Evaluación de un sistema de vigilancia epidemiológica y riesgos de infección intrahospitalaria en pacientes quirúrgicos (página 2)

METODOLOGÍA

La investigación se realizó a
través de un estudio analítico prospectivo de casos
y controles anidados en una cohorte. Se estudiaron
características generales como edad, sexo, estancia
prequirúrgica (horas), defunción (sí o no) y
tipo de cirugía (electiva o urgente). Los tipos de
infección intrahospitalaria se definieron según los
parámetros de la clasificación internacional
establecida por el Centro de Control de
Enfermedades
(CDC) de Atlanta, Estados Unidos18 y se seleccionaron
de acuerdo con los de mayor frecuencia encontrados durante 1996
en el Departamento Quirúrgico del Hospital de Caldas, los
cuales fueron: herida quirúrgica, flebitis,
pneumonía, infección de vías urinarias,
piel,
conjuntivitis, quemadura, sepsis y bacteremia
secundaria.

Teniendo en cuenta la literatura revisada se
eligió estudiar los siguientes factores de riesgo
relacionados con infección intrahospitalaria: tipo de
herida, drenes, cirugía de tórax, no uso de
antibióticos profilácticos, tubo endotraqueal,
ventilación mecánica, traqueostomía, sonda
vesical, canalización venosa y úlceras por presión.

Población. Pacientes hospitalizados en el
Departamento Quirúrgico del Hospital de Caldas, en el
segundo semestre de 1997. Este departamento incluía los
servicios de
cirugía general, neurocirugía, urología,
ortopedia, otorrinolaringología, oftalmología y
cirugía plástica. Durante seis meses se siguieron
los pacientes hospitalizados en los servicios del Departamento
Quirúrgico (cohorte de estudio), se diligenció el
registro a la
totalidad de los casos diagnosticados como infección
intrahospitalaria y a un grupo control
que se seleccionó aleatoriamente de la cohorte en estudio.
Durante los seis meses de la investigación fueron seguidos
1,654 pacientes entre los cuales se encontraron 171 casos y se
seleccionaron 253 controles.

Criterios de inclusión. Pacientes de sexo
masculino y femenino, mayores de 18 años, que ingresaron a
cualquiera de los servicios del departamento quirúrgico,
independiente de la procedencia interna o externa del paciente.
También se incluyó como caso cualquiera de los
pacientes que cumplía con los criterios definidos por el
CDC, recopilados con los respectivos algoritmos.
Los datos se
recopilaron con cuatro fuentes de
información: la historia clínica, el
kárdex de enfermería, el libro de
laboratorio y
lo obtenido a través de la inspección
periódica que realizó la auxiliar de
enfermería capacitada para esta tarea, bajo la supervisión de un médico residente
de cuarto año de cirugía.

Se diseñó un instrumento denominado
registro individual de infección intrahospitalaria a
partir de los criterios validados internacionalmente para
identificar la infección intrahospitalaria, que para este
estudio se consideró como el "estándar de oro". La
información se obtuvo a través de la
búsqueda activa y sistemática de los sujetos en los
siete servicios que componen el Departamento Quirúrgico
del Hospital de Caldas; dichos servicios fueron visitados cada
tercer día y a cada uno de los pacientes se le
estudió la presencia o no de infección
intrahospitalaria guiados por algoritmos. El registro individual
del estándar de oro se diligenció tanto para los
pacientes que cumplían los criterios de infección
intrahospitalaria como para los controles. El estándar de
oro fue validado por un experto externo a la institución
(y a la ciudad), quien de forma ciega evaluó 30 historias
clínicas muestreadas al azar de la cohorte estudiada. La
información fue procesada en los paquetes EpiInfo 6 y
Relodi (análisis multivariado mediante
regresión logística).

RESULTADOS

La población de estudio presentó un
promedio de edad mayor en los casos que en los controles (47.6
vs. 41.7; p < 0.05). Con relación al sexo no
apareció diferencia significativa en cuanto a la distribución (mujeres 37.4% en los casos y
30.4% en los controles p > 0.05). El promedio de estancia
prequirúrgica fue de 93.3 horas en los casos y 90.8 horas
en los controles (p > 0.05). La mortalidad en los casos fue
9.9% (17) contra 2% (5) en los controles (OR = 4, p < 0.05, IC
= 1.6-12.9). Esta asociación desapareció para los
mayores de 45 años.

En lo concerniente a la distribución de casos de
infección intrahospitalaria tanto para el sistema de
vigilancia epidemiológica rutinario como para el
estándar de oro, se evidenciaron cifras aproximadas en los
servicios de ortopedia y neurocirugía y discordantes en
cirugía y urología (Cuadro 1). La tasa de
infección intrahospitalaria por 1,000 días estancia
fue 13.9 para el estándar contra 11.1 para el sistema de
vigilancia actual. Los tipos de infección
intrahospitalaria encontrados con más frecuencia por el
estándar fueron de mayor a menor la infección de
herida quirúrgica, la pneumonía, la infección
urinaria, de piel, de quemadura, flebitis y conjuntivitis
(Cuadro 2). Las infecciones intrahospitalarias según tipo
para cada uno de los servicios aparece en el Cuadro 3.

El presente estudio y el sistema de vigilancia rutinario
presentaron coincidencias en cuanto al tipo de infección
para la urinaria, flebitis, conjuntivitis y quemaduras, y
discrepancias en cuanto a la infección de la herida
quirúrgica, pneumonía, infecciones de piel (se
excluyeron los casos de sepsis encontrados por el sistema de
vigilancia epidemiológica debido a la diferencia de
criterios para este diagnóstico) (Cuadro 2). La sensibilidad
global del sistema de vigilancia epidemiológica evaluado
fue de 56% y la especificidad de 96%; al disgregar estos indicadores
por tipos de infección se evidenciaron los resultados que
aparecen en el Cuadro 4.

Los factores de riesgo estudiados mostraron proporciones
altas tanto para los casos como para los controles. En el caso
del no uso de antibióticos profilácticos (82.5% y
83.4% respectivamente), utilización del tubo endotraqueal
(68.4% y 54.9%), sonda vesical (74.3% y 45.5%) y
canalización venosa (100% ambos). Proporciones bajas para
cirugía de tórax (5.3% y 2.4%), ventilación
mecánica (15.2% y 16%),
traqueostomía (1.8% y 0%) y úlcera por
presión (14.6% y 1.6%).

Se determinó la asociación de los factores
de riesgo antes expuestos, entre los casos y los controles previa
estratificación por edad (< 46 años y > 45
años). Se observó asociación con
ventilación mecánica y sonda vesical, tanto en los
casos de infección intrahospitalaria como en los
controles; sin embargo, se encontró asociación en
el uso de los drenes en los menores de 46 años (OR 2.02
IC: 1.13-13.6) y no asociación en los mayores de 45
años (Figura 1).

D: drenes VM: ventilación
mecánica SV: sonda vesical

Figura 1. Factores de riesgo de
infección intrahospitalaria en pacientes
quirúrgicos < 46 años y > 45, del Hospital de
Caldas. Intervalos de confianza para los OR

Bajo la premisa de la gran incidencia de trauma en los
servicios hospitalarios quirúrgicos, se decidió
controlar por procedimiento
quirúrgico electivo o urgente, con respecto a los estratos
de edad menor de 46 años y mayor de 45 años,
encontrándose asociación con los drenes y la
ventilación mecánica en ambos estratos y con sonda
vesical sólo con los menores de 46 años; lo
anterior en los procedimientos
urgentes (Cuadro 5). En los procedimientos electivos tanto en los
pacientes menores de 46 años como en los mayores de 45 no
se encontró asociación con los factores de riesgo
estudiados.

Con base en los hallazgos anteriores se procedió
a alimentar un modelo
multivariado fundamentado en regresión logística
con los factores de riesgo como la edad, tipo de cirugía
(electiva o urgente), el uso de drenes, sonda vesical y el
empleo de
ventilación mecánica. Se encontró que solo
se asociaron con la infección intrahospitalaria la
ventilación mecánica (OR 6.81 IC: 2.2-20.7) y la
sonda vesical (OR 2.64 IC: 1.68-4.15). En una etapa posterior se
diseñó un modelo con sólo estas
últimas variables, se
verificó la asociación con infección
intrahospitalaria de la sonda vesical (OR 2.85 IC: 1.85-4.40) y
con la ventilación mecánica (OR 7.14 IC:
2.40-21.16).

DISCUSIÓN

La sensibilidad global evaluada del sistema de
vigilancia epidemiológica de infección
intrahospitalaria en pacientes quirúrgicos fue baja (56%)
y la especificidad alta (96%), concordando con hallazgos
similares en evaluaciones realizadas por el CDC en otros
hospitales19. En cuanto a la mortalidad la cifra se
aproximó a la de otros estudios 9.9% vs.
9%20.

La tasa de infección intrahospitalaria que se
encontró con el estándar fue alta (13.9 x 1,000
días/estancia) comparada con la tasa global de hospitales
americanos (7 x 1,000 días/estancia)21. En
cuanto a las tasas de infección por servicios, en
neurocirugía se encontró una similar a la de otros
autores 11.8 vs. 10.2 x 1,000 días/estancia21;
para cirugía general se encontró el doble de lo
informado por otros estudios 18.2 vs. 9.5 x 1,000
días/estancia22, teniendo en cuenta que en
cirugía general el presente estudio incluyó
pacientes quemados, de oftalmología, de
otorrinolaringología y de cirugía
plástica.

En cuanto a la distribución por sitio de
infección, la herida quirúrgica fue la más
común con 35.6%, luego la pneumonía (17.2%), la
infección urinaria (16.1%) y en otros sitios 31.1%; esto
coincide con otros hallazgos de hospitales
americanos21 donde la infección de la herida
quirúrgica fue 37% y la infección urinaria 15%,
pero los investigadores encontraron para la pneumonía una
cifra mayor (27%), 7% para septicemia y 15% para otros
sitios.

Para pacientes catalogados como de cirugía
general se encontró un riesgo mayor de infecciones de la
herida en 44.1% y pneumonías 23.5% y un riesgo bajo de
infección urinaria 6.8%. Emori & Gaynes22
encontraron para este mismo grupo de pacientes 24.5%, 16.4% y
30.2% respectivamente.

El análisis de los factores de riesgo se
realizó en forma progresiva determinando su
contribución general a la infección
intrahospitalaria del paciente quirúrgico; después
con el análisis multivariado se pudo definir que
sólo el uso de la sonda vesical y el empleo de
ventilación mecánica se asociaron realmente con la
aparición de infección intrahospitalaria; esto
concuerda con otros estudios en los que se habla de factores que
contribuyen en forma leve y factores fuertemente relacionados con
la infección intrahospitalaria23. Para la
infección de la herida quirúrgica no se
evaluó el tipo de herida como factor de riesgo por las
dificultades en la determinación del denominador; tampoco
se obtuvo la duración del procedimiento quirúrgico
ni el riesgo anestésico como factores de riesgo asociados
con la infección de la herida
quirúrgica21.

Varios estudios que emplearon la metodología del análisis
multivariado y análisis de regresión han producido
resultados contradictorios sobre la participación de los
drenes abdominales como factor asociado con las infecciones de la
herida quirúrgica; por esto se ha definido por muchos
expertos que los drenes pueden ser sólo un posible
contribuyente a dicha infección24.

Como conclusión, el sistema de vigilancia
epidemiológica del Hospital de Caldas apareció con
baja sensibilidad general en la detección de casos de
infección intrahospitalaria en pacientes
quirúrgicos. Los tipos de infección
intrahospitalaria con más frecuencia encontrados en estos
pacientes fueron: la infección de la herida
quirúrgica, la pneumonía, la infección
urinaria y la infección de piel. Se encontraron asociados
con infección intrahospitalaria en pacientes
quirúrgicos la ventilación mecánica y la
sonda vesical.

Se recomienda que el sistema de vigilancia de
infección intrahospitalaria en pacientes
quirúrgicos se ciña a los criterios
diagnósticos de caso. Teniendo en cuenta que en la
mayoría de las veces en que se presentan dudas
diagnósticas sobre si es o no infección
intrahospitalaria, ésta generalmente resulta en una
verdadera infección intrahospitalaria. Para ello se
requiere una reinducción del equipo de vigilancia
epidemiológica y una difusión de los criterios de
infección intrahospitalaria en el equipo
hospitalario.

Se recomienda que se tengan denominadores sobre el tipo
de procedimiento quirúrgico y la clase de la
herida para tener consideraciones más precisas sobre la
clase de riesgo para este tipo de procedimientos. Para evaluar el
riesgo de infección de la herida quirúrgica se
recomienda considerar el riesgo anestésico.

Para el caso de infección por el uso de sonda
vesical se recomienda evitar su uso hasta donde sea necesario,
pues se ha demostrado que hasta una tercera parte de estos
elementos son innecesarios. Además conectar siempre la
sonda vesical a un sistema cerrado y estéril independiente
del tiempo por el
cual se va a dejarla y retirar lo más precozmente posible;
es preferir hasta donde sea posible, el sondeo intermitente y la
recolección extrauretral de la orina.

En cuanto a la ventilación mecánica se
encontró que los tubos aéreos del ventilador se
recambian a diario, situación que ha sido demostrada como
factor de riesgo para la adquisición de pneumonía
nosocomial y se recomienda espaciar este recambio (siete
días)25.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a los doctores Silvio Gómez por su
asesoría y apoyo logístico, Germán
González, Germán Ochoa y Guillermo Llanos por su
invaluable asesoría, Alba Lucia
Vélez, Sonia Inés Betancur, Elsy Victoria Rueda y
María Mercedes Ramírez
por sus valiosos aportes al presente trabajo. A
Claudia Marcela Quintero por su oportuno apoyo logístico y
a la Red Nacional de
Investigadores en Sistemas de
Salud y Salud
Pública, Universidad de
Caldas y Hospital de Caldas por el apoyo en recursos a la
presente investigación.

REFERENCIAS

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Jaime Alberto Del Río G., M.D.,
M.Sc.1, Olga Clemencia Buriticá A., M.D.,
M.Sc.2

1. Epidemiólogo, Hospital de Caldas,
Manizales.

2. Profesora Asistente, Universidad de Caldas,
Manizales.