Impacto de los ingresos urgentes innecesarios sobre las estancias hospitalarias en un hospital de Asturias (página 2)

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisaron las historias clínicas de las
personas ingresadas en servicios
médicos desde el SUH en el año 2002, para valorar
la adecuación del ingreso y de las estancias generadas en
el hospital Valle del Nalón, centro de referencia del
área sanitaria de Langreo (Asturias). Se trata de un
hospital comarcal de segundo nivel que dispone de 251 camas (106
asignadas a los servicios médicos) para atender a 83.302
personas. En el año 2002 ingresó un total de 2.874
pacientes, de los que 149 correspondieron a ingresos
programados. Se atendió un total de 27.193 urgencias, de
las cuales ingresaron 4.672 (17,2%).

La muestra (n=622),
estimada para cada uno de los servicios médicos con una
precisión del 6%, un error alfa del 5% y una prevalencia
de ingresos inadecuados del 15%, se estratificó por
grupos de edad
(15-44, 45-64, 65-74 y 75 y más), y se aumentó en
un 10% para compensar posibles pérdidas. En los servicios
de nefrología y endocrinología, con 28 y 35 altas
respectivamente, se revisaron todas las altas. La selección
de las historias se realizó por muestreo
aleatorio simple desde la base de datos
de admisiones del hospital. El instrumento de revisión fue
la versión validada para España del
Appropiateness Evaluation Proticol19 (AEP). Los
revisores, cuatro médicos participantes en el estudio, que
alcanzaron un acuerdo interobservador superior al 85% con un
revisor experto en el uso del AEP, revisaron las historias
clínicas para identificar la adecuación del
ingreso. En cuanto a las estancias se revisó el total de
las generadas por los ingresos inadecuados y uno de cada tres de
los ingresos adecuados (n=184) seleccionados
sistemáticamente.

La variable de estudio fue la adecuación del
ingreso (si/no) y las variables
independientes eran la adecuación de la estancia (si/no),
los motivos de la inadecuación de los ingresos y estancias
según el listado del AEP, edad, sexo, servicio de
alta, (medicina
interna, neumología, cardiología,
neurología, digestivo, endocrino/nefrología),
distancia desde la zona de salud de procedencia al
hospital, orden de asistencia (espontáneo, atención primaria, consultas externas
hospitalarias), estación del año, día de la
semana, hora de llegada a urgencias (mañana: 6,01-14,00,
tarde: 14,01-22,00, noche: 22,01-6,00), patologías
crónicas asociadas, diagnóstico principal que motivó el
ingreso (Clasificación Internacional de Enfermedades CIE
9-Modificación Clínica), pruebas
diagnósticas realizadas en urgencias (hemograma, bioquímica
sangre/orina,
coagulación sanguínea, gasometría,
radiología, TAC, ecografía, ECG, cultivo), ingresos
hospitalarios y visitas a urgencias en el ultimo
año.

Análisis Estadístico: Se realizó un
análisis univariante para describir la
muestra (media e intervalo de confianza al 95% para las variables
cuantitativas y frecuencias para las categóricas) y
análisis bivariante con las variables de interés
para establecer relaciones, utilizándose el
estadístico chi cuadrado. Para controlar la
confusión e interacción con las variables que
alcanzaron significación estadística en el análisis
bivariante se realizó un análisis de
regresión logística multivariante (variable
dependiente ingreso adecuado si/no), por el método
stepwise, con un valor de p
menor de 0,05 para la inclusión y menor 0,10 para su
exclusión. Los análisis se realizaron con el SPSS
11.0.

RESULTADOS

La edad media de
las personas ingresadas fue de 69,2 años, (IC
95%:68,2-70,7) siendo el 45,8% mayores de 74 años.
Acudieron espontáneamente a urgencias el 64,7% y el 15,9%
en horario nocturno, el 83,8% tenía dos o más
patologías crónicas, casi la mitad de los pacientes
(48,9%) acudieron a urgencias por enfermedades del aparato
circulatorio y respiratorio; al 75,9% se le realizó
más de cinco pruebas diagnósticas en urgencias. El
46,6% había tenido uno o más ingresos
hospitalarios, el 65,5% había acudido al SUH al menos una
vez el año anterior y la estancia media fue de 11,0
días (IC95%:10,3-11,7 (tabla 1). 

Tabla 1
Características de los ingresos y porcentaje de
inadecuación

Tabla 1 (Cont.)

De los 622 ingresos revisados 63 (10,1%) se consideraron
inadecuados, el porcentaje de inadecuación fue
significativamente más elevado en los pacientes que
procedían de consultas externas del propio hospital
(30,4%), los que tenían una o ninguna patología
crónica (18,0%), los que no tenían ninguna visita
al SUH (15,8%), ni ingreso hospitalario en el año anterior
(14,7%), los ingresados en el servicio de neurología
(21,4%), los que acuden a urgencias entre las 6 y 14 horas
(14,9%), y los pacientes dados de alta por tumores (36,4%) (tabla
1). La mayor parte de la inadecuación de los ingresos
hospitalarios (73,0%) fue debida a ingresos para realizar pruebas
diagnósticas y/o tratamientos que podrían haberse
realizado de forma ambulatoria (tabla 2).

Tabla 2
Causas de admisión inadecuada

El análisis de regresión logística
de predicción de ingresos inadecuados reveló que la
procedencia de las consultas externas del propio hospital, el
acudir al SUH en el horario de mañana y tarde e ingresar
en los servicios de cardiología y neurología
aumentan el riesgo de
ingresos inadecuados. Por el contrario, haber ingresado el
año anterior disminuiría el riesgo de ingreso
inadecuado. (tabla 3).

Tabla 3
Inadecuación de los ingresos. Análisis de
regresión logística

En los ingresos innecesarios el porcentaje de estancias
inadecuadas fue del 78,0% (571), mientras que la muestra de
ingresos necesarios sin diferencias significativas respecto al
total de ingresos adecuados generó un 24,8% de estancias
inadecuadas (520). Los problemas
organizativos del servicio o del hospital fueron la causa de la
mayoría de las estancias inadecuadas, sin diferencias
significativas respecto a la necesidad del ingreso (tabla
4).

Tabla 4
Causas de las estancias inadecuadas según la
adecuación del ingreso

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en este estudio ponen de
manifiesto que los ingresos innecesarios tienen un fuerte impacto
sobre las estancias hospitalarias, ya que generan tres veces
más estancias inadecuadas que los ingresos necesarios. Se
observa además que algunos factores, como ingresar en los
servicios de cardiología y neurología, la
procedencia de las consultas externas del propio hospital, la
hora del ingreso y la experiencia previa de ingresos
hospitalarios se asocian a la necesidad del ingreso.

En relación al diseño
del estudio deben señalarse algunas limitaciones a tener
en cuenta en la interpretación de los resultados obtenidos.
Así, la calidad de la
historia
clínica puede repercutir tanto en la clasificación
de un ingreso adecuado/inadecuado como en las posibles causas de
inadecuación, ya que el AEP asume que los datos esenciales
para determinar la necesidad de la hospitalización y sus
causas se hallan en la historia clínica, el sistema de
muestreo revisión de todas las estancias de cada ingreso
seleccionado infraestima ligeramente la proporción de
estancias inadecuadas, pero puede producir sesgos en las
variables asociadas al uso inadecuado en relación a la
duración de la estancia, (en los ingresos más
prolongados se observa mayor proporción de estancias
inadecuadas) por lo que hay que tenerlo en cuenta al valorar
estos resultados20.

Por último, las limitaciones propias del AEP, ya
que aunque ha demostrado su validez y una elevada fiabilidad
interobservador19, no tiene en cuenta el uso
inapropiado de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos, ya que siempre valora
como adecuado el juicio clínico, considera disponibles los
recursos
alternativos a la hospitalización y no considera las
expectativas de los enfermos y familiares3.
Además el AEP detecta como innecesarias estancias de
escasa intensidad diagnóstica y de consumo de
recursos18 lo que debe valorarse en su planificación.

La edad12 y el
diagnóstico5,21, que en otros estudios se
asocian a la inadecuación del ingreso, no se asocian en
éste, aunque hay otros estudios en los que tampoco se
asocia la edad13,22 a la hospitalización
inadecuada. Esta disparidad podría estar relacionada con
la metodología del estudio (muestreo), los
grupos de pacientes incluidos o las clasificaciones del
diagnóstico de ingreso utilizadas12.

El incremento de riesgo de ingreso inadecuado cuando el
paciente es derivado desde las consultas externas del propio
hospital se ha observado en otros estudios12,23 pone
en evidencia problemas de organización hospitalaria para la
agilización de diagnósticos o procesos
terapéuticos, auque la literatura en este aspecto
es escasa.

Los ingresos hospitalarios previos y la comorbilidad
(más de una patología crónica)
podrían estar relacionados probablemente con la mayor
intensidad del tratamiento de estos pacientes (detectada por el
AEP) aunque en otros estudios estos factores no se asocian a la
hospitalización inadecuada13.

Por su parte las diferencias entre servicios en los
ingresos inadecuados1,6,24 podrían estar
relacionadas con la especialidad medica y el tipo de pacientes
que atienden, pero sobre todo con las características de
los médicos, estilo de practica, pautas
diagnósticas y de tratamiento, la
organización interna, y su relación con el
resto de los servicios hospitalarios6.

Las causas más frecuentes de ingreso inadecuado
son los tratamientos y/o las pruebas diagnósticas que
podrían ser realizadas ambulatoriamente y, en lo referente
a las estancias, casi la mitad de las inadecuadas se asocian a
problemas organizativos del hospital o del servicio (retrasos en
el desarrollo de
exploraciones para las que el paciente fue ingresado y que son
necesarias para tomar decisiones, o prolongación del
ingreso por demora en la recepción de resultados de
pruebas diagnósticas o interconsultas) lo que orienta a
problemas de organización interna del hospital y de los
servicios.

La relevancia de los ingresos inadecuados deriva de las
estancias inadecuadas que originan. En la mayoría de los
estudios se observa una asociación entre ingresos
inadecuados y estancias inadecuadas10,11,16. Por ello,
las intervenciones para reducirlos podrían tener una
fuerte repercusión sobre las estancias inadecuadas, ya que
un pequeño número de ingresos (10,1%), son los
responsables de la mitad de las estancias inadecuadas (52,43
%).

En los últimos años se han desarrollado
diversas estrategias
circunscritas al ámbito hospitalario para mejorar la
utilización de los hospitales, agilizando la
realización de pruebas diagnósticas y tratamientos
(hospitalización de día o domiciliaria, unidades de
corta estancia, consultas de alta resolución,
cirugía mayor ambulatoria), racionalización de la
practica clínica (vías clínicas,
guías de practica), incremento en la oferta de
recursos socio-sanitarios (unidades de cuidados paliativos,
hospitales de media y larga estancia), intervenciones sobre los
clínicos para disminuir el uso innecesario
(retroinformación de resultados, AdeQuos). Sin embargo, el
problema de fondo parece continuar y es que la prioridad para
realizar determinadas pruebas diagnósticas se establece en
función
de dónde está el paciente (sala de
hospitalización general, unidad de alta resolución,
consultas externas o atención primaria), y no de criterios
clínicos25.

La capacidad de la atención primaria para
disminuir los ingresos inadecuados es una estrategia no
estudiada hasta la fecha, a pesar de que algunos estudios e
informes han
señalado su interes25-27, por ello, y
considerando que la realización de pruebas
diagnósticas y/o tratamientos que podrían
realizarse de forma ambulatoria es la principal causa de
inadecuación de los ingresos, la relevancia de una
atención primaria fuerte28-31 (incremento de la
capacidad resolutiva, coordinación entre primaria y especializada
para mejorar la gestión
del circuito de exploraciones complementarias e interconsultas),
como una estrategia útil para disminuir la
hospitalización inadecuada debería incluirse en los
próximos estudios sobre inadecuación de ingresos y
estancias hospitalarias.

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Luis Velasco Díaz (1), Susana García
Ríos (1), David Oterino de la Fuente (2,3), Francisco
Suárez García (4), Susana Diego Roza (1) y Reyes
Fernández Alonso (1)
(1) Hospital Valle del
Nalón.
(2) Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud.
(3) Centro Salud Teatinos. Oviedo.
(4) Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del
Principado de Asturias.

Correspondencia: Dr. Luis Velasco Díaz. Servicio de
Urgencias Hospital Valle del Nalón. Riaño.
Asturias