Tasa de dependencia de la población española no institucionalizada y criterios de valoración de la severidad (página 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

Dado que para este trabajo se van
a analizar las discapacidades de carácter permanente, se consideraran las
dificultades que son padecidas o se espera que sean padecidas por
los individuos durante más de un año.

Con el fin de identificar los distintos niveles de
dependencia del colectivo de personas mayores con discapacidades,
interesa analizar la dependencia de las personas con
discapacidades relacionada con los cuidados de larga
duración, es decir la dependencia que tienen de otras
personas y de ahí que no se incluya a las personas con
discapacidad que
han superado la dificultad para realizar la actividad por medio
del uso de alguna ayuda técnica.

Además, en el presente estudio nos centramos en
las restricciones en actividades de la vida diaria (AVD), ya que
son las que generan mayores necesidades de cuidados personales,
es decir mayor nivel de dependencia (de otras
personas).

Las actividades de la vida diaria (AVD) tenidas en
cuenta por la encuesta del
Instituto Nacional de Estadística (INE) de 1999 son las
siguientes: 1) realizar cambios y mantenimiento
de las diversas posiciones del cuerpo; 2) levantarse, acostarse,
permanecer de pie o sentado; 3) desplazarse dentro del hogar; 4)
deambular sin medio de transporte; 5)
asearse solo, lavarse y cuidar el aspecto físico; 6)
controlar las necesidades fisiológicas y utilizar solo el
servicio; 7)
vestirse, desvestirse y arreglarse; 8) comer y beber ; 9)
encargarse de las compras y del
control de los
suministros y servicios; 10)
encargarse de las comidas; 11) encargarse de la limpieza y el
planchado de la ropa; 12) encargarse de la limpieza y
mantenimiento de la casa y 13) encargarse del bienestar de los
demás miembros de la
familia.

Con el fin de poder comparar
los resultados se han tomado las mismas actividades consideradas
por el INE. Aunque las actividades relacionadas con las compras,
los suministros y servicios, la elaboración de las
comidas, la limpieza, el mantenimiento de la casa y el cuidado
del bienestar de los demás miembros de la familia
podrían clasificarse también como actividades
instrumentales de la vida diaria (AIVD).

Sujetos de estudio: En España
existen dos grandes tipologías de estudios muestrales
extrapolables a población sobre la incidencia de la
dependencia. Por un lado, estudios exhaustivos de diseño
cuidado, con información comprehensiva pero de
ámbito local como son las encuestas de
Vigo16, Leganés y Móstoles17.
Por otro lado, existen diferentes estudios de ámbito
nacional, de los cuales la Encuesta de Discapacidades,
Deficiencias y Estado de
Salud (EDDES)
proporciona la base estadística más actual y de
mayor amplitud para todo el territorio español.
La EDDES fue realizada por el INE durante el segundo trimestre de
1999 y en la misma se recoge información sobre personas
residentes en viviendas familiares (es decir, se excluyen las
personas institucionalizadas). Esta encuesta, con un amplio
tamaño muestral (79.000 viviendas y 220.000 personas
aproximadamente), abarcó todo el territorio
español.

En la encuesta se consideran 10 grupos de
discapacidades y un total de 36 actividades. Según el INE,
si la persona es capaz
de realizar esas actividades sin ayudas técnicas
externas ni ayudas personales, se considera no discapacitada. Es
decir, una persona que requiera del uso de ayudas técnicas
externas (como muletas, sillas de ruedas, etc.) es discapacitada.
No obstante, si la discapacidad es superada con el uso de ayudas
técnicas internas (marcapasos, lentes intraoculares, etc.)
la persona no entra dentro de la categoría de
discapacitado. En el caso de la visión se hace una
excepción y sólo se recogen las discapacidades que
subsisten con el uso de gafas y no aquéllas que hayan sido
superadas con el uso de este tipo de ayudas técnicas,
aunque sean externas.

La EDDES considera tres niveles de severidad: moderada,
grave y absoluta, según el grado de dificultad que
presente la persona para realizar la actividad. Además, en
la encuesta se contempla una cuarta categoría, «sin
dificultad», que corresponde a aquellas personas con
discapacidades que han superado la restricción con el uso
de alguna ayuda técnica (interna o externa). Para este
trabajo, y por lo comentado anteriormente, dichas personas han
sido consideradas como no dependientes. Así, para la
valoración de los grados de dependencia a partir de dicha
información tomamos los tres niveles de severidad
mencionados de las trece AVDs descritas en el apartado
anterior.

Cada persona puede presentar una discapacidad o
más y en la EDDES se recogen todas las discapacidades que
sufre una misma persona, así como el grado de dificultad
en cada una de dichas actividades. Es por ello que para poder
determinar el grado de dependencia de cada persona es necesario
adoptar algún criterio que permita identificar el grado de
severidad de cada individuo en
función
de las dificultades en las AVDs.

Definición de la tasa de prevalencia de la
dependencia: El indicador utilizado en el análisis de la frecuencia de la dependencia
es la tasa de prevalencia, estadístico habitualmente
empleado en este tipo de estudios18,19. Los datos
proporcionados por el INE permiten calcular las tasas de
prevalencia para cada grado de severidad g, edad x y sexo s, a
partir de la siguiente expresión.

donde NPDx,gs es
el número de personas dependientes de edad x, sexo s y
grado de severidad g. PTx, s es la
población total de edad x y sexo s.

Por tasa de prevalencia de personas dependientes de una
determinada edad, sexo y grado de severidad entendemos la
proporción de personas dependientes respecto al total de
población de la misma edad y sexo.

Criterio de valoración de máxima
severidad: El criterio de «máxima
severidad» utilizado por el INE identifica el grado de
severidad de la discapacidad de cada individuo, tomando en cuenta
únicamente la gravedad de la AVD con mayor nivel de
severidad. Consecuentemente, el INE asigna a cada persona un
grado de discapacidad G, que se corresponde con el nivel
de severidad correspondiente a la AVD de máxima gravedad,
es decir:

donde Vi, que representa el grado de
severidad de la AVD i-ésima, puede tomar los siguientes
valores: 0 si
la persona es autónoma; 1 si la persona se considera
discapacitada moderada; 2 si la persona sufre una discapacidad
severa y 3 si la discapacidad es absoluta. Si se aplicase el
mismo criterio para determinar el nivel de dependencia de una
persona el mismo se correspondería con el grado de
severidad de la discapacidad en las AVD con mayor índice
de gravedad, obviando de esta forma la dificultad de las doce
AVDs restantes.

Criterio de valoración alternativo: Con el
objeto de evaluar el nivel dependencia de las trece AVDs
incluidas en la encuesta, se ha definido un índice de
valoración global representado como I, que se obtiene
sumando los grados de severidad de las trece AVD consideradas en
la encuesta. El índice I, que, al igual que el
índice de Barthel18 toma en cuenta todas las
AVDs, ofrece la siguiente forma:

Como resultado final, se ha elaborado un criterio de
valoración de la dependencia basado en los índices
G e I, que tiene en cuenta el nivel de severidad de
todas las AVDs consideradas en la encuesta. Su aplicación
se articula a través de la siguiente formulación
matemática: Si G=0 la persona es
autónoma; Si G=1 y 0<I<5, la persona
es dependiente moderada; Si (G=2 y 0 <I<11) o
bien (G=1 y 5≤ I ≤ 13) la persona padece
dependencia severa; Si G=3 o (G=2 y 11 ≤ I ≤
26) la persona sufre dependencia absoluta.

Análisis de sensibilidad: Con el fin de analizar
la influencia del cambio de
criterio de valoración de la severidad de la dependencia
sobre el comportamiento
de las tasas de prevalencia de la dependencia resulta necesario
realizar un ajuste por edades de los resultados obtenidos por
ambos criterios. Una vez obtenidos los valores
ajustados respectivos se compara el grado de significación
de sus diferencias mediante intervalos de confianza. Para la
estimación de los parámetros a partir de los
valores logarítmicos de las tasas de prevalencia se ha
utilizado el método de
mínimos cuadrados ordinarios, especificando una
función polinómica de grado n de la siguiente
forma:

donde los parámetros ar
(r = 0,….n) se estiman para cada grado de
severidad y sexo. En cada uno de los procesos de
ajuste, se han ensayado funciones
polinómicas hasta el grado 6.

RESULTADOS

Tasas de dependencia

En las figuras 1 y 2 se representan las tasas de
prevalencia por grado de severidad para hombres y mujeres de 50
años de edad en adelante, calculadas bajo el criterio de
máxima severidad y bajo el criterio alternativo,
respectivamente. En general, puede observarse que la tasa de
dependencia sigue un crecimiento exponencial con la edad (bajo
ambos criterios). Para las tasas de dependencia moderada y grave
se observa un fuerte cambio de tendencia en los últimos
tramos de edad. Este último comportamiento, especialmente
marcado en la población femenina, obedece a que en edades
avanzadas el grado de severidad de las discapacidades aumenta y,
consecuentemente, se produce un trasvase de población
desde el grupo de las
personas con discapacidades moderadas y graves hacia el grupo de
personas con discapacidades de máxima severidad. Como
puede observarse en las figuras 1 y 2, en los últimos
tramos de edad existen fuertes oscilaciones de las tasas de
dependencia, lo que en gran parte es debido a la falta de
información para dichas edades. Con el objeto de efectuar
el ajuste de las series, en primer lugar se calculan los
logaritmos de las tasas, con el fin de suavizar las fluctuaciones
y así atenuar sus efectos sobre las propiedades de los
estimadores obtenidos en el ajuste.

Ajustes

En las tablas 1 a 4 se resumen los resultados obtenidos
para los parámetros estimados, así como la
significación individual (estadístico t-student) de
cada uno de ellos. Puede observarse que los parámetros de
las variables
seleccionadas son claramente significativos a nivel individual
para un nivel de significación del 95%. Además,
cabe destacar que la bondad de ajuste de los modelos es
igualmente satisfactoria. En los 12 ajustes realizados el
coeficiente de determinación toma valores superiores a
0,75. Por último, los diagramas de
residuos indican la ausencia de heteroelasticidad y
autocorrelación y, por tanto, cabe esperar que los
estimadores cumplan con las propiedades deseables.

 Análisis gráfico de la
sensibilidad

En la figura 3 se representan los ajustes de las tasas
de dependencia para hombres y mujeres según grado de
severidad, bajo el criterio de máxima severidad y bajo el
criterio alternativo planteado. Además con líneas
de puntos se representan los límites de
los intervalos de confianza al 95% para el ajuste de la tasas de
prevalencia bajo los dos criterios.

La figura 4 representa el cociente entre la tasa de
prevalencia bajo el criterio alternativo y la tasa de dependencia
bajo el criterio de máxima severidad. Valores alejados de
1 indican diferencias notables de las tasas entre ambos
criterios. 

DISCUSIÓN

En todos los casos se observan diferencias
significativas entre las tasas de dependencia dependiendo del
criterio utilizado, en especial en los rangos de edades
más avanzadas. Para los grados de dependencia menos
severos (moderado y grave) las tasas calculadas en base al
criterio de máxima severidad resultan más elevadas
que bajo el criterio alternativo. Por el contrario, para las
tasas de severidad absoluta se observa el comportamiento opuesto,
es decir mayores tasas para el criterio alternativo.

Dicho comportamiento queda justificado por el hecho de
que bajo el criterio alternativo las personas que presentan
varias discapacidades menos severas (que bajo el criterio de la
máxima severidad se englobarían en los menores
grados de severidad) pueden pasar al grado superior de severidad
como consecuencia de que se suman todas las discapacidades
padecidas (AVDs). Por tanto, puede decirse que las tasas
calculadas de acuerdo a la valoración de máxima
severidad subestiman la mayor dependencia ocasionada por un mayor
número de discapacidades.

Por su parte, en cuanto al comportamiento funcional de
las series, cabe destacar que a excepción de las tasas de
dependencia masculina de grado moderado y grave, no se observan
diferencias notables entre los criterios en cuanto a forma
gráfica de los ajustes. En el caso de la población
masculina el crecimiento de la tasa de dependencia moderada con
la edad es menor bajo el criterio alternativo, debido al trasvase
de población anteriormente explicado.

Del análisis del cociente entre la tasa de
dependencia bajo el criterio alternativo y la tasa de dependencia
del criterio de máxima severidad se observa que las
diferencias crecen conforme aumenta la edad, como resultado de
que el número de AVDs padecidas va aumentando, lo que es
recogido únicamente por el criterio
alternativo.

Por tanto, como conclusión cabe resaltar la
existencia de diferencias notables de la prevalencia de la
dependencia según sea el criterio seleccionado. Si bien
dichas diferencias son menores en el tramo de edad de 50 a 70
años, a partir de esa edad el criterio de máxima
severidad muestra una
infravaloración sistemática en la tasa de
dependencia absoluta, que es precisamente la que más
afecta a la población de mayor edad. Una cifra que ayuda a
comprender la magnitud de dicha subestimación es la
cantidad de personas que quedan fuera de la categoría
más grave de severidad bajo el criterio de máxima
severidad respecto al criterio alternativo. Dicha cifra asciende
a 141.755 personas, de las cuales 34.576 son hombres y 107.179
son mujeres.

Dado que la cuantificación de la dependencia
constituye la base para la estimación de los costes
asociados a los servicios de cuidados de larga
duración20-22, merece ser destacada la
importancia de introducir criterios de valoración
objetivos22 basados en estudios gerontológicos
y que logren captar con mayor exactitud el verdadero problema de
la dependencia en las personas mayores.

En la actualidad existen varios criterios para la
medición de la dependencia que se
diferencian entre sí por el tipo de actividades
consideradas, así como por la forma de agrupar las
diferentes limitaciones y las categorías de severidad. Dos
de los índices más ampliamente utilizados son el
índice de Katz23 y el índice de
Barthel14, ambos basados en las AVD. Sin embargo las
actividades consideradas de la vida diaria no son exactamente las
mismas. Las actividades consideradas en el presente trabajo (y
clasificadas por el INE como AVD) son más amplias que en
los dos casos anteriores, en especial respecto al índice
de Katz (que considera sólo 6 AVD).

Como criterio alternativo no se consideró ninguno
de los dos índices anteriores, no sólo por las
diferencias en la definición de las AVD sino por las
características propias de la información con la
que se trabajó. Las principales diferencias son que en el
índice de Katz sólo se toma en cuenta si la persona
es dependiente o independiente para realizar cada una de las AVD.
Por su parte, el índice de Barthel considera dos grados de
severidad de la dependencia en cada una de las actividades,
mientras que la EDDES nos permite distinguir entre tres niveles
de severidad para cada unas de las AVD, siempre desde la propia
percepción del individuo.

Más allá de los aspectos
metodológicos que dificultan el cálculo de
los dos índices anteriores a partir de los datos de la
EDDES cabe resaltar aquí que el presente trabajo
más que presentar un criterio definitivo de
medición ha estado orientado a analizar la existencia de
diferencias en la prevalencia de la dependencia según
cuál sea el criterio utilizado.

Por último, hay que destacar que además de
la severidad y el número de discapacidades (o
codiscapacidades) un aspecto relevante en la medición
más precisa del grado de dependencia de las personas es el
peso diferencial que en la práctica tienen las
restricciones para realizar las diferentes actividades de la vida
diaria, el cual ya es tenido cuenta en Francia24 o en
otros trabajos de nuestro país7. La
cuantificación de tales pesos es una de las cuestiones que
se espera abordar en futuros trabajos.

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Boletín sobre el envejecimiento. Perfiles y tendencias
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Antonio Alegre Escolano (2), Mercedes Ayuso
Gutiérrez (2), Montserrat Guillén Estany (2),
Malena Monteverde Verdenelli (1) y Enrique Pociello García
(2).
(1) Departamento de Matemática Económica,
Financiera y Actuarial, Universidad de
Barcelona.
(2) Departamento de Econometría, Estadística y
Economía
Española, Universidad de Barcelona.
(*) Para la realización del mismo se ha contado con la
ayuda FEDER a través de los proyectos
SEC2001-3707 / 3672 / 2581 y SEJ2004-05052, así como de la
Fundación BBVA.
Correspondencia: Malena Monteverde Verdenelli. Departamento de
Econometría, Estadística y Economía
Española. Facultad de Ciencias
Económicas y Empresariales. Universidad de Barcelona. Av.
Diagonal 690. 08034 Barcelona