Acceso a la salud en Chile (página 2)

Tabla 1.
Cobertura de atención de salud por sistemas
(%).

Fuentes:
MIDEPLAN 1999; pp. 49-50; MIDEPLAN
2004a2.

Los pobres pueden igualmente recibir atención a
través del sistema
público – en consultorios municipales y/u hospitales
públicos- y para ellos no hay exigencia de copago, aunque
necesitan comprobar que no disponen de ingresos para
pagar por el servicio.

A menudo los servicios
públicos de salud han sido criticados por sus
inadecuadas instalaciones, la falta de médicos generales,
especialistas y otros profesionales, largas esperas para recibir
la atención y falta de equipamiento y de recursos para
otorgar los servicios que
la población requiere. Pero, por otro lado,
también se argumenta que los servicios públicos de
salud han respondido con prontitud a las emergencias, han sido la
base sobre la cual se han implementado los planes nacionales de
salud y su desarrollo
aparece correlacionado con los positivos indicadores
sobre el estado de
salud de la población que muestra
Chile(2).

Según los datos de la serie
1987-2000 presentados en la tabla 1, alrededor de una cuarta
parte de la población ha recibido servicios de salud bajo
la modalidad indigente, cuatro de cada diez demandantes de
servicios de salud lo han hecho a través de FONASA,
alrededor de un quinto de la población ha estado
cubierta por ISAPREs en el período de la serie, y el 15
por ciento restante se ha distribuido entre los sistemas de salud
de las Fuerzas Armadas y pagos directos a proveedores
privados. Los datos de la tabla 1 también muestran que el
principal proveedor de servicios de salud -por lejos- es el
sistema público. La tabla 1 también muestra que el
sistema público -indigente y FONASA- concentra su
cobertura en los tres primeros quintiles de ingreso, que en el
cuarto quintil la distribución es pareja entre el sistema
público y el sistema privado -ISAPREs y pagos directos a
proveedores privados- y que la cobertura de las ISAPREs se
concentra en el quintil más rico.

Datos y métodos

El análisis estadístico se ha realizado
con datos provenientes de la encuesta CASEN
para el período 1987-2000. La CASEN es una encuesta
chilena, representativa, basada en una muestra
probabilística, cuyo propósito es aportar información sobre las
características socioeconómicas de la
población y, con ello, monitorear el desempeño de las intervenciones de política
pública que tengan efecto sobre el bienestar de la
población. La encuesta es aplicada por el Departamento de
Economía
de la Universidad de
Chile, por encargo del Ministerio de Planificación (MIDEPLAN), y procesada por
la sede en Santiago de la Comisión Económica para
América
Latina y el Caribe de la
Organización de las Naciones Unidas
(CEPAL).

Este análisis ha usado tanto un modelo
logit multinomial, para estimar la probabilidad
predicha de tener cobertura de salud para distintos estratos,
como también un modelo probit, para estimar la
probabilidad marginal de acceder a atención de salud, ser
saludable y recibir atención para distintos estratos. La
unidad de análisis es la persona y ambos
modelos han
sido construidos en ese nivel. Ambos modelos controlan por
diferentes características personales. Conforme a ello,
variables
dicotómicas se han incorporado para representar estratos
socioeconómicos – que reflejan niveles de pobreza o riqueza
relativos- , niveles de escolaridad, género,
edad, residencia en áreas urbanas o rurales, y estado
civil. Los estratos socioeconómicos considerados son:
indigente, pobre, casi pobre e ingreso medio-alto. El criterio
para distinguir entre ellos es si el ingreso cae bajo el valor de una,
dos o tres canastas básicas de
alimentos3. Si su ingreso está
sobre el valor de tres canastas básicas de alimentos,
entonces son calificados como de ingreso medio-alto. Para la
población rural, los valores
son 0.75, 1.5 y 2.5 de la canasta básica de alimentos. En
el caso de la edad de las personas, se han empleado
categorías que representan diferentes etapas del ciclo
vital: 0 a 4 años, 5 a 14 años, 15 a 19
años, 20 a 39 años, 40 a 65 años y 66
años y más. La categoría de 40 a 65
años ha sido identificada normalmente como el grupo de
referencia. En aquellos casos en que se han usado variables
dicotómicas para la educación, las
categorías construidas buscan reflejar el efecto de las
diversas etapas del ciclo educacional. Así, las
categorías consideradas para el nivel de escolaridad son:
sin educación, 1 a 4 años, 5 a 7, 8
años, 9 a 11, 12 años, y más de 12
años de escolaridad. Ocho años de escolaridad ha
sido la categoría tomada como el grupo de referencia. Las
categorías para el estado civil son: parejas – ya sea
casados o que viven juntos- , si vive solo – soltero(a),
separado(a), divorciado(a) y viudo(a).

El modelo logit multinomial aplicado se expresa
del siguiente modo:

Salustatti = b1 + b2ESEi + b3Mti + b4Rurti + b5Edti +
b6ECti+ eti

Donde: Salustat es una variable dependiente no ordenada
que incluye las siguientes categorías:

Salustat = 0 si la persona carece de cobertura de
salud

Salustat = 1 si la persona está cubierta por el
programa
público de salud (FONASA)

Salustat = 2 si la persona está cubierta por un
plan privado
de salud (ISAPRE)

Grupo de comparación: personas con un plan
privado de salud (ISAPRE)

Los modelos probit aplicados se expresan en las
siguientes ecuaciones:

PPSti = b1 + b2ESEti+b3Mi+b4Rurti + b5Edti + b6NEti +
b7ECti + eti

ESti = b1 + b2ESEti + b3Mti +b4Rurti + b5Edti + b6NEi +
b7ECti + eti

Donde: PPS representa la participación en el
programa de salud, M significa mujeres, Rur representa a la
población de áreas rurales, ESE denota estratos
socioeconómicos, Ed representa un vector dummy de
edad, NE quiere decir niveles de escolaridad y EC estado civil.
Variaciones de estos modelos también incluyen controles ya
sea si la persona es trabajador independiente o trabajador de
baja calificación.

Los resultados de los análisis
estadísticos se presentan en anexos.

Acceso a la salud

Los resultados del análisis estadístico
indican que pobres y casi pobres son más probablemente
sanos (anexo 2), pero presentan una menor probabilidad de acceder
a los servicios de salud cuando la necesitan en eventos de
enfermedad o accidente (anexo 3). Del mismo modo, el
análisis indica que pobres y casi pobres más
probablemente no acceden a la atención de salud dental
(anexo 4). También muestra que los hombres y los menores
de 40 años de edad son más probablemente sanos,
pero que enfrentan más dificultades para acceder a la
atención de salud (anexos 2 y 3). A su vez, el anexo 3
muestra que es menos probable que los habitantes de áreas
rurales accedan a la atención de salud. Por otro lado, las
mujeres presentan una mayor recurrencia de eventos relacionados
con el estado de salud y presentan una mayor probabilidad de
recibir atención médica cuando la necesitan (anexos
2 y 3).

Los niños
pobres y casi pobres presentan una mayor probabilidad de sufrir
desnutrición (anexo 5) y, también,
de acceder a los beneficios del Programa Nacional de Alimentación
Complementaria (PNAC)4 y del Programa de Alimentación
Escolar (PAE)5 (anexos 6 y 7). Esto último podría
parecer una obviedad, es decir, que niños pobres sean los
principales beneficiarios de programas
orientados a pobres. Sin embargo, lo que en realidad está
mostrando este resultado es que ambos programas presentan una
efectiva focalización.

Los resultados del análisis de probabilidad
predicha (tabla 2) y marginal son consistentes en mostrar que
pobres y casi pobres reciben atención de salud a
través del sistema de atención de indigentes
principalmente, y que la probabilidad que ellos estén
cubiertos por FONASA o alguna ISAPRE es menor (anexos 8, 9, 10 y
12). Los trabajadores independientes presentan el mismo comportamiento
(anexo 8), en tanto que los trabajadores de baja productividad
tienden a recibir atención de salud como indigentes o a
través de FONASA, y no por medio de las ISAPREs (anexos 8,
9 y 10).

Tabla 2. Probabilidad predicha de recibir
atención de salud como indigente o a través de
FONASA (el plan público de salud) clasificado por pobres y
casi pobres, 1987-2000.

Fuente: Olavarría, 2004. Cálculos del
autor basados en las encuestas
CASEN. Resultados del modelo logit multinomial se
presentan en el anexo 12.
Nota: Las variables por las que se ha controlado son: estrato
socioeconómico, género, área de residencia,
edad, escolaridad y estado civil.

Estos hallazgos son consistentes con el hecho de que los
pobres y casi pobres presentan la mayor probabilidad de carecer
de cobertura previsional de jubilación y pensiones (AFP o
INP) y de ser trabajadores de baja productividad(2). A su
vez, la tabla 2 muestra una creciente probabilidad de pobres y
casi pobres de recibir atención de salud como indigentes.
Es necesario hacer notar que esto se da en un contexto de, por un
lado, sostenida y fuerte disminución de la pobreza en
Chile6 -para todos los años de la serie de la
tabla 2- y, por otro, de un crecimiento
económico promedio del siete por ciento anual hasta el
tercer trimestre de 1998. Luego, una pregunta relevante es
¿por qué, en un contexto de afluencia
económica, los sectores de más bajos ingresos
demandan servicios de salud como indigentes? La sección
siguiente aborda esta pregunta.

Adicionalmente, y de manera coincidente, el
análisis muestra que pobres y casi pobres acceden a la
atención de salud con alguna demora o de manera
tardía, cuando la reciben. Muy raramente reciben
atención de salud oportuna (anexo 11).

Conclusiones e implicancias de política
pública 

Los hallazgos de este trabajo
indican que, siendo Chile un país con indicadores de salud
de la población que se comparan muy favorablemente con el
resto de la región latinoamericana, los pobres – siendo
más probablemente sanos- tienen serías dificultades
para acceder a la atención de salud – médica o
dental- cuando la necesitan y, cuando la obtienen, acceden con
alguna demora o de manera tardía.

Vista en perspectiva, esta situación
estaría relacionada con la convergencia de dos hechos. Por
un lado, las largas esperas e inadecuada calidad de los
servicios provistos por el sistema público de salud y, por
otro, la falta de acceso a protección efectiva en salud
previsional harían que los pobres y casi pobres tengan un
menor acceso a los cuidados de salud. Los altos copagos en FONASA
o los planes con muy bajos beneficios a que pueden acceder en
alguna ISAPRE, cuando alcanzan a uno de estos mecanismos de
protección, hacen que en estados de necesidad los demanden
como indigentes. Esa misma escasa protección hace que,
cuando logran acceder a atención de salud, tengan serias
dificultades para hacer efectivo el descanso destinado a
recuperarse. La falta de acceso a estos mecanismos permite que el
costo de
oportunidad de una licencia médica sea muy alto para
pobres y casi pobres, dado que normalmente significa quedar sin
ingresos por el período de recuperación de la
salud. Ello, unido a las largas esperas – que también
implican un alto costo de oportunidad para los pobres- y la baja
calidad de la atención de salud que normalmente reciben
los pobres, crea altas barreras para que los estratos de menores
ingresos puedan tener un acceso efectivo a la atención de
salud.

Así, dada la escasez de
activos en
capital humano
(normalmente expresada en baja escolaridad), en capital
físico y en capital financiero, y la debilidad de capital
social, mantenerse sano es uno de los escasos activos que los
pobres tienen, pues – siguiendo a Akin y otros (1985)- ello les
permitiría disponer de un stock de días saludables
a partir de los cuales pueden generar ingresos. Pero este capital
humano en salud está en riesgo si acaso
los pobres no pueden acceder a servicios que permitan recuperar
la salud en eventos de enfermedad y accidentes.
Con ello se interrumpe una vía de escape de la pobreza o
se aumenta la probabilidad de caída a una situación
de pobreza de los casi pobres y, eventualmente, de los estratos
medios.

Las implicancias de política pública que
resultan de los hallazgos de este análisis son evidentes.
Por un lado, reforzar los mecanismos de protección de
salud y, por otro, mejorar la calidad y la oportunidad de la
provisión de los servicios públicos de salud. Ello
permitiría un acceso más expedito de los pobres a
los servicios de salud, cuando lo necesiten, y posibilitar
acciones
efectivamente reparatorias del estado de salud para este grupo
social.

Notas

1
MIDEPLAN (2004) CASEN [Sitio en Internet] Disponible en
www.mideplan.cl Último acceso en septiembre de
2004.

2 MIDEPLAN
Módulo Serie 1987-1998. Santiago de Chile: Serie CASEN
98. Santiago de Chile: MIDEPLAN. Departamento de
Información Social; diciembre de 1999.
MIDEPLAN (2004a) CASEN [Sitio en Internet] Disponible en
www.mideplan.cl Último acceso en septiembre de
2004.

3 La canasta
básica de alimentos es una medida que identifica el
ingreso mínimo que una persona necesita para satisfacer
sus necesidades alimentarias. Se construye considerando el
consumo
mínimo requerido de proteínas
y calorías, según los
estándares de la Organización Mundial de la Salud, los
hábitos de consumo de la población y los precios de
mercado.

4 El PNAC es un
programa de acceso universal que entrega leche y otros
productos
nutricionales a los niños menores de 6 años,
mujeres embarazadas y nodrizas para prevenir o mejorar
situaciones de desnutrición. Para obtener los beneficios
del programa las madres deben llevar a los niños a
controles médicos periódicos sobre su estado de
salud. Fue creado en 1954 y es administrado por el Ministerio de
Salud.

5 El PAE es un
programa que entrega desayunos, almuerzos y colaciones a los
estudiantes pobres, de edades entre 6 y 14 años, que
asisten a las escuelas del sistema municipal y del sistema
subvencionado. Este programa fue creado en 1964 y es administrado
por la "Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas", dependiente
del Ministerio de Educación.

6 La incidencia de
la pobreza, medida por ingreso, se redujo en Chile desde 45,1 %
de la población en 1987 a 20,6 % en el año 2000.
Ver el anexo 1.

Referencias

1. CEPAL Anuario Estadístico de América
Latina y el Caribe 2002. Santiago de Chile: CEPAL;
2003.

2. Olavarría Gambi M. Pobreza, Crecimiento
Económico y Políticas
Sociales. Santiago de Chile: Editorial Universitaria;
2004.

3. Akin J, Griffin Ch, Guilkey D, Popkin B. The
Demand for Primary Health Services in the Third World. New
Jersey: Rowman & Allanheld; 1985.

Anexos

Anexo 1.
Incidencia de la Pobreza, Chile 1987 – 2000.

Fuente: MIDEPLAN 1999a, pág. 90;
MIDEPLAN 2004a; MIDEPLAN 2004b.