollos como elementos de
apoyo para dar
contención     

• Utilizar los cambios de posición que
favorezcan la flexión global.
   

  Disrupción del Estado de
Sueño  

   Para contrarrestar las frecuentes
interrupciones asociadas con los procedimientos, se recomienda
agrupar las atenciones para minimizar las interrupciones y
promover la duración de los estados de
sueño. 

    El medio ambiente de las
Unidades de Cuidados Intensivos interrumpen el desarrollo de los
estados conductuales en los recién nacidos
prematuros.  

   El estado neonatal se define como el
conjunto de conductas organizadas que ocurren
espontáneamente y se repiten cíclicamente, a
diferencia de los recién nacidos de término que
tienen estados claramente definidos, los cuales reflejan
integridad del sistema nervioso
central.  

   Los estados del neonato son los
ciclos de sueño-vigilia que incluyen sueño
tranquilo, sueño activo, somnolencia, alerta tranquilo,
alerta activo y llanto. La organización de estos estados
está determinada por factores endógenos e
influencias del medio ambiente. El período crítico
durante el cual emergen estos estados es entre las 32 y las 36
semanas de edad gestacional.

2. Adaptación
Ambiental   

  Los elementos
factibles de modular en las Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales son el ruido y la luz brillante.
     Modulación del ruido en
la UCI.     Los RNPT en las Unidades
de Cuidados Intensivos están continuamente expuestos a
estimulación auditiva por periodos prolongados. Por este
motivo, es necesario establecer rutinas de intervención
que modifiquen los niveles del ruido.  

   El nivel
de ruido en la UCI puede ser reducido significativamente a
través de acciones individuales, o también a
través de cambios globales o sistémicos.Algunos
ruidos innecesarios pueden ser eliminados a través de las
siguientes
intervenciones:     

• Disminuir la
intensidad de la alarma de los monitores y
teléfonos     

• Limitar las
conversaciones cercanas al neonato
    

 • Responder
rápidamente a apagar las
alarmas    

 • Apagar radios
en la unidad      

• Situar a los
pacientes más lábiles lejos de las áreas de
alto tráfico     

• Poner avisos cerca
del neonato, como por ejemplo: "¡Tranquilo!, estoy
durmiendo."

Se ha sugerido establecer protocolos de
"Hora tranquila" para minimizar la intensidad del ruido en la
UCI.Otros autores se han interesado en la frecuencia del sonido,
sugiriendo que el uso de sonidos suaves y repetitivos facilitan
el desarrollo del recién nacido prematuro, pero deben ser
utilizados sólo en condiciones de estabilidad
fisiológica.      La
estimulación intermitente, como por ejemplo las cajas
musicales o grabaciones de las voces de sus padres,
podrían utilizarse solamente después de valorar la
habilidad del neonato para tolerar estos sonidos. Si el
recién nacido muestra signos de estrés o
inestabilidad fisiológica, la estimulación debiera
suspenderse. Reducción de la
luz.     Los RNPT permanecen en Unidades
Neonatales que están continuamente
iluminadas. 

    Distintas
investigaciones llegan al consenso acerca del efecto de la
pérdida de ciclos de luz diurna y luz artificial en los
estados de sueño de los neonatos.   

   Aunque existe evidencia
de que los ciclos de sueño-vigilia son interrumpidos
durante las 24 horas del día en los prematuros, los
efectos a largo plazo de los resultados sobre el desarrollo no
están completamente establecidos.  

    En un estudio de
Mann y cols. se reportó que los recién nacidos
prematuros que experimentan intensidades reducidas de luz y de
ruido entre las 7 PM y las 7 AM, ganaron más peso,
tuvieron sueño reparador y lograron anticipar la
alimentación por pecho en comparación con aquellos
prematuros que permanecieron con luz continua las 24 horas del
día.  Estos hallazgos nos sugieren que en las
Unidades de Cuidados Intensivos debieran establecerse niveles de
luz día-noche para promover un medio ambiente que
favorezca el desarrollo de los prematuros, ya que ellos
podrían estresarse con los niveles de
luz.  

   Se puede concluir que en
las Unidades de Cuidados Intensivos existe la necesidad de medir
el nivel de luz necesario para apoyar y mejorar el ritmo
biológico individual del neonato, y que permita
además poder realizar los procedimientos médicos
inherentes a su cuidado.   

  Algunas de las intervenciones
posibles de realizar son las
siguientes:     

• Utilizar cobertores sobre las
incubadoras     

• Situar a los pacientes más
estables en áreas donde sea posible establecer ciclos de
luz día-noche    

 • Instaurar en la unidad
períodos de luz
tenue     

• Utilizar iluminación
individualizada para la ejecución de los procedimientos
terapéuticos   

  • Utilizar
protección visual en prematuros en fototerapia.

Los neonatos más maduros y estables
son capaces de tolerar mayor estimulación visual.
 Ellos pueden ser capaces de explorar visualmente juguetes o
móviles ubicados dentro de su campo visual. La
interacción cara a cara durante el amamantamiento o el
estado de alerta del recién nacido pueden ser apropiados
para la estimulación visual.

3.Interacción con los
padres   

  La temprana
relación que se establece entre los padres y sus hijos es
la piedra angular en el desarrollo del niño. Estas
interacciones le dan al niño confianza y seguridad y
además le permiten desarrollar lazos emocionales
saludables que son importantes para el proceso del apego.
 

    Investigaciones sobre la
interacción padre-recién nacido en las Unidades de
Cuidados Intensivos han mostrado que frecuentemente los padres
experimentan sentimientos de culpabilidad o depresión, que
producen distanciamiento y dificultad inicial para establecer
apego con sus hijos.  

    En
los últimos años, los investigadores y
clínicos han expresado la creciente necesidad de
fortalecer un medio ambiente emocional positivo para los padres y
sus hijos internos en la UCI Neonatal. Esto refleja el
conocimiento de la necesidad de la familia y su importante rol en
promover el bienestar de sus hijos. Las intervenciones han sido
desarrolladas para asistir a las familias mientras el
recién nacido se encuentra hospitalizado en Unidades de
Cuidados Intensivos y durante su transición al hogar.
 

    Algunas intervenciones que
facilitan las interacciones positivas entre el prematuro y sus
padres en las Unidades de Cuidados Intensivos son las
siguientes:     

• Enseñar a los
padres a reconocer los diferentes estados de su
hijo.     

• Estimular a los
padres a interactuar con su hijo cuando el estado del niño
y las condiciones médicas lo
permiten.    

 • Ayudar a los
padres a reconocer las señales de estrés en los
niños, a fin de modificar la estimulación e
interacción.    

 • Asistir a los
padres en relación a las expectativas del desarrollo
futuro de su hijo.    

 • Enseñar
maniobras de consuelo para el
niño.     

• Enseñar a los
padres técnicas de
posicionamiento     

• Mantener a los
padres informados del estado de su hijo

Autor:

Dr Eyzaguirre Ojeda Carlos
Dario