El parkinson

Enfermedad de
Parkinson

La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad
neurodegenerativa del sistema nervioso central cuya principal
característica es la muerte progresiva de neuronas en una
parte del cerebro denominada sustancia negra paras compacta. La
consecuencia más importante de esta pérdida
neuronal es una marcada disminución en la disponibilidad
cerebral de dopamina, principal sustancia sintetizada por estas
neuronas, originándose una disfunción en la
regulación de las principales estructuras cerebrales
implicadas en el control del movimiento.

Causas

No se conoce la causa de esta enfermedad. Recientemente
se ha descubierto la existencia de anomalías
genéticas en algunas familias en las que la mayoría
de sus miembros estaban afectados y en casos familiares de
enfermedad de Parkinson de presentación precoz (edad de
inicio inferior a 40 años). Sin embargo, la mayoría
de los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen una
presentación esporádica, es decir sin factores
genéticos claramente identificados.

Determinados agentes tóxicos son capaces de
provocar cuadros clínicos similares a la enfermedad de
Parkinson, pero se trata de casos puntuales que no permiten
esgrimir una hipótesis tóxica como principal causa
de la enfermedad. Existen indicios para pensar que errores del
metabolismo energético celular podrían predisponer
a determinadas personas a padecer enfermedad de Parkinson,
convirtiendo a las neuronas dopaminérgicas en vulnerables
a determinados tóxicos ambientales (exógenos) o del
propio organismo (endógenos).

En la actualidad se puede resumir que la EP no tiene una
causa única, existiendo casos familiares con
anomalías genéticas conocidas y otros casos en los
que una conjunción de factores genéticos y
ambientales serían los responsables de la muerte
neuronal.

Síntomas

La EP se caracteriza por ser un trastorno motor
progresivo cuyos principales síntomas son la torpeza
generaliza con lentitud en la realización de movimientos,
escasez de motilidad espontánea, temblor de reposo y
rigidez.

Manifestaciones típicas son la inexpresividad
facial («cara de póker»), la escasez de
movimientos automáticos como el parpadeo o el braceo al
caminar, la inclinación de tronco hacia delante durante la
marcha, etc. Conforme aumenta la duración de la enfermedad
pueden aparecer otros síntomas, como un deterioro de la
marcha con dificultad fundamentalmente al inicio de ésta y
en los giros, en los que el paciente se queda como pegado al
suelo, fenómeno que se denomina
imantación.

También se puede producir una alteración
de los reflejos de reequilibrarían dando lugar a
caídas. No es infrecuente la asociación de
síntomas no motores como cierto grado de depresión
o de disfunción autonómica (urgencia e
incontinencia miccional) y en algunos casos, tras muchos de
años evolución, la aparición de cierto
deterioro cognitivo.

En cualquier caso, debe hacerse énfasis en la
enorme variabilidad en la evolución de la enfermedad de
Parkinson, de forma que en algunos pacientes el proceso
neurodegenerativo progresa muy lentamente mientras que en otros
puede ser más rápido.

PUEDE PADECERLO

La edad de máxima presentación es a partir
de los 60 años aumentando progresivamente hasta los 80
años. La incidencia entre estas edades es de un 1-2/1.000
de la población. Sin embargo, existen casos de
presentación a edades más tempranas, pudiendo
ocurrir a cualquier edad a partir de la segunda década.
Afecta prácticamente por igual a ambos sexos.

Se
diagnostica

La EP es una enfermedad de diagnóstico
clínico. Esto significa que es el neurólogo quien,
con los datos aportados por el paciente y su familia en la
anamnesis y los hallazgos de la exploración física,
diagnostica la existencia de una EP.

No es estrictamente necesaria la realización de
pruebas complementarias (análisis de sangre, resonancia
magnética o PET -estudio que permite conocer el estado de
la función dopaminergica cerebral-), si bien en
determinados pacientes puede ayudar a aumentar la certeza
diagnóstica y diferenciar la enfermedad de Parkinson de
otros procesos que comparten características
clínicas comunes.

La realización de un PET cerebral puede ayudar en
aquellos pacientes con características atípicas en
los que el diagnóstico resulta más difícil.
En el momento actual no es una prueba de rutina ni disponible en
todos los centros.

Tratamiento

El tratamiento fundamental es la reposición de
dopamina cerebral mediante la administración
farmacológica de su precursor (levodopa). Sin embargo, la
administración crónica de este fármaco
(sinemet y madopar) varias veces al día se asocia con
complicaciones motoras a mediano-largo plazo. Éstas
consisten fundamentalmente en fluctuaciones motoras (periodos de
mala y buena movilidad alternantes a lo largo del día y en
relación a la toma de medicación) y las
disquinesias (movimientos involuntarios) durante la fase de buena
movilidad. Con el fin de disminuir estas complicaciones se han
desarrollado fármacos con acción más
prolongada (agonistas dopaminergicos) que consiguen mejorar esta
situación de forma transitoria e incompleta, y,
recientemente, se han introducido fármacos que prolongan y
estabilizan los niveles plasmáticos de levodopa (Comtan,
Tasmar).

En los casos en los que las medidas
farmacológicas no consiguen controlar los problemas del
paciente, el tratamiento quirúrgico mediante lesión
o estimulación de estructuras cerebrales malfuncionantes
en la EP, tales como el núcleo subtalámico o el
globo pálido interno, es otra posibilidad
terapéutica con buenos resultados en series amplias de
pacientes con años de seguimiento. La utilización
de transplantes celulares se encuentra todavía en fase de
experimentación en modelos animales.

El pronóstico

La EP es una enfermedad crónica, de larga
evolución y curso progresivo. El deterioro motor y las
complicaciones en relación a la toma de medicación
conllevan un importante grado de incapacidad, aunque como se ha
dicho la evolución es variable. En el momento actual el
tratamiento quirúrgico mediante estimulación o
lesión de núcleo subtalámico o globo palido
interno proporciona una gran mejoría en la calidad de vida
de estos pacientes.

Cuadro clínico.

El cuadro clínico constituido por lentitud de
movimientos (bradicinesia), junto con temblor de reposo y aumento
del tono muscular (rigidez) fue descrito por vez primera en 1817
por un médico británico, Sir James Parkinson. El
nombre de Enfermedad de Parkinson (EP) se usa para definir el
síndrome descrito, cuando no se detectan para el mismo
unas causas concretas. El nombre de Síndrome Parkinsoniano
se emplea para describir el conjunto de signos y síntomas
(esto es lo que significa síndrome) caracterizados por
rigidez, temblor y torpeza motriz, cuando éste se debe a
otras causas neurológicas.

Así por ejemplo hablaremos de Síndrome
Parkinsoniano en una persona que tiene el temblor y la rigidez a
causa de una Enfermedad de Alzheimer, o en otra persona, la cual
ha tomado medicamentos que producen estos síntomas como
efectos secundarios. Reservaremos el nombre de enfermedad de
Parkinson para aquellos casos en que, en ausencia de otra
enfermedad o causa, aparecen los síntomas referidos sobre
movimiento, temblor y rigidez.

La importancia de diagnosticar uno u otro proceso recae
en el distinto pronóstico. Lógicamente, el
Síndrome Parkinsoniano ligado a otras enfermedades
neurológicas tendrá el pronóstico
correspondiente a la dolencia causal.

¿Cómo
se detecta?

La EP se detecta a partir de la presencia en los
pacientes de los síntomas que la caracterizan.
Inicialmente es difícil de diagnosticar, ya que en una
primera fase no suelen presentarse todos los síntomas
más corrientes, como por ejemplo temblor, dificultad de
movimiento y rigidez. A menudo la enfermedad se manifiesta en
forma de dolores en las articulaciones o bien mediante un cuadro
depresivo.

Una de las claves para esta enfermedad del sistema
nervioso central se centra en el diagnóstico, que es
fundamentalmente clínico y que se efectúa a partir
de los síntomas del paciente. También es
fundamental realizar un diagnóstico diferencial entre la
enfermedad de Parkinson y otros síndromes parkinsonianos,
como la parálisis supranuclear progresiva o la atrofia
multisistémica, entre otros. "…de todas estas
entidades que afectan al sistema nervioso central, la enfermedad
de Parkinson representa un 70 por ciento…".

Los especialistas han destacado que el pronóstico
es variable: un 20 por ciento de los enfermos tiene una forma
leve, con escasos síntomas y poca evolución; un 60
por ciento padece una forma intermedia y un 20 por ciento
presenta síntomas severos y progresión más
rápida. El origen del Parkinson no está bien
establecido, excepto en los casos inducidos por traumatismos,
drogodependencias y medicamentos. Sí existen, no obstante,
formas hereditarias en ciertos grupos familiares.

Síntomas.

La etiología del parkinsonismo es
múltiple, pero su sintomatología, cualesquiera que
sean sus causas, presenta las mismas marcadas
características, entre las que destacan la rigidez
muscular, los temblores, la lentitud y la escasez de movimiento y
la inestabilidad postural. Estos síntomas pueden
aparecer aislados o combinados, pudiendo predominar en una parte
del cuerpo o bien ser más marcado un síntoma sobre
los demás, de forma que hay gran variación de un
enfermo a otro. Los síntomas empiezan en un lado del
cuerpo en la mayoría de los pacientes (aproximadamente en
el 80%) y menos frecuentemente en ambos lados o generalizados. La
variedad de la intensidad de los síntomas de la EP, de un
momento a otro, de un día a otro, es un signo
característico de la EP. En razón de estas
fluctuaciones, y no por mala voluntad del enfermo, es que es
difícil predecir sus períodos de mayor
autonomía.

En los comienzos pueden aparecer molestias muy
variables, difíciles de relacionar con la enfermedad. No
es raro que los pacientes acudan inicialmente al médico
por dolores en las articulaciones (la enfermedad provoca dolores
en un tercio de los pacientes y a menudo este hecho se descuida;
a veces son dolores pseudo-reumáticos en aquellas partes
del cuerpo que están más afectadas por la rigidez),
o al psiquiatra por un estado depresivo. Más adelante se
presentarán los síntomas más
característicos.

Temblor: El primero y más evidente de los
síntomas de la EP suele ser el ligero temblor que empieza
en una mano o un brazo. A veces el temblor afecta tanto a los
miembros superiores como a los inferiores y, ocasionalmente, se
presenta también en la boca o en la cabeza. El temblor
ocurre con mayor frecuencia cuando los pacientes se hallan en
reposo o bajo tensión emocional. Generalmente disminuye
con la actividad física y desaparece durante el
sueño. Cuando se le indica a un paciente con EP que
realice operaciones aritméticas mentalmente también
se ve una disminución del
temblor.   

En la mayoría de los casos los temblores se
inician en las manos, muy a menudo con movimientos de roce entre
el pulgar y los demás dedos, como si el paciente estuviese
amasando una miga de pan entre ellos; a medida que la enfermedad
avanza, los temblores se extienden a toda la mano. Cuando el
paciente está en reposo, los temblores suelen desaparecer.
Se acentúan cuando estira la mano para coger algo, si se
siente observado o registra alguna
emoción. 

Tiene una oscilación de 3-6 Hz y no se presenta
cuando el paciente está dormido; empeora siempre cuando el
paciente está nervioso. Constituye uno de los
síntomas más habituales (70-90% de los pacientes
tienen temblor) y puede llegar a ser incapacitante. Este
síntoma puede estar ausente en un grupo de pacientes, en
el llamado Parkinson acinético; debemos saber que no todas
las personas que presentan temblor, tienen o tendrán
enfermedad de Parkinson; existen múltiples causas de
temblor, que responden a tratamientos diferentes a los usados en
la enfermedad de Parkinson.

Rigidez: La rigidez muscular (falta de
flexibilidad) es otra de las primeras manifestaciones de la
enfermedad. Los pacientes que tienen este síntoma acusan
dificultad para levantarse de una silla o dársela vuelta
en la cama; otra manifestación frecuente puede ser dolor y
rigidez a nivel de un hombro, motivo por el cual el paciente
puede ser tratado inicialmente como un "reumatismo", pero con el
tiempo aparecen otros síntomas de la
enfermedad.

Se muestra como una resistencia o falta de flexibilidad
para mover pasivamente las extremidades. Su frecuencia
varía de un 89 a un 99% según los estudios. Se
presenta, al estirar la extremidad afectada, el signo de la
"rueda dentada" (como si dentro de la articulación
existiese un piñón). La rigidez y lentitud de los
músculos en la cara (hipomimia), del lenguaje y de la
deglución, así como la disminución del
parpadeo ocasionan una rigidez en el semblante del paciente que
da la impresión de tener una "cara congelada". Todo esto
podría dar la impresión de que nos encontramos ante
una persona ausente, indiferente, intelectualmente deteriorada o
deprimida; en la mayoría de los casos nada de esto es
verdad. Sus facultades intelectuales están intactas,
aunque son más lentas de lo habitual.

Debido a la rigidez progresiva que sufre los
músculos, el enfermo va adquiriendo una postura envarada y
echada hacia delante, y su rostro pierde expresividad por el
deficiente movimiento de los músculos faciales. Poco a
poco se produce una acinesia, nombre que recibe la dificultad de
movimientos, y desaparecen también los movimientos
asociados, como el balanceo de los brazos al caminar, gesto
espontáneo y automático en una persona sana.
También aparecen lo que se denomina "marcha festinante", o
sea, el andar a pasos cortos, que se hacen cada vez más
acelerados y que sólo se detienen cuando el paciente se
encuentra ante un objeto o un obstáculo. 

La Bradicinesia: Se presenta en el 77-87% de los
pacientes. Esta lentitud de los movimientos se manifiesta en una
lentitud y torpeza general en la realización de los
movimientos voluntarios (vestirse, levantarse de una silla,
escribir). Afecta de forma importante las actividades de la vida
diaria: Bañarse, vestirse y arreglarse, usar el
baño para orinar o defecar, movilizarse, controlar orina y
materia fecal, alimentarse, caminar, subir y bajar escaleras,
usar el teléfono, ir de compras o al mercado, preparar la
comida, cuidar la casa, lavar la ropa, montar en bus, taxi o
metro, responsabilizarse de sus medicamentos, manejar los asuntos
económicos propios y de la casa. 

Hipocinesia: La lentitud del movimiento y la
dificultad para iniciarlo (Hipocinesia) pueden aparecer al mismo
tiempo que la rigidez. Por esta razón caminar puede
convertirse en un problema y requerir cierto grado de esfuerzo.
Ocasionalmente, el paciente con EP al detenerse puede notar que
le es difícil reanudar la marcha, con sensación de
que los pies se le pegan al suelo, en los casos graves puede
haber una tendencia a caminar con pasos cortos y apresurados
("Freezing"), arrastrándolos pies y con el cuerpo
inclinado hacia adelante, llamado "marcha festinante y
propulsiva".

Aunque los síntomas pueden disminuir la actividad
física, la enfermedad generalmente no afecta a la mente.
La capacidad para pensar permanece ilesa en la mayoría de
los pacientes. Con alguna frecuencia estos pacientes pueden
cursar con depresión emocional, que suele desaparecer con
un tratamiento apropiado y con una actitud positiva de parte del
paciente y de sus familiares.

Inestabilidad: Las anomalías de la postura
se reflejan en la inclinación del tronco y cabeza hacia
adelante (la espalda del paciente está encorvada) y la
flexión de las articulaciones de los codos y rodillas, y
los trastornos de la marcha. Tiende a presentarse de forma
tardía. Resulta difícil el control del equilibrio,
por lo que pueden producirse caídas con frecuencia. La
marcha es a pequeños pasos, con episodios de estar
bloqueado, pegado al suelo o congelado, y con aumento brusco del
ritmo de la marcha (mini-pasos muy rápidos y
confusos).

OTROS SÍNTOMAS:

El Estreñimiento: Se debe a la
reducción de la actividad de los músculos
intestinales y abdominales que provoca la enfermedad, a la
dificultad de masticar y tragar, a la falta de ejercicio, a los
medicamentos y a la falta de ingesta de agua y fibra en la dieta.
El EP no debe preocuparse si sólo tiene una
evacuación cada dos o tres días, puesto que esto
pueda ser bastante normal. Posiblemente tarde un poco en
ajustarse al cambio y quizá se sienta incómodo a
veces. Si tiene estreñimiento crónico si debe
consultar al médico, y tomar laxantes sólo en la
forma que él le recomiende. Comer regularmente frutas,
incluso frutas secas y ciruelas pasas; legumbres, como lechuga o
apio; cereales, germen de trigo, etc., proporcionan el material
no digerible (fibras) necesario para ayudar a mantener una
función intestinal normal y evitar el
estreñimiento.

Por ser una enfermedad propia del adulto maduro, es
frecuente que en los varones existan en forma concomitante,
manifestaciones de crecimiento de la glándula
prostática, como lo son la disminución del grueso
del chorro y el goteo terminal al orinar (prostatismo); si el
enfermo de EP presenta estos síntomas, debe
comunicárselo a su médico para que le indique los
análisis apropiados y recurra a la oportuna
intervención del urólogo; con la finalidad de
evitar que algunos medicamentos que se usan en el Parkinson
agraven el prostatismo y le puedan causar una retención
aguda de orina, la cual requiere de una atención
médica urgente. El paciente con Parkinson puede presentar
molestias urinarias sin tener problemas en su
próstata.

La Acinesia: Se trata de una inmovilidad total
(un bloqueo) cuando se inicia la marcha, que se presentan de un
momento a otro y que puede durar varios minutos o más de
una hora (los pacientes no hacen teatro). Aparecen después
de muchos años de enfermedad y que parece asociarse al
deterioro de las neuronas residuales de la sustancia negra.
Cuando esto sucede, los pacientes se sienten muy cansados y no
suelen querer más que una cosa: Que se les deje en paz,
esperando que la movilidad se restablezca de golpe, tal como
desapareció. En el caso de que los bloqueos tengan lugar
siempre a la misma hora, tener en cuenta la comida, el aseo, los
ejercicios y los medicamentos. A veces los períodos de
bloqueo son muy cortos y se asocian al paso por lugares estrechos
(una puerta, un ascensor, o ver simplemente una línea
trazada en el suelo); en tales lugares el pie se queda "pegado"
al suelo.

Las Discinesias: Cuando el tratamiento con
medicamentos lleva mucho tiempo, cuando la persona es muy
sensible a la levodopa (predominantemente en mujeres) o cuando se
realiza una dieta estricta, se pueden presentar movimientos
involuntarios y desordenados de los miembros, movimientos de
cabeza, etc., conocidos como "discinesias". Aunque el
espectáculo de estos movimientos anormales puede llegar a
ser penoso, los pacientes sufren menos con éstos que con
los bloqueos (a diferencia del entorno, que lo soportan
mejor).

El Fenómeno "on-off": Con el tiempo,
algunos pacientes tratados con levodopa experimentan una
regresión en la mejoría inicial obtenida y aparecen
una serie de efectos secundarios que modifican negativamente
respuesta al tratamiento. Uno de estos efectos secundarios son
los fenómenos "on-off" o fluctuaciones del estado del
enfermo durante el día, de duración variable e
impredecible, que oscila entre ratos sin síntomas (fases
"on" o fases de conexión a la levodopa) y otros en que
reaparecen el temblor, la dificultad para caminar y la lentitud
(fases "off" o fases de desconexión a la levodopa). En los
períodos "on" pueden presentarse discinesias. Este
fenómeno parece estar asociado a variaciones en sangre de
los niveles de levodopa como consecuencia de su
interacción con las proteínas de la
dieta.

Otros síntomas del  paciente de EP
ocasionalmente incluyen:

Disminución del volumen (hipofonía) y de
la entonación de la voz (disprosodia). Disartria:
Frecuentes los trastornos de la voz.

Falta de claridad en la escritura
(micrografía).

Frecuente y debido al exceso de producción de
saliva y a la alteración de los mecanismos para tragarla
provoca  que les salga saliva por la comisura de los labios
(sialorrea).

Infecciones. Es importante que se avise
inmediatamente al médico si tiene tos o si se
resfría, especialmente si hay fiebre. Si se descuida esto,
pueden ocurrir infecciones más graves. No se debe alarmar
si incluso con enfermedades leves experimentan un empeoramiento
temporal de los síntomas de Parkinson. Conforme estas
enfermedades se curen, dichos síntomas mejorarán de
nuevo.

Depresión: Existe una mayor tendencia a la
depresión y a los trastornos de ansiedad (nerviosismo), lo
que suele empeorar todos los síntomas que el paciente
manifieste.

Demencia: Puede asociarse una demencia
en un 25-40% de los casos, generalmente en pacientes muy mayores
y con muchos años de enfermedad. Muchos autores e
investigadores de la enfermedad de Parkinson plantean que la
demencia puede estar más bien relacionada con la edad que
con la propia enfermedad.

Rasgos sicóticos (10-15% de los
pacientes en tratamiento) tipo alucinaciones (predominantemente
visuales), delirio de persecución, episodios de
confusión y agitación, que son de predominio en las
tardes (síndrome de puesta del sol) .

Inestabilidad de la presión arterial con los
cambios de posición (hipotensión
ortostática) y que puede manifestarse como
vértigo.

Trastornos del sueño: Son muy frecuentes y
generalmente asociados a los medicamentos y/o a otros
síntomas que acompañan la enfermedad (temblor,
ansiedad, dolor, alucinaciones, etc.). Insomnio, excesiva
somnolencia diurna y sonambulismo, pesadillas o hablar en
sueños.

Finalmente, no debemos olvidar que las caídas son
frecuentes en los pacientes con EP. Para intentar evitarlas,
habrá que estar vigilantes, retirar todos los posibles
obstáculos o elementos que favorecen las caídas,
evitar los cambios bruscos de dirección o de girar la
cabeza rápidamente y estar siempre preparado para las
caídas.

 Evolución.

La EP suele empezar con un temblor episódico de
la mano de un lado del cuerpo, que se acompañarán
poco o bastante después por lentitud, rigidez del lado
afectado y alteraciones de la escritura (por citar un ejemplo).
Según los síntomas progresan, los pacientes pueden
empezar a notar alteraciones en el otro lado del cuerpo, casi
siempre menos severos que en el lado inicial. Algunos pacientes
notan que arrastran un poco el pie del lado afectado, con la
impresión de que caminan con dificultad (como si fuera
sobre "arena movediza"). Los pasos se acortan, los pies pueden
congelarse y la voz se pone más baja en volumen y algo
áspera. Hay dificultad pasa pasar a través de una
puerta o por lugares angostos, si bien no hay dificultad para
subir escaleras. Las caídas son muy frecuentes (una media
de 7 por año).  Estos síntomas por lo general
son lentamente progresivos. No es raro que en algunos pacientes
los síntomas permanezcan aparentemente estables por largos
períodos de tiempo y su interferencia con la vida
cotidiana puede ser mínima durante esos años.Por
otra parte, es posible controlar la enfermedad (al menos los
síntomas principales) con medicamentos, adaptación
del paciente y rehabilitación, pudiendo llevar el enfermo
una vida independiente y activa. Pero a media que la enfermedad
progresa y aparecen los síntomas más severos, ya
sean por causa de la progresión propia de la enfermedad o
por la medicación, se deben buscar soluciones o cambiar el
tratamiento médico. Como expliqué, al inicio de
estas páginas los enfermos de parkinson viven su
enfermedad porque la enfermedad de parkinson debidamente tratada,
no acorta las expectativas de  vida.

Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer (EA),
también denominada mal de Alzheimer, o demencia
senil de tipo Alzheimer (DSTA) o simplemente
alzhéimer es una enfermedad neurodegenerativa, que
se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos conductuales.
Se caracteriza en su forma típica por una pérdida
progresiva de la memoria y de otras capacidades mentales, a
medida que las células nerviosas (neuronas) mueren y
diferentes zonas del cerebro se atrofian. La enfermedad suele
tener una duración media aproximada después del
diagnóstico de 10 años, aunque esto puede variar en
proporción directa con la severidad de la enfermedad al
momento del diagnóstico.

Los síntomas de la enfermedad de Alzheimer como
una entidad nosológica definida fueron identificados por
Emil Kraepelin, mientras que la neuropatología
característica fue observada por primera vez por Alois
Alzheimer en 1906. Así pues, el descubrimiento de la
enfermedad fue obra de ambos psiquiatras, que trabajaban en el
mismo laboratorio. Sin embargo, dada la gran importancia que
Kraepelin daba a encontrar la base neuropatológica de los
desórdenes psiquiátricos, decidió nombrar la
enfermedad alzheimer en honor a su
compañero.

El día internacional del Alzheimer se celebra el
21 de septiembre, fecha elegida por la OMS y la Federación
internacional de Alzheimer. En Argentina la Fundación
INECO para la investigación en Neurociencias Cognitivas
(FINECO)convocó a la primera Caminata por el Alzheimerbajo
el lema"¡Antes que me Olvide!" con el objetivo de aumentar
la toma de conciencia y brindar información sobre las
formas de minimizar el riesgo de desarrollar la
enfermedad.

Epidemiología

La incidencia en estudios de cohortes (estudio
epidemiológico, observacional, analítico,
longitudinal prospectivo o retrospectivo, en el que se hace una
comparación de la frecuencia de enfermedad -o de un
determinado desenlace- entre dos poblaciones, una de las cuales
está expuesta a un determinado factor de exposición
o factor de riesgo al que no está expuesta la otra),
muestra tasas entre 10 y 15 nuevos casos cada mil personas al
año para la aparición de cualquier forma de
demencia y entre 5 – 8 para la aparición de la enfermedad
de Alzheimer. Es decir, la mitad de todos los casos nuevos de
demencia cada año son pacientes con la EA. También
hay diferencias de incidencia dependiendo del sexo, ya que se
aprecia un riesgo mayor de padecer la enfermedad en las mujeres,
en particular entre la población mayor de 85
años.

La prevalencia es el porcentaje de una población
dada con una enfermedad. La edad avanzada es el principal factor
de riesgo para sufrir la enfermedad de Alzheimer (mayor
frecuencia a mayor edad). La prevalencia de una enfermedad en la
población depende de factores como la incidencia y la
supervivencia de los pacientes ya diagnosticados. En los Estados
Unidos, la prevalencia de la EA fue de un 1,6% en el año
2000, tanto en la población general como en la comprendida
entre los 65 y 74 años. Se apreció un aumento del
19% en el grupo de los 75 a los 84 años y del 42% en el
mayor de 84 años de edad; sin embargo, las tasas de
prevalencia en las regiones menos desarrolladas del mundo son
inferiores.10 La Organización Mundial de la Salud
estimó que en 2005 el 0,379% de las personas a nivel
mundial tenían demencia y que la prevalencia
aumentaría a un 0,441% en 2015 y a un 0,556% en 2030.
Varios estudios han llegado a las mismas conclusiones. Otro
estudio estimó que en el año 2006, un 0,4% de la
población mundial (entre 0,17–0,89%; valor absoluto
aproximadamente 26,6 millones o entre 11,4–59,4 millones)
se vería afectado por la EA y que la prevalencia
triplicaría para el año 2050.

Etiología

Las causas de la enfermedad de Alzheimer (EA) no han
sido completamente descubiertas. Existen tres principales
hipótesis para explicar el fenómeno: el
déficit de la acetilcolina, el acúmulo de amiloide
y/o tau y los trastornos metabólicos.

La más antigua de ellas, y en la que se basan la
mayoría de los tratamientos disponibles en el presente, es
la hipótesis colinérgica, la cual sugiere que la EA
se debe a una reducción en la síntesis del
neurotransmisor acetilcolina. Esta hipótesis no ha
mantenido apoyo global por razón de que los medicamentos
que tratan una deficiencia colinérgica tienen reducida
efectividad en la prevención o cura del Alzheimer, aunque
se ha propuesto que los efectos de la acetilcolina dan inicio a
una acumulación a tan grandes escalas que conlleva a la
neuroinflamación generalizada que deja de ser tratable
simplemente promoviendo la síntesis del
neurotransmisor.

Otra hipótesis propuesta en 1991, se ha
relacionado con el acúmulo anómalo de las
proteínas beta-amiloide (también llamada amiloide
Aß) y tau en el cerebro de los pacientes con Alzheimer. En
una minoría de pacientes, la enfermedad se produce por la
aparición de mutaciones en los genes PSEN1, PSEN2 y en el
gen de la APP, localizado en el cromosoma 21. En este
último caso la enfermedad aparece clásicamente en
personas con el síndrome de Down (trisomía en el
cromosoma 21), casi universalmente en los 40 años de vida
y se transmite de padres a hijos (por lo que existen,
habitualmente, antecedentes familiares de enfermedad de Alzheimer
en los pacientes que desarrollan la enfermedad en edades
precoces). Esa relación con el cromosoma 21, y la tan
elevada frecuencia de aparición de la enfermedad en las
trisomías de ese cromosoma, hacen que la teoría sea
muy evidente.

Otro gran factor de riesgo genético es la
presencia del gen de la APOE4, el cual tiende a producir
una acumulación amiloide en el cerebro antes de la
aparición de los primeros síntomas de la EA. Por
ende, la deposición del amiloide Aß tiende a
preceder la clínica de la EA. Otras evidencias parten de
los hallazgos en ratones genéticamente modificados, los
cuales sólo expresan un gen humano mutado, el de la
APP, el cual invariablemente les causa el desarrollo de
placas amiloides fibrilares. Se descubrió una vacuna
experimental que causaba la eliminación de estas placas
pero no tenía efecto sobre la demencia.

Los depósitos de las placas no tienen
correlación con la pérdida neuronal, Esta
observación apoya la hipótesis tau, la
cual defiende que es esta proteína la que da inicio a la
cascada de trastornos de la enfermedad de Alzheimer. De acuerdo a
este modelo, las tau hiperfosforiladas adoptan formas
anómalas distribuyéndose en largas hileras.
Eventualmente forman enredos de neurofibrillas dentro de los
cuerpos de las células nerviosas. Cuando esto ocurre, los
microtúbulos se desintegran colapsando el sistema de
transporte de la neurona. Ello puede dar inicio a las primeras
disfunciones en la comunicación bioquímica entre
una neurona y la otra y conllevar a la muerte de estas
células.

Un número de investigaciones recientes ha
relacionado la demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer,
con desórdenes metabólicos, particularmente con la
hiperglicemia y la resistencia a la insulina. La expresión
de receptores de la insulina ha sido demostrada en las neuronas
del sistema nervioso central, preferentemente en las del
hipocampo. En estas neuronas, cuando la insulina se une a su
receptor celular, se promueve la activación de cascadas de
señalización intracelular que conducen al cambio de
la expresión de los genes relacionados con los procesos de
plasticidad sináptica y de las enzimas relacionadas con el
despeje de la misma insulina y del beta-amiloide. Estas enzimas
degradantes de insulina promueven la disminución de la
toxicidad debida al amiloide en modelos animales.

Algunos estudios han sugerido una hipótesis sobre
la relación de esta enfermedad con el aluminio. Dicha
hipótesis sugiere que los utensilios de aluminio
contaminan con trazas de iones alúmina en los
alimentos. Estos iones se focalizan en los receptores produciendo
degradación y formación de plaquetas amiloide, este
hecho está siendo propuesto en los centros de
investigación de la enfermedad. A pesar de la
polémica existente en torno al papel que tiene el aluminio
como factor de riesgo de la EA, en los últimos años
los estudios científicos han mostrado que este metal
podría estar relacionado con el desarrollo de la
enfermedad. Los resultados muestran que el aluminio se asocia a
varios procesos neurofisiológicos que provocan la
característica degeneración de la EA.

Patogenia

La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por la
pérdida de neuronas y sinapsis en la corteza cerebral y en
ciertas regiones subcorticales. Esta pérdida resulta en
una atrofia de las regiones afectadas, incluyendo una
degeneración en el lóbulo temporal y parietal y
partes de la corteza frontal y la circunvolución
cingulada.

Neuropatología

Tanto las placas amiloides como los ovillo
neurofibrilares son visibles bajo el microscopio en los cerebros
de personas con la enfermedad de Alzheimer. Las placas son
depósitos densos, insolubles, de la proteína
beta-amiloide y de material celular que se localizan fuera y
alrededor de las neuronas. Estas continúan creciendo hasta
formar fibras entretejidas dentro de la célula nerviosa,
los llamados ovillos. Es probable que muchos individuos, en su
vejez, desarrollen estas placas y ovillos como parte del proceso
normal de envejecimiento, sin embargo, los pacientes con
Alzheimer tienen un mayor número en lugares
específicos del cerebro como el lóbulo
temporal.

Bioquímica

La enfermedad de Alzheimer se ha definido como una
enfermedad que desdobla proteínas o proteopatía,
debido a la acumulación de proteínas Aß y
tau, anormalmente dobladas, en el cerebro. Las placas
neuríticas están constituidas por pequeños
péptidos de 39–43 aminoácidos de
longitud, llamados beta-amiloides (abreviados A-beta o
Aß). El beta-amiloide es un fragmento que proviene de una
proteína de mayor tamaño conocida como
Proteína Precursora de Amiloide (APP, por sus
siglas en inglés). Esta proteína es indispensable
para el crecimiento de las neuronas, para su supervivencia y su
reparación post-injuria. En la enfermedad de Alzheimer, un
proceso aún desconocido es el responsable de que la APP
sea dividida en varios fragmentos de menor tamaño por
enzimas que catalizan un proceso de proteolisis.35 Uno de estos
fragmentos es la fibra del beta-amiloide, el cual se agrupa y
deposita fuera de las neuronas en formaciones
microscópicamente densas conocidas como placas
seniles.

La enfermedad de Alzheimer se considera también
una tauopatía, debido a la agregación
anormal de la proteína tau. Las neuronas sanas
están compuestas por citoesqueleto, una estructura
intracelular de soporte, parcialmente hechas de
microtúbulos. Estos microtúbulos actúan como
rieles que guían los nutrientes y otras moléculas
desde el cuerpo hasta los extremos de los axones y viceversa.
Cada proteína tau estabiliza los microtúbulos
cuando es fosforilado y por esa asociación se le denomina
proteína asociada al microtúbulo. En la
EA, la tau procede por cambios químicos que resultan en su
hiperfosforilación, se une con otras hebras tau creando
ovillos de neurofibrillas y, de esta manera, desintegra el
sistema de transporte de la neurona.

Patología

No se ha explicado por completo cómo la
producción y agregación de los péptidos
Aß juegan un rol en la EA. La fórmula tradicional de
la hipótesis amiloide apunta a la acumulación de
los péptidos Aß como el evento principal que
conlleva la degeneración neuronal. La acumulación
de las fibras amiloides, que parece ser la forma anómala
de la proteína responsable de la perturbación de la
homeostasis del ión calcio intracelular, induce la muerte
celular programada, llamada apoptosis. Se sabe también,
que la Aß se acumula selectivamente en las mitocondrias de
las células cerebrales afectadas en el Alzheimer y que es
capaz de inhibir ciertas funciones enzimáticas, así
como alterar la utilización de la glucosa por las
neuronas.

Varios mecanismos inflamatorios y la intervención
de las citoquinas pueden también jugar un papel en la
patología de la enfermedad de Alzheimer. La
inflamación es el marcador general de daño en los
tejidos en cualquier enfermedad y puede ser secundario al
daño producido por la EA, o bien, la expresión de
una respuesta inmunológica.

Genética

La gran mayoría de los pacientes de esta
enfermedad tienen o han tenido algún familiar con dicha
enfermedad. También hay que decir que una pequeña
representación de los pacientes de Alzheimer es debido a
una generación autosomal dominante, haciendo que la
enfermedad aparezca de forma temprana. En menos de un 10% de los
casos, la EA aparece antes de los 60 años de edad como
consecuencia de mutaciones autosómicas dominantes,
representando, apenas, un 0,01% de todos los casos. Estas
mutaciones se han descubierto en tres genes distintos: el gen de
la proteína precursora de amiloide (APP) y los genes de
las presenilinas 1 y 2. Si bien la forma de aparición
temprana de la enfermedad de Alzheimer ocurre por mutaciones en
tres genes básicos, la forma más común no se
ha podido explicar con un modelo puramente genético. La
presencia del gen de la apolipoproteína E es el factor de
riesgo genético más importante para padecer
Alzheimer, pero no permite explicar todos los casos de la
enfermedad.

En 1987, se descubrió en ligamiento de la
enfermedad de Alzheimer con el cromosoma 21. Esto fue importante
porque la mayoría de los afectados por el "síndrome
de Down" o trisomía del cromosoma 21, padecen lesiones
neuropatológicas similares a las del Alzheimer. Dentro del
cromosoma 21 encontramos el gen PPA. Sin embargo, John Hardy y
sus colaboradores en 1991 afirmaron que el gen PPA causa la
Enfermedad de Alzheimer en un reducido número de familias.
Sin embargo, se considera que de entre 5-10% de los familiares
con la enfermedad precoz es debido a una mutación de este
gen. Las investigaciones dentro de este gen se han centrado en el
péptido Ab (todas las mutaciones se encuentran alrededor
de este péptido). Las mutaciones producían un
aumento de las concentraciones del péptido Ab. Esto
llevó a la formación de la hipótesis de
"cascada amiloide" en los años 90. La "cascada ameloide"
consiste en que la gran producción de Ab llevaría a
la formación de depósitos en formas de placas
seniles. Estas placas seniles serían nocivas para las
células que producirían ovillos neurofibrilares, la
muerte celular y la demencia. Más tarde se vio en un grupo
amplio de familias el ligamiento de la enfermedad del Alzheimer
con el cromosoma 14. Pero esto llevó a una cadena de
errores y con ello unas conclusiones erróneas. Rudy Tanzi
y Peter St George-Hyslop en 1995, mediante las técnicas de
clonaje descubrieron otro gen S182 o Presenilin-1 (PS1). Este gen
se encuentra entre los dominio 9 y 8 de transmembrana (con dos
regiones hidrofílicas). A este gen se le atibuyó
más de 30 mutaciones. Este gen interviene en procesos de
apoptosis y es fundamental durante el desarrollo. La
mayoría de las mutaciones del gen Presenilin-1 (PS1)
provocan un cambio en la estructura primaria. La PS1 y la
enfermedad del Alzheimer no tienen una clara relación,
pero hay que destacar los pacientes que tuvieron mutaciones que
aumentan Ab en el plasma. Poco más tarde se
descubrió un nuevo gen que se denomina presenilina-2 (PS2)
y también provoca el ascenso en la concentración de
Ab, aunque las mutaciones observadas son de menor cantidad que
los otros genes (PPA y PS1) La PS2 está formada por 8-9
dominios transmembrana.

La mayoría de las mutaciones en el gen de la APP
y en los de las presenilinas, aumentan la producción de
una pequeña proteína llamada beta-amiloide (Abeta
2), la cual es el principal componente de las placas
seniles.