Publicación original: |
RESUMEN: No existe un examen
paraclínico que tenga la suficiente sensibilidad y
especificidad para diagnosticar la contusión
miocárdica (CM); el parámetro más importante
es el criterio clínico, si se tiene en cuenta la severidad
del trauma, los antecedentes cardiovasculares y la
sintomatología del enfermo. Ante cualquier individuo con
sospecha de CM la pregunta más importante que se debe
responder, es si necesita monitoría continua en la unidad de cuidados
intensivos (UCI). Los criterios para la admisión en la UCI
deben ser: inestabilidad hemodinámica, arritmias de
difícil manejo y necesidad de ventilación mecánica por causas pulmonares. Los
pacientes que no presenten criterios de inclusión en UCI
se deben monitorear de modo ideal por 24 horas en unidades de
cuidado intermedio. Si no presentan complicaciones
hemodinámicas o arritmias se podrán dar de alta. La
severidad del trauma medida por el índice de trauma
revisado (IRT) >15 y la insuficiencia de un sistema se
correlaciona con el diagnóstico de CM y con el riesgo de
mortalidad.
Palabras claves: Contusión. Miocardio.
IRT.
*****
En la actualidad no hay una definición clara de
contusión miocárdica (CM); tal vez la más
aceptada es que la CM es un trauma donde el daño al
corazón
no se produce directamente por el mecanismo de la lesión,
sino por la energía transmitida a través de las
estructuras
vecinas1. Aunque el trauma cardíaco lo
consideraban los clínicos desde el siglo
XVIII2, sólo ahora con la gran incidencia de
accidentes
automovilísticos y el uso del cinturón de seguridad, se le
ha prestado atención. A pesar de que hay en la literatura múltiples
informes que
describen los procedimientos
diagnósticos para documentar CM, ninguno ha logrado las
características del método
ideal3. Además, en muchos de estos pacientes no
se sospecha la CM. Parece ser que la monitoría invasiva en
cuidado intensivo, los complejos estudios diagnósticos y
los protocolos para
el manejo de infarto del
miocardio no son necesarios en todos los pacientes con CM. El
propósito del presente estudio es revisar la frecuencia,
manejo, complicaciones y mortalidad de los enfermos que
ingresaron al Hospital Universitario del Valle (HUV), Cali,
Colombia, con
sospecha de CM.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se revisaron en forma retrospectiva las historias de 712
pacientes que ingresaron al HUV con trauma cerrado de
tórax, desde febrero, 1982 a agosto, 1994, con sospecha
clínica de CM. Sólo 33 se incluyeron en el estudio,
por cumplir los criterios de inclusión que fueron la
sospecha clínica y tener algún estudio
diagnóstico positivo para CM: electrocardiograma al
ingreso con taquicardia sinusal, depresión
o elevación del segmento ST > 5 mm, inversión de la onda T, anormalidades de la
conducción, arritmias ventriculares y supraventriculares;
CPK-MB > 15 U/l, relación de CPK-MB: CPK > 5%;
ecografía con hallazgos patológicos: hipocinesia de
la pared, efusión pericárdica, lesión
valvular, trombo apical y edema del miocardio y/o hemorragia. Se
excluyeron pacientes con trauma penetrante. La CPK y la CPK-MB se
midieron en unidades internacionales por litro (U/l) en el
laboratorio
del HUV. Se midió el índice revisado de trauma
(IRT), el puntaje revisado de trauma (PRT), y el puntaje de
gravedadde lesiones (PGL) de acuerdo con el protocolo de la
unidad de cuidados intensivos (UCI) del HUV. El
electrocardiograma lo interpretó el servicio de
cardiología del HUV. Se utilizó el c2
como variable de significancia estadística para establecer predictores de
morbilidad y mortalidad.
RESULTADOS
De las 712 historias revisadas sólo 33 cumplieron
los criterios de inclusión. La distribución por sexo fue:
hombres, 30 (90.9%); mujeres, 3 (9.1%); con una relación
de 10:1. A su ingreso, 2 (6.1%) pacientes presentaban choque. De
los individuos que se incluyeron en el estudio sólo 2
tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular: uno con
historia de
infarto de miocardio en la pared inferior, 2 años antes
del trauma y otro con historia de angina de pecho estable. La
edad de los pacientes osciló entre los 16 y 81
años, con un promedio de 41 años.
Los mecanismos de trauma fueron: accidente en moto, 8
(24.2%); peatón, 8 (24.2%); caídas, 7 (21.1%);
accidente en vehículo automotor, 7 (21.1%); aplastamiento,
2 (6.1%); y golpes producidos por animal, 1 (3.1%).
Las lesiones torácicas se presentaron en 31
(93.9%) pacientes, las más comunes fueron: fracturas
costales > 4, 19 (57.5%); contusión pulmonar, 16
(48.4%); enfisema subcutáneo, 8 (24.2%); hemotórax,
7 (21.2%); pneumotórax, 6 (18.1%); fracturas costales <
4, 3 (9.1%); fractura de escápula, 3 (9.1%); fractura de
clavícula, 2 (6%); y ruptura de diafragma, 1
(3.1%).
Las lesiones extratorácicas asociadas se
presentaron en 29 (87.8%) casos: trauma craneoencefálico,
17 (51.5%); fractura de miembros inferiores, (27.2%); fractura de
pelvis, 6 (18.1%); fractura de miembros superiores, 5 (15.1%);
trauma abdominal, 5 (15.1%); trauma raquimedular, 1 (3.1%); y
otros, 4 (12.1%).
A su ingreso al servicio de urgencias los pacientes
presentaron: IRT entre 7 y 24; PRT entre 3.18 y 8.43; PGL entre 1
y 50. No se encontró correlación entre ISS >10 y
la presencia de CM. A su ingreso a la sala de operaciones en
los pacientes que requirieron laparotomía, el ATI
osciló entre 2 y 21.
Las mediciones de la CPK oscilaron entre 68 U/l y 12375
U/l; las mediciones de la CPK-MB variaron entre 15 U/l y 442 U/l.
Las relaciones entre CPK: CPK-MB simultáneas oscilaron
entre 2.6 y 76.5 y el porcentaje de CPK-MB: CPK varió
entre 1.3% y 38.5%. En este estudio 23 pacientes presentaron CPK.
MB >15 U/l y en 2 hubo un porcentaje de CPK-MB: CPK >
5%.
Los cambios electrocardiográficos se vieron en 17
casos (51.5%) (Cuadro 1). De los pacientes con cambios
electrocardiográficos 4 murieron, todos en las primeras 72
horas de hospitalización: uno tenía trauma
craneoencefálico severo con bradicardia sinusal; en 2 hubo
trastornos de repolarización y politraumatismo; el otro
paciente que mostraba trauma abdominal, se llevó a
cirugía y se evidenció un ritmo idioventricular, un
bloqueo A-V completo y una disociación electromecánica.
Página siguiente  |