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Aislamiento e identificación micológica de paraccocidioides brasiliensis de una lesión bucal. Reporte de un caso


Partes: 1, 2

    Original: Acta odontol.
    venez
    . ISSN 0001-6365.
    Reproducción autorizada por: Acta
    Odontológica Venezolana –

    RESUMEN: El Paracoccidioides
    brasiliensis es el agente causal de una micosis profunda, la
    Paracoccidioidomicosis endémica en Centro y Sur América, que produce manifestaciones
    bucales, y en ocasiones estas son el primer y principal
    signo-síntoma de infección. El diagnóstico de esta micosis esta basado en
    el aislamiento e identificación de los elementos
    fúngicos en las muestras clínicas. Acude al
    Servicio de
    Clínica Estomatológica de la Facultad de
    Odontología de la U.C.V., paciente de sexo masculino
    de 59 años referido por presentar lesión
    granulomatosa a nivel de la mucosa alveolar antero-inferior con
    un diagnóstico provisional de Carcinoma Espinocelular. Por
    las características clínicas de la lesión y
    el antecedente del paciente de trabajar en fumigación de
    suelos, se decide
    realizar el aislamiento e identificación del
    Paraccocidioides brasiliensis por estudio micológico e
    histopatológico, confirmándose el
    diagnóstico de Paracoccidioidomicosis.

    Palabras Claves: Paracoccidioides
    brasiliensis
    , Paracoccidioidomicosis, aislamiento,
    identificación, diagnóstico
    micológico.

    ABSTRACT: The Paracoccidioides brasiliensis is
    the causal agent of a human systemic disease, the
    Paracoccidioidomicosis endemic in Center and South America, that
    produces oral manifestations, and in occasions these are the
    first and main infection sign-symptoms. The diagnosis of this
    mycosis is based on the isolation and identification of the
    fungus in the clinical samples. A 59 years old male patient
    attends to the Dentistry Faculty of the U.C.V., referred to
    present granulomatous lesion at level of the lower alveolous
    mucosa, with a provisional diagnosis of squamous carcinoma. For
    the clinical characteristics of the lesion and the patient's
    antecedent of working in land fumigation, it is decided to carry
    out the isolation and identification of the Paraccocidioides
    brasiliensis through mycological and histopathologycal studies,
    being confirmed the diagnosis of
    Paracoccidioidomicosis.

    RESUMO: O Paracoccidioides brasiliensis é
    o agente causal de um profundo micosis, o Paracoccidioidomicosis
    endêmica no centro e a América do Sul, que produz
    manifestação orais, e às vezes estes
    são o primeiro e sinal-sintoma principal da
    infecção. O diagnóstico deste micosis isto
    baseado na isolação e identificação
    dos elementos dos fúngicos nas as mostras clínicas.
    Vai ao serviço da clínica de Estomatológica
    da faculdade de Odontologia do U.C.V., o paciente de um sexo
    masculino de 59 anos consultou a presença ferimento do
    granulomatosa no nível da mucosa alveolar antero-inferior
    com um diagnóstico provisional do carcinoma de
    Espinocelular. Pelas características clínicas do
    ferimento e pelo antecedente deo paciente a trabalhar no
    fumigassem à terra, decide-se fazer a
    isolação e a identificação do
    Paracoccidioides brasiliensis pelo micológico e pelo
    estudo histopatológico, confirmando o diagnóstico
    de Paracoccidioidomicosis.

    Palabras Chaves: Paracoccidioides
    brasiliensis
    , Paracoccidioidomicosis, aislamento,
    identificação, diagnóstico
    micológico.

    INTRODUCCIÓN

    Paracoccidioides brasiliensis es un
    hongo con dimorfismo térmico, que a 37° C crece en
    forma de levadura y a 25° C crece en forma micelial, en
    condiciones naturales su único hospedero es el hombre,
    actuando como agente causal de la
    Paracoccidioidomicosis.

    La fuente de infección es la tierra
    contaminada con el hongo en zonas endémicas.

    La infección es producto de la
    inhalación de las formas infectantes del hongo en su fase
    micelial; luego de inhalado se aloja en el
    pulmón1, donde adquiere su forma levaduriforme.
    Este paso es considerado fundamental para el establecimiento de
    la infección, es la fase inicial de la interacción
    hospedero-parásito.2,3.

    Paracoccidioidomicosis se inicia como una
    infección pulmonar primaria, que por lo general pasa
    inadvertida y puede diseminarse por vía sanguínea o
    linfática a otras partes del cuerpo.2.4 La
    transición del estado de
    infección al desarrollo de
    la enfermedad va a depender del estado inmunológico del
    paciente. La inmunidad mediada por células es
    la principal defensa contra el P.
    brasiliensis
    .5

    Los países principalmente afectados son Brasil, Colombia,
    Argentina y Venezuela.

    Los datos
    epidemiológicos en Venezuela no son exactos, pues no se
    trata de una enfermedad denunciable, no es considerada desde el
    punto de vista epidemiológico por el Ministerio de
    Salud como un
    problema de salud
    pública. La casuística se basa fundamentalmente
    en el acopio de casos publicados. Se distribuye
    geográficamente con más frecuencia en los estados:
    Lara, Carabobo, Monagas, Sucre, Miranda, y Aragua.6,7
    Las áreas geográficas con alta incidencia, son
    húmedas, lluviosas y con condiciones ácidas de
    tierra.8

    Epidemiológicamente se presenta en pacientes de
    sexo masculino que realizan trabajo rural,
    inmigrantes de zonas endémicas o
    excursionistas.9 En las mujeres la infección se
    presenta antes de la menarquia o después de la menopausia.
    P .brasiliensis tiene receptores para el 17-b-estradiol en
    el citoplasma, esta hormona femenina inhibe la
    transformación miceleal a levadura del hongo paso
    indispensable para que se establezca la
    infección.10

    El rango de edades oscila desde la adolescencia
    /adultos jóvenes 15-24 años, hasta edades
    más maduras como 65-74 años, donde puede alcanzar
    su mayor incidencia. Se presume que los pacientes adquieren la
    infección cuando jóvenes, y manifiestan las
    lesiones en piel y mucosas
    a esas edades.11,12

    De acuerdo a la forma clínica, edad, alteraciones
    pulmonares, presencia de enfermedades asociadas,
    respuesta cutánea y títulos de anticuerpos se
    clasifica en una forma:

    Aguda: Afecta niños,
    adolescentes y
    adultos jóvenes, tiene un periodo de incubación
    corto. Las lesiones muco cutáneas y pulmonares son raras,
    la sintomatología más importante es la presencia de
    las adenopatías superficiales, P.brasiliensis
    muestra un
    considerable tropismo por el tejido linfático.

    Crónica: Afecta a los adultos
    después de los 30 años, se han descrito periodos de
    incubación hasta de 20 años. De acuerdo a la
    invasión de un solo órgano o de varios se divide en
    unifocal o multifocal. En la forma unifocal el pulmón es
    el órgano más atacado, generalmente las lesiones
    permanecen asintomáticas, permitiendo la
    diseminación a cualquier sistema u
    órgano del hospedero.

    Residual, engloba aquellos casos ya curados, en
    los cuales pueden quedar como secuelas: fibrosis, calcificaciones
    o nódulos pulmonares. La inmunidad celular debe estar
    recuperada y los anticuerpos circulantes ausentes o presencia de
    títulos muy bajos considerados como "cicatriz
    serológica".6

    Entre las características clínicas bucales
    que podemos observar en un paciente con
    Paracoccidioidomicosis se encuentran granulomas apicales y
    Periodontitis de avance rápido con movilidad progresiva de
    los dientes. Lesiones granulomatosas con puntillado eritematoso
    que da un aspecto aframbuesado, dolorosas, a nivel de labios,
    encía, piso de boca, mucosa bucal y paladar, pudiendo
    presentarse movilidad dentaria, y ocasional
    macroquelia.13,14

    Incluso se ha asociado el desarrollo de lesiones
    óseas tipo osteomielitis a la infección por este
    hongo.15,16,17

    Para realizar el diagnóstico clínico se
    deben tener en cuenta los datos epidemiológicos revelados
    durante la realización de la historia clínica;
    sexo, edad, ocupación, y procedencia del
    paciente.

    El diagnóstico esta basado en la
    identificación y aislamiento de los elementos
    fúngicos en las muestras clínicas, tanto por
    cultivos en medios
    apropiados, como por procedimientos
    histopatológicos, luego de la toma de una biopsia del
    tejido afectado.

    Para el diagnostico Micológico se utilizan
    pequeños fragmentos del tejido, con el material obtenido
    se realiza un examen directo al microscopio, en
    fresco, sin coloración, con la adición de una gota
    de suero fisiológico o hidróxido de sodio al 4%.
    Para obtener el crecimiento del hongo las muestras de tejidos
    infectados deben cultivarse en medio Agar Dextrosa Sabouraud a
    37º C y en tubos con Agar Glucosa
    Sangre
    Sabouraud incubados a temperatura
    ambiente a
    25º C. Y se observara el crecimiento del hongo a 37º C
    y 25° C. Se deben conservar los cultivos por cuatro semanas
    antes de descartarlos ya que el hongo crece muy lentamente en el
    curso de su aislamiento primario.

    El diagnóstico Histopatológico utiliza
    además de la coloración de Hematoxilina-Eosina,
    coloraciones especiales para hongos como PAS y
    Grocot-Gomori, con las cuales es posible observar al
    Paracoccidioides brasiliensis en los preparados
    histopatológicos.18

    El Test
    cutáneo es otro medio diagnóstico que consiste en
    la inyección intradérmica de Paracoccidioidina, un
    antígeno celular proveniente de filtrados
    de cultivos del Paracoccidioides brasiliensis diluido.
    Esta prueba se lee a las 48 horas y se consideran reacciones
    positivas el observar induraciones de 5 mm y más, en la
    zona donde se realizo la inyección.Esta prueba sólo
    indica INFECCIÓN y serán necesarios otros estudios
    para el diagnóstico de la ENFERMEDAD.19 Durante
    el manejo de una infección sospechosa de
    Paracoccidioidomicosis los test diagnósticos no son
    superiores al aislamiento del agente causal del espécimen
    clínico o a su inequívoca identificación
    física, o
    a las características histopatológicas de la
    invasión tisular.3 Sin embargo constituyen
    herramientas
    diagnosticas importantes de conocer y manejar.

    En el manejo de las infecciones sospechosas de
    Paracoccidioidomicosis los test diagnósticos no son
    superiores al aislamiento del agente causal de las muestras
    clínicas por los procedimientos ya mencionados. Sin
    embargo no en todos lo casos este aislamiento es posible por lo
    que se hace uso de test serológicos como la
    inmunodifusion, mas confirmatorio que un test cutáneo
    positivo. El examen serológico por Inmunodifusión
    es la técnica más simple y efectiva en el
    diagnóstico de esta micosis, detecta anticuerpos IgG en
    casi el 99% de los casos activos, pero no
    se ha precisado la sensibilidad de esta técnica en la
    captación de casos incipientes.20,21 Otras
    técnicas empleadas en el diagnóstico
    inmunológico son la inmunoelectroforesis y la Elisa.
    22,23,24

    En pacientes con lesiones bucales es importante
    plantearse diagnóstico diferencial con Carcinoma
    Espinocelular, Tuberculosis y
    Micosis Sistémicas como la Histoplasmosis.

    Partes: 1, 2

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