Esterilización por laparoscopia en postparto inmediato y reciente
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RESUMEN: La cirugía
laparoscópica surgió como un método muy
útil en planificación
familiar. Rutinariamente se recomienda utilizarla en los
intervalos intermestruales o durante el puerperio luego de 2
semanas del post-parto. En una
institución especializada en programas de
planificación familiar de Cali, se
realizó un estudio prospectivo en 360 mujeres en
período postparto inmediato y reciente. La
esterilización se efectuó exitosamente en todos los
casos. Se describen detalles de la técnica
quirúrgica y una revisión de la literatura sobre ligaduras
tubáricas por vía laparoscópica.
Palabras claves: Laparoscopia. Planificación
familiar. Esterilización. Ligaduras
tubáricas.
SUMMARY: Laparoscopic surgery has
emerged like an useful method to family planning. Routinely is
recommended between menstrual periods or in puerperium, two weeks
post-partum. In Cali, Colombia, at a specialized institution,
devoted to family planning programs, a study including 185 women
during immediate and recent post-partum was made. The
sterilization was performed successfully in all cases. Details of
the techniques as well as a review of the literature about
laparoscopic tube ligation, are given.
La esterilización quirúrgica femenina ha
sido un procedimiento
ampliamente difundido alrededor del mundo como método de
planificación familiar. La laparoscopia se ha incorporado
a esta práctica desde hace más de 20 años y
por lo general se ha reservado la utilización de anillos
de Yoon a partir de la tercera semana del postparto.
Entre las razones que se esgrimen corrientemente para
esta última recomendación, se cuenta el riesgo de
lesiones con los trócares y/o aguja de Veress a los
úteros aumentados de tamaño en el
postparto1,2, la dificultad técnica por el
reducido espacio operatorio en presencia de esta víscera y
las limitaciones por el edema de las
trompas3.
En un centro de planificación familiar de Cali,
Colombia, se evaluó la laparoscopia quirúrgica como
método de esterilización en el período
postparto inmediato y reciente. Se diseñó un
estudio prospectivo en usuarias que solicitaron la
esterilización quirúrgica durante el período
de postparto, en el que de manera tradicional se ha aconsejado la
minilaparotomía1,4,5.
El mérito de idear la laparoscopia se les
atribuye a Ott y Kelling quienes en 1902, simultáneamente
pero en sitios distintos, diseñaron los principios del
procedimiento. Ott en Petrogrado, antigua URSS, introdujo un
espéculo en el vientre de un animal de
experimentación mientras se iluminaba con un candelabro.
Kelling en Dresden, Alemania,
introdujo un citoscopio en la cavidad abdominal de un perro, y
utilizó el mismo sistema de
iluminación6.
En 1923 Jacobeus de Estocolmo hizo la primera
publicación formal sobre procedimientos
laparoscópicos. En 1933 Fervers recomendó el uso de
CO2 para distender el espacio intraperitoneal. A
Veress en 1938 se debe el aporte de la aguja de seguridad de
punta roma con resorte
de retracción, que se utiliza hasta
hoy6.
El primer informe de
laparoscopia sin pneumoperitoneo previo a la introducción de los trócares lo hizo
Dingfelder7 en 1978. A partir de 1980, Manzi
incorporó esta modificación a la práctica de
rutina en Bogotá, Colombia, aun sin conocer el trabajo de
Dingfelder. Desde entonces hasta ahora se ha empleado con
éxito
esta técnica según lo revela el artículo
reciente de Copelan et al.8, así como una
revisión reciente de 136,627 casos en las clínicas
de Bogotá y Cali9.
METODOLOGÍA DEL
ESTUDIO
Durante un período de 12 meses a partir de
septiembre de 1992 se realizaron 360 laparoscopias con
oclusión tubárica mediante el uso de anillos de
Yoon, con pequeñas modificaciones adicionales a la
técnica tradicional.
El protocolo inicial
se presentó a las directivas generales de la
institución y se recibió la respectiva
aprobación. A las usuarias del método se les
informó del procedimiento laparoscópico y firmaron
voluntariamente un consentimiento donde constaban los riesgos y los
beneficios. Además recibieron un formato con
recomendaciones sobre cuidados y controles
postoperatorios.
Detalles de la técnica. El cirujano se debe
situar a la izquierda de la paciente. En ocasiones se requieren
maniobras que obligan a desplazarse a la cabecera para visualizar
ambas trompas. No es preciso elevar la camilla con la paciente
más arriba del obligo del cirujano porque, en la
práctica, el abordaje es perpendicular. Tampoco se
necesitan estribos, pues la cánula de Hulka o
tenáculo cervical no tiene cabida por su incapacidad para
movilizar un útero grande y pesado, amén del riesgo
de desgarros cervicales por las características del
postparto.
El volumen de
CO2 que se usa es de 200 a 300 ml. Los trócares
debe estar bien afilados para evitar el exceso de fuerzas durante
su introducción. Siempre la pared abdominal anterior se
sostuvo con pinzas de campo situadas en el tejido fribroso del
ombligo para evitar desgarros. Se cuidó de formar con la
elevación de la pared una especie de tienda de
campaña para separar la pared abdominal de las
vísceras intraabdominales y protejerlas del riesgo de
lesión. Los trócares se introdujeron en esta
posición con un movimiento
constante de rotación de la muñeca que
facilitó la penetración de la fascia y controló
la contracción de la mano que sostenía la pinza con
la pared.
La incisión se hizo a 2 ó 3 cm en el
área supraumbilical, pues allí se ha demostrado que
los músculos rectos del abdomen se separan y su vaina
forma una fascia única en la línea media,
más fácil de penetrar y con menos riesgos de
sangrado y hematomas pues así se evitan las ramas de los
vasos epigástricos inferiores que los
irrigan.
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