Ganancia funcional y estancia hospitalaria en la unidad geriátrica de media estancia del Hospital Central De Cruz Roja De Madrid (página 2)

SUJETOS Y MÉTODOS

Pacientes

Se estudió a todos los pacientes ingresados
consecutivamente en la Unidad de Media Estancia del Servicio de
Geriatría del Hospital Central de Cruz Roja de Madrid desde
mayo de 2000 hasta diciembre de 2001. Esta unidad dispone de 30
camas y está adaptada para la atención de ancianos frágiles con
incapacidad. El médico responsable de la unidad es un
especialista en geriatría y está atendida por
personal de
enfermería entrenado en el manejo de
problemas
geriátricos, 2 terapeutas ocupacionales y 1 trabajadora
social a tiempo
parcial, que trabajan en colaboración estrecha con el
servicio de rehabilitación del hospital (médico
rehabilitador, fisioterapeutas y logoterapeutas). Todos ellos
trabajan de forma interdisciplinaria, valorando a los pacientes
previamente al ingreso y posteriormente en las 48 primeras horas
de la estancia en la unidad, con sesiones semanales para
monitorizar la evolución de los pacientes y planificar
precozmente los cuidados al alta.

Los criterios de ingreso en esta unidad fueron ser
pacientes geriátricos con deterioro funcional
moderado-severo potencialmente reversible, estables
clínicamente y con ausencia de deterioro cognitivo previo
severo o enfermedad médica en situación
terminal.

Variables de estudio

Al ingreso se recogieron datos
socio-demográficos, clínicos, funcionales y
sociales. La patología principal causante de la
incapacidad que motivó el ingreso se categorizó
como ictus, patología ortopédica (fracturas de
cadera y otras), e inmovilidad secundaria a otros procesos
médicos o quirúrgicos. La comorbilidad fue evaluada
con el índice de Charlson17. La
situación funcional previa al inicio de la
patología incapacitante, al ingreso y al alta fue evaluada
mediante el índice de Barthel (IB) en su versión
modificada por Shah18, que evalúa 10
actividades básicas de la vida diaria con una
puntuación que oscila entre 0 (máxima dependencia)
y 100 (máxima independencia)19. La ganancia funcional
al alta fue calculada como la diferencia entre el índice
de Barthel al alta respecto al del ingreso. Se recogió
igualmente el tiempo transcurrido desde el inicio de la
patología causante de la incapacidad y el ingreso en la
unidad. El estado
mental al ingreso fue evaluado mediante el test de Pfeiffer,
que evalúa la función
cognitiva con un punto de corte de 5 ó más para la
presencia de deterioro moderado-severo20,21. La
situación social fue evaluada a través de la
escala
sociofamiliar de Gijón modificada22, que
evalúa la situación familiar, vivienda, relaciones
y contactos sociales, apoyos de la red social y
situación económica, con una puntuación que
oscila entre 0 y 20 (mayor precariedad social).

Variables de resultado:

Se evaluó la ganancia funcional semanal
determinada por la diferencia entre la puntuación del
índice de Barthel de cada evaluación
en relación a la realizada la semana previa. Se
estableció como estándar de eficacia una
ganancia funcional semanal mayor de 5 puntos en el índice
de Barthel, como propusieron Granger y
Hamilton9.

Dado que el intervalo entre la primera medida y el
ingreso podía oscilar entre 4 y 9 días y que la
posterior evaluación semanal podía realizarse entre
6-8 días después de la previa, se estableció
como parámetro de ajuste temporal la ganancia funcional
medida por días de estancia. Este parámetro se
denomina en la literatura referida a la
actividad de unidades hospitalarias con orientación
rehabilitadora como «eficiencia de la
ganancia funcional» y viene definida como el cociente entre
la ganancia funcional y los días de
estancia11-16. La «eficiencia de la ganancia
funcional» fue calculada semanalmente, asumiendo como
estándar de eficiencia el valor mayor de
0,7 porque aproximadamente coincide con el estándar de
ganancia funcional diaria referido anteriormente.

Análisis estadístico:

Para la descripción general de la muestra las
variables
cuantitativas se expresaron en mediana y rango
intercuartílico. La ganancia funcional y eficiencia
semanal se expresaron en medias y error estándar,
utilizando la «t» de Student y test de ANOVA para su
comparación, en función del número de
categorías de las variables basales, considerando la
existencia de significación estadística si p<0,05.

Por último, se realizó un análisis multivariante de regresión
lineal, incluyendo todas las variables basales (previas y al
ingreso) consideradas, para evaluar su relación con la
ganancia funcional global, estancia hospitalaria y eficiencia de
la ganancia funcional.

Los datos fueron analizados en el paquete
estadístico SPSS.9.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio ingresaron 506 pacientes
en la unidad, de los cuales se excluyeron 47 para el
análisis (31 derivados al alta a unidades de agudos, 7
permanecieron menos de 5 días en la unidad, 5 fallecieron
y 4 fueron excluidos por datos insuficientes). Las
características de los 459 pacientes que constituyen la
población final del estudio se presentan en
la tabla 1. La edad media fue
80,56 años (7,45), con una ganancia funcional total de
29,71 (16,75) puntos en el Indice de Barthel, una estancia media
de 24,93 (12,94) días y una eficiencia media de 1,44
(1,02).

En la figura 1 se muestra la evolución semanal de
la ganancia funcional, destacando que en las tres primeras
semanas está por encima del umbral de eficacia considerado
(ganancia de >5 puntos en el índice de Barthel). Esta
ganancia funcional semanal ajustada por tiempo de estancia (lo
que denominamos eficiencia de la ganancia funcional) se presenta
en la figura 2, mostrando un perfil similar a la anterior. La
presencia del pico de ganancia funcional que se produce en la
octava semana corresponde a una población marginal de la
muestra (por encima del percentil 90 de la estancia).

  En las figuras 3 y 4 se presenta el perfil de
evolución semanal de la muestra categorizada por tramos de
edad (figura 3) y patología principal motivo de ingreso
(figura 4). En relación con la edad, destaca como el
perfil de la ganancia funcional semanal es mayor y más
mantenido en el grupo de menor
edad, aunque sin diferencias significativas entre grupos en ninguno
de los puntos de corte semanales. Pese a ello, incluso el grupo
de los muy ancianos (mayores de 84 años) se mantiene por
encima del umbral de eficacia de la ganancia funcional semanal en
las tres primeras semanas de ingreso.

Los pacientes con patología ortopédica
obtienen una ganancia funcional mayor en las primeras semanas,
pero ésta sigue un descenso progresivo frente a los
pacientes con ictus o inmovilidad por otras causas,
patologías en las que los pacientes que permanecen en la
unidad presentan una mejoría mantenida en las semanas
posteriores. No hubo diferencias estadísticamente
significativas en los puntos de corte de ganancia funcional
semanal entre grupos, salvo en la tercera semana entre los
pacientes con ictus y aquellos con inmovilismo
(p<0,05).

Por último se analizó la evolución
de la ganancia funcional semanal de los pacientes de la muestra
procedentes de otras unidades hospitalarias (81,9%) en
función de la unidad de procedencia (figura 5). Las
personas remitidas de la unidad geriátrica de agudos
(n=106) tuvieron una ganancia funcional en la primera semana
significativamente menor (p<0,05) que los procedentes de otras
unidades hospitalarias (n=262).

Finalmente, los resultados de los análisis
multivariantes entre variables basales y ganancia funcional
global, estancia y eficiencia de la ganancia se presentan en la
tabla 2. Una peor situación funcional previa y mental al
ingreso junto con mayor comorbilidad y demora del ingreso se
asociaron con menor ganancia funcional al alta. El ingreso por
ictus y la mejor situación funcional previa a la
patología incapacitante se asociaron a una mayor estancia
y, por el contrario, una mejor situación funcional y peor
mental al ingreso se relacionaron con menor estancia en la
unidad. Por último, el ingreso por ictus y la demora en el
ingreso en la unidad se asociaron a una menor eficiencia. La edad
no se asoció de forma significativa con ninguno de los
tres parámetros de resultado, aunque había una
tendencia entre el aumento de edad y una menor ganancia funcional
y eficiencia de la misma al alta.

DISCUSIÓN

 El objetivo
principal de las Unidades Geriátricas de Media Estancia es
la recuperación funcional de los ancianos atendidos en
ellas y, de este modo, limitar la incidencia de su
institucionalización. Aunque la eficacia en la
consecución de estos objetivos ya
ha sido comunicada previamente23, con frecuencia el
proceso de
hospitalización está supeditado, además de a
las necesidades clínicas del paciente, a la
consecución de los objetivos asistenciales con el uso
más eficiente de los recursos
existentes5,13.

Este estudio pretende acercarse a la evaluación
de la estancia hospitalaria en una unidad geriátrica de
media estancia a través de la evolución semanal de
la ganancia funcional. La asunción de un punto de corte de
más de 5 puntos de ganancia en el Indice de Barthel
semanal como umbral de eficacia, si bien es arbitrario, viene
avalado por recomendaciones derivadas de la
práctica clínica en pacientes con ictus en unidades
de rehabilitación9,10. Clínicamente, y
pese a no ser una escala continua, esta mejora puede corresponder
a la reducción en el grado de dependencia de una de las
diez actividades básicas de la vida diaria que
evalúa esta escala, y es razonable su aplicación
también en la evaluación de la evolución
funcional de pacientes ingresados por otras patologías en
unidades de media estancia.

En la población estudiada la ganancia funcional
es evidente en las tres primeras semanas del ingreso,
independientemente del grupo de edad y motivo principal de
incapacidad al ingreso. Estos datos reforzarían la idea de
que estas unidades requieran una estancia media más
prolongada que las unidades de agudos, y que razonablemente puede
estar entre 20 y 30 días, tal como se refleja en otras
unidades con una rehabilitación intensiva24 y
como recomendaba el Insalud en 19961. Sin embargo, en nuestro
medio las unidades denominadas de media estancia o convalecencia
presentan con frecuencia una estancia media superior a 30
días. Este hecho podría estar en relación
con una menor dotación de terapeutas, una
orientación menos rehabilitadora o la ausencia de una
estrategia
asistencial interdisciplinaria similar a la presentada en la
unidad objeto de este estudio6,25.

Un aspecto llamativo es la mejoría funcional que
obtienen los pacientes estudiados en su primera semana de
ingreso. Este hecho, también comunicado en otros trabajos
en nuestro medio26, podría estar en
relación con el perfil asistencial de estas unidades. La
mejoría funcional de la primera semana podría
deberse no solo al tratamiento rehabilitador sino también
a la orientación de los cuidados en estas unidades,
dirigido a limitar las barreras arquitectónicas y
asistenciales derivadas de la hospitalización y a no
subestimar la capacidad funcional real de los pacientes ancianos
atendidos. En otras palabras, ya que el 82% de los pacientes
ingresados procedían de unidades de agudos, este dato
podría ilustrar un hecho conocido como es la yatrogenia
derivada de la hospitalización en pacientes ancianos
motivada por una infravaloración de la situación
funcional de estos pacientes así como por una asistencia
en unidades de agudos poco favorecedora para integrar los
cuidados clínicos con aquellos encaminados a estimular la
recuperación funcional del deterioro ocasionado por la
enfermedad aguda en ancianos frágiles27. Este
hecho podría justificar la menor ganancia funcional
observada en la primera semana de los pacientes derivados la
unidad geriátrica de agudos (donde los cuidados centrados
en el paciente se dirigen desde el ingreso al control de
cuidados clínicos y minimizar su repercusión
funcional) comparada con la de los pacientes derivados de otras
unidades hospitalarias (figura 5).

A la hora de comparar la estancia hospitalaria entre
diferentes unidades es necesario tener en cuenta diversos
factores. Así, aquellas unidades con un mayor porcentaje
(o dedicadas exclusivamente) a la recuperación funcional
de pacientes con secuelas de ictus requieren una mayor estancia,
dado que la respuesta de estos pacientes, pasada la fase aguda
del evento cerebrovascular, sigue un perfil de
recuperación funcional más lento y
progresivo2,24. Estos pacientes presentaban
también una menor ganancia funcional y una menor
eficiencia de la ganancia. Sin embargo, conviene resaltar que,
aunque pueda resultar paradójico a la luz de sus peores
resultados, los pacientes con ictus suelen ser los que más
justificación tendrían para ser ingresados en estas
unidades geriátricas hospitalarias. Por una parte, es
conocido que como consecuencia de la mayor gravedad y
repercusión de la patología incapacitante, estos
pacientes presentan una menor recuperación funcional que
la obtenida por pacientes con fractura de cadera e inmovilidad
por otras causas28 y, por el contrario, para esta
menor recuperación funcional requieren una estancia
más prolongada16,24. Todo ello se relaciona con
una menor eficiencia de la estancia. Sin embargo es esa misma
gravedad y complejidad en la recuperación la que justifica
su necesidad de tratamiento hospitalario, ya que cuando se
comparan los resultados de la rehabilitación de estos
pacientes en unidades hospitalarias frente a otras alternativas
asistenciales los beneficios evaluados en términos de
mejoría funcional e institucionalización a largo
plazo son mayores en unidades
hospitalarias24.

Otros factores podrían influir en la estancia
como la situación funcional previa a la causa del
deterioro funcional, así como la situación
funcional y el estado
cognitivo al ingreso. Una mejor situación funcional previa
así como una peor situación funcional al ingreso se
asocian a una mayor estancia, probablemente en relación
con la presencia de un mayor porcentaje de pérdida
funcional y, en consecuencia, un mayor potencial de ganancia
funcional que, lógicamente, requiere un mayor tiempo de
tratamiento para su recuperación12. La menor
estancia en relación con la presencia de peor estado
cognitivo está en relación con la menor ganancia
funcional obtenida por estos pacientes, aspecto ya comunicado
previamente14,16,29. Sin embargo, menor ganancia
funcional no es sinónimo de ausencia de beneficio
funcional en estos pacientes que, aunque más limitado, es
clínicamente apreciable15,23. Por el contrario,
conocer este hecho ayuda a planificar un objetivo asistencial
más realista previamente al ingreso, que evite la
prolongación innecesaria de la estancia hospitalaria, y
que se refleja en la ausencia de asociación entre
situación cognitiva y una menor eficiencia de la ganancia
funcional16.

Frente a otros estudios que relacionaron la edad
avanzada con una menor estancia acompañada de una menor
ganancia funcional12,30, no encontramos
relación entre la edad y la estancia, aunque sí una
asociación inversa con la ganancia funcional, menor
respuesta que podría atribuirse a una mayor fragilidad y
menor capacidad de reserva y recuperación asociada con la
edad avanzada12,13.

De la misma manera, la demora en el ingreso en la unidad
desde el inicio de la incapacidad no se asoció con la
duración de la estancia, pero sí con una menor
ganancia funcional. Este hecho puede estar en relación con
que aquellos pacientes con menos complicaciones en la fase aguda
inician antes la rehabilitación y tienen una mejor
respuesta a la misma12. Una segunda lectura es
que, independientemente de la causa del retraso del ingreso en la
unidad, el aumento de la demora en el inicio de la
rehabilitación intensiva repercute negativamente en la
capacidad de recuperación de los pacientes, especialmente
en los muy ancianos. Igualmente, la relación inversa entre
comorbilidad y ganancia funcional podría ser motivada por
la menor presencia de complicaciones en pacientes con menor
comorbilidad asociada13,16.

Por último, la inclusión del
parámetro denominado como eficiencia de la ganancia
funcional, que relaciona la ganancia funcional con la estancia
hospitalaria, aunque evalúa de una manera grosera el
consumo de
recursos en este nivel asistencial, es un parámetro
sencillo y útil que ayuda a monitorizar la
evolución de la actividad de una unidad de media estancia
y a comparar sus resultados con los de otras
semejantes13. Así, valores por
encima de 1 reflejan unidades con alta actividad
terapéutica y, por el contrario, valores inferiores a 0,5
podrían orientar hacia unidades con una menor actividad
terapéutica y mayor frecuencia de cuidados
custodiales6, lo que indirectamente podría
estar indicando un aumento de la estancia hospitalaria
inadecuada. Independientemente de estos estándares
absolutos, nuestros datos indican que la comparación de la
eficiencia entre unidades debería ajustarse por la edad de
los pacientes y patología motivo de ingreso.

Algunos estudios han intentado explicar el porcentaje de
varianza de la eficiencia de la ganancia funcional en unidades
con enfoque rehabilitador. Sin embargo, la mayoría de
ellos12,16, incluido un estudio preliminar de nuestra
población29, sólo son capaces de
explicar un bajo porcentaje de la varianza de la eficiencia (por
debajo del 20%). Shah et al atribuían este hecho a la
influencia de factores sociales, personales y familiares no
directamente relacionados con el proceso de
rehabilitación, pero que podrían influir tanto en
la selección
previa de pacientes subsidiarios de ingreso en estas unidades
como en la decisión del alta en las mismas12.
Sin embargo, la inclusión en el modelo de una
variable que recogía parte de estas consideraciones
(escala socio-familiar de Gijón), no mejoró la
varianza de la eficiencia respecto a trabajos previos.

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Juan J. Baztán, Juan R. Domenech, Margarita
González, Silvia Forcano, Carmen Morales, Isidoro
Ruipérez
Servicio de Geriatría. Hospital
Central Cruz Roja. Madrid.
Correspondencia: Dr. Juan J. Baztán. S Geriatría.
Hospital Central Cruz Roja. Avda. Reina Victoria 26
28003 – MADRID