Control de la tuberculosis en relación con la epidemia de infección por VIH/SIDA (página 2)

RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y
CLÍNICA DE LA COINFECCIÓN TB-VIH

En España se
han declarado un total de 53.094 casos de sida desde el
comienzo de la epidemia hasta finales de 1998. En 1994, momento
en el que se incluye la TB pulmonar como criterio diagnóstico de sida, (la TB extrapulmonar
estaba incluida con anterioridad), tuvo lugar la máxima
tasa de incidencia de sida (18 casos por 100.000 habitantes),
comunicándose al registro nacional
7.199 casos de sida, 2.977 (41,8%) de ellos con tuberculosis, lo
cual implica una tasa de coenfermedad TB-sida de 7,6 por 100.000
(tabla 1). A modo de comparación con otros países
en el mismo año, en Francia, la
tasa de coinfección fue de 1,1 por 100.000 y en Portugal
de 3,4. Es bien conocido que desde 1994 ha descendido en
España el número de casos nuevos de sida (3.945 en
1998), descenso asociado al impacto de los tratamientos
antirretrovirales, pero merece la pena reseñar que la
proporción de casos que debutan con TB también ha
disminuido discretamente hasta el 34,2% en 1998, lo que supone
una tasa de coenfermedad de 3,4 por 100.000.

Tabla 1
Casos de sida con tuberculosis. España
1994-1998

La SPNS viene realizando desde 1995 estudios de
prevalencia de consumo de
recursos y sobre
las características clínicas de los pacientes
VIH/sida atendidos ambulatoriamente o ingresados en los
hospitales, con participación del Insalud y varias
Comunidades Autónomas (CCAA) con gestión
de la asistencia transferida. Las cifras globales de PPD+ son del
15-16% de los pacientes analizados, aunque en torno al 10% de
los pacientes no esté realizado este test. En estos
estudios se han analizado los casos que "han realizando o estaban
realizando profilaxis para TB", los cuales correspondían
al 6,6% (1995), 18,5% (1996) y 15,4% (1997) de los casos
incluidos cada año, desconociéndose el grado de
cumplimiento de la quimioprofilaxis.

El Proyecto Multicéntrico de Investigación en Tuberculosis (PMIT),
un estudio de colaboración entre el Instituto de Salud Carlos III y 13
Comunidades Autónomas ha recogido, durante el periodo de
mayo de 1996 a abril de 1997, un total de 9.933 casos de
tuberculosis, en un ámbito que incluye el 67% del total de
la población española. La tasa de
incidencia global por 100.000 habitantes ha sido de 38,5, con un
máximo de 70,7 en Galicia y un mínimo de 16,2 en
Castilla-La Mancha; siendo de 13,9 por 100.000 la tasa de
individuos bacilíferos. Del total de casos, el 17,7% son
VIH+, con un máximo de 27,2% en Andalucía, y un
mínimo en el territorio peninsular de 8,7% en Galicia (7%
en Ceuta) (). La tasa global de coenfermedad TB-sida ha
sido de 6,8 por 100.000. Las proporciones de VIH+ más
elevadas, según los grupos de edad,
corresponden a 40,7% y a 35,6% en los estratos de 25-34 y 35-44
años, respectivamente; de tal forma que, dado el
patrón bimodal de incidencia global de tuberculosis
según la edad (dos picos en el grupo de 25-34
casos y >75 años), el primer pico desaparece casi
enteramente si se eliminan casos VIH+. El 47% de las TB en casos
VIH+ corresponden a localización pulmonar, el 26,8% a
extrapulmonar y 24,7%, a ambas formas. El 4% del total de casos
en tuberculosis corresponden a individuos en prisiones,
porcentaje que sube al 18,3% de los casos cuando se considera
sólo los que son VIH+. Respecto al uso de antituberculosos
en los individuos VIH+, en el 49,7% se prescribieron pautas con 3
fármacos y 48,2% con 4, siendo además
difícil de identificar los esquemas terapéuticos
empleados al no registrarse la duración de uso de los
fármacos en muchos casos. El 5,4% de los casos globales
estaban en programas de
terapia supervisada, cifra que sube al 12,3% en aquellos que eran
VIH+.

Figura 1.
PMIT: % VIH+ de los casos con TB, por CCAA

En 1994 se diagnosticaron en instituciones
penitenciarias (IIPP) 734 casos de sida, (fue el año con
la mayor tasa de incidencia, 17,7/1000 internos-año),
descendiendo a 202 los casos estimados para 1998, teniendo en
cuenta el retraso en la notificación. Durante los
últimos tres años (1996 a 98), la tuberculosis
estaba presente entre las enfermedades indicativas de
sida en el 64%-68% de los casos. El año con el mayor
número de casos de tuberculosis en IIPP fue 1996, con 523
casos registrados, descendiendo a 486 en 1997. Los datos de 1998
no están cerrados, pero probablemente la cifra final
esté en torno a 400 casos. La proporción de VIH+
entre los casos con tuberculosis en IIPP varía algo
según los años, pero es en torno al 70% en los
últimos tres. Los casos de sida en IIPP y también
los de tuberculosis, asociada o no a sida, están
disminuyendo en los últimos años, de forma similar
a lo que está ocurriendo en la población general,
un hecho asociado al uso de los antirretrovirales
(figura
2). Mediante un estudio de prevalencia realizado
en 1998, se ha estimado que la infección por VIH
está presente en aproximadamente el 20% de los internos,
que la infección por M. tuberculosis (Mantoux
positivo) está presente en un porcentaje superior al
50,6%, y que la coinfección supera el 10%. En este mismo
estudio se observa que el 25% de los internos cubiertos por el
programa
(Mantoux realizado en el último año) que llevan
más de un año en prisión (con un tiempo medio
de permanencia de 3,3 años) tienen evidencia de
conversión tuberculínica. El tratamiento de la
enfermedad tuberculosa en prisiones se lleva a cabo siempre de
forma directamente observada. La realización completa de
un tratamiento o una profilaxis frente a la TB en las prisiones
está muy influida por el paso de los internos a la
situación de libertad,
siendo imprescindible que los casos que han iniciado un
tratamiento o una quimioprofilaxis tengan seguimiento por las
instituciones asistenciales extrapenitenciarias. En este sentido,
en la
figura 3 se recoge la experiencia reciente
del grado de finalización, durante la estancia en
prisión, de los tratamientos y de las quimioprofilaxis
frente a la TB en los casos VIH+.

Figura 2.
Casos de TB y sida en IIPP 1993 –
1998

Figura 3.
TB e infección por VIH en IIPP.
Finalización del tratamiento
antituberculoso

Finalización de la
quimioprofilaxis

Entre los años 1992 y 1997 ha habido en
España un brote epidémico de TB de las vías
respiratorias multirresistente, producido por una cepa de
Mycobacterium bovis que ha afectado a 111 casos, de los
cuales 105 han fallecido. Estos casos se han identificado en 18
hospitales, 6 de los cuales han agrupado al 90% de los pacientes.
En estos hospitales la epidemia ha tenido un curso de brotes
nosocomiales, todos ellos en relación con el mismo
hospital de Madrid.
Existía una causa de inmunodepresión en 106 de los
pacientes, siendo 100 de ellos casos con sida. La
presentación en brotes nosocomiales en tales centros ha
estado
relacionada con la aplicación incorrecta de las medidas de
aislamiento respiratorio, habiéndose puesto,
además, de manifiesto, retrasos en el diagnóstico y
notificación de los casos a los servicios de
salud
pública, y una gran movilidad en muchos de los casos,
con estancias en instituciones de acogida, hospitales y
prisiones.

TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS

El tratamiento frente a la enfermedad tuberculosa de los
casos VIH+ en España debe realizarse mediante la pauta
convencional con tres antituberculosos: isoniacida, rifampicina
–o rifabutina- y pirazinamida, esta última durante
los dos primeros meses. El uso de un cuarto fármaco,
habitualmente etambutol, durante los dos primeros meses de
tratamiento, ha de contemplarse en los casos con sospecha
clínica o epidemiológica de resistencias a
isoniazida, o en poblaciones con prevalencias de resistencia
primaria a INH superiores al 4%. Los datos disponibles en
España sobre resistencias a los antituberculosos son
heterogéneos en cuanto a procedencia geográfica,
por lo que sería necesaria una información representativa y continuada
sobre este aspecto tan crucial. Esta heterogeneidad de
información podría explicar parcialmente el dato
antes referido del PMIT, que objetivaba la prescripción de
tres fármacos en la mitad de los casos con coenfermedad
TB-sida y de cuatro en casi la mitad restante. No obstante,
según los datos de los que en general se disponen en
España, la prevalencia de resistencia primaria INH es
inferior a dicho umbral (a modo de ejemplo, según se
comunica por seis de los asistentes a la reunión,
correspondiendo a los datos de sus centros respectivos, en
ninguno de ellos dicha prevalencia supera el 5%).

Es bien conocida la interferencia de la rifampicina con
diversos antirretrovirales, especialmente con los inhibidores de
la proteasa; no obstante, se considera prioritario emplear pautas
de tratamiento de la tuberculosis con rifamicinas, ya que las
pautas sin éstas tienen un mayor riesgo de
recaídas y, además, son más prolongadas.
Aunque la información sobre la eficacia de la
rifabutina no es amplia, se asume que es superponible a la de la
rifampicina, y de esta forma se está empleando
habitualmente en la práctica asistencial.

La duración de la pauta convencional para el
tratamiento de la tuberculosis en pacientes sin infección
por VIH es de 6 meses. En los casos con infección por VIH
se ha recomendado tradicionalmente prolongarlo hasta 9 meses. En
los últimos cinco años se han publicado varios
estudios de cohortes y ensayos
clínicos de tratamiento de la TB en pacientes VIH+ que,
aunque no dan respuesta específica a la pregunta de si
emplear 6 ó 9 meses, pueden servir de base a la
recomendación de que la duración de las pautas que
incluyen rifampicina sea entre 6 y 9 meses. Aunque no hubo un
consenso entre los presentes en la reunión sobre
cuál sería la duración del tratamiento a
recomendar, puede afirmarse que en los casos con buena respuesta
clínica y microbiológica y en los que se pueda
asegurar que siguen correctamente el tratamiento (por ejemplo,
los que están en programas de tratamiento supervisado), la
duración puede ser de 6 meses. En los casos con una
respuesta clínica y/o microbiológica más
lenta, el tratamiento puede prolongarse hasta 9 meses, o cuatro
meses después de que se hayan negativizado los cultivos de
esputo. El reconocimiento de la efectividad de las pautas de 6
meses podría ser reforzada por el hecho de que las
terapias antirretrovirales actuales están facilitando una
reconstrucción inmune frente a las infecciones
oportunistas, un dato de la investigación
patogénica que complementa los resultados de la eficacia y
la efectividad de los fármacos antituberculosos. La
duración del tratamiento de la TB extrapulmonar
(ganglionares, etc.) ha sido menos estudiada que la de la TB
pulmonar, tanto en los casos con infección por VIH como en
los VIH negativos, habiéndose aconsejado tradicionalmente
que su duración sea más prolongada (meninigitis,
formas miliares, etc.).

Los tratamientos directamente supervisados/observados se
consideran efectivos, basándose en una diversidad de
estudios retrospectivos, cohortes prospectivas, estudios
poblacionales y de coste-efectividad. Los programas con estos
tratamientos están ampliamente recomendados por
múltiples autores e instituciones en los pacientes con
infección por VIH. Se considera que debieran ofrecerse al
mayor número posible de estos pacientes y, de forma
especial, sin ninguna duda, debieran emplearse en los que tienen
criterios predictores de mala cumplimentación, como los
usuarios de drogas, los
casos con un entorno sociofamiliar desfavorable, los que tengan
antecedentes de mal cumplimiento previo de un tratamiento
antituberculoso o antirretroviral, y los pacientes con
patología psiquiátrica. Los programas de
tratamiento directamente supervisado se facilitan notablemente
con las pautas intermitentes de administración de los antituberculosos dos
o tres días a la semana, y mediante su empleo en
instituciones penitenciarias, programas de metadona, centros
socio-sanitarios, hospitales e, incluso, en la calle mediante
equipos ambulatorios. En todo caso, los pacientes con una
coenfermedad TB-sida deben ser seguidos clínicamente de
forma estrecha, verificando si realizan correctamente los
tratamientos indicados (se sugiere que en los que no tienen
factores de mala cumplimentación se lleve a cabo, al
menos, un seguimiento mensual durante el periodo de tratamiento
de la TB, e incluso quincenal durante los primeros 2-3
meses).

El diagnóstico de TB activa en un paciente
infectado por VIH es, por sí mismo, una indicación
de tratamiento antirretroviral. Sin embargo, en los casos en los
que éste no se haya iniciado y no sea urgente comenzarlo a
corto plazo (casos no muy evolucionados o sin alto riesgo de
progresión, por ejemplo con CD4>50/ml y cargas virales
<100.000 copias/ml), puede recomendarse postponer su inicio
hasta que se hayan cumplido los primeros dos meses del
tratamiento antituberculoso. De esta manera, se puede utilizar
rifampicina durante este tiempo sin ninguna restricción,
se evita la posibilidad de sumar posibles efectos secundarios al
comienzo de ambos tratamientos, se disminuye el número de
pastillas ingeridas diariamente, y además, se posibilita
una valoración pronóstica de la propia
infección por VIH, una vez controlada la fase aguda de la
tuberculosis. El establecimiento de pautas de tratamiento de TB y
el empleo simultáneo de antirretrovirales se complica por
las múltiples influencias (tanto disminución como
aumento de efectos) entre las rifamicinas -notablemente de la
rifampicina- con los inhibidores de la proteasa y los inhibidores
de la transcriptasa inversa no análogos. La opinión
de los miembros del grupo de trabajo en
cuanto al empleo simultáneo de antituberculosos y
antirretrovirales, recogiendo la propuesta de los representantes
de GESIDA, es el siguiente: a partir del tercer mes de
tratamiento de la TB, la rifampicina y la isoniacida
podrían ya acompañarse de una triple terapia
antirretroviral, con dos análogos de nucleósido y
nevirapina, ritonavir, o abacavir. Por otro lado, la
sustitución de rifampicina por rifabutina permite el uso
de indinavir, nelfinavir, amprenavir o efavirenz (figura
4). Las pautas con delavirdina o saquinavir no
están recomendadas con rifampicina ni con rifabutina. En
los casos diagnosticados de tuberculosis que ya reciben
tratamiento antirretroviral, o en aquellos en los que se decide
iniciar simultáneamente ambas terapias, las opciones de
combinaciones de fármacos anti-VIH y de antituberculosos
han de tener en cuenta las combinaciones referidas de rifampicina
o de rifabutina con distintos antirretrovirales, según la
literatura y las
recomendaciones existentes sobre el tema (figura
4).

Figura 4.
Algoritmo terapéutico de la tuberculosis en
pacientes con infección por VIH

TRAV: tratamiento antirretroviral;
CV: Carga viral; RIF: Rifampicina; RFB: Rifabutina

Quimioprofilaxis

Debe realizarse sistemáticamente un test de
Mantoux a todo paciente VIH+, plantearse desde su evaluación
inicial la indicación de quimioprofilaxis, controlar su
cumplimentación –cuando se haya prescrito- y
reevaluar periódicamente su indicación en aquellos
casos en los que no se hubiese indicado. Bastantes de los
presentes a la reunión opinan que puede mejorarse la
evaluación diagnóstica de la infección
tuberculosa en nuestro medio, siendo la experiencia de varios de
ellos positiva respecto a la realización de los tests
cutáneos de hipersensibilidad con Candida y
tétanos, con el objetivo de
disponer de una interpretación correcta de la
situación de anergia en las personas con PPD negativo.
Paralelamente, se considera que hay bastantes pacientes en los
que debiera hacerse o completarse la quimioprofilaxis, bien
porque incorrectamente no se hubiese indicado, o bien porque el
paciente no la hubiese realizado de forma adecuada con
anterioridad.

Después de revisar las evidencias
científicas y las guías internacionales y
nacionales, se recomienda que, una vez descartada una TB activa,
debe indicarse quimioprofilaxis en todos los pacientes con PPD
positivo, con independencia
de la edad de los mismos. Esta recomendación está
basada en evidencias refrendadas por un buen número de
ensayos clínicos.

No hay suficientes datos que avalen la indicación
sistemática de profilaxis de todos los pacientes
VIH+ con Mantoux negativo, considerándose que la
decisión sobre si indicarla o no debe individualizarse.
Por una parte en el paciente con PPD negativo y sin anergia
cutánea a otros antígenos, debe repetirse el Mantoux
periódicamente; en el caso de los individuos PPD negativo
y anérgicos a otros antígenos, es útil su
repetición después de 4-6 meses de estar con
tratamiento antirretroviral de alta eficacia, ya que hay casos
que positivizan los test de hipersensibilidad cutánea y
objetivar así un PPD positivo, que había sido
negativo con anterioridad. En los casos con Mantoux negativo, en
los que no se lleva a cabo esta aproximación
diagnóstica basada en los tests cutáneos, que
tienen factores epidemiológicos de exposición
frecuente a la transmisión de la TB (colectividades
cerradas, prisiones, toxicómanos activos, personas
sin hogar, condiciones sociales deficitarias, etc.), ha de
indicarse la quimioprofilaxis en función de
la existencia de un contacto próximo con personas con TB
pulmonar. Ésta es una recomendación habitual de
control de la TB,
que tiene un fundamento válido y plausible, pero que no ha
sido analizada con el rigor metodológico propio de los
ensayos clínicos, anteriormente aludidos, de las personas
con PPD positivo.

Los CDC recomiendan profilaxis en las personas VIH+ que
hayan tenido contactos recientes con sujetos con TB pulmonar, con
independencia de la edad, de si hubiesen ya recibido con
anterioridad quimioprofilaxis e, incluso, de los propios
resultados del PPD (categoría A.II de su último
documento, ya citado). Respecto a la repetición de
indicación de una profilaxis, un tema especialmente
complejo, la opinión de bastantes de los presentes en la
reunión fue que puede estar indicada una 2ª
profilaxis en casos de exposición repetida e íntima
a un paciente con TB bacilífera. En cualquier caso,
sí fue una opinión generalizada que, aunque haya
dudas de manejo en algunas situaciones (indicaciones en los
anérgicos, repetición de profilaxis, etc.), hay
claramente prioridades de control de la TB que se ponen de
manifiesto en este documento y se hacen explícitas en sus
conclusiones.

Hay múltiples estudios que han demostrado la
eficacia protectora de la isoniazida en sujetos VIH+ con PPD+.
Sin embargo, no hay unanimidad en cuanto a la duración
(entre 6 y 12 meses) de su empleo. Su uso durante un periodo
mínimo de 6 meses, de la misma manera que en los sujetos
VIH-, tiene un claro efecto protector. Así, el CDC en sus
últimas recomendaciones (octubre 1998) considera que la
duración óptima ha de ser superior a 6 meses para
asegurar su máxima protección, que prolongarla
después de 12 meses no aporta una protección
adicional y, de esta manera, recomienda que su duración
sea de 9 meses. Es posible que haya un efecto protector aditivo
al prolongar de 6 a 9, y de 9 a 12 meses. En ausencia de datos
comparativos entre las pautas de isoniazida de diferente
duración, con abordaje metodológico de ensayo
clínico, no es posible ser tajante en cuanto a este
aspecto. La recomendación más reciente de GESIDA,
es que la pauta sea de 9-12 meses de duración. La
administración de isoniacida en pautas de dos veces
por semana facilita el desarrollo de
programas de profilaxis supervisados o directamente
observados.

Recientemente se han publicado unos resultados sobre
otras pautas de profilaxis de breve duración (2 ó 3
meses) con dos o tres fármacos (tabla
2). Así, dos meses de rifampicina +
pirazinamida (pauta de dos veces/semana) ha demostrado tener un
efecto protector igual que 6 meses de isoniazida (2
veces/semana), según los trabajos de Halsey y col. y de
Mwinga y col.. Otra pauta con dichos dos fármacos, pero en
administración diaria ha tenido, de nuevo,
una eficacia similar a la isoniazida diaria durante 12 meses, con
el beneficio añadido de que el cumplimiento fue mejor con
la pauta de dos meses, según Gordin y col. El uso de
isoniazida mas rifampicina durante 3 meses, en
administración diaria, tiene también un efecto
preventivo frente a la TB, similar al de la isoniacida diaria
durante 6 meses, según el trabajo de
Whalen y col.

Tabla 2
Quimioprofilaxis TB: Pautas cortas21-24

En base a lo descrito sobre las pautas de breve
duración, se considera que las pautas de 2 o 3 meses
constituyen una alternativa muy valiosa a la tradicional con
isoniazida, pudiendo ser especialmente útiles en aquellas
situaciones en las que se pretende asegurar un cumplimiento
adecuado (profilaxis supervisadas o directamente observadas),
administradas durante un periodo breve de tiempo, siempre que no
existan contraindicaciones o interacciones que las desaconsejen.
Estas pautas pueden ser especialmente útiles en IIPP o
aprovechando la logística de los programas de mantenimiento
con metadona. En caso de utilizarse simultáneamente
rifampicina y metadona, se requiere habitualmente aumentar las
dosis esta última, ya que la rifampicina es un
fármaco inductor enzimático que altera el metabolismo
hepático de la metadona.

PROGRAMAS DE CONTROL DE LA
TUBERCULOSIS

En España hay diversas experiencias de control de
la tuberculosis que se expusieron en la reunión y que
objetivan, inequívocamente, la efectividad del tratamiento
y de la quimioprofilaxis de la TB en los pacientes con VIH+. Las
experiencias presentadas en la reunión no son, en
absoluto, iniciativas únicas en España, sino que
han valido para ilustrar que es posible desarrollar programas de
control de la tuberculosis en nuestro medio. Estos programas
llevan a la práctica el conocimiento
científico sobre esta materia y lo
hacen en el contexto de intervenciones bien concebidas, que
requieren, obviamente, para su realización unos recursos
apropiados. Igualmente se constató una cierta diversidad
de términos, entre lo que habitualmente se entiende por
"tratamientos supervisados", "controlados" o el más
definido de "directamente observados".

Para que estos programas de control de la TB se
desarrollen y cumplan sus objetivos, se
precisa muy frecuentemente la coordinación de diversas instituciones y el
respaldo de las autoridades sanitarias en los campos de la
asistencia sanitaria, de las prestaciones
sociales y de la salud pública. Ha sido una opinión
generalizada de los asistentes a la reunión que, para
poner en marcha unos programas de este tipo, no son necesarios
recursos de especial cuantía, sino que se necesita, por
una parte, una labor decidida de apoyo a los mismos y, por otra,
coordinación interinstitucional.

Las ponencias incluyeron programas prototipos de control
de la coinfección TB-VIH y la coenfermedad TB-sida en
España, sobre los siguientes aspectos (según el
orden de su presentación, ver anexo II, D):

1. La capacidad de protección frente a la TB de
la profilaxis supervisada con isoniacida, en una cohorte de
sujetos adictos a drogas parenterales en una comunidad
terapéutica, de los que aproximadamente la mitad de ellos
estaban además infectados por el VIH.

2. La efectividad de unos programas supervisados de
tratamiento y profilaxis de TB en un centro de atención de drogas, en el que sus casos son
atendidos en régimen ambulatorio. Estos programas
están en íntima conexión con el de
reducción de daños del centro (tratamientos de
mantenimiento con metadona).

3. La experiencia en IIPP de control de la tuberculosis,
un medio en el que merece la pena recalcar que todos los
tratamientos son directamente observados. En este medio, tanto
los tratamientos como las profilaxis cuentan con dificultades
logísticas de envergadura para que se finalicen, entre
ellas la elevada movilidad de la población penitenciaria y
la colaboración inconsistente de los internos.
Según se refirió con anterioridad (figura
3) un porcentaje apreciable de los tratamientos
no se completan en prisión porque los internos obtienen la
libertad; tampoco las quimioprofilaxis se finalizan en muchos
casos, tanto por abandono como por paso de los reclusos a un
régimen de libertad. Desde una perspectiva positiva, la
existencia de recursos
humanos y materiales en
las IIPP y la accesibilidad del paciente con infección
tuberculosa facilitan el control de esta infección, ya que
iniciadas en muchos casos unas pautas de tratamiento o
profilaxis, debiera asegurarse su continuación cuando los
internos salen de prisión.

4. La notable efectividad de un programa de tratamiento
de la tuberculosis basado en la coordinación intra y
extrapenitenciaria, cuyas claves han sido su conexión con
los recursos sociales y con el establecimiento de unos incentivos
(inclusión en programas de mantenimiento con metadona,
ingresos en
centros sociosanitarios o ayudas para vivienda o comida). El
tratamiento se realizó mediante observación directa, rutinariamente en la
prisión, y parcialmente durante el seguimiento
extrapenitenciario de los casos en los programas de
metadona.

5. La experiencia del programa de prevención y
control de la TB de la ciudad de Barcelona, de más de diez
años de actividad. Este programa está articulado en
cuatro subprogramas: de detección de casos (que incluye un
sistema de
vigilancia epidemiológica activa); de control (con el
objeto de garantizar el cumplimiento del tratamiento,
habiéndose alcanzado en los casos de coinfección
VIH-TB unos porcentajes de cobertura superiores al 90-95% en los
últimos años); de prevención (centrado en el
estudio de contactos y de cumplimiento de la quimioprofilaxis,
destacando negativamente que sólo el 5,3% de los pacientes
con sida habían realizado profilaxis antituberculosa,
mientras que el 32% de los casos de sida habían debutado
con TB) y de prestación social (para proveer prestaciones
a los pacientes con problemas de
índole socio-sanitaria). Con todas estas medidas, la
incidencia de TB en Barcelona ha pasado de 65,7/100.000 en 1992 a
48,5/100.000 en 1998, a pesar de que el porcentaje de VIH+ en los
casos con TB ha sido siempre superior al 20%.

6. Los datos del programa de la Comunidad
Autónoma de Madrid, iniciado en 1995, y constituido por
cuatro subprogramas: vigilancia epidemiológica,
coordinación de la red de
micobacteriología, formación de profesionales y
estrategias de
intervención. Estos subprogramas se concretan en un nivel
local en cada área sanitaria. Las tasas de incidencia para
1994 y 1997 han sido 44,9 y 29,8 por 100.000 habitantes
respectivamente, caída que en buena parte está
asociada con el descenso del porcentaje de casos de TB con VIH+,
que ha bajado del 41% al 26,6%. La tasa de coenfermedad TB-sida
ha sido del 7,9/100.000 en 1997. Los tratamientos directamente
observados se han realizado en torno al 10% de los casos, y el
objetivo del programa es cubrir a todos los que tengan criterios
predictores de mala cumplimentación.

CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES

Relevancia

La coinfección TB-VIH tiene una marcada
relevancia epidemiológica y clínica en
España. Los datos de diversos registros, de
informes de
diferentes instituciones y de múltiples estudios objetivan
el impacto notable de la interrelación de estas dos
enfermedades transmisibles, tanto en el marco de la asistencia
como en el de la salud pública de toda
España.

Tratamiento

Se recomienda la pauta convencional con tres
fármacos como tratamiento de la TB inicial en pacientes
VIH+. La pauta terapéutica debe incluir
sistemáticamente el uso de rifampicina que, si ésta
no pudiese emplearse por interacciones con los antirretrovirales,
podrá sustituirse por rifabutina. En presencia de sospecha
clínica o epidemiológica de resistencia a
isoniacida o a otros antitutuberculosos, está justificado
la introducción empírica de un cuarto
fármaco antituberculoso. Se recomienda disponer de
información sobre las resistencias a los agentes
antituberculosos en España, para su empleo en la
práctica asistencial en los paciente con infección
por VIH. No existe una recomendación unánime sobre
la duración precisa del tratamiento, considerándose
que debe ser entre 6 y 9 meses, aceptándose un
mínimo de 6 meses en los casos con respuesta
clínica y microbiológica favorables y siempre que
se asegure una buena cumplimentación.

Quimioprofilaxis

Debe hacerse un especial énfasis en el
diagnóstico y en la profilaxis de la infección
tuberculosa en las personas con infección por VIH. Un
empleo correcto del PPD y de los otros tests cutáneos,
antes y después de la terapia antirretroviral de alta
eficacia, así como una amplia interpretación de las
indicaciones de profilaxis de acuerdo con los antecedentes
epidemiológicos, son claves para el control de la TB. La
quimioprofilaxis debe realizarse en los casos en los que se trate
de personas con contactos íntimos con pacientes con
tuberculosis pulmonar, con independencia de los resultados de sus
PPD. Los sujetos PPD+ son, obviamente, de forma
sistemática candidatos a la profilaxis. En los pacientes
VIH+ y PPD- el uso de los antecedentes epidemiológicos y
de los test cutáneos facilita, en cada caso individual, la
decisión de la indicación de profilaxis. La pauta
convencional con isoniacida ha de tener una duración
mínima de 6 meses, siendo deseable que se mantenga de 9 a
12 meses. Las pautas de profilaxis de menor duración (2
ó 3 meses) con dos antituberculosos (RIF+PZA o RIF+INH,
respectivamente) constituyen unas buenas alternativas, con
ventajas de índole logística y de
cumplimentación; cuando se indiquen, se debe asegurar su
correcta realización.

Tratamiento y quimioprofilaxis
supervisadas:

Las pautas de tratamiento y profilaxis supervisadas
deben considerarse como el estándar de buena
práctica en los casos VIH+, debiendo asegurarse su empleo
muy especialmente en todos los casos con criterios pronósticos de mala cumplimentación,
tanto para optimizar el beneficio individual de cada caso con TB,
como para disminuir el riesgo de salud pública de
transmisión de la tuberculosis.

Programas de control

Los programas de control de la tuberculosis han de ser
una prioridad asistencial y de salud pública, requiriendo
el respaldo de las autoridades sanitarias, los recursos
apropiados y, muy especialmente, una buena coordinación
interinstitucional. De esta forma, estos programas
conseguirán la efectividad que inequívocamente
pueden y deben lograr. En concreto, debe
conseguirse la máxima coordinación entre la
asistencia intra y extrapenitenciaria, los recursos asistenciales
y de salud pública convencionales, los de atención
a drogodependientes y los de apoyo social.

Anexo 1

Asistentes a la
reunión

Francisco Babín Vich

Jesús Castilla Catalán

Mercedes Díez Ruiz-Navarro

Isabel Corella

Pedro Montilla de Mora

José Antonio Iribarren Loyarte

Federico Pulido

Santiago Moreno Guillén

Enrique Gil López

Josep Mª Jansa

Pilar Hernández

Miguel A. Mulas

Andrés Marco Mouriño

Joan Caylá Buqueras

Julio Ancochea Bermúdez

Javier Solera Santos

Rafael Rey Durán.

María Ordovás

María José Bravo Portela

Angela Bolea Laguarte

Luis Guerra Romero
(coordinador de la reunión)

Isabel Noguer Zambrano

Mónica Suárez Cardona

Francisco Parras Vázquez

Anexo 2

Programa de la
reunión

A. Epidemiología de la coinfección VIH
y TB; moderador: Dr. Francisco Babín

Objetivos: cuantificar el problema, su distribución geográfica y factores
de riesgo en nuestro medio; analizar un brote de tuberculosis
multirresistente.

1. Sida y TB: datos del Registro Nacional y de otras
fuentes
propias de la SPNS. Dr. Jesús Castilla.

2. Resultados del Proyecto
Multicéntrico de Investigación en Tuberculosis y de
otras fuentes de vigilancia sobre TB. Dra. Mercedes
Díez.

3. La situación en instituciones penitenciarias.
Dra. Isabel Corella.

4. Brotes de TB multirresistentes. Dr. Francisco
Babín.

B. Tratamientos frente a la TB; moderador: Dr.
Pedro Montilla.

Objetivos: contestar a una serie de preguntas,
tales cómo: ¿Hay que usar 3 ó 4
fármacos? ¿Cuáles, con qué pautas y
durante cuánto tiempo? ¿Cómo seleccionar los
tuberculostáticos en relación con los
antirretrovirales? ¿Cuáles son los resultados de
los tratamientos supervisados?

1.- El tratamiento de la TB en pacientes con
infección por VIH: revisión de las evidencias
científicas. Dres. José A. Iribarren y Juan M.
Santamaría.

2.- Recomendaciones nacionales e internacionales.
Propuestas de GESIDA. Dr. Federico Pulido.

C. Profilaxis frente a la TB; moderador: Dr. Luis
Guerra

Objetivos: contestar a una serie de preguntas:
¿A quién prescribirla? ¿Qué hacer con
los anérgicos? ¿Con qué fármacos y
cuánto tiempo hay que hacer la
quimioprofilaxis?

1. La profilaxis de la TB en los pacientes con
infección por VIH: revisión de las evidencias
científicas. Dr. Santiago Moreno.

2. Recomendaciones nacionales e internacionales.
Propuestas de GESIDA. Dr. Pompeyo Viciana.

D. Programas asistenciales y de control de la TB;
moderador: Dr. E. Gil.

Objetivos: contestar a una serie de preguntas:
¿cómo hacer tratamientos y las profilaxis
supervisados, cuál es nuestra experiencia y cómo
potenciarlos? ¿qué barreras existen para una
correcta coordinación entre los recursos
asistenciales?

1. Efectividad de la quimioprofilaxis en UDVP. Dr
Josep M. Jansá.

2. Tratamientos supervisados en los programas de
mantenimiento con metadona. Dra. Pilar
Hernandez.

3. Programas de Instituciones Penitenciarias. Dr. Miguel
A. Mulas.

4. Tratamientos supervisados y la coordinación
intra y extra penitenciaria. Dr. Andrés
Marco.

5. La experiencia de la ciudad de Barcelona:
coordinación de vigilancia y control. Dr. Joan
Caylá.

6. La experiencia de la Comunidad de Madrid:
coordinación de vigilancia y control. Dr. Julio
Ancochea.

AGRADECIMIENTOS

El Consejo Asesor Clínico y la Secretaría
del Plan Nacional
sobre el Sida agradecen
a los ponentes, moderadores y asistentes a la reunión su
valiosa colaboración.

Anexo 3

Bibliografía
recomendada

1. Centers for Disease Control and Prevention.
Prevention and Treatment of Tuberculosis Among Patients Infected
with Human Immunodeficiency Virus: Principles
of Therapy and Revised Recommendations. MMWR 1998.47.
NºRR-20.

2. Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Treatment
of Tuberculosis. Guidelines for national programs (2nd
ed.). Ginebra: World Health Organization; 1997.

3. Wilkinson D. Prevention therapy for tuberculosis in
HIV infected persons (Cochrane Review) Oxford: The Cochrane
Library; 1998.

4. Grupo de trabajo sobre Tuberculosis. Consenso
Nacional para el control de la Tuberculosis en España. Med
Clin (Barc) 1992; 98: 24-31.

5. Buzón L. y Grupo de trabajo sobre Tuberculosis
y Subcomisión de Formación del Programa Regional de
Prevención y Control de la Tuberculosis. La Tuberculosis:
un problema de Salud Pública. Material docente de apoyo
para profesionales sanitarios. Documentos
Técnicos de Salud Pública. Madrid:
Consejería de Sanidad y Servicios Sociales;
1999.

6. Dirección General de Prevención y
Promoción de la Salud. Consejería de
Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad De Madrid. Programa
Regional de Prevención y Control de la Tuberculosis en la
Comunidad de Madrid. Madrid: Dirección General de
Prevención y Promoción de la Salud;
1997.

7. Libro de
Ponencias y Comunicaciones. II Jornadas de la Sociedad
Española de Sanidad Penitenciaria. Barcelona – 5, 6 y 7 de
noviembre de 1998.

8. Grupo de Trabajo del PMIT. La Tuberculosis en
España: Resultados del Proyecto Muticéntrico de
Investigación sobre Tuberculosis (PMIT). Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto de Salud Carlos III.
(En prensa).

9. Grupo de Estudio de Contactos de la Unidad de
Investigación en Tuberculosis de Barcelona(UITB).
Documento de consenso sobre el estudio de contactos en los
pacientes tuberculosos. Med. Clin. (Barc) 1999; 112:
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10. Grupo de Estudio de Tuberculosis Resistente de
Madrid. Estudio transversal multihospitalario de tuberculosis y
resistencias en Madrid (octubre de 1993-abril de 1994). Med Clin
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13. Jansà JM, Serrano J, Caylá JA, Vidal
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of anti-tuberculosis chemoprophylaxis. Int J Tuberc Lung Dis
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14. Marco A, Caylá JA, Serra A, Pedro R, Sanrama
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Treatment in Prisoners. Predictors of adherence to tuberculosis
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15. Caylá JA, Galdós-Tangüis H,
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20. Ausina V, Riutort N, Viñado B, Manterola JM,
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24. Gordin F, Chaisson R, Matts J, et al. A randomized
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5thConference on Retroviruses and Opportunistic
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Grupo de trabajo de la Secretaría del Plan
Nacional sobre el SIDA – España