Aislamiento e identificación micológica de paraccocidioides brasiliensis de una lesión bucal. Reporte de un caso
Original: Acta odontol. |
RESUMEN: El Paracoccidioides
brasiliensis es el agente causal de una micosis profunda, la
Paracoccidioidomicosis endémica en Centro y Sur América, que produce manifestaciones
bucales, y en ocasiones estas son el primer y principal
signo-síntoma de infección. El diagnóstico de esta micosis esta basado en
el aislamiento e identificación de los elementos
fúngicos en las muestras clínicas. Acude al
Servicio de
Clínica Estomatológica de la Facultad de
Odontología de la U.C.V., paciente de sexo masculino
de 59 años referido por presentar lesión
granulomatosa a nivel de la mucosa alveolar antero-inferior con
un diagnóstico provisional de Carcinoma Espinocelular. Por
las características clínicas de la lesión y
el antecedente del paciente de trabajar en fumigación de
suelos, se decide
realizar el aislamiento e identificación del
Paraccocidioides brasiliensis por estudio micológico e
histopatológico, confirmándose el
diagnóstico de Paracoccidioidomicosis.
Palabras Claves: Paracoccidioides
brasiliensis, Paracoccidioidomicosis, aislamiento,
identificación, diagnóstico
micológico.
ABSTRACT: The Paracoccidioides brasiliensis is
the causal agent of a human systemic disease, the
Paracoccidioidomicosis endemic in Center and South America, that
produces oral manifestations, and in occasions these are the
first and main infection sign-symptoms. The diagnosis of this
mycosis is based on the isolation and identification of the
fungus in the clinical samples. A 59 years old male patient
attends to the Dentistry Faculty of the U.C.V., referred to
present granulomatous lesion at level of the lower alveolous
mucosa, with a provisional diagnosis of squamous carcinoma. For
the clinical characteristics of the lesion and the patient's
antecedent of working in land fumigation, it is decided to carry
out the isolation and identification of the Paraccocidioides
brasiliensis through mycological and histopathologycal studies,
being confirmed the diagnosis of
Paracoccidioidomicosis.
RESUMO: O Paracoccidioides brasiliensis é
o agente causal de um profundo micosis, o Paracoccidioidomicosis
endêmica no centro e a América do Sul, que produz
manifestação orais, e às vezes estes
são o primeiro e sinal-sintoma principal da
infecção. O diagnóstico deste micosis isto
baseado na isolação e identificação
dos elementos dos fúngicos nas as mostras clínicas.
Vai ao serviço da clínica de Estomatológica
da faculdade de Odontologia do U.C.V., o paciente de um sexo
masculino de 59 anos consultou a presença ferimento do
granulomatosa no nível da mucosa alveolar antero-inferior
com um diagnóstico provisional do carcinoma de
Espinocelular. Pelas características clínicas do
ferimento e pelo antecedente deo paciente a trabalhar no
fumigassem à terra, decide-se fazer a
isolação e a identificação do
Paracoccidioides brasiliensis pelo micológico e pelo
estudo histopatológico, confirmando o diagnóstico
de Paracoccidioidomicosis.
Palabras Chaves: Paracoccidioides
brasiliensis, Paracoccidioidomicosis, aislamento,
identificação, diagnóstico
micológico.
INTRODUCCIÓN
Paracoccidioides brasiliensis es un
hongo con dimorfismo térmico, que a 37° C crece en
forma de levadura y a 25° C crece en forma micelial, en
condiciones naturales su único hospedero es el hombre,
actuando como agente causal de la
Paracoccidioidomicosis.
La fuente de infección es la tierra
contaminada con el hongo en zonas endémicas.
La infección es producto de la
inhalación de las formas infectantes del hongo en su fase
micelial; luego de inhalado se aloja en el
pulmón1, donde adquiere su forma levaduriforme.
Este paso es considerado fundamental para el establecimiento de
la infección, es la fase inicial de la interacción
hospedero-parásito.2,3.
Paracoccidioidomicosis se inicia como una
infección pulmonar primaria, que por lo general pasa
inadvertida y puede diseminarse por vía sanguínea o
linfática a otras partes del cuerpo.2.4 La
transición del estado de
infección al desarrollo de
la enfermedad va a depender del estado inmunológico del
paciente. La inmunidad mediada por células es
la principal defensa contra el P.
brasiliensis.5
Los países principalmente afectados son Brasil, Colombia,
Argentina y Venezuela.
Los datos
epidemiológicos en Venezuela no son exactos, pues no se
trata de una enfermedad denunciable, no es considerada desde el
punto de vista epidemiológico por el Ministerio de
Salud como un
problema de salud
pública. La casuística se basa fundamentalmente
en el acopio de casos publicados. Se distribuye
geográficamente con más frecuencia en los estados:
Lara, Carabobo, Monagas, Sucre, Miranda, y Aragua.6,7
Las áreas geográficas con alta incidencia, son
húmedas, lluviosas y con condiciones ácidas de
tierra.8
Epidemiológicamente se presenta en pacientes de
sexo masculino que realizan trabajo rural,
inmigrantes de zonas endémicas o
excursionistas.9 En las mujeres la infección se
presenta antes de la menarquia o después de la menopausia.
P .brasiliensis tiene receptores para el 17-b-estradiol en
el citoplasma, esta hormona femenina inhibe la
transformación miceleal a levadura del hongo paso
indispensable para que se establezca la
infección.10
El rango de edades oscila desde la adolescencia
/adultos jóvenes 15-24 años, hasta edades
más maduras como 65-74 años, donde puede alcanzar
su mayor incidencia. Se presume que los pacientes adquieren la
infección cuando jóvenes, y manifiestan las
lesiones en piel y mucosas
a esas edades.11,12
De acuerdo a la forma clínica, edad, alteraciones
pulmonares, presencia de enfermedades asociadas,
respuesta cutánea y títulos de anticuerpos se
clasifica en una forma:
Aguda: Afecta niños,
adolescentes y
adultos jóvenes, tiene un periodo de incubación
corto. Las lesiones muco cutáneas y pulmonares son raras,
la sintomatología más importante es la presencia de
las adenopatías superficiales, P.brasiliensis
muestra un
considerable tropismo por el tejido linfático.
Crónica: Afecta a los adultos
después de los 30 años, se han descrito periodos de
incubación hasta de 20 años. De acuerdo a la
invasión de un solo órgano o de varios se divide en
unifocal o multifocal. En la forma unifocal el pulmón es
el órgano más atacado, generalmente las lesiones
permanecen asintomáticas, permitiendo la
diseminación a cualquier sistema u
órgano del hospedero.
Residual, engloba aquellos casos ya curados, en
los cuales pueden quedar como secuelas: fibrosis, calcificaciones
o nódulos pulmonares. La inmunidad celular debe estar
recuperada y los anticuerpos circulantes ausentes o presencia de
títulos muy bajos considerados como "cicatriz
serológica".6
Entre las características clínicas bucales
que podemos observar en un paciente con
Paracoccidioidomicosis se encuentran granulomas apicales y
Periodontitis de avance rápido con movilidad progresiva de
los dientes. Lesiones granulomatosas con puntillado eritematoso
que da un aspecto aframbuesado, dolorosas, a nivel de labios,
encía, piso de boca, mucosa bucal y paladar, pudiendo
presentarse movilidad dentaria, y ocasional
macroquelia.13,14
Incluso se ha asociado el desarrollo de lesiones
óseas tipo osteomielitis a la infección por este
hongo.15,16,17
Para realizar el diagnóstico clínico se
deben tener en cuenta los datos epidemiológicos revelados
durante la realización de la historia clínica;
sexo, edad, ocupación, y procedencia del
paciente.
El diagnóstico esta basado en la
identificación y aislamiento de los elementos
fúngicos en las muestras clínicas, tanto por
cultivos en medios
apropiados, como por procedimientos
histopatológicos, luego de la toma de una biopsia del
tejido afectado.
Para el diagnostico Micológico se utilizan
pequeños fragmentos del tejido, con el material obtenido
se realiza un examen directo al microscopio, en
fresco, sin coloración, con la adición de una gota
de suero fisiológico o hidróxido de sodio al 4%.
Para obtener el crecimiento del hongo las muestras de tejidos
infectados deben cultivarse en medio Agar Dextrosa Sabouraud a
37º C y en tubos con Agar Glucosa
Sangre
Sabouraud incubados a temperatura
ambiente a
25º C. Y se observara el crecimiento del hongo a 37º C
y 25° C. Se deben conservar los cultivos por cuatro semanas
antes de descartarlos ya que el hongo crece muy lentamente en el
curso de su aislamiento primario.
El diagnóstico Histopatológico utiliza
además de la coloración de Hematoxilina-Eosina,
coloraciones especiales para hongos como PAS y
Grocot-Gomori, con las cuales es posible observar al
Paracoccidioides brasiliensis en los preparados
histopatológicos.18
El Test
cutáneo es otro medio diagnóstico que consiste en
la inyección intradérmica de Paracoccidioidina, un
antígeno celular proveniente de filtrados
de cultivos del Paracoccidioides brasiliensis diluido.
Esta prueba se lee a las 48 horas y se consideran reacciones
positivas el observar induraciones de 5 mm y más, en la
zona donde se realizo la inyección.Esta prueba sólo
indica INFECCIÓN y serán necesarios otros estudios
para el diagnóstico de la ENFERMEDAD.19 Durante
el manejo de una infección sospechosa de
Paracoccidioidomicosis los test diagnósticos no son
superiores al aislamiento del agente causal del espécimen
clínico o a su inequívoca identificación
física, o
a las características histopatológicas de la
invasión tisular.3 Sin embargo constituyen
herramientas
diagnosticas importantes de conocer y manejar.
En el manejo de las infecciones sospechosas de
Paracoccidioidomicosis los test diagnósticos no son
superiores al aislamiento del agente causal de las muestras
clínicas por los procedimientos ya mencionados. Sin
embargo no en todos lo casos este aislamiento es posible por lo
que se hace uso de test serológicos como la
inmunodifusion, mas confirmatorio que un test cutáneo
positivo. El examen serológico por Inmunodifusión
es la técnica más simple y efectiva en el
diagnóstico de esta micosis, detecta anticuerpos IgG en
casi el 99% de los casos activos, pero no
se ha precisado la sensibilidad de esta técnica en la
captación de casos incipientes.20,21 Otras
técnicas empleadas en el diagnóstico
inmunológico son la inmunoelectroforesis y la Elisa.
22,23,24
En pacientes con lesiones bucales es importante
plantearse diagnóstico diferencial con Carcinoma
Espinocelular, Tuberculosis y
Micosis Sistémicas como la Histoplasmosis.
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