Riesgos para la salud derivados del consumo voluntario e involuntario de tabaco (página 2)

Cáncer de
pulmón

Antes de 1920, el cáncer
de pulmón era una enfermedad poco frecuente, mientras que
en la actualidad constituye la causa de la mayoría de las
muertes por cáncer en los hombres de los países
occidentales. Tres estudios europeos realizados entre 1940 y 1955
señalaban que fumar producía cáncer de
pulmón 9-11. En otros numerosos estudios se
confirma esta relación. En Dinamarca, el aumento del
consumo de
cigarrillos entre 1950 y 1980 fue seguido de un incremento
significativo de la incidencia de cáncer de pulmón
quince años más tarde 12. En los
Estados
Unidos, los cambios en la incidencia del cáncer de
pulmón coincidieron con los cambios regionales en cuanto
al número de fumadores 13. La incidencia del
cáncer de pulmón se presenta ajustada por edad por
100.000 mujeres por año 15.

Aunque inicialmente el cáncer de pulmón
parecía ser una enfermedad casi exclusiva de los hombres,
el aumento del consumo de tabaco entre las
mujeres ocasionó un rápido incremento de la
incidencia del cáncer de pulmón entre éstas.
La Tabla 2 muestra la
proporción de fumadoras en 1980 y la incidencia del
cáncer de pulmón en 1995 14,15
observable en algunos países europeos. El número de
mujeres fumadoras en estos países está
correlacionado con la incidencia de cáncer de
pulmón. El coeficiente de correlación por rangos de
Spearman es de 0,78 (p=0,001). La diferencia en el número
de fumadoras entre los distintos países, explicaba el 61%
de la diferencia en la incidencia de cáncer de
pulmón en las mujeres.

La tabla muestra que, en 1980, las mujeres danesas
fumaban más que las de otros países de Europa occidental
y que los casos de cáncer eran más frecuentes en
las danesas en 1995. En cambio, en los
países con un escaso consumo de tabaco por las mujeres,
como Portugal y España, se
observan menos casos de cáncer de pulmón en esta
población.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC)

El riesgo de EPOC es
8,7 veces superior entre los fumadores. El consumo de tabaco es
responsable del 79% de todos los casos de EPOC en los hombres y
del 78% de todos los casos en las mujeres (tabla 1). El
índice de mortalidad debida a la EPOC y al asma bronquial es
más elevado en Dinamarca -tanto en hombres como mujeres-
que en el resto de Europa occidental 16. Hace pocos
años, los médicos daneses observaron casos de
discapacidad
debida a una insuficiencia pulmonar tanto en pacientes ancianos
como en mujeres de edad media.
Aproximadamente un 5% de los daneses adultos sufren actualmente
discapacidad debida a la EPOC.

Enfermedad cardiovascular

El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo de
la enfermedad cardiovascular. Los datos sobre los
factores de riesgo se basan en estudios longitudinales
(realizados con grupos de
individuos durante varios años). En el Estudio de Siete
Países realizado a finales de los años 1940 se
examinaron más de 12.500 hombres de 40 a 59 años de
edad para identificar los factores de riesgo de
cardiopatía en Finlandia, Grecia,
Italia,
Países Bajos, Yugoslavia, EE.UU. y Japón
17. El consumo de tabaco y otros factores de riesgo
tales como la hipertensión y la hipercolesterolemia
aumentaban el riesgo de contraer enfermedades
cardiovasculares (cardiopatía coronaria). Otros
factores de riesgo ligados al estilo de vida
son los hábitos alimentarios con un elevado consumo de
grasas
saturadas y la falta de actividad física. La mitad de
los pacientes con enfermedad cardiovascular sufrieron infarto agudo
de miocardio (ataque cardiaco). El impacto del consumo de tabaco
sobre la enfermedad cardiovascular depende de la cantidad de
tabaco que el fumador haya consumido y de si ha inhalado el humo
18,19. En conjunto, el 30% de todos los casos de
infarto agudo de miocardio están provocados por el consumo
de tabaco (tabla 1). El grupo de menos
de 40 años presentaba el más alto riesgo de infarto
agudo de miocardio debido al consumo de tabaco20-22. En este
grupo de edad, el tabaquismo era
responsable de más del 50% de los casos. Los grandes
fumadores pueden sufrir el primer infarto agudo de miocardio a la
temprana edad de 25 años.

Enfermedad cerebrovascular

El riesgo de embolia es 2,4 veces superior en los
fumadores 25,26. Aproximadamente una tercera parte de
la incidencia de embolia en este grupo de edad puede atribuirse
al consumo de tabaco. El riesgo es más elevado en los
fumadores de menos de 65 años de edad.

Otras enfermedades y afecciones
asociadas al consumo de tabaco

El consumo de tabaco también es la principal
causa de la arterioesclerosis periférica, y la mala
circulación de la sangre en brazos
y piernas. Esta enfermedad causa más discapacidad que
muerte en los
pacientes.

Además, el consumo de tabaco se identifica como
un posible factor de riesgo de enfermedades no mortales, tales
como el bocio 25,26 y la osteoporosis
27.

El consumo de tabaco triplica en los fumadores el riesgo
de úlcera péptica 28.

La incidencia de suicidios es mayor entre los fumadores
que entre los no fumadores 23,24. Las razones de esta
asociación todavía no se conocen con
precisión.

Diferencias entre sexos en cuanto a
las enfermedades causadas por el tabaco

El consumo de tabaco es perjudicial para la salud, tanto de hombres como
de mujeres. A principios del
siglo XX, fumaban más hombres que mujeres, y entre los
primeros los casos de cáncer de pulmón y de
enfermedad cardiovascular eran más frecuentes que entre
éstas.

Sin embargo, en una reciente tesis danesa,
se demuestra que fumar supone un riesgo de cáncer de
pulmón y de infarto agudo de miocardio más elevado
en las mujeres que en los hombres 29.

Mortalidad causada por el consumo de
tabaco

Las enfermedades causadas por el consumo de tabaco
tienen un fuerte impacto sobre la esperanza de vida en las
sociedades
occidentales. Las cuatro principales causas de mortalidad son el
cáncer, la enfermedad cardiovascular, la enfermedad
cerebrovascular y la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.

Un estudio efectuado con casi 35.000 médicos
británicos (varones) mostró la relación
entre el consumo de tabaco, la enfermedad y la muerte
30. Los fumadores vivían ocho años menos
que los no fumadores, siendo mayor esta diferencia cuando se
trataba de grandes fumadores. Las mismas diferencias se
observaron en una población danesa estudiada durante 30
años 31. Estos resultados se replicaron en
distintos países y con distintos grupos
sociales. La Tabla 3 muestra el consumo de cigarrillos en los
países de Europa occidental en 1995 y la proporción
de muertes debidas a enfermedades causadas por el consumo de
tabaco en varones de 35 a 69 años de edad. La
proporción de hombres de 35 a 69 años de edad que
fallecieron por enfermedades provocadas por el consumo de tabaco
sólo guardaba una ligera relación con el consumo de
cigarrillos por persona durante
ese año 8,32,33 Esto se debe a que el
índice de mortalidad durante un año concreto
sólo está relacionado en parte con el consumo de
tabaco durante ese mismo año. El consumo de tabaco durante
los años anteriores tiene efectos sobre los índices
de mortalidad de años posteriores.

En estudios de seguimiento de los países se pone
de manifiesto que los cambios en el consumo de cigarrillos a lo
largo de los años tienen un impacto sobre las muertes
causadas por el tabaquismo en los varones de edad media. Durante
el periodo de 1970 a 1995, en los países de Europa
occidental, el cambio en cuanto al número de cigarrillos
fumados por persona y por año estaba estrechamente
relacionado con el cambio observado en cuanto a las muertes
debidas al consumo de tabaco en los varones de 35 a 69
años (Tabla 4) 8,32,33,34. El coeficiente de
correlación por rangos de Spearman era elevado, a saber,
0,79 (p<0,0005). El cambio en el consumo de cigarrillos en un
país determinado explicaba el 62% del cambio registrado en
las muertes causadas por el tabaco.

En esta tabla se observa claramente que la
disminución del consumo de cigarrillos por persona
está asociada a una disminución del número
de muertes causadas por el tabaco en un país determinado,
como puede observarse en Austria, Suecia y el Reino Unido
34. Por otra parte, se observa que si el consumo de
cigarrillos aumenta, la tasa de muertes causadas por el tabaco
también aumenta, como en el caso de Grecia, Portugal y
Francia.

La tabla 5 muestra la mediana de la esperanza de vida en
hombres y mujeres en Suecia. Suecia presentaba la
proporción más baja de fumadores de la UE y la
mediana de esperanza de vida más larga.

La evolución de la epidemia del tabaquismo
difiere por sexos. Los hombres de Europa occidental empezaron a
fumar cigarrillos a principios del siglo XX, mientras que fumar
no se puso de moda entre las
mujeres hasta la segunda mitad del siglo XX. El número de
hombres fumadores comenzó a disminuir hacia 1950, mucho
antes de que disminuyera el número de fumadoras. Por
consiguiente, mientras que el número de muertes producidas
por el tabaco en los hombres disminuyó en algunos
países occidentales, el de las producidas en las mujeres
se incrementó. La mortalidad debida al tabaco en las
mujeres de 55 a 84 años de edad pasó del 2% en 1955
al 30% en 1995, mientras que el índice normalizado de
muertes debidas a todas las demás causas disminuyó
25,26. La tasa total de muertes entre las mujeres
aumentó después de 1976 en Dinamarca. Esta
evolución difiere de la registrada en el conjunto de la UE
25,26.

En los Estados Unidos, en las últimas
décadas, el índice de muertes por cáncer de
pulmón ha aumentado, mientras que el de los demás
cánceres ha disminuido 38. Como consecuencia de
ello, el índice global de muertes por cáncer en los
EE.UU. ha permanecido estable.

El cáncer de pulmón es la principal causa
de muerte por cáncer en los hombres y las mujeres en los
EE.UU., y la principal causa de muerte en los hombres en la
mayoría de los países occidentales. En estos
países, la incidencia de cáncer de pulmón en
las mujeres está aumentando, pudiendo superar al cáncer de
mama como principal causa de muerte por cáncer en las
mujeres en los próximos veinte años.

La mitad de los fumadores voluntarios mueren por
enfermedades causadas por el tabaco. Una cuarta parte de estas
personas mueren entre los 35 y los 69 años de edad. Por
tanto, las enfermedades causadas por el tabaco tienen un fuerte
impacto sobre la esperanza de vida para los varones en los
países occidentales, y un impacto creciente para las
mujeres.

Aproximadamente el 30% de todas las muertes producidas
antes de los 70 años en Europa occidental se debe al
consumo de tabaco 8. En el mundo entero, el tabaco es
la causa de 3 millones de muertes al año. Este
número llegará a 10 millones al año durante
los próximos 30 años.

Ventajas de dejar de fumar

Los exfumadores presentan un menor riesgo de enfermedad
que los fumadores actuales (tabla 1) 7. Las personas
que dejan de fumar ven reducido el riesgo asociado al tabaquismo
en comparación con las que continúan con este
consumo. Desde el primer día, la abstinencia de tabaco
disminuye el riesgo cardiovascular, situación que se
normaliza al cabo de dos años. Al dejar de fumar
también se reduce el riesgo de cáncer de
pulmón. En estudios de cohortes se ha observado que las
personas que habían dejado de fumar presentaban un menor
riesgo de cáncer de pulmón que las que
seguían fumando. En el estudio realizado entre
médicos varones, los exfumadores vivían más
tiempo que los
que seguían fumando, y aquellos que habían
abandonado el consumo antes de cumplir los 40 años eran
los más beneficiados.

En Finlandia, la disminución del consumo de
cigarrillos tuvo como resultado una reducción del
número de pacientes con cáncer de pulmón,
enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular
39.

El Ministro de Sanidad de Dinamarca estimaba que una
reducción del 50% del consumo de tabaco en Dinamarca
prolongaría en tres años la esperanza de vida en el
país 12. Otros países han realizado
estimaciones similares.

Tendencias en la evolución del
consumo de tabaco en distintos países

Desde los años 1950, en que los fumadores de los
países occidentales empezaron a ser cada vez más
conscientes de los riesgos para
la salud, el número de hombres fumadores se ha reducido,
sobre todo porque los fumadores moderados abandonaron el consumo.
En cambio, los hombres que continuaban fumando empezaron a fumar
con más intensidad (20 o más cigarrillos al
día), y más mujeres empezaron a fumar. Por lo
tanto, el consumo total de cigarrillos en un país puede
aumentar aunque disminuya el número de hombres
fumadores.

En Dinamarca, el número de fumadores entre los
hombres pasó de un 80% en 1950 a un 35% en 1995, mientras
que el consumo de cigarrillos pasó de 2 x 10 9
cigarrillos al año a 8 x 10 9 cigarrillos al
año 12,40.

Los países de Europa occidental difieren en
cuanto a las tendencias del consumo de cigarrillos en las
últimas décadas (ver la Tabla 3) 8. El
consumo aumentó en un 50% en Portugal y Grecia, mientras
disminuyó un tercio en el Reino Unido y Finlandia
8,32,33.

En Cataluña, en 1982, los hombres adultos fumaban
más que las mujeres: un 58% frente a un 20% 41.
Sin embargo, la diferencia entre sexos en el grupo de edad
más joven era menor: un 59% de fumadores y un 48% de
fumadoras. En 1987, la proporción de jóvenes
fumadores de ambos sexos era aproximadamente similar, y las
mujeres jóvenes fumaban más cantidad y con
más frecuencia que las de más edad.

En Italia, el tabaquismo disminuyó entre los
hombres adultos del 72% al 46% entre 1949 y 1983 42.
Mientras, el consumo de tabaco pasó del 10% al 18% entre
las mujeres adultas. Durante este periodo, el número de
grandes fumadores y el consumo total de cigarrillos
aumentó 43.

En Francia el consumo de tabaco entre las mujeres
aumentó entre 1979 y 1991 25,26. Tras la
introducción de la Ley Evin,
empezó a disminuir 25,26.

Consumo actual de tabaco en los
países de Europa occidental

La tabla 6 muestra la situación del consumo de
tabaco en los países de la Comunidad Europea
en los hombres y las mujeres, así como los jóvenes
de ambos sexos. Al proceder los datos de distintos estudios,
grupos de edad, año e investigación, la metodología puede variar, pudiendo afectar
a la comparabilidad de los datos.

Clase social y consumo de
tabaco

El consumo de tabaco difiere según la clase social.
Inicialmente, el consumo masivo de tabaco empezó a
extenderse entre los hombres de clase alta. Más tarde,
otros grupos sociales comenzaron a fumar, a la vez que fumar
dejaba de ser popular entre los hombres de clase alta. Este
patrón es similar en la mayoría de los
países occidentales.

Al principio, en 1956, los hombres noruegos de renta
alta y media fumaban con más frecuencia que los de renta
baja. Las mujeres fumaban con menos frecuencia y las que fumaban
consumían menos cigarrillos que los hombres
7.

El 38% de las mujeres con renta alta, el 30% de las
mujeres con renta media y el 15% de las mujeres con renta baja
fumaban. A partir de 1975, el patrón social cambió.
Los hombres noruegos de renta baja fumaban con más
frecuencia que los de los otros grupos sociales. En las
últimas décadas, fuman menos hombres noruegos con
estudios superiores que los que tienen un menor nivel educativo.
En conjunto, el número de fumadores ha disminuido durante
los últimos años 47. La evolución
en Dinamarca es similar 48,49.

Desde los años 1970, Gran Bretaña
también ha experimentado estos cambios sociales. Mientras
que el consumo de tabaco se ha reducido a la mitad entre las
familias de renta alta, las de renta baja fuman con la misma
frecuencia que hace treinta años. Hoy en día, los
trabajadores no cualificados fuman más que los
cualificados, y tienden a fumar mayor número de
cigarrillos al día que los otros grupos sociales.
Además, sus hábitos de consumo difieren en otras
formas. El grupo de renta baja fuma más cigarrillos liados
a mano que los de renta alta. Los trabajadores no cualificados
también presentan un mayor número de factores de
riesgo adicionales por su modo de vida: consumen dos veces
más alimentos altos
en grasas en comparación con los trabajadores cualificados
y realizan poca actividad física en sus ratos de
ocio.

En la segunda mitad del siglo 20, el patrón
socio-económico de los fumadores en la Europa del sur
correspondía al observado con anterioridad en la Europa
del norte. En Francia, entre 1979 y 1991, el número de
fumadores disminuyó en la mayoría de los grupos
socioeconómicos entre los hombres, mientras que
aumentó entre las mujeres trabajadoras 50. En
España, en 1987, las mujeres universitarias y las de renta
alta fumaban con más frecuencia que las demás
mujeres. Este patrón es semejante al que existía en
Noruega en 1956.

En la mayoría de los países de Europa
meridional, las mujeres repiten los cambios observados en el
consumo de tabaco por parte, de las mujeres del norte: un aumento
tardío de la proporción de fumadoras hasta situarse
en el nivel de los hombres, y un mayor consumo de tabaco entre
las mujeres con menos estudios y de clases
sociales inferiores. 

Gradiente social en las enfermedades
y las muertes causadas por el tabaco

Los grupos sociales que más fuman son aquellos
que padecen el mayor número de enfermedades y muertes
causadas por el tabaco. En Finlandia, el número de
cánceres de pulmón varía en función de
la profesión. Los médicos tenían una
incidencia de cáncer de pulmón que representa 0,2
veces la media nacional, mientras que la incidencia de
cáncer de pulmón entre los empleados de hoteles y restaurantes era dos veces superior
a la media nacional. En Suecia, los trabajadores manuales
sufrían más enfermedades que los funcionarios
públicos (tabla 7).

Los trabajadores manuales varones presentaban un riesgo
de cáncer de pulmón superior en un 66% al de los
funcionarios. Las enfermedades causadas por el tabaco, tales como
el cáncer de pulmón y la enfermedad cardiovascular,
explicaban la mayor parte de esta diferencia.

La mediana de la esperanza de vida de los grupos
sociales en Europa occidental difería sobre todo debido a
la diversidad de enfermedades cardiovasculares. Considerando la
clase social como la más alta y la V como la más
baja, en Dinamarca, las personas pertenecientes a la clase social
presentan la esperanza de vida más alta y las de la clase
V la más baja 51. En la población de los
EE.UU. se observó la misma diferencia 52,53. En
todas las clases sociales en Dinamarca, los fumadores sufrieron
cardiopatía coronaria con más frecuencia que los no
fumadores (Tabla 8) 54. En la clase social V, el
número de pacientes con enfermedades cardiovasculares
causadas por el consumo de tabaco es superior al de la clase
social. Numerosos estudios relacionaron la EPOC con el estatus
socioeconómico bajo.

En los últimos años, las enfermedades y
las muertes causadas por el tabaco en los países
occidentales se producen con más frecuencia en las clases
sociales bajas que en las altas.   

Efectos de la interacción entre el humo del tabaco y
otras sustancias

Algunas de las diferencias observables entre los grupos
sociales en cuanto a las enfermedades y las muertes ligadas al
tabaco podrían deberse a las interacciones entre el humo
del tabaco y la exposición
a otras sustancias en el lugar de trabajo. La
exposición al amianto incrementa el riesgo de
cáncer de pulmón debido al consumo de tabaco y el
consumo de tabaco incrementa el riesgo de la exposición al
amianto 55. Los trabajadores expuestos al amianto
presentan un riesgo de cáncer de pulmón cinco veces
mayor al de los no expuestos, pero el riesgo para los
trabajadores expuestos al amianto, que además fuman, se
multiplica por cincuenta. Así pues, el consumo de tabaco y
la exposición al amianto se suman para provocar
cáncer de pulmón, multiplicando el riesgo propio de
cada factor por separado. El consumo de tabaco también
aumenta los riesgos para la salud que representa la
exposición a otras sustancias, tales como el etanol, el
sílice y la radiación 56.

La adicción a la
nicotina

La adicción a la nicotina es el principal factor
responsable de que las personas sigan fumando. La
definición de la adicción ha cambiado durante la
última mitad del siglo 20. En la actualidad,
adicción o dependencia de una sustancia se define como la
presencia de tres o más de las siguientes circunstancias
durante el mismo año:

– tolerancia

– síndrome de abstinencia al cesar o interrumpir
el uso

– absorción de una sustancia en una mayor
cantidad o durante más tiempo de lo previsto

– deseo persistente y tentativas fracasadas de reducir o
controlar el uso de una sustancia

– gran cantidad de tiempo dedicado a actividades
destinadas a obtener una sustancia

– las actividades sociales importantes o del tiempo de
trabajo o de ocio se ven reducidas o imposibilitadas a causa del
uso de una sustancia

– el uso de una sustancia persiste a pesar de conocerse
el problema físico o psicológico continuo o
recurrente que ésta puede causar o acentuar

El consumo de tabaco reúne la mayoría de
esos criterios. El fumador se adapta a la presencia de nicotina y
la cantidad necesaria para obtener los mismos efectos aumenta
tras un breve periodo de consumo inicial.

Cuando los fumadores dejan de fumar durante cierto
tiempo, sufren síntomas derivados de la abstinencia. Esto
puede ocurrir al despertarse por la mañana después
de una noche sin fumar. Una de las primeras cosas que hacen
muchos fumadores al despertarse es fumar.

La mayoría de los fumadores actuales han
intentado dejar de fumar en vano y la mayoría de los
exfumadores intentaron dejarlo varias veces antes de conseguirlo.
Los fumadores que no logran dejar de fumar tienden a reprocharse
su falta de voluntad para conseguir su propósito, en lugar
de culpar a la nicotina por la adicción que les produce.
Los más adictos a la nicotina son los que menores
posibilidades tienen de dejar el tabaco.

La disminución del porcentaje de fumadores se
debe a la reducción del número de fumadores con
menor adicción a la nicotina. Por consiguiente, en el
grupo de fumadores actuales, la adicción representa un
factor cada vez más importante.

La adicción a la nicotina modifica el comportamiento
social de los fumadores y su actitud frente
a los riesgos para la salud que el tabaco supone. La
mayoría de los fumadores actuales conoce estos riesgos
pero, a pesar de ello, no son capaces de dejar de fumar. Algunos
incluso siguen fumando después de haber padecido
cáncer de pulmón.

Recientemente, la décima revisión de la
Clasificación Internacional de Enfermedades ha adoptado la
adicción a la nicotina como criterio de diagnóstico.

En un estudio entre trabajadores noruegos, el 68% de los
fumadores había intentado en algún momento dejar de
fumar. El 3% tenía previsto dejar de fumar en el plazo de
una semana, el 10% en un mes, el 21% en seis meses, y el 16%
más tarde. Así pues, en conjunto, el 50% de los
fumadores tenía previsto dejar de fumar. Aproximadamente
un 60% de los fumadores consideraba difícil dejar de
fumar. Un 38% de los fumadores manifestaba estar dispuesto a
participar en un curso para dejar de fumar si su empresa se lo
ofreciera. El 63% de los empleados pensaba que los sindicatos
deberían colaborar para conseguir lugares de trabajo
libres de humo de tabaco 58.

Exposición al aire contaminado
por humo de tabaco

Compartir un espacio con alguien que fuma expone a
quienes no fuman al humo del tabaco. El humo ambiental del tabaco
se denomina «aire contaminado por humo de tabaco»
(ACHT), humo de tabaco «de segunda mano». El acto de
respirar ACHT se denomina consumo de tabaco involuntario o
«pasivo».

Un cigarrillo en combustión produce dos tipos de humo: el
humo llamado de la corriente principal, que los fumadores inhalan
y exhalan del cigarrillo, y el humo de la corriente lateral o
secundario, que va directamente al aire mientras el tabaco se
consume. El ACHT se compone de humo principal exhalado y de humo
secundario. El humo secundario constituye más del 75% del
ACHT y contiene mayores niveles de componentes dañinos que
el humo principal (tabla 9).

El aire contaminado por humo de tabaco contiene
numerosas sustancias químicas irritantes para los ojos y
las vías respiratorias superiores. Los componentes
irritantes incluyen partículas, acroleína,
formaldehído, amoniaco, monóxido de carbono,
cianuro de hidrógeno, óxidos de
nitrógeno y óxido de azufre. El aire contaminado
por humo de tabaco también contiene más de cuarenta
sustancias químicas que producen cáncer en los
animales y en
el ser humano. Estos compuestos incluyen:

– sustancias químicas orgánicas tales como
hidrocarburos
policíclicos aromáticos, aminas aromáticas,
nitroaminas, hidracinas, benceno y cloruro de vinilo.

– sustancias inorgánicas tales como
arsénico, cadmio, cromo.

– radionucleótidos tales como
polonio-210.

Finlandia, Alemania y el
Programa
Toxicológico Nacional de los EEUU han clasificado el aire
contaminado por humo de tabaco como carcinógeno en el
lugar de trabajo.

El ACHT: evaluación
de la exposición

Se utilizan numerosos procedimientos
para medir el aire contaminado por humo de tabaco y su impacto
sobre los no fumadores. Los procedimientos miden la presencia de
ACHT en el ambiente o las
sustancias absorbidas por los fumadores.

Los procedimientos indirectos determinan la
exposición midiendo la concentración en el ambiente
de uno o más compuestos del ACHT. Pueden medirse las
concentraciones en determinadas habitaciones mediante tomas de
aire durante horas y días. Esto proporciona un nivel medio
ponderado en función del tiempo, por ejemplo, en lugares
de trabajo cerrados. La mayoría de los informes
comunican los niveles de nicotina y la concentración de
partículas en suspensión respirables. La
exposición también puede calcularse a partir del
número de cigarrillos fumados, el tamaño de la
habitación, la renovación de aire en la misma y el
tiempo de exposición 59.

Los procedimientos directos miden los compuestos
absorbidos por las personas expuestas. La mayoría de los
estudios miden la exposición a corto plazo, es decir, la
exposición durante un día aproximadamente. Otro
método
directo consiste en medir los biomarcadores del humo de tabaco,
ya sea los componentes del humo o sus metabolitos, en las
personas expuestas 60. La cotinina es uno de los
principales metabolitos de la nicotina y es muy utilizada como
biomarcador. La cotinina se metaboliza con un tiempo de vida
media de 17 horas. Así pues, los niveles de cotinina
muestran el grado de exposición de los no fumadores a la
cotinina durante un máximo de dos días antes del
muestreo.

Los fumadores no expuestos presentan niveles bajos de
cotinina. La exposición durante 8 horas a una
concentración de nicotina en el aire de 20
µg/m3 supone una absorción de 112
µg de nicotina por los pulmones. Esto corresponde al
contenido de nicotina de una décima de cigarrillo. Esta
dosis de nicotina eleva el nivel de cotinina en sangre a 1
µg/L.

Cuando los no fumadores sufren una intensa
exposición al ACHT, presentan altos niveles de un
carcinógeno causante de cáncer de pulmón
hallado únicamente en el humo del tabaco 62,63.
En los niños,
los niveles de cotinina medidos son superiores cuando los dos
padres fuman 62,63.

El consumo involuntario de tabaco produce niveles
más altos de compuestos tóxicos en relación
con el nivel de nicotina que el humo principal (tabla 9). Por lo
tanto, las mediciones de nicotina en el aire o la cotinina en las
personas expuestas no valoran suficientemente el riesgo del
consumo involuntario de tabaco. Los estudios
epidemiológicos presentan una visión más
realista de los riesgos que acarrea la exposición al
ACHT.

Exposición

La tabla 10 muestra la cantidad de nicotina medida, por
distintos estudios, en un lugar determinado y, cuando se dispone
de los datos, el nivel de cotinina en las personas expuestas al
ACHT en ese lugar. Según los estudios disponibles, los
niveles de nicotina son más bajos en las oficinas (tabla
10). De todos los lugares de trabajo, los clubs nocturnos
registraron los niveles más altos de nicotina: una media
de 37 µg/m3 63. Los músicos no fumadores
que trabajaban en los clubs nocturnos presentaban una
concentración media de cotinina de 3,4 µg/L (gama
1,7-5,0) y los no fumadores que trabajaban en bares presentaban
un nivel medio de 7,9 µg/L 65.

Estos trabajos muestran que, en las salas destinadas a
los fumadores, los niveles de nicotina alcanzaban hasta 77
µg/m3, incluso si la sala estaba bien
ventilada.

Una amplia serie de oficinas en los EE.UU. tenía
una concentración media de nicotina de 4,3
µg/m3 66,67. Recientemente, en Finlandia, la
concentración media de nicotina era de 2,7
µg/m3 en los lugares de trabajo en la industria, 3,0
µg/m3 en los servicios, y
0,6 µg/m3 en las oficinas 68.

Los no fumadores que estaban expuestos al humo de
tabaco, tanto en el hogar como en el trabajo,
presentaban un nivel medio de cotinina de 0,926 µg/L, y los
expuestos al humo de tabaco en el trabajo pero no en el hogar
presentaban un nivel de cotinina de 0,318 µg/L
69. El nivel medio de cotinina era de 0,651 µg/L
en los expuestos al humo de tabaco en el hogar pero no en el
trabajo, y de 0,132 µg/L en los no expuestos en el hogar ni
en el trabajo. Otro estudio comparaba a los no fumadores que
vivían con un fumador y no estaban expuestos en el trabajo
y los no fumadores que trabajaban con fumadores y no estaban
expuestos en el hogar. Ambos presentaban medianas similares del
nivel de cotinina en saliva, a saber, 1µg/L frente a 0,8
µg/L 70.

En un estudio reciente, el 88% de todos los no fumadores
adultos americanos presentaban niveles medibles de nicotina en
suero 69. En los EE.UU. el 79% de los europeos de
más de 15 años está expuesto al ACHT
71,72. Los niveles de nicotina en los lugares de
trabajo correspondían a los niveles de cotinina en las
personas expuestas.   

Impacto de las restricciones en la
exposición al aire contaminado por humo de tabaco

Los estudios disponibles muestran que las restricciones
del consumo de tabaco en el trabajo reducen la exposición
al ACHT. La media de los niveles de nicotina era de 0,10 – 10,0
µg/m3 en las oficinas donde estaba permitido
fumar, <0,05 a 5,85 µg/m3 en aquellas donde
estaba restringido fumar, y <0,05 a 0,39
µg/m3 en las que estaba prohibido (ver la tabla
10) 73,74.

En la zona de fumadores de una cafetería de los
EE.UU. la mediana del nivel de nicotina de cuatro días era
de 47,9 µg/m3 y de 3,4 µg/m3 en
la de no fumadores, a una distancia de 2 a 8 m de la zona de
fumadores, y de 0,5 µg/m3 a más de 9 m de
la zona de fumadores 75. Las restricciones del consumo
de tabaco en el lugar de trabajo en Finlandia, impuestas por ley
en 1995, condujeron a una menor exposición al ACHT para
los fumadores y los no fumadores.

Los estudios realizados en Alemania mostraron que el
consumo de tabaco provocaba conflictos
entre fumadores y no fumadores en una tercera parte de los
lugares de trabajo 76. El 80% de los no fumadores
prefería una prohibición de fumar en el trabajo,
mientras que sólo el 35% de los fumadores opinaba lo
mismo.

El Consejo Noruego sobre Consumo de Tabaco y Salud
realizó una encuesta entre
los trabajadores de ese país 58. Noruega
prohibió fumar en el lugar de trabajo por ley en 1988.
Tras la prohibición, los noruegos manifestaron que se
producían pocas molestias debidas al tabaco en el lugar de
trabajo. Una sexta parte de los no fumadores evita los lugares
con humo. Incluso muchos fumadores prefieren los lugares sin humo
cuando no están fumando. En los Países Bajos, el
35% de los empleados no fumadores se sentían molestos o
muy molestos al inhalar el ACHT77. Aproximadamente un 78% pensaba
que un lugar de trabajo con humo era perjudicial para su salud.
La
Administración para la Seguridad y la
Sanidad en el Trabajo de los Estados Unidos propuso como criterio
para considerar que el aire interior está limpio, el hecho
de que no suponga una molestia para más del 20% de las
personas expuestas.

Efectos inmediatos del aire
contaminado por humo de tabaco

La mayoría de los no fumadores se sienten
incómodos cuando están expuestos al humo de tabaco.
Pueden experimentar irritación de ojos, dolor de cabeza,
mareos, cansancio, dolor de garganta, náuseas, tos, o
dificultad respiratoria. Mientras que los fumadores se
habitúan al humo, los no fumadores permanecen
incómodos al estar expuestos al mismo. Incluso la
exposición de corta duración al ACHT reduce la
función corporal de los expuestos. La exposición al
ACHT puede debilitar la función pulmonar en los no
fumadores hasta en un 8%, incluso con bajos niveles de
exposición 78. En un estudio suizo, la
exposición al ACHT produjo síntomas pulmonares
agudos en las personas no fumadoras 79. La
exposición al ACHT de pacientes adultos con asma bronquial
agrava la enfermedad y requiere un tratamiento más
complejo 80.

La exposición al ACHT reduce la absorción
de oxígeno
y la capacidad para el ejercicio 81. Los pacientes con
cardiopatía coronaria expuestos al ACHT ven disminuida su
capacidad de realizar ejercicio físico entre un 8% y un
10% 82-84. El consumo involuntario de tabaco puede
producir arritmia en los enfermos cardiacos. En las personas
vulnerables, el humo de tabaco puede provocar infarto agudo de
miocardio.

El ACHT también produce respuestas negativas en
los sistemas
neuroendocrino e inmunitario, y una serie de anomalías
bioquímicas. El consumo involuntario de tabaco eleva los
niveles sanguíneos de carboxihemoglobina y monóxido
de carbono, modificaciones que parecen contribuir al desarrollo de
la cardiopatía coronaria 84. La
exposición a corto plazo hace que las plaquetas se vuelvan
un 80% más sensibles a la prostaciclina y aumenta la
agregación plaquetaria 85. El ACHT
también eleva el nivel de fibrinógenos en la sangre
86. Estos cambios aumentan el riesgo de
coagulación sanguínea en las arterias del corazón y
del cerebro y con
ello el riesgo de infarto agudo de miocardio y
embolia.

Efectos a largo plazo de la
exposición al ACHT en niños

En la mujer
embarazada, la exposición al ACHT retrasa el crecimiento
del feto y aumenta
el riesgo de complicaciones durante el parto 87-90. En
los niños, el ACHT aumenta el riesgo del síndrome
de muerte súbita del recién nacido, bronquitis y
neumonía, asma bronquial y exacerbaciones
del asma, infecciones del oído medio
y otitis media purulenta, que es la causa más común
de sordera infantil 91-92. El riesgo para el
niño es mayor si quien fuma es la madre y no el padre
93. La diferencia se ha observado tanto con la
nicotina como con la cotinina. Los niños con asma
bronquial ven reducirse la gravedad de la enfermedad cuando los
padres reducen su consumo de tabaco 94. La
exposición al consumo involuntario de tabaco afecta al
crecimiento del niño.

Efectos a largo plazo de la
exposición al ACHT en adultos

En los adultos, el ACHT provoca enfermedades
crónicas y la muerte
según el patrón bien conocido del consumo
voluntario de tabaco.

Cáncer de
pulmón

El consumo involuntario de tabaco en el lugar de trabajo
aumenta el riesgo de cáncer de pulmón en un 39%
95. Wells examinó únicamente los
estudios que comunicaban el riesgo del consumo involuntario de
tabaco en las personas que nunca habían fumado, excluyendo
a los que habían fumado en algún momento, e hizo un
seguimiento de los grupos examinados durante un mínimo de
diez años 96-100. Otro análisis reciente incluyó un estudio
en Suecia, otro en Alemania, y un estudio multicéntrico en
Europa101-103. El consumo involuntario de tabaco
aumenta el riesgo de cáncer de pulmón cuanto mayor
es la exposición 104. El riesgo de
cáncer de pulmón por el consumo involuntario de
tabaco en el lugar de trabajo se incrementa con el número
de años de exposición y la intensidad de la
exposición 105. El riesgo disminuye al cesar la
exposición y se va reduciendo a medida que transcurre el
tiempo desde la última exposición. El patrón
del riesgo de cáncer de pulmón asociado a la
exposición al ACHT en el hogar es similar
105-108.

Otras enfermedades
pulmonares

La exposición prolongada al consumo involuntario
de tabaco reduce la función pulmonar, y la
reducción es mayor al aumentar la exposición
79,109. Al estar expuestos al aire contaminado por
humo de tabaco en el hogar o en el trabajo, los no fumadores
adultos tienen un riesgo superior en un 40%-60% de contraer asma
bronquial 129 y sufrir disminución de la
función pulmonar 109,130-132. También
presentan un mayor riesgo de neumonía
133.

Cardiopatía coronaria

El consumo involuntario de tabaco produce más
arteriosclerosis en las arterias 124. La
exposición al humo de tabaco reduce el nivel de colesterol
de lipoproteínas de alta densidad -el
colesterol «bueno»- en los no fumadores
125. El humo de tabaco también aumenta la
agregación plaquetaria, y daña las células
endoteliales de las arterias 126. Incluso las personas
jóvenes presentan estos cambios del perfil lipídico
127,138. Estos cambios incrementan el riesgo de
enfermedad cardiovascular y cerebrovascular (embolia) así
como de arteriosclerosis periférica.

El riesgo de cardiopatía coronaria por el consumo
involuntario de tabaco aumenta tanto tras la exposición en
el hogar como en el lugar de trabajo 110. El consumo
involuntario de tabaco aumenta el riesgo en un 25% en un no
fumador en comparación con el de la persona no expuesta
111-119. Steenland analizó ocho estudios y
determinó el riesgo de cardiopatía derivado del
consumo involuntario de tabaco en el trabajo 120. Este
consumo aumenta el riesgo en un 21%, lo que supone un
índice de muertes por cardiopatía coronaria a los
65 años de 0,004, y un índice de muertes a los 70
años de 0,007. Otro estudio sobre la relación entre
el ACHT y los ataques cardiacos examinó 19 estudios y
6.600 casos 121. El consumo involuntario de tabaco
aumentaba el riesgo de ataque cardiaco en un 32% y el de ataque
cardiaco mortal en un 14%114. Un estudio con un gran
número de enfermeras mostró que la
exposición ocasional al ACHT en el hogar y el trabajo
aumentaba el riesgo en un 58% y la exposición habitual en
un 91%113. El impacto del consumo involuntario de
tabaco puede ser mayor en las mujeres que en los hombres. Los no
fumadores con concentraciones más altas de cotinina en
suero presentaban un mayor riesgo de cardiopatía
coronaria122.

Enfermedad cerebrovascular

El consumo involuntario de tabaco provoca enfermedades
cerebrovasculares123. La exposición al ACHT
causa arteriosclerosis de las arterias carótidas, los
grandes vasos sanguíneos que conducen al cerebro, e
infartos en el cerebro que no producen
síntomas.

Evaluación de los riesgos a
largo plazo

El riesgo de enfermedad derivado del consumo
involuntario de tabaco representa 1/50 a 1/10 del derivado del
consumo voluntario. Si el consumo voluntario produce una tercera
parte de las muertes en los varones de 35 a 69 años, el
número de muertes prematuras debidas al consumo
involuntario también es elevado. El aire contaminado por
humo de tabaco, ya sea en el hogar o en el trabajo, es la tercera
causa principal de mala salud y muerte prematura que puede
evitarse, después del consumo voluntario de tabaco y el
alcoholismo 134.

Los no fumadores más expuestos presentan un
aumento del nivel de cotinina en saliva de 0,4 µg/L. Este
nivel supone un riesgo de 1/1000 de muerte por cáncer de
pulmón y un riesgo de 1/100 de muerte por enfermedad
cardiaca135. Un riesgo de mortalidad de 1/1000 en el
lugar de trabajo es razón suficiente para que la sociedad tome
medidas tendentes a reducirlo. El riesgo de enfermedad disminuye
al reducir la exposición al ACHT.

El consumo involuntario de tabaco causa 30.000-60.000
muertes al año en los EE.UU. y 90.000-180.000 casos de
trastornos cardiovasculares sin resultado de muerte de los
afectados134,136. Asimismo, el consumo involuntario de
tabaco provoca 500 muertes al año en
Noruega137,138. En base a estas estimaciones, dado que
la UE es más grande que los EE.UU., se puede estimar que
la exposición al ACHT causa 50.000-100.000 muertes al
año en la UE y de 200.000 a 400.000 casos de ataques
cardiacos no mortales.

CONCLUSIONES

Los países de Europa occidental difieren en
cuanto al número de fumadores, el consumo de cigarrillos,
la modificación del hábito de fumar y el
patrón de las enfermedades causadas por el tabaco. Todos
los países pueden aprender de la experiencia de los
demás en cuanto al consumo de tabaco.

Los primeros países europeos en experimentar una
disminución significativa del número de cigarrillos
fumados per cápita, fueron Finlandia y el Reino Unido, y
han sido también los primeros países en reducir la
incidencia de cáncer de pulmón y de enfermedades
cardiovasculares. En cambio, Dinamarca, país con el mayor
número de fumadoras de los países occidentales,
presenta también el mayor número de enfermedades y
muertes debidas al consumo de tabaco entre las
mujeres.

Hoy en día, el consumo de tabaco contribuye a las
desigualdades sociales en materia de
salud. Por desgracia, otros países occidentales
están empezando a registrar un aumento de casos de
neumopatía crónica obstructiva como los que
Dinamarca conoció durante los años setenta y
ochenta.

El que los fumadores adultos sigan fumando es debido a
una razón de libre elección como individuos maduros
que conocen los riesgos que fumar entraña para la salud.
La mayoría de los fumadores siguen fumando porque son
adictos a la nicotina. Más de la mitad de los fumadores
han intentado dejar de fumar. Este importante grupo podría
beneficiarse enormemente si dispusiera de un mayor apoyo
profesional para dejar de fumar.

La mitad de los fumadores muere por enfermedades
causadas por el tabaco. Puesto que la tasa de curación de
las enfermedades más frecuentes debidas al tabaco es baja,
la mejor opción consiste en evitar el inicio al consumo.
Al dejar de fumar se reduce el riesgo para la salud derivado del
tabaco.

El ACHT es uno de los contaminantes del ambiente
interior más extendido y dañino. El consumo
involuntario de tabaco causa la muerte de miles de europeos cada
año. Al evitar el consumo involuntario de tabaco se reduce
este riesgo. La mayoría de los no fumadores quisieran no
estar expuestos al humo de tabaco contra su voluntad. Un entorno
de trabajo agradable, cooperativo y productivo respeta el derecho
a la libre determinación de los no fumadores con
relación a la exposición involuntaria al ACHT. La
prohibición del consumo de tabaco en el lugar de trabajo
es una forma eficaz de reducir la exposición al ACHT en
dichos lugares. La mayoría de los trabajadores no
fumadores y muchos fumadores se muestran a favor de dicha
prohibición.

AGRADECIMIENTOS

Deseamos expresar nuestro agradecimiento a las personas
relacionadas a continuación por la información que han aportado o por el
tiempo que han dedicado a la lectura
crítica
del manuscrito, así como a las organizaciones
indicadas por su colaboración y disposición de
informarnos sobre las actividades y programas que
gestionan en relación con el consumo de tabaco: Annette
Bornhäuser (Stabsstelle Krebsprävention Deutsches
Krebsforschungszentrum, Alemania), Donald Dery (Canadá),
Verena El Fehri (Suiza), Sibylle Fleitmann, (European Network for
Smoking Prevention, Bélgica), Margaretha Haglund (National
Institute of Public Health, Suecia), Mervi Hara (Finland's Action
on Smoking and Health, Finlandia), E. Ilaria Malvezzi (Lega
Italiana per la Lotta Contro i Tumori, Italia), Laurent Huber
(Action on Smoking and Health, EEUU), Pascal
Mélihan-Cheinin (Ligue Nationale Contre le Cancer, Francia),
Javier Toledo Pallarés (Programa de Control del
Tabaquismo, Departamento de Sanidad, Consumo y Bienestar Social,
Aragón, España), Maria Pilali (Hellas Cancer
Society, Grecia), Marie-Paule Prost-Heinish (Fondation
Luxemburgoeoise Contre le Cancer, Luxemburgo), Luminita Sanda
(Ministry of Health and Family, Rumanía), Annie J Sasco
(International Agency for Research on Cancer, Francia), Ulla
Skovgaard Danielsen (The National Board of Health, Dinamarca),
Joan Ramon Villalbí (Institut Municipal de Salut
Pública, Barcelona, España).

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Finn Edler von Eyben (1) y Grieto Zeeman (2)

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(2) Defacto, Países Bajos.
Correspondencia: Finn Edler von Eyben. Unidad de
Investigación Médica. Condado de Ringkoebing.
Dinamarca