Esterilización por laparoscopia en postparto inmediato y reciente (página 2)

RESULTADOS

Se lograron efectuar 360 laparoscopias en el mismo
número de usuarias con una distribución en el período postparto
inmediato y reciente así: 

Los hallazgos intraoperatorios permitieron realizar la
ligadura de las trompas en el mayor número de los casos
mediante la formación del asa tubárica introducida
al canal operatorio del laparoscopio, porque el edema de las
trompas fue leve o ninguno. Muy pocas pacientes tuvieron en sus
tubas edema de tal importancia como para obligar a seccionarlas y
a ligar por separado los extremos con las mismas bandas de Yoon.
El riesgo de
sangrado en la sección se controló
mediante una toma con los ganchos del laparoscopio que
únicamente comprometía a la trompa, pero no a su
meso.

COMPLICACIONES

Hubo ausencia total de complicaciones durante el
período de estudio. En las consultas de control y al
interrogar a las pacientes sobre sintomatología, retorno a
sus labores, etc., y en relación con la experiencia previa
de minilaparotomías en postparto, se encontraron las
siguientes ventajas del método:

• Fue un procedimiento
  más simple que el método de Pomeroy
• El tiempo
  quirúrgico empleado fue más corto; en promedio 2
  a 3 minutos. El Pomeroy toma entre 4 y 5 minutos.
• Se eliminó la necesidad de ligar y
  cortar.
• Se estandarizó la dimensión del
  daño
  tubárico.
• Se redujo el dolor postparto.
• La reinserción laboral
  doméstica se hizo al tercer día postlaparoscopia
  en comparación con el quinto día que se
  registraba en la minilaparotomía.

La tasa de fallas atribuibles al método hasta la
fecha actual ha sido cero, pero se necesitan seguimientos a
más largo plazo.

DISCUSIÓN

La esterilización femenina mediante procedimientos
quirúrgicos es un recurso que cada vez se difunde
más. En Colombia es el
método definitivo de planificación
familiar preferido por las parejas, pues supera ampliamente
los volúmenes de vasectomías efectuados en los
mismos períodos y en las mismas comunidades.

El mejor momento para realizar la ligadura
tubárica aún no se ha definido.

Corrientemente las campañas de motivación
y la demanda
espontánea de las usuarias han permitido una profusa
experiencia laparoscópica8 durante los
intervalos intermenstruales. No obstante, fue creciente el
número de madres que en el período del postparto
inmediato solicitaron el procedimiento.

La laparoscopia se ha indicado para las primeras y la
minilaparotomía para las segundas. Tanto en uno como en
otro caso se han aducido razones anatómicas y técnicas.

Con el creciente florecer de diversos procedimientos y
equipos especialmente diseñados para efectuar
cirugías laparoscópicas10-12 se han
hecho evidentes algunas ventajas que este método ofrece en
comparación con la cirugía
convencional13,14.

• Mejor resultado cosmético
• Reinserción laboral precoz
• Menor estancia hospitalaria
• Menor incidencia de complicaciones (hernias
  incisionales, infecciones de herida, sangrados,
  etc.)
• Menor riesgo de adherencias
• Menor dolor postoperatorio

Desde la perspectiva opuesta se debe considerar que todo
procedimiento quirúrgico contempla riesgos y la
laparoscopia no constituye la excepción. La literatura ha permitido
conocer las complicaciones más frecuentes12,
que se han clasificado así:

Inherentes a la inroducción de los
trócares o la aguja de Veress:

• Falsas rutas
• Sangrados
• Hematomas
• Perforaciones viscerales
• Lesiones vasculares retroperitoneales
• Inherentes a la formación de
  pneumoperitoneo:
• Enfisema subcutáneo
• Enfisema preperitoneal
• Pneumoperitoneo a tensión
• Pneumomediastino
• Embolismo gaseoso
• Toxicidad por CO2 y arritmias
• Secundarios a la utilización de la fuente de
  luz:
• Quemaduras viscerales directas o por arco
  voltaico
• Secundarias a los instrumentos:
• Perforaciones viscerales
• Lesiones vasculares

No hay muchos informes sobre
esterilización por laparoscopia en el postparto inmediato.
Keith et al.15, McDonell16 y Mueller et
al.17 han obtenido resultados favorables con la
laparoscopia en esterilización durante el puerperio. Todos
estos autores son laparoscopistas experimentales y ésta es
una condición que se exige para el empleo del
método, lo que simplifica la técnica.

Pese a la seguridad
declarada por Keith et al.15 en sus casos, 39 de 167
pacientes presentaron hipotensión.

Un estudio extenso multicéntrico efectuado en la
India
mostró una mayor incidencia de lesión visceral
durante la esterilización tubárica por vía
laparoscópica en el postparto en comparación con la
minilaparotomía18.

Para las mujeres susceptibles de arrepentirse en un
futuro (p.e., edad joven y baja paridad) la técnica
mecánica de oclusión con anillos,
merece un lugar de consideración por la mayor
reversibilidad potencial.

La presente experiencia, única en Colombia, con
un apreciable número de pacientes mostró resultados
favorables para el método y ausencia de
complicaciones.

Se requiere seguimiento a largo plazo para cuantificar
de manera confiable las tasas de fracaso y futuros embarazos.
También sería interesante el estudio en
relación con los efectos de la esterilización
tubárica sobre la lactancia
cuando se realiza en el postparto inicial.

CONCLUSIONES

La laparoscopia como método de
esterilización en el postparto inmediato y reciente es una
buena elección. El útero aumentado de tamaño
no es contraindicación y el concepto de que
las trompas siempre están severamente edematizadas es
falso (sólo en 6% en esta casuística). Con un
entrenamiento
adecuado este método puede ser aplicable en centros de
planificación familiar que manejen altos
volúmenes de usuarias solicitantes de
esterilización con considerables ventajas.

REFERENCIAS

1. Dube S, Sharma D, Sharma CL. Problems of female
sterilization by vaginal approach. J Obstet Ginecol India 1978;
28: 220-24.

2. Crist DW, Gadacz TR. Complications of laparoscopic
surgery. Surg Clin North Am 1993; 73: 265-90.

3. Akhter HH. Preliminary experience with use of Fallope
ring along with culdoscopic tube ligation procedure. In
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conference of tubal ligation by Fallope ring. Dacca, Bangladesh,
1977. Pp. 22-6.

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5. McMaster P, Ansari J. Vaginal tubal liagtion. Obstet
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6. Sackier JM, Berci G. Diagnostic and interventional
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7. Dingfelder J. Direct laparoscope trocar insertion
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8. Copeland C, Wing R, Hulka J. Direct trocar insertion
at laparoscopy: an evaluation. Obstet Ginecol 1983; 62:
655-59.

9. Biojó R, Manzi G. A safe laparoscopic surgery.
Experience with 136,627 consecutive cases of tube ligation
without prior pneumo-peritoneum (Aprobado para su
publicación en Surgical Laparoscopy &
Endoscopy).

10. Berci G, Sackier JM, Paz-Partlow M. Emergency
laparoscopy. Am J Surg 1991; 161: 332-35.

11. Soper NJ. Laparoscopic general surgery. Past,
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12. Levine RL, Reich H. Advances in gynecologic
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13. Spiropoulus A. Preventing pregnancy with tubal ties.
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14. Banglandesh Fertility Research Program. First
contributors conference of tubal ligation by Fallope ring. Dacca,
Bangladesh, February 4, 1977.

15. Keith L, Webster A, Lash A. Comparison between
puerperal and nonpuerperal laparoscopic sterilization. Int Surg
1971; 56: 35.

16. McDonnell CF. Puerperal laparoscopic sterilization.
Am J Obstet Gynecol 1980; 137: 910.

17. Mueller RL, Scott CS, Bukeavich AP. Puerperal
laparoscopic sterilization. J Reprod Med 1976; 16:
307.

18. Indian Cuncil of Medical Research. Immediate
sequelae following tubal sterilization. Contraception 1983; 8:
369.

Robin Biojó, M.D.
Docente Adjunto, Departamento de Cirugía, Facultad de
Salud, Cali,
Colombia.