Eficiencia en la atención primaria de salud: una revisión crítica de las medidas de frontera

• Medida
  de la eficiencia en los servicios
  públicos
• Método
• Resultados
• Comentarios
• Agradecimientos
• Bibliografía

RESUMEN: El objetivo de
este trabajo
consiste en realizar una revisión de la investigación empírica sobre la
eficiencia de
la atención primaria de salud en España,
mediante la estimación de fronteras paramétricas y
no paramétricas de producción y de costes. La revisión
de las principales base de datos
bibliográficos ha permitido detectar 12 estudios sobre
eficiencia de la atención primaria en España. La
mayoría de ellos utilizan el análisis envolvente de datos como
técnica para estimar una función de
producción. Unicamente en un caso se ha estimado una
función de costes con técnicas
estocásticas y paramétricas. Predominan las medidas
de actividad para identificar el output y en muy pocos casos se
analizan las causas de la ineficiencia. Existen importantes
problemas
metodológicos que limitan la utilidad
práctica de estos estudios. La investigación futura
debe mejorar la medida del output, realizar aplicaciones
más rigurosas de los métodos y
explorar las causas de la ineficiencia.

Palabras clave: Atención primaria.
Eficiencia técnica. Modelos de
frontera.
Análisis envolvente de datos

ABSTRACT:

Efficiency in Primary Health Care: A Critical Survey
of the Frontier Approach

The object of this paper is to review applied research
on primary care efficiency in Spain performed using parametric
and nonparametric production and cost frontiers. A review of the
most important bibliographic databases showed 12 applied papers
that used frontier approach to measure primary care efficiency in
Spain. The most part of these papers only used Data Envelopment
Approach to measure technical efficiency scores. There is only
one study that has employed a stochastic and nonparametric
approach to obtain cost efficiency estimates. Activity measures
such as number of visits are a usual measure of output and
inefficiency sources are rarely analysed in this literature.
Important methodological problems observed in this literature
severely limit their practical utility. Future research should
consider more accurate output measures, use available methods
more appropriately, and shed light on the sources of
inefficiency.

Key Words: Primary care. Technical efficiency.
Frontier models. Data envelopment analysis.

INTRODUCCIÓN

Un aspecto fundamental en la evaluación
de la gestión
de las organizaciones
públicas (proveedores de
servicios,
aseguradores, compradores, etc.) debería ser la capacidad
de identificar y separar aquellas organizaciones que, de acuerdo
con algún standard, gestionan correctamente de aquellas
que lo hacen mal o por debajo de sus posibilidades. En la
literatura
económica esta tarea se lleva a cabo mediante el llamado
análisis de frontera paramétrico o no
paramétrico, de la eficiencia de las organizaciones
(escuelas, universidades, juzgados, servicios de recogida de
residuos, hospitales, centros de atención primaria,
farmacias, aseguradores, agencias compradoras de servicios, etc.)
o de departamentos de una misma organización (por ejemplo, diversos
servicios de un hospital o universidad). La
investigación en servicios sanitarios y la gestión
clínica han ofrecido otras soluciones al
problema de medida de la eficiencia en atención primaria
(eficiencia médica)1. Entre éstas se
encuentran los sistemas de
ajuste de riesgos como
medida del producto
intermedio y los enfoques de no frontera: los estudios sobre
calidad, sobre
adecuación, y especialmente los estudios de capacidad
resolutiva de la atención primaria2.

La información obtenida a través de la
evaluación de la eficiencia de las organizaciones puede
ser de utilidad en diversos niveles de la gestión
pública. En primer lugar, para mejorar la eficiencia en la
gestión de las organizaciones identificando las mejores y
las peores prácticas asociadas con una elevada o reducida
eficiencia y productividad,
respectivamente. En segundo lugar, para aportar
información útil en el diseño
de políticas
públicas mediante la valoración del efecto de la
titularidad, del diseño organizativo, de los sistemas de
pago, de las fusiones, y de
otros instrumentos de regulación sobre la eficiencia. Y,
en tercer lugar, para conducir el interés de
la investigación hacia la descripción de la eficiencia de un mercado, la
clasificación de sus organizaciones atendiendo al nivel de
eficiencia, o analizando de qué forma las medidas
obtenidas son sensibles a las diferentes técnicas de
medida.

Es evidente que la eficiencia es un concepto
relativo. De hecho, el análisis de frontera es
básicamente una forma de llevar a cabo una
comparación respecto de una referencia (benchmark) de la
eficiencia relativa de una unidad de decisión. El
análisis de frontera proporciona una medida global,
determinada de forma objetiva y numérica, del valor de la
eficiencia, la cual permite una ordenación de las
organizaciones que no pueden proporcionar otros enfoques. De
acuerdo con la teoría
económica, los costes pueden ser superiores al nivel
mínimo posible (ineficiencia económica o de costes)
por dos causas. Farrell3 introdujo una medida radial
de eficiencia de una organización que se compone de dos
elementos: eficiencia técnica (ET), que refleja la
habilidad de una organización de obtener el máximo
nivel de producción con unos recursos dados, y
eficiencia asignativa, que corresponde a la capacidad de utilizar
los recursos de acuerdo con las proporciones óptimas,
dados sus respectivos precios. Estas
dos medidas se combinan para obtener una medida de la eficiencia
económica (EE) o de costes4.

Las medidas tradicionales de productividad o de
eficiencia como las ratios simples entre productos y
recursos constituyen medidas parciales de productividad o de
eficiencia. Estas medidas parciales pueden proporcionar
indicaciones equivocadas sobre el nivel de eficiencia o de
productividad cuando se analizan de forma aislada. El enfoque
económico sobre la medida de la eficiencia relaciona el
conjunto de recursos empleados con el producto o
resultado.

La medida de la eficiencia de las organizaciones
públicas y, en especial, de las sanitarias utilizando los
instrumentos económicos resulta a menudo oscurecida por la
conocida dificultad de medir de forma precisa la
producción en este sector. La validez e interpretación de las medidas
empíricas de eficiencia dependen sobremanera de los datos
disponibles para medir la producción. El enfoque
económico de la medida de la eficiencia relaciona los
recursos consumidos con la producción de servicios. Sin
embargo existe una importante diferencia entre el producto
intermedio y el producto final, siendo la sanidad un caso
paradigmático de esta diferencia. El producto final es la
contribución de los servicios sanitarios a la mejora del
estado de
salud de los individuos. En general, los estudios
empíricos miden el producto de los servicios sanitarios
mediante medidas de actividad (productos intermedios). La
selección del conjunto de variables
representativas del producto y de los recursos siempre implica la
adopción
de diversos supuestos sobre la calidad del producto, la
adecuación de la atención y la gravedad de los
pacientes atendidos.

El objetivo de este artículo es presentar una
revisión de la investigación empírica sobre
la eficiencia de la atención primaria de salud en
España, mediante la estimación de la frontera de
producción o de costes. La relevancia del interés
del estudio de la eficiencia de estos servicios
públicos viene determinada no tan sólo por su
destacable impacto sobre el presupuesto
público sino también porque la atención
primaria de salud es, junto con la enseñanza primaria, uno de los servicios
públicos que los individuos utilizan con más
frecuencia. En este trabajo se procede, en primer lugar, a
identificar y analizar las características, resultados e
implicaciones de los estudios disponibles para el caso español
desde el punto de vista metodológico y de los resultados
observados en el sistema
comparado. En segundo lugar se discuten las limitaciones y
aspectos problemáticos de esta literatura que dificultan
su utilización práctica en la gestión
pública, al tiempo que se
señalan las líneas de investigación futura
que pueden ayudar a mejorar los resultados de la
investigación española en este
campo.