Valoración de la discapacidad física: el índice de Barthel (página 2)

Necesidad del IB. Modelo
conceptual y de medición

El IB fue uno de los primeros intentos de cuantificar la
discapacidad en
el campo de la rehabilitación física, aportando un
fundamento científico a los resultados que obtenían
los profesionales de rehabilitación en los programas de
mejora de los niveles de dependencia de los
pacientes12. El IB es una medida simple en cuanto a su
obtención e interpretación, fundamentada sobre bases
empíricas. Se trata de asignar a cada paciente una
puntuación en función de
su grado de dependencia para realizar una serie de actividades
básicas. Los valores
que se asignan a cada actividad dependen del tiempo
empleado en su realización y de la necesidad de ayuda para
llevarla a cabo8,10. Las AVD incluídas en el
índice original son diez: comer, trasladarse entre la
silla y la cama, aseo personal, uso del
retrete, bañarse/ducharse, desplazarse (andar en
superficie lisa o en silla de ruedas), subir/bajar escaleras,
vestirse/desvestirse, control de heces
y control de orina10. Las actividades se valoran de
forma diferente, pudiéndose asignar 0, 5, 10 ó 15
puntos. El rango global puede variar entre 0 (completamente
dependiente) y 100 puntos (completamente independiente) (Tabla
1)8,10.

El IB aporta información tanto a partir de la
puntuación global como de cada una de las puntuaciones
parciales para cada actividad. Esto ayuda a conocer mejor
cuáles son las deficiencias específicas de la
persona y
facilita la valoración de su evolución temporal.

La elección de las actividades que componen el IB
fue empírica, a partir de las opiniones de
fisioterapeutas, enfermeras y médicos. El IB, por tanto,
no está basado en un modelo conceptual concreto, es
decir, no existe un modelo teórico previo que justifique
la elección de determinadas actividades de la vida diaria
o la exclusión de otras8,10,12.

Tabla 1

Puntuaciones originales de las AVD incluidas en el
Indice de Barthel.

(*) Para una descripción más detallada consultar
referencias 10 y 34

Otras versiones del IB

Collin y Wade usaron una versión con ligeras
modificaciones con respecto al original. El cambio
más notable es que puntúan con incrementos de 1
punto en lugar de los 5 de la escala original,
lo que resulta en un rango global de 0 a 20
puntos14.

Granger et al utilizaron una versión del IB,
modificada por el New England Rehabilitation Hospital, que
introduce leves cambios con respecto al original17.
Posteriormente desarrollaron otra versión18,
esta vez ampliada, que incluía 15 actividades en lugar de
las 10 originales. Esta versión mantenía fielmente
los fundamentos de la escala original pero consideraba de
interés
el valorar ciertas actividades con un grado mayor de
especificación. Por ejemplo, esta versión pondera
separadamente la actividad de vestirse/desvestirse según
sea la parte superior del cuerpo o la inferior. También
incluye actividades como ponerse aparatos ortopédicos o
prótesis, beber
de una taza, comer de un plato, y otras modificaciones en el
mismo sentido, además de las actividades originales. Como
se aprecia en la tabla 2, las diferencias que presenta esta
versión no sólo afectan a las actividades que se
tienen en cuenta sino también al sistema de
puntuación. Existe una versión con 3 niveles de
puntuación para cada actividad y otra versión con 4
niveles de puntuación. En cualquier caso, el rango de la
escala no varía, manteniéndose entre 0 y 100
puntos18,19.

Con respecto a la interpretación de las
puntuaciones, la versión de Granger contempla dos
índices diferentes como componentes del IB: El
índice de autoayuda, con una puntuación
máxima de 53 puntos y el índice de
movilidad, con un máximo de 47 puntos (Tabla 2).
Granger et al también han utilizado una variante con 12
actividades20,21.

TABLA 2

Indice de Barthel, modificación de Granger, con
15 actividades y 3 niveles de
puntuación18.

Otra versión, propuesta por Shah et
al13, mantiene las 10 actividades originales, pero
incrementa el número de niveles por cada actividad hasta 5
(Tabla 3). Esta modificación en los niveles pretende
aumentar la sensibilidad de la medida sin añadir
complicaciones adicionales en su administración. El rango de
puntuación se mantiene entre 0 y 100.

También se ha propuesto una versión para
su uso como escala autoadministrada. Esta versión
considera 17 actividades y seis categorías en cada
actividad22.

TABLA 3

Indice de Barthel, modificación de Shah et
al13, con 10 actividades y 5 niveles de
puntuación.

Fiabilidad

La fiabilidad (entendida como la capacidad de la prueba
para obtener los mismos resultados bajo las mismas condiciones)
del IB no fue determinada cuando se desarrolló
originariamente. Loewen y Anderson23 se atribuyen
haber realizado el primer estudio de fiabilidad del IB en su
versión original. Comprobaron la fiabilidad mediante
pruebas de
concordancia inter e intraobservador. Para ello entrenaron a
catorce terapeutas que, usando grabaciones de vídeo de
pacientes, puntuaron la realización de las actividades. De
los resultados de este estudio se deduce una buena fiabilidad
interobservador, con índices de Kappa entre 0,47 y 1,00.
Con respecto a la fiabilidad intraobservador se obtuvieron
índices de Kappa entre 0,84 y 0,9723,24. Roy et
al informaron de una fiabilidad interobservador muy elevada en un
estudio que utilizaba tres evaluadores (un médico y dos
fisioterapeutas)25.

En cuanto a la evaluación
de la consistencia interna, se ha observado un alpha de Cronbach
de 0,86-0,92 para la versión original y de 0,90-0,92 para
la versión propuesta por Shah et
al13.

Validez

A la hora de considerar la validez del IB (capacidad de
un instrumento para medir lo que pretende medir) hay que tener en
cuenta que este índice se ha elaborado sobre bases
empíricas, lo cual limita la posibilidad de llevar a cabo
una evaluación exhaustiva de este criterio. En cualquier
caso, existen evidencias
indirectas que permiten realizar valoraciones de la llamada
"validez de constructo" o validez de concepto. La
validez de constructo es el grado en que una medida es compatible
con otras medidas con las que hipotéticamente tiene que
estar relacionada. En este sentido se ha observado que el IB
inicial es un buen predictor de la mortalidad8,12. Es
presumible que esta asociación se deba a la habilidad del
IB para medir discapacidad, condición ésta que
presenta una asociación fuerte y consistente con una mayor
mortalidad. También se ha observado que entre los
pacientes con accidente cerebrovascular agudo (ACVA) los
más jóvenes presentan grados menores de
discapacidad. Esta misma relación se observa en las
puntuaciones del IB de los pacientes que sufren
ACVA8.

Las puntuaciones del IB también se han
relacionado con la respuesta a los tratamientos de
rehabilitación en el ámbito hospitalario: aquellos
pacientes con mayores puntuaciones y por lo tanto con un supuesto
menor grado de discapacidad, presentaban una mejor respuesta a la
rehabilitación que aquellos con menores puntuaciones del
IB8,18,26.

Wade y Hewer27 realizaron una
evaluación de la validez del IB en 572 pacientes con ACVA
mediante la comparación con un índice de
motricidad, obteniendo correlaciones significativas entre 0,73 y
0,77. Por otra parte, se ha observado que los pacientes de ACVA
que reciben tratamiento precoz presentan una mejora más
rápida del IB que los que lo reciben más
tardíamente8.

Finalmente, se ha observado una relación
consistente entre la puntuación del IB y la
evaluación realizada por el clínico al
alta8,12.

Sensibilidad y capacidad para
detectar cambios

Uno de los motivos por los que se creó el IB fue
para valorar la evolución de los pacientes. La evidencia
empírica ha probado que el IB es capaz de detectar un
progreso o deterioro en ciertos niveles del estado
funcional10,11,28, aunque su capacidad para detectar
cambios en situaciones extremas es limitada26,28. Por
ejemplo, si una persona con una puntuación de 0 cae en una
situación de inconsciencia y por tanto en un mayor nivel
de dependencia, el IB no cambia. Ocurre lo mismo en la parte alta
de la escala: Una persona independiente pero con cierta
limitación funcional, y una persona capaz de correr en los
Juegos
Olímpicos, obtendrían ambos 100
puntos8. Estas limitaciones son conocidas como "floor
effect" y "ceiling effect" (efecto suelo y efecto
techo), respectivamente. Estos inconvenientes no son
especialmente problemáticos en la práctica
clínica, mientras que en el ámbito de la investigación conviene tenerlos en
cuenta15. Sin embargo para aquellas personas con
puntuaciones intermedias los cambios son fácilmente
detectados. Cabe señalar que la versión del IB con
5 niveles de puntuación se desarrolló precisamente
para incrementar la sensibilidad de la escala a pequeños
cambios13.

Interpretación del
Índice de Barthel

El rango de posibles valores del IB
está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos para la
versión original. Cuanto más cerca de 0 está
la puntuación de un sujeto, más dependencia tiene;
cuanto más cerca de 100 más
independencia8,10. El IB puede usarse asignando
puntuaciones con intervalos de 1 punto entre las
categorías (las posibles puntuaciones para las actividades
son 0, 1, 2, 3 ó 4 puntos) resultando un rango global
entre 0 y 20. De este modo se evita la pseudoprecisión
implícita en la escala original de 0 a 100 (Tabla 1). Por
ejemplo, en esta escala no existen putuaciones intermedias entre
0 y 5, y así sucesivamente, con lo que la cantidad total
de posibles valores es de 2115.

Algunos autores han propuesto puntuaciones de referencia
para facilitar la interpretación del IB. Por ejemplo, se
ha observado que una puntuación inicial de más de
60 se relaciona con una menor duración de la estancia
hospitalaria y una mayor probabilidad de
reintegrarse a vivir en la comunidad
después de recibir el alta. Esta puntuación parece
representar un límite: con más de 60 casi todas las
personas son independientes en las habilidades
básicas17,20,21.

La interpretación sugerida por Shah et
al13 sobre la puntuación del IB es:

0-20: Dependencia total
21-60: Dependencia severa
61-90: Dependencia moderada
91-99: Dependencia escasa
100: Independencia

Por otra parte también se ha intentado
jerarquizar las actividades incluidas en el IB según la
frecuencia con que se observa independencia
en su realización. Según los resultados de Granger
et al17 el orden es el siguiente:

1. Comer
2. Aseo
3. Control de heces
4. Control de orina
5. Baño
6. Vestirse
7. Usar el retrete
8. Traslado cama/silla.
9. Desplazarse.
10. Subir/bajar escaleras.

Comer es la actividad en la que se observa independencia
con más frecuencia. Este es el orden observado en una
población concreta y puede presentar
variaciones en otros ámbitos.

Wade y Hewer observaron que la recuperación de
las diferentes actividades ocurría en un orden
jerárquico bien definido. Bañarse sin ayuda fue la
actividad que se recuperaba más tarde, siendo la
incontinencia ocasional de heces la primera en
recuperarse27.

Molestias para el paciente.
Aceptabilidad

Las molestias que puede ocasionar el IB al paciente son
escasas. Por lo general únicamente es necesario pedir al
paciente que realice algunas actividades básicas o bien
observarle en su quehacer cotidiano.

Para los encargados de puntuar el IB la molestia es
también escasa9,29. Collin et al informan que
realizar la evaluación mediante preguntas a cuidadores o a
familiares se realiza en 2-5 minutos14. La
versión de autovaloración de la discapacidad, en
pacientes que saben leer y escribir, requiere aproximadamente 10
minutos22.

El IB resulta un instrumento sencillo, fácil de
aprender y de interpretar y que puede ser repetido
periódicamente. Se ha sugerido que el intervalo
mínimo entre la
administración consecutiva de la escala en centros de
rehabilitación es de dos semanas17.

Este índice ha sido aplicado tanto por
profesionales sanitarios como por entrevistadores no sanitarios
entrenados30. Se requiere una sesión
única de aproximadamente una hora para aprender a puntuar
el IB23,30. En el seguimiento de la
recuperación de personas ancianas se ha empleado
semanalmente29.

Posibilidades alternativas de
medición

El IB fue desarrollado por profesionales de
rehabilitación física8,10-12, pero ha
sido utilizado por otros profesionales de la
salud10,18 y por entrevistadores
entrenados30. El IB original y sus versiones fueron
diseñadas para ser puntuadas por un observador
entrenado8,10-15,17,18. Sin embargo se han estudiado
otras formas de valoración. Una de ellas es la
autovaloración, encontrándose resultados
contradictorios. Dorevitch et al encuentran una concordancia alta
comparada con la observación directa como "gold standard" o
patrón. Esto ocurría fundamentalmente con las AVD
menos complejas31. Otro trabajo, sin
embargo, encontró diferencias significativas entre la
autovaloración y la valoración por profesionales:
la autovaloración otorgaba consistentemente puntuaciones
inferiores22.

Otra alternativa es la valoración por terceras
personas o próximos. Este método
resulta en apreciaciones menos precisas que la
autovaloración. En general los cuidadores o
próximos tienden a infraestimar la capacidad funcional de
los pacientes31,32.

Una tercera alternativa que se ha considerado es el uso
de la entrevista
telefónica para obtener la valoración del sujeto o,
si éste no es capaz, de un próximo. Los resultados
de un estudio muestran que este procedimiento
logra, en general, concordancias buenas con la observación
directa. Las mayores discrepancias se detectan en los pacientes
con problemas
funcionales moderados o severos30. Korner-Bitenski et
al obtienen una correlación muy elevada entre la
cumplimentación telefónica y la realizada en
presencia de la persona (coeficiente de correlación
intraclase de 0,89)33.

Adaptación lingüística y cultural

El IB no requiere una adaptación
lingüística propiamente dicha ya que se basa en la
observación de actividades muy específicas o en la
consulta a cuidadores o próximos. Sólo es necesario
realizar una traducción simple de las actividades y
categorías de puntuación.

El IB es utilizado en múltiples países.
Para una descripción detallada de la forma de puntuar
traducida al español se
recomienda consultar el trabajo de
Baztán et al34.

Probablemente se necesite una adaptación cultural
en los lugares en los que las AVD incluyen otras actividades
diferentes de las consideradas en el IB original. También
en determinados ámbitos puede ser conveniente modificar
las ponderaciones en función de diferencias culturales en
la importancia de alguna actividad. Por ejemplo, la actividad de
subir/bajar escaleras tiene más importancia en poblaciones
donde el tipo de vivienda habitual es de dos niveles. En algunas
poblaciones el concepto de un "vuelo de escaleras" se corresponde
con el uso de una escalera de mano para subir de un piso a otro,
cuyo uso es más difícil para una persona mayor. A
pesar de ello el IB no necesita cambios muy importantes para
poder
aplicarse en otros ámbitos35.

Estudios que han usado el IB

El IB ha sido utilizado en diferentes poblaciones y con
propósitos diversos. A continuación se presenta una
selección de las principales aplicaciones
de este índice.

Originalmente el IB se aplicó en centros de
rehabilitación física para evaluar la capacidad
funcional de pacientes con discapacidades36 y
especialmente de pacientes con ACVA8,10-15,17,18,37.
Se ha utilizado en el ámbito domiciliario, para estimar la
necesidad de cuidados personales y organizar mejor los servicios de
ayuda a domicilio38, y en unidades geriátricas
como parte del protocolo de
valoración geriátrica29,39. El IB
también se ha utilizado como criterio de eficacia de los
tratamientos y actuaciones de profesionales sanitarios en
ensayos
clínicos randomizados40.

Dadas las características del IB y su extendido
uso, algunos autores lo han utilizado como referencia para
estudiar las características de nuevas medidas. Este es el
caso de la "Goal Attainment Scale"41 (escala de
consecución de objetivos),
del "Geriatric Quality of Life Questionnaire"42
(cuestionario
geriátrico de calidad de
vida), de un cuestionario para estudiar el grado de
satisfacción de los cuidadores de pacientes con
ACVA43, del "Timed Test of Money
Counting" 44 (test cronometrado de contar dinero), del
"Get Up and Go Test"45 (test de levantarse y andar),
de la "Scandinavian Stroke Supervision Scale"46, del
"Nottingham Health Profile"47, Sickness Impact
Profile48 del cuestionario Frail Elderly Functional
Assessment (valoración funcional del anciano
debilitado)49 y del instrumento de medida de la
discapacidad utilizado por "Office of
Populations Censuses and Surveys" (OPCS, oficina de censos
poblacionales y encuestas)26. En España el
IB ha sido utilizado recientemente para evaluar las
características de una escala similar más adaptada
para su utilización en ancianos
hospitalizados50.

Conclusión

El Indice de Barthel es una medida de la discapacidad
física con demostrada validez y fiabilidad, fácil
de aplicar y de interpretar y cuyo uso rutinario es recomendable.
El IB es útil para valorar la discapacidad funcional en
las actividades de la vida diaria. Para una valoración
más amplia hace falta la utilización de otros
instrumentos además o en lugar del IB. Como indican
Guralnik et al "no existe una batería de actividades de la
vida diaria, de actividades instrumentales de la vida diaria o de
actividades de orden superior o alguna combinación de las
mismas que sea más adecuada para definir discapacidad. La
selección de instrumentos debe depender de la
población estudiada y del objetivo de la
valoración"51. El IB ayuda a orientar los
esfuerzos del personal encargado de atender al paciente anciano
en el progreso de la capacidad funcional del mismo. Aunque tenga
algunas limitaciones, otros índices alternativos no han
demostrado ser más ventajosos9,13-15. Por otra
parte, su amplia utilización facilita la comparabilidad de
los estudios, característica altamente deseable de todo
instrumento de medida. El IB ha sido aplicado fundamentalmente en
ámbitos hospitalarios y en centros de
rehabilitación pero su posible utilidad en
determinados estudios epidemiológicos (sobre todo
población anciana y población institucionalizada)
debe ser también tenida en consideración. El IB ha
sido recomendado por el Royal College of Physicians of London y
por la British Geriatrics Society como patrón para la
valoración de las AVD en las personas
ancianas29,35. El motivo ha sido sus buenas
características ya mencionadas a las que cabe
añadir su bajo coste de aplicación y su potencial
utilidad para el seguimiento de la evolución de los
pacientes mayores y para el ajuste en los estudios de
casuística (case-mix)29.

BIBLIOGRAFÍA

1. Wade DT. Pathology, impairment, disability, handicap:
a useful model. In: Measurement in Neurological Rehabilitation.
Nueva York: Oxford University Press, 1992.

2. Feinstein AR, Josephy BR, Wells CK. Scientific and
clinical problems in indexes of functional disability. Ann Intern
Med 1986; 105: 413-420.

3. Guralnik JM, Fried LP, Salive ME. Disability as a
public health outcome in the aging population. Annu Rev Public
Health 1996; 17: 25-46.

4. Benítez Rosario MA, Vázquez Díaz
JR. Valoración del grado de autonomía de los
ancianos. Aten Primaria 1992; 10: 888-891.

5. Applegate WB, Blass JP, Williams TF. Instruments for
the functional assessment of older patients. N Eng J Med 1990;
322: 1207-1214.

6. Ware JE. The status of health assessment 1994. Annu
Rev Public Health 1995; 16: 327-354.

7. Testa MA, Simonson DC. Assessment of quality of life
outcomes. N Eng J Med 1996; 334: 835-840.

8. Wylie CM. Measuring end results of rehabilitation of
patients with stroke. Public Health Rep 1967; 82:
893-898.

9. Gresham GE, Philips TF, Labi MLC. ADL status in
stroke: relative merits of three standard indexes. Arch Phys Med
Rehab 1980; 61: 355-358.

10. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the
Barthel Index. Md Med J 1965; 14: 61-65.

11. Mahoney FI, Wood OH, Barthel DW. Rehabilitation of
chronically ill patients: the influence of complications on the
final goal. South Med J 1958; 51: 605-609.

12. Wylie CM, White BK. A measure of disability. Arch
Environ Health 1964; 8: 834-839.

13. Shah S, Vanclay F, Cooper B. Improving the
sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation. J
Clin Epidemiol 1989; 42: 703-709.

14. Collin C, Wade DT, Davies S, Horne V. The Barthel
ADL Index: a reliability study. Int Disabil Studies 1988; 10:
61-63.

15. Wade DT, Collin C. The Barthel ADL Index: a standard
measure of physical disability? Int Disabil Studies 1988; 10:
64-67.

16. Medical Outcomes Trust. Instrument review criteria.
Medical Outcomes Trust Bull 1995; (September): 1-4.

17. Granger CV, Dewis LS, Peters NC, Sherwood CC,
Barrett JE. Stroke rehabilitation: analysis of repeated Barthel
Index measures. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60: 14-17.

18. Granger CV, Albrecht GL, Hamilton BB. Outcome of
comprehensive medical rehabilitation: measurement by PULSES
Profile and the Barthel Index. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60:
145-154.

19. Jacelon CS. The Barthel Index and other indices of
functional ability. Rehabil Nursing 1986; 11: 9-11.

20. Granger CV, Hamilton BB, Gresham GE, Kramer AA. The
Stroke Rehabilitation Outcome Study: part II. Relative merits of
the total Barthel Index score and a form-item subscore in
predicting patients outcomes. Arch Phys Med Rehabil 1989; 70:
100-103.

21. Granger CV, Hamilton BB, Gresham GE. The Stroke
Rehabilitation Outcome Study: part I. General description. Arch
Phys Med Rehabil 1988; 69: 506-509.

22. McGinnis GE, Seward ML, DeJong G, Scott Osberg MA.
Program evaluation of physical medicine and rehabilitation
departments using self-report Barthel. Arch Phys Med Rehabil
1986; 67: 123-125.

23. Loewen SC, Anderson BA. Reliability of the Modified
Motor Assessment
scale and the Barthel Index. Phys Ther 1988; 68:
1077-1081.

24. Collin C, Davis S, Horne V, Wade DT. Reliability of
the Barthel ADL Index. Int J Rehab Res 1987; 10:
356-357.

25. Roy CW, Togneri J, Hay E, Pentland B. An inter-rater
reliability study of the Barthel Index. Int J Rehabil Res 1988;
11:67-70.

26. Wellwood I, Dennis MS, Warlow CP. A comparision of
the Barthel Index and the OPCS disability instrument used to
measure outcome after acute stroke. Age ageing 1995; 24:
54-57.

27. Wade DT, Hewer RL. Functional abilities after
stroke: measurement, natural history and prognosis. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1987; 50: 177-182.

28. van Bennekom CAM, Jelles F, Lankhorst GJ, Bouter LM.
Responsiveness of the Rehabilitation Activities Profile and the
Barthel Index. J Clin Epidemiol 1996; 49: 39-44.

29. Stone SP, Ali B, Auberleek I, Thompsell A, Young A.
The Barthel Index in clinical practice: use on a rehabilitation
ward for elderly people. J Roy Coll Phys Lond 1994; 28:
419-423.

30. Korner-Bitensky N, Wood-Dauphinee S. Barthel Index
information elicited over the telephone. Is it reliable? Am J
Phys Med Rehabil 1995; 74: 9-18.

31. Dorevitch MI, Cossar RM, Bailey FJ, Bisset T, Lewis
SJ, Wise LA et al. The accuracy of self and informant ratings of
physical functional capacity in the elderly. J Clin Epidemiol
1992; 45: 791-798.

32. Magaziner J, Bassett SS, Hebel JR, Gruber-Baldini A.
Use of proxies to measure health and functional status in
epidemiologic studies of community dwelling women aged 65 years
and older. Am J Epidemiol 1996; 143: 283-292.

33. Korner-Bitensky N, Wood-Dauphinee S, Siemiatycki J,
Shapiro S, Becker R. Health related information postdischarge:
telephone versus face-to-face interviewing. Arch Phys Med Rehab
1994; 75: 1287-1296.

34. Baztán JJ, Pérez del Molino J,
Alarcón T, San Cristóbal E, Izquierdo G,
Manzarbeitia I. Indice de Barthel: Instrumento válido para
la valoración funcional de pacientes con enfermedad
cerebrovascular. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1993; 28:
32-40.

35. Jitapunkul S, Kamolratanakul P, Ebrahim S. The
meaning of activities of daily living in a thai elderly
population: development of a new index. Age Ageing 1994; 23:
97-101.

36. Yarkony GM, Roth EJ, Heinemann AW, Lovell LL. Spinal
cord injury rehabilitation outcome: the impact of age. J Clin
Epidemiol 1988; 41:173-177.

37. Pedersen PM, Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO,
Olsen TS. Orientation in the acute and chronic stroke patient:
impact on ADL and social activities. The Copenhagen Stroke Study.
Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 336-339.

38. Fortinsky RH, Granger CV, Seltzer GB. The use of
functional assessment in understanding home care needs. Med Care
1981; 19: 489-497.

39. Alarcón, Alarcón MT, González
Montalvo JI, Bárcena Alvarez A, Sánchez-del Corral
Usaola F, Muñoz Cebrián C, Salgado Alba A.
Características del "paciente geriátrico" al
ingreso en la unidad de agudos de un servicio de
geriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol 1993; 28:
285-290.

40. Trust Study Group. Randomised, double-blind,
placebo-controlled trial of nimodipine in acute stroke. Lancet
1990; 336: 1205-1209.

41. Rockwood K, Stolee P, Fox RA. Use of goal attainment
scaling in measuring clinically important change in the frail
elderly. J Clin Epidemiol 1993; 46: 1113-1118.

42. Guyatt GH, Eagle DJ, Sackett B, Willan A, Griffith
L, McIlroy W et al. Measuring quality of life in the frail
elderly. J Clin Epidemiol 1993; 46: 1433-1444.

43. Pound P, Gompertz P, Ebrahim S. Development and
results of a questionnaire to measure carer satisfaction after
stroke. J Epidemiol Community Health 1993; 47:
500-505.

44. Nikolaus T, Bach M, Specht-Leible N, Oster P,
Schlierf G. The Timed Test of Money Counting: a short physical
performance test for manual dexterity
and cognitive capacity. Age Ageing 1995; 24: 257-258.

45. Podsiadlo D, Richardson S. The timed "Up & Go":
a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J
Am Geriatr Soc 1991; 39: 142-148.

46. Roden Jullig A, Britton M, Gustafsson C, Fugl-Meyer
A. Validation of four scales for the acute stage of stroke. J
Intern Med 1994; 236: 125-36.

47. Roda Alcayde C, Climent Barbera JM, Serralta Davia
I, Tortosa Grau N, Díaz Llopis I, Reig Ferrer A.
Comparación entre la utilidad de una escala de
valoración funcional y un perfil de salud en una muestra de
pacientes hemipléjicos. Rehabilitación (Madr) 1993;
27: 340-342.

48. Rothman ML, Hedrick S, Inui T. The Sickness Impact
Profile as a measure of the health status of noncognitively
impaired nursing home residents. Med Care 1989; 27:
S157-S167.

49. Gloth FM, Waltson J, Meyer J, Pearson J. Reliability
and validity of the Frail Elderly Functional Asessment
Questionnaire. Am J Phys Med Rehab 1995; 74: 45-53.

50. Perlado F, Alastuey C, Espinosa C, Clerencia M,
Ochoa P, Domingo D. Valoración del estado funcional en
ancianos hospitalizados: la escala de Plutchik. Med Clin (Barc)
1996; 107: 45-49.

51. Guralnik JM, Simonsick EM. Physical disability in
older americans. J Gerontol 1993; 48 (special issue):
3-10.

Javier Cid-Ruzafa (1) y Javier Damián-Moreno
(2)
(1) Johns Hopkins University School of Hygiene and
Public Health. Baltimore, EEUU.
(2) Departamento de
Epidemiología y Bioestadística, Escuela Nacional
de Sanidad. Madrid.

Correspondencia: Javier Damián Moreno.
Departamento de Epidemiología y Bioestadística.
Escuela Nacional de Sanidad. Sinesio Delgado, 8. 28029 Madrid.
Fax: (91)
387.7872.