La Escleroterapia como una Alternativa en el Tratamiento de los Hemangiomas de los Tejidos Blandos de la Cavidad Bucal (página 2)

HEMANGIOMA CAVERNOSO

Estos se diferencian de los anteriores por la
formación de conductos vasculares amplios, de calibre
mayor que el anterior. En lesiones pequeñas pueden haber
uno o dos conductos vasculares, formando la totalidad del
proceso.
Macroscópicamente consiste en una masa esponjosa de
color rojo
azulado; histologicamente no es encapsulado y esta formado por
canales vasculares y regulares grandes, llenos parcial o
completamente de sangre. Estos
canales están separados por tejido conjuntivo más o
menos abundante.

HEMANGIOMA ESCLEROSANTE

Este tipo por lo general está ubicado en partes
profundas de la mucosa bucal. Son hemangiomas capilares que se
transforman en un tumor sólido en base a la
proliferación del tejido conjuntivo.
Microscópicamente son formaciones de contornos imprecisos
y de consistencia firme. Microscópicamente el tumor no es
encapsulado y está formado por canales vasculares
separados por tejido conjuntivo fibroso, este último se
dispone en remolinos y fascículos concéntricos en
cuyo caso suelen encontrarse conductos vasculares comprimidos y
obliterados casi totalmente.

Los hemangiomas en hueso o centrales son tumores
vasculares raros de encontrar en los maxilares (Shklar y Meyer ,
1965).

Gomez Araujo y col, en una revisión que hacen
sobre la lesión en 1974; identificaron 50 hemangiomas
centrales en la mandíbula y ninguno en el maxilar
superior. Algunos pueden ser completamente asintomaticos pero la
mayor parte de ellos producen dolor, hemorragias espontaneas,
asimetría facial, movilidad dentaria, pulsaciones,
expansión ósea, parestesia, exfoliación
prematura de dientes primarios, retardo de la erupción,
reabsorción de la raíz y exfoliación de los
permanentes.

Los hemangiomas capilares y cavernosos por su
consistencia blanda y depresible y por su color
característico son de fácil diagnostico, aun cuando
en algunas ocasiones pueden ser confundidos con los quistes de
retención mucosa (Mucocele y Ranulas), la annanesis nos
sirve para hacer la diferenciación con hematomas o
lesiones traumáticas.

Los hemangiomas de localización central deben
diferenciarse de tumores osteoliticos y de lesiones tipo quiste
que afectan los maxilares, y de aneurismas artereovenosas
congénitas y adquiridas de la mandíbula (Bunel y
col, 1993).

TRATAMIENTO

El tratamiento del hemangioma aún es un problema
difícil que implica el peligro de una hemorragia
incontrolable (Bardett y Col, 1988).

Autores como Gongloff (1983), Suen y Col, (1989) y Malm
y Col, (1988) proponen sustituir las técnicas
de cirugía convencional por criocirugia y cirugía
láser
respectivamente.

Mikow y Col, (1979) y Frodis y col, (1989), dicen que
estas técnicas deben ser utilizadas precedidas en
ocasiones de la inyección de soluciones
esclerosante.

Otras alternativas en el tratamiento es la
embolización intravascular con esferas de plástico
que han sido utilizadas con éxito
por Schwartz y col, (1986) y Hashimoto y col (1989). En 1994
Iwanaka y col. Utilizan cortisona aplicadas en la lesión
combinada con la ingesta oral de prednisolona en un grupo de
infantes y reportan que este tratamiento es existoso y produce
mínimas o ninguna complicaciones.

El tratamiento con radiaciones ionizantes está
contraindicado, ya que puede inducir alteraciones neoplasicas y
degenerativas (Furst y col, 1987; Talmi y col, 1988).

Los agentes Esclerosantes han sido utilizados como
terapias desde principio de siglo ; ya en 1902 ,Wyeth
reportó el uso de agua caliente
para el tratamiento de los hemangiomas . Otros autores han
propuesto la terapia esclerosante como una forma de tratamiento
conservador , ya que el fin perseguido con ella es producir una
disminución en el tamaño de la lesión ,con
el objeto de simplificar la cirugía subsiguiente , cuando
las lesiones son pequeñas la técnica de esclerosis
ha resultado buena ,ya que evita la cirugía al ocurrir una
desaparición total de la lesión .

Una gran cantidad de sustancias esclerosantes han sido
utilizadas a lo largo de los años con relativo
éxito ; alguno de estos agentes son usado todavía
como es el caso del Morruato de Sodio (Chin y col,1983 ) .
Sulfato de Sodio Teradecil ( Anavi y col,1988) ; Sal Hipertonica
sóla o con una mezcla de Heparina y Procaina o
Lidocaína ( Wilflingseder , 1984 ).

En 1991, Seccia y Salgarello , reportan un estudio
clínico en 21 pacientes ,entre los 5 y los 50 años
de edad todos con una historia de hemangiomas con
más de ocho años de evolución , usando una solución de
Hydroxypolythoxydodecan y concluyen que la terapia esclerosante
fué suficiente para eliminar los hemangiomas e incluso ,
también resolvió la recidiva en aquellos casos que
habían sido sometidos a cirugía previa y esta no
había sido lo suficientemente extensa para erradicar la
lesión .

Zambrano en 1984 , reporta un estudio sobre 15 pacientes
en edades comprendidas entre los 22 y 42 años, todos con
hemangiomas cavernosos en la cavidad bucal , los cuales fueron
tratados con
agentes esclerosantes ( Aethoxysklerol) y el resultado fué
la desaparición de las lesiones sin observar recidiva en
un período de 4 años .

En el presente estudio se describe nuestra experiencia en el
tratamiento de hemangioma de la cavidad bucal usando como
sustancia esclerosante al Polidocanol al 3% .

MATERIALES Y MÉTODOS

Fueron seleccionados 58 pacientes de los que acudieron
al Servicio de
Patología y Clínica Estomatológica de la
Facultad de Odontología de la UCV, entre los años
1988 – 1998 , de ambos sexos , y en edades comprendidas entre los
15 y 70 años , con lesiones vasculares (Hemangiomas)
localizados a nivel de los tejidos blandos
de la cavidad bucal, realizádosele a todos la prueba
clínica de la Diafanoscopia .

MÉTODOS

Se le indicó a cada uno de los pacientes,
realizarse un perfil de coagulación (Tiempo parcial
de Tromboplastina y Tiempo de Protombina); posterior a la
obtención de valores
normales de los exámenes se procedió a realizarce
la terapia, la cual consiste en la siguientes forma:

1) Anestesia infiltrativa al 2 – 3 %,
periféricamente a la lesión; casi a medio
centímetro de los bordes de la tumoración, para
lograr vasoconstricción periférica, limitar la zona
de acción
del agente esclerosante , aumentar el tiempo de acción del
medicamento y finalmente lograr disminuir o evitar el
dolor.

2) Posteriormente se prepara la Sustancia Esclerosante
tomando 50 cc de la misma con la jeringa de insulina y se diluye
con 50cc de agua destilada de manera de disminuir la
concentración del medicamento al 1,5 %.

3) Luego de haber esperado de 2 a 3 min. de la
colocación de la anestesia; se inyecta dentro de la
lesión una cantidad suficiente de acuerdo al tamaño
de las lesiones, hasta lograr leve isquemia y sensación de
ardor referido por los pacientes.

4) Las próximas aplicaciones se realizaron a los
siete días posteriores; hasta lograr disminuirlas o
desaparecerlas de la mucosa bucal.

 RESULTADOS

Del total del grupo de pacientes tratados en sus citas
de control y
tratamiento lo que refirieron fue aumento de tamaño de los
tejidos cercanos, como también sensaciones de ardor,
pesadez y quemazón en la zona, lo cual desapareció
con el transcurso de los días.

Ninguno de los casos tratados fueron infiltrados
más de seis veces, obteniendo la esclerosis o
desaparición total de las lesiones, como también
ninguno de los casos han presentado recidiva, ya que los
pacientes no han regresado a sus controles anuales, lo que
explica la ausencia de las mismas en la cavidad bucal.

De acuerdo de los resultados obtenidos encontramos que
36 pacientes correspondieron al sexo femenino
62,07 % y 22 al sexo masculino 37,93 % .(Gráfico nº1)
.

En cuanto a la ubicación de las lesiones
encontramos que el mayor número estaba ubicada en la
mucosa interna del labio inferior , donde encontramos 19 (32,76%)
, seguida por 11 en la cara ventral de la lengua (18,97
%) , otras localizaciones fueron mucosa interna de los carrillos
con 9 (15,52%) , la mucosa de labio superior con 8 (13,79%) ,el
fondo del vestíbulo 6 (10,34%) , paladar blando y comisura
con 2 de cada una de ellas (3,45%) y el frenillo lingual con 6
(1,72%) . (Gráfico nº 2)

En cuanto a la etnia
encontramos que la mayor cantidad se vio en la raza blanca
(Caucásica ) , con un total de 32 pacientes para un 55,17
% , de los mestizos 16 el 27,59% ,seguido por la india 6
(10,34%) y la negra con 4 (6,90%) respectivamente.
(Gráfico nº 3)

DISCUSIÓN.

Se realizaron infiltraciones con agentes esclerosantes (
Polidocanol al 3% ) en un grupo de pacientes todos portadores de
hemangiomas , con varios años de evolución .El
efecto que produjo la inyección dentro de las lesiones
fué igual para todos los pacientes y se tradujo en un
ligero edema en los tejidos cercanos , así como
sensación de ardor y pesadez en la zona, la cual
desapareció al cabo de tres días después de
la infiltración ; no se observó necrosis , debido a
que la solución no fué infiltrada superficialmente
sino en la profundidad de la lesión , sin embargo es
importante

mencionar que este medicamento es beneficioso debido a
que permite esclerosar lesiones de cualquier tamaño ,
profundos y de difícil localización para la
excisión quirúrgica y de producir riesgo de
muerte por las
hemorragias que se presentarían , también los
efectos colaterales del medicamento se traducen en
pequeñas inflamaciones y dolor pasajero localizados en la
zona adyacente a la lesión tratada, de igual manera es una
farmacoterapia económica , sencilla ,menos riesgosa y con
un postoperatorio más benigno , estos mismos resultados
fueron obtenidos por Zambrano en 1984 y Seccia y Salgarello en
1991. El empleo de la
anestesia local antes de la infiltración con el agente
esclerosante nos aseguró la vasoconstricción
periférica de la zona y nos limita la zona de
acción del medicamento (Zambrano,1984) lo cual aumenta su
tiempo de acción y evitar el dolor .

En nuestro caso en particular , existió una
remisión total de la lesión en todos los casos
estudiados ; sin embargo , podría suceder que la
esclerosis fuera parcial y se produjera una reducción del
tamaño y disminución de la vascularidad , lo cual
seria beneficioso puesto que esto facilitaría la
excisión quirúrgica . También podría
servir la esclerosis dentro de la lesión para aquellos
casos de hemangiomas de gran tamaño que necesiten de una
cirugía ,ya que al reducir las dimensiones del mismo por
acción de la esclerosis la intervención
quirúrgica seria menos cruenta.

En el tratamiento de los hemangiomas se han utilizado
diversas alternativas que van desde la observación clínica hasta la
embolización . En el presente trabajo hemos
probado la técnica de la esclerosis intralesional
basándonos en los trabajos de Zambrano (1984) y Seccia y
Salgarello ( 1991) .

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OD. CECILIA JIMÉNEZ PALACIOS. MS en
Medicina
Estomatológica, Coordinadora de la Maestría de
Medicina Estomatológica de la Facultad de
Odontología de la U.C.V. Profesor
Agregado de la Cátedra de Patología y
Clínica Estomatológica de la Facultad de
Odontología de la U.C.V.
OD. CELENIA PÉREZ HERRERA . Odontopediatra .
Profesor Asociado y Jefe de la Cátedra de Patología
y Clínica Estomatológica de la Facultad de
Odontología de la U.C.V. Profesor de la Maestría de
Medicina Estomatológica en el área de
Estomatología Pediatrica.
OD. MARÍA VICTORIA LUGO . Profesor Instructor de la
Cátedra de Patología y Clínica
Estomatológica de la Facultad de Odontología de la
U.C.V. y Residente del 2do. Año de la Maestría de
Medicina Estomatológica de la Facultad de
Odontología de la U.C.V.