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Colposcopia. Su importancia actual en el diagnóstico de la neoplasia cervical intraepitelial. Experiencia del autor (página 2)



Partes: 1, 2

 

  • NIC I (displasias leves) donde se incluyen los
    proceso
    inflamatorios (cervicopatías), constituidos por las
    siguientes imágenes
    colposcópicas: ZRT, el epitelio acetoblanco, la colpitis
    en puntos rojos o puntos blancos, la leucoplasia tenue y los
    vasos tipo II, III.
  • NIC II (displasias moderadas): las imágenes
    colposcópicas son: la leucoplasia tenue o simple, el
    punteado de base y los vasos de tipo III.
  • NIC III (displasia severa y cáncer in situ);
    las imágenes colposcópicas observadas son:
    leucoplasia simple, el punteado de base, el mosaico simple o
    plano, vasos irregulares tipo IV.
  • En el carcinoma microinvasivo se observa: leucoplasia
    hipertrófica, mosaico, punteado de base, vasos
    irregulares tipo IV.
  • En el carcinoma invasivo se aprecia: leucoplasia
    hipertrófica, punteado de base, vasos atípicos
    IV, V y proliferación francamente
    carcinomatosa.

Colposcopia satisfactoria. Cuando se observan los
límites
de la zona de transformación en toda su
extensión.

Colposcopia no satisfactoria. Cuando no se visualiza
totalmente la zona de transformación (unión
escamocilíndrica) o sólo se visualiza una
parte1. Esto se basa en el hecho conocido que es
precisamente en la unión escamo-columnar el sitio donde se
localiza con preferencia el cáncer
de cérvix. Es importante tener en cuenta, que esta zona de
transformación asciende al interior del canal cervical
sobre todo en la menopausia; por esto, en tales pacientes la
colposcopia no es satisfactoria en 66% de los casos.

La técnica colposcópica realizada,
importante de mencionar y conocer fue1:

  • El examen colposcópico se inicia con la
    colposcopia directa donde sólo se observa el
    cérvix sin ninguna preparación, generalmente se
    hace limpieza del moco cevical con una torunda impregnada de
    suero fisiológico. En esta parte del examen, se debe
    visualizar la vascularización del cérvix con
    filtro verde, porque el empleo
    posterior del ácido acético por su acción vasoconstrictora dificulta el
    estudio de la red
    vascular3.
  • Se continúa con la colposcopia ampliada en la
    que se impregna el cérvix con ácido
    acético al 3% ó 5% y después de 20 a 30
    segundos se observan, bajo su acción, con toda nitidez,
    las papilas del epitelio cilíndrico y se destacan las
    zonas atípicas. Por esta razón sólo
    después de aplicar el ácido acético,
    tienen valor los
    hallazgos colposcópicos.
  • La prueba de Schiller aunque se menciona que se debe
    realizar, sólo se hace en los casos en que no se queda
    plenamente satisfecho con lo observado bajo la acción
    del ácido acético. Sin embargo, se debe realizar
    en la etapa del entrenamiento.
  • La biopsia dirigida se debe hacer en los sitios donde
    se observaron las imágenes colposcópicas
    más representativas.

METODOLOGÍA

Se revisaron las historias clínicas de los
pacientes a quienes se les practicó colposcopia y que
figuraban registradas en los libros. Este
estudio se realizó en el HUV y Hospital San Juan de Dios
(HSJD), entre enero, 1980 y diciembre, 1993. En total se
revisaron 2,322 historias clínicas discriminadas
así:

  • HUV: 1,950 (84%) historias entre enero, 1980 y
    diciembre, 1993.
  • HSJD: 372 (16%) historias entre diciembre, 1989 y
    marzo, 1993.

A todas las participantes se les practicó
colposcopia por citologías vaginales anormales, incluyendo
además mujeres con citologías inflamatorias y con
informes de
coilocitosis.

Se analizaron todos los diagnósticos
colposcópicos realizados así como las biopsias de
cérvix, y se estudió además el resultado
final anatomopatológico de la pieza quirúrgica. Se
excluyeron los pacientes que no tenían estudio
histopatológico. Las biopsias se tomaron siempre dirigidas
por colposcopia.

Se estudió y se analizó la
correlación existente entre la citología, la
colposcopia, la biopsia dirigida y el resultado final de la pieza
quirúrgica. Se analizó la frecuencia de
colposcopias no satisfactorias, así como la de lesiones
endocervicales encontradas. Se analizó la frecuencia de
colonizaciones realizadas tanto diagnósticas como
terapéuticas. Se analizaron igualmente otras series de
variables las
cuales se mostrarán luego.

La clasificación usada para las citologías
fue la de Papanicolau de la clase I a V;
la del estudio histológico según la
clasificación internacional del NIC y carcinoma
de cérvix. Las imágenes colposcópicas se
definieron según los criterios de Dexeus y los de Carrera,
así como los establecidos en congresos
internacionales1,3,5.

El análisis del control de
calidad de este estudio se llevó a cabo con los
indicadores
establecidos según los estudios de práctica
colposcópica5-7. Entre estos indicadores de
control de
calidad
están:

  • El estudio comparativo entre el dignóstico
    colposcópico de la lesión y y el diagnóstico de la biopsia dirigida. El
    indicador estándar aceptado es 80%.
  • El estudio de las correlaciones existentes entre la
    citología, la biopsia dirigida, la colposcopia inicial y
    la evaluación colposcópica
    final.
  • El análisis de todos los casos de
    cáncer invasivo diagnosticados en un año y
    errores colposcópicos realizados.

Las conizaciones diagnósticas o
terapéuticas se hicieron de acuerdo con las pautas
establecidas7. Entre ellas se mencionan la existencia
de discordancia en 2 grados entre la biopsia dirigida por
colposcopia y la citología cervical; lo mismo en el caso
de colposcopia no satisfactorias.

La cifra relativa de colonizaciones diagnósticas
hechas es un indicador importante de la calidad
colposcópica; esta proporción de colonizaciones
oscila entre 0% y 6% y la seguridad
diagnóstica y terapéutica equivale a
100%.

RESULTADOS

Entre enero, 1980 y diciembre, 1993, se evaluaron
colposcópicamente en el HUV y en el HSJD 2,322 mujeres que
habían consultado con citologías anormales. En el
HUV se estudiaron 1,950 (84%) pacientes y en el HSJD 372
(16%).

Se obtuvieron los siguientes resultados: las edades
oscilaban entre 15 y 66 años (Cuadro 1); 59.7%
tenían edades comprendidas entre 26 y 45 años;
28.9% eran mayores de 45 años y 11.4% menores de
25.

El Cuadro 2 muestra la
distribución de las citologías y de
las NIC; 64.6% correspondieron a citologías informadas
como PAP III (NIC I y NIC II); 22% a PAP IV (NIC III) y 11% a PAP
V. Se incluyeron pacientes con citologías PAP II
acompañadas de atipias inflamatorias y cambios
coilocíticos. De las 2,322 colposcopias realizadas, 2,242
(96.6%) fueron satisfactorias y 80 (3.4%) no satisfactorias: en
este grupo se
normatizó la realización del legrado endocervical
(LEC).

El Cuadro 3 muestra los diagnósticos con
colposcopia satisfactoria; 47.8% correspondieron a
diagnósticos compatibles con NIC I y NIC II; 28.4% a NIC
III y 2.8% a carcinoma microinvasivo y/o invasivo. En 19.7% el
diagnóstico colposcópico fue compatible con
procesos
benignos o normales.

En el Cuadro 4 se puede ver la primera
correlación existente entre la citología con la que
acudía la paciente y la colposcopia realizada. Se
encontró una sensibilidad positiva de 84.7% de la
colposcopia; esta sensibilidad se midió con base en los
resultados colposcópicos positivos que correlacionaban con
esta citología. En los estudios revisados, se informa una
sensibilidad de 82% a 88%5.

El Cuadro 5 muestra la segunda correlación
positiva entre la colposcopia y la biopsia dirigida. Se puede ver
que el informe
histológico de la biopsia estuvo de acuerdo con el
diagnóstico colposcópico hecho en 86.2% de los
casos; en las pacientes en quienes no hubo correlación en
estos parámetros y que representaron 13.8% se
encontró que el diagnóstico colposcópico
hecho fue mayor en grados que el diagnóstico
histológico informado. Esto se encontró en 140
(45.2%) mujeres; en el otro caso se observó que el
diagnóstico colposcópico fue menor en grados que el
histológico, lo que se informó en 170 (54.8%)
mujeres. Los protocolos de
control de calidad para la práctica colposcópica,
mencionan una correlación entre la coloscopia y la biopsia
dirigida de 86%. Se aceptó así una
correlación mayor o igual a 80% como cifra límite
normal4.

El Cuadro 6 muestra la correlación positiva entre
la citología y el estudio histológico de la biopsia
dirigida. Esta correlación fue de 80%, cifra de acuerdo
con lo que se informa en los protocolos de control de calidad,
que dan igualmente valores de 80%
y donde se considera una cifra igual o mayor a 75% como
límite normal para los laboratorios de
citología4.

El Cuadro 7 muestra la correlación positiva entre
el diagnóstico colposcópico realizado y el
resultado final de la pieza quirúrgica. Esta
correlación fue 90.2% tanto para las lesiones benignas
como pre- o malignas; la correlación se consideró
significativamente sensible si se tiene en cuenta que en la
literatura4,7,8 se informan cifras entre 78% y
90%.

En el Cuadro 8 se ve la correlación positiva
entre la biopsia dirigida y el informe final de patología.
Esta fue 87.5% valor considerado de alta confiabilidad, si se
tiene en cuenta que las cifras que se informan en este aspecto
varían entre 84% y 94%.

El Cuadro 9 muestra la correlación entre la
citología y el resultado final de la patología;
esta correlación positiva fue 83.9%. Se encontraron casos
en los que el informe de la citología era mayor en grados
que el informe final de patología; casi siempre estas
citologías se informaban como PAP V. Por otra parte hubo
casos de citologías PAP II con patologías
informadas como cáncer in situ. Esta discordancia
existente, lleva a la indicación del LEC que,
además de dar una claridad en el diagnóstico
permitirá reducir las indicaciones de la
conización2,4,8.

El Cuadro 10 muestra la existencia de lesiones
endocervicales ocultas en mujeres con estudios
colposcópicos no satisfactorios. Se observa que de las 80
colposcopias no satisfactorias, la lesión endocervical fue
positiva en 63 lo que equivale a 78.5%. En 17 (21.3%) mujeres no
se encontró ningún tipo de lesión. Es
importante anotar que la colposcopia no satisfactoria se
encontró sobre todo en las mujeres peri o
postmenopáusicas y esto se observó en 68 (85%)
casos. Las demás eran mujeres jóvenes, en edad
reproductiva o con historia de cauterizaciones
del cuello uterino.

Es importante dejar como norma que el LEC se debe
realizar en forma obligatoria en el grupo de pacientes entre los
45 y 66 y más años, edad en la que, por lo general,
la zona de transformación no es visible con claridad,
mientras sí lo es en la mujer joven y
en edad reproductiva.

Se realizaron 35 (1.51%) conizaciones de cérvix
del total de las pacientes en estudio de ellas 15 (42.9%)
tenían indicación diagnóstica y 20 (57.1%)
eran de tipo terapéutico.

Las conizaciones diagnósticas se realizaron por
discordancia entre la citología, la colposcopia y la
biopsia dirigida, diferencia que fue encontrada hasta en 2 grados
de ellas.

Aún cuando se informa que la colposcopia elimina
en 95% la indicación del cono diagnóstico,
éste se debe realizar indiscutiblemente cuando:

  • La colposcopia no es satisfactoria
  • Cuando el LEC es positivo.
  • Cuando no haya correlación entre ellas en
    más de 2 grados, como se mencionó
    antes.

En cuanto a las conizaciones terapéuticas, se
encontró que en 7 (35%) pacientes hubo una excelente
correlación entre la citología, la colposcopia, la
biopsia dirigida y el informe final de la pieza
quirúrgica. En 18 (65%) mujeres, no hubo
correlación entre la citología y el resto de
parámetros antes mencionados.

DISCUSIÓN

La colposcopia se usa por lo general para evaluar
mujeres seleccionadas con citologías sugestivas de NIC con
el fin de obtener biopsias dirigidas de las lesiones más
significativas.

Hoy, con el
conocimiento claro que el cáncer de cérvix
constituye una de las mayores causas de muerte en las
mujeres jóvenes, ha puesto a la colposcopia como uno de
los elementos importantes para evaluar a pacientes con
citologías anormales. La citología vaginal
demuestra la NIC y, a través de la colposcopia, se puede
no sólo localizar las lesiones, sino evaluar sus
características y delimitar su
extensión7.

Aunque la colposcopia se realiza en copias, 96.6% fueron
satisfactorias y 3.4% no. En este último grupo se indica
como norma obligatoria la realización del LEC, aun cuando
esto no quiera decir que no se efectúe en los otros
grupos.

En la literatura4,9,10 se menciona una
frecuencia de colposcopias no satisfactorias entre 4% y 57%. Se
dice que, en general, la colposcopia no es satisfactoria en la
mujer
menopáusica o postmenopáusica, pues a esa edad, es
común que la unión escamocolumnar ascienda hacia el
canal endocervical. Por tanto, casi siempre se encuentra que no
sea satisfactoria por encima de los 46 años.

En las pacientes que consultaron con citologías
anormales, se encontró que 64.6% tenían
citología PAP III (NIC I y II); la NIC I fue 47.8%, es
decir, la más frecuente; siguió en orden de
importancia la citología PAP IV (NIC III) con 22%;
sólo en 11% se informaron citologías PAP
V.

Es importante anotar que hoy, y en algunos sitios, la
seguridad diagnóstica de la citología es
cuestionable. Las altas tasas de falsos negativos, no han
permitido reducir o erradicar el cáncer invasor en la
población colombiana. Este hecho, de por
sí importante, muestra la necesidad de realizar estudios
colposcópicos en mujeres con citologías II
inflamatorias, con atipias inflamatorias y acompañadas de
cambios coilocíticos8,11,12.

Con respecto a los diagnósticos
colposcópicos hechos en total de las pacientes con
colposcopias satisfactorias, se encontró que 47.8%
correspondieron a diagnósticos compatibles con NIC I y II
en 28.4% de NIC III. Vale la pena mencionar que en 19.7% el
diagnóstico colposcópico fue normal, lo que
corrobora el enunciado anterior sobre los falsos negativos
informados en las citologías.

Algunos trabajos12 comunican índices
de falsos negativos de la citología frente a la
colposcopia que oscila entre 10% y 13%. La correlación
entre la citología y el diagnóstico
colposcópico, mostró una sensibilidad de certeza de
84.7%. Esta sensibilidad se midió con base en los
resultados colposcópicos que correlacionaba claramente con
la citología del paciente. Los protocolos de control de
calidad para la práctica
colposcópica5,8,13,14 mencionan valores de
sensibilidad entre 82% y 88%.

La correlación entre el diagnóstico
colposcópico y el estudio histológico de la biopsia
dirigida, mostró una sensibilidad de 86.2%. Actualmente en
los programas
canadienses de filtro, se califica una correlación mayor o
igual a 80% como cifra límite satisfactoria en la
práctica colposcópica, pues la de ellos es
86%8.

La correlación entre la citología y el
estudio histológico de la biopsia fue 80% en los
protocolos antes mencionados; se informan cifras de 80% y se
acepta una cifra igual o mayor a 75% como límite normal
para los laboratorios de citologías.

La correlación que se vio entre el
diagnóstico colposcópico y el diagnóstico
final de patología, fue 90.2% y se considera de alta
confiabilidad, si se tiene en cuenta que la literatura se informan
cifras entre 78% y 92% como control de calidad.

La correlación entre el diagnóstico
histológico de la biopsia dirigida y el resultado final de
patología fue 87.5%. Los valores de
sensibilidad aceptados varían entre 84% y 94%. Por
último, la correlación entre la citología y
el resultado final de patología fue 83.9%, cifra que se
puede dar como confiable.

Si se analizan juntos los 3 métodos de
diagnóstico a saber, la citología, la colposcopia y
la biopsia, se puede decir sin equivocación, que la
confiabilidad diagnóstica en conjunto para identificar una
neoplasia se encuentra entre 90% y 100%15.

Otro aspecto importante de analizar en este estudio,
tiene que ver con las 80 (3.5%) colposcopias no satisfactorias;
en 63 (78.5%) se informó lesión endocervical
positiva. Como dato importante, en su gran mayoría (85%),
estas colposcopias no satisfactorias se informaron en mujeres
peri o postmenopáusicas y, por tanto, en este grupo de
pacientes se establecía como norma general el LEC y el
estudio endometrial.

En las mujeres jóvenes, en quienes por lo general
la zona de transformación es claramente visible, no se
indica de rutina el LEC. Se ha observado que la
combinación de LEC positivo y colposcopia no
satisfactoria, identifica a un grupo de personas con altas
posibilidades de tener un cáncer invasor. Por otra parte,
se dice que un LEC negativo lo descarta4,7,9. Es
importante que quede como concepto claro y
preciso, que el LEC reduce de manera apreciable el número
de conizaciones diagnósticas en mujeres con colposcopias
no satisfactorias.

En el presente caso, las conizaciones
diagnósticas se realizaron en 15 mujeres y por lo general
se indicaron por discordancia entre citología, la
colposcopia y la biopsia dirigida. Se normatiza que ante la
diferencia en 2 grados en las anteriores variables, se debe
realizar la conización diagnóstica.

En 442 (19.7%) casos, la colposcopia fue normal en las
mujeres que tenían citologías anormales,
proporción que es alta y que explica igualmente la tasa
alta de falsos positivos citológicos, como quiera que se
informan cifras de 28% de falsos positivos16. Estos
hallazgos colposcópicos normales se confirmaron por
patología como cervicitis crónica y/o
atrófica.

En todos los estudios sobre colposcopias, se ha sugerido
que a las mujeres con citologías PAP II, atípicas
inflamatorias, acompañadas o no de cambios
coilocíticos, se les realice este procedimiento. Se
ha informado15,16 la asociación con NIC I y II
e incluso NIC III en un rango entre 18% y 25%.

Las imágenes colposcópicas observadas en
los casos de infecciones por papovavirus, por lo general son
difíciles de diferenciar de una displasia de alto grado,
que se presenta como imágenes papilares acompañadas
de leucoplasia y pseudomosaico. Por otra parte, es importante el
examen de la vagina que debe incluir las glándulas
vestibulares y el meato uretral. Las lesiones por papova se
descubren con el ácido
acético17.

Es importante establecer en el medio de Cali un flujograma que
normatice las indicaciones para realizar la colposcopia por una
parte, y por otra, que se fije una nomenclatura de
los patrones colposcópicos observados en los distintos
cuadros de patología para así poder
comprometerse a dar un diagnóstico colposcópico que
es el objetivo que
se busca para correlacionarlo con los otros parámetros. El
autor considera como parte final del presente estudio, dejar
consignados estos aspectos en el Diagrama
1.

Diagrama 1. Protocolo de
manejo colposcópico

CONCLUSIONES

De acuerdo con los hallazgos del presente estudio, se
puede concluir:

  • La colposcopia, la biopsia dirigida y el curetaje
    endocervical, son los principales métodos para evaluar
    pacientes con citologías anormales. La citología
    continuará siendo el principal elemento
    diagnóstico para el hallazgo temprano de las
    NIC.
  • Los resultados que se obtuvieron en el
    análisis de 2,322 pacientes y que se compararon con
    programas de filtro organizados en otros centros nacionales e
    internacionales sobre controles de calidad para la
    práctica colposcópica, mostraron una sensibilidad
    que se puede considerar como muy buena, lo que da seguridad y
    muestra además, la experiencia del autor en la
    evaluación de mujeres con citologías anormales,
    mediante la práctica colposcópica.
  • Para la evaluación de la calidad y de la
    seguridad de los diagnósticos colposcópicos, por
    lo general se debe tener en cuenta una serie de criterios que
    el colposcopista debe conocer como:

° La existencia de una buena correlación
entre la citología, la colposcopia, la biopsia dirigida
y el estudio final de la pieza quirúrgica.

° Disminución en el número de
conizaciones diagnósticas

° Que se brinde una excelente seguridad
diagnóstica terapéutica; es decir, que el
resultado final obtenido en la patología después
de un tratamiento bien sea por conización o por
histerectomía, muestre una lesión igual o menor a
la realizada en la biopsia dirigida por colposcopia.

  • Se establece una serie de pautas a tener en cuenta
    por indicación por conizaciones diagnósticas a
    saber:

° Discordancia entre la citología, la
colposcopia y la biopsia dirigida generalmente hasta en 2
grados, teniendo en cuenta siempre la clasificación de
Papanicolau y NIC.

° Cuando la colposcopia no sea satisfactoria y la
citología sea anormal.

° Cuando el legrado endocervical sea
positivo.

  • Como se estima que es importante que la
    práctica de la colposcopia se realice siempre de una
    manera uniforme, se deja establecido un flujograma o protocolo
    de manejo que se utiliza en varios centros de práctica
    colposcópica. De igual manera, como se tiene en cuenta
    que ninguna terminología en colposcopia es perfecta y
    que existen varias nomenclaturas así como
    imágenes colposcópicas, se deja establecida una
    nomenclatura que se debe utilizar para designar las distintas
    lesiones que se observen, con la finalidad de comprometerse a
    consignar una diagnóstico colposcópico
    independiente de si hay equivocación o no.
  • Por último, se considera que la colposcopia es
    un método
    que se debería practicar a todas las mujeres, pero su
    costo a
    nivel institucional es alto para el tipo socioeconómico.
    Se cree que si el estado
    subvencionara estos costos, se
    podrían ampliar su cobertura a todos los niveles de
    atención primaria. Es un hecho evidente
    que hoy es menor el número de biopsias que se hacen sin
    estudio colposcópico previo. Igualmente es mayor el
    entusiasmo que se despierta en el especialista por aprender
    colposcopia. Se considera que la existencia de programas
    intensivos de comprensión citológica y
    colposcópica reducen no sólo la incidencia y
    mortalidad por carcinoma de cérvix, sino la de sus
    precursores.

Diagrama 2. Indicadores
colposcópicos de cambios mayores o
menos19

REFERENCIAS

1. Merlo JG. Diagnóstico precoz del cáncer
genital femenino. Salvat Editores, 1981, pp. 31-62.

2. Wethich DW. Analysis of the factors involved in the
colposcopic evaluation of 2,194 patients with anormal PAP smears.
Am J Obstet Gynecol 1986; 154: 1339-42.

3. Carrera JM, Dexeus S, Coopez F. Tratado y atlas de
colposcopia. 3ª ed, Salvat Editores, 1974, pp.
6-10.

4. Díaz CA, Aragón M. Correlación
citológica e histológica de las imágenes
colposcópicas en el diagnóstico de neoplasia
cervical. Rev Colomb Obstet Ginecol 1992; 43: 122-23.

5. Benedet JL. A quality control program for colposcopic
pratcice. Obstet Gynecol 1991; 78: 872-75.

6. González A, Echavarría LG. Criterios de
calidad en diagnóstico colposcópico. Rev Colomb
Obstet Ginecol 1994; 45: 227-30.

7. Stafl A, Wilbanks GD. Terminología
internacional de la colposcopia. Reporte de la nomenclatura de
Comité de la Federación Internacional de
Patología Cervical y Colposcopia. Obstet Gynecol 1991; 77:
26-8.

8. González A, Jimenéz ME. Experiencia en
el diagnóstico colposcópico en un centro de
patología cervicouterina a nivel regional. Rev Colomb
Obstet Ginecol 1993; 44: 49-52.

9. Drescher CW, Peter WA, Roberts JA. Contribution of
endocervial curettage in evaluation of abnormal cervical
citology. Obstet Gynecol 1983; 62: 343-46.

10. Krebs HB, Wheelock JB. Positive endocervical
curettage in patients with satisfactory and unsatisfactory
colposcopy: clinical implications. Gynecology 1987; 69:
601-04.

11. Feldman MJ, Seeve CC, Srebnick E. False positive
cervical citology and important reason for colposcopy. Am J
Obstet Gynecol 1975; 122: 945-48.

12. Jones DE. Evaluation of the atypic PAP smear. Am J
Obstet Gynecol 1987; 157: 544-47.

13. Franco P, Gallego G. Evalución de la
colposcopia en el estudio de las pacientes con neoplasia
cervical. Rev Colomb Obstet Ginecol 1992; 43: 208-11.

14. Ronk DA, Jimerson GJ, Merril JA. Evaluation of
abnormal cervical cytology. Obstet Gynecol 1977; 49:
581-86.

15. Fejgin JC. Diagnostic value of colposcopic in the
investigation of cervical neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1990;
137: 588-90.

16. Feldman MJ, Seeve CC, Srebnick E. False positive of
cervical citology. An important reason for colposcopy. Am J
Obstet Gynecol 1975; 122: 945-49.

17. Davis GD. Colposcopic examination of the vagina.
Obstet Gynecol Clin North Am 1993; 20: 217-29.

18. McCord ML. Discrepancia entre la citología y
la biopsia dirigida por colposcopia. Obstet Gynecol 1991; 77:
45-8.

Israel Meza G., M.D.
Profesor
Asistente, Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Escuela de
Medicina,
Facultad de Salud, Universidad del
Valle, Cali, Colombia

Partes: 1, 2
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