Importancia clínica del Streptococcus agalactiae como causante de infección (página 2)

DESCRIPCIÓN DE CASOS

En la clínica Fundación Valle del Lili, un
centro médico de tercer nivel, desde febrero de 1994 a
diciembre de 1995, hubo un total de 16 aislamientos de S. b, la
mayoría en mujeres 10 (62.5%), 2 (12.5%) en neonatos y 4
(25%) en hombres. De los aislados se obtuvieron en flujo vaginal,
5 (31.3%); en orina, 3 (18.8%); en sangre, 2
(12.5%); y en líquido prostático, 2 (12.5%).
Asimismo se obtuvieron aislamientos en absceso de tejidos blandos,
líquido amniótico, semen y secreción
uretral.

En cuanto a la sensibilidad in vitro a los
antibióticos (realizada mediante paneles comerciales), los
resultados fueron: ampicilina, 83.3%; penicilina y eritromicina,
78.6%; vancomicina, 100%; trimetropimsulfa, 91.7%; clindamicina,
73.3%; ciprofloxacina, 100%; rifampicina, 92.3%; gentamicina, 25
%; y tetraciclina, 20%. En 81.3% de los aislados hubo CIM a la
penicilina y a la ampicilina menor de 0.5 µg/ml y 18.7%
tenían CIM ³ 0.5 µg/ml (Cuadro 1).

Cuadro 1.
Concentración Inhibitoria Mínima de Penicilina y
Ampicilina para los Aislados de S.b (N = 16)

Se presentaron varios casos de infección severa
por S. b; uno en una gestante, 2 en adultos susceptibles y 2 en
neonatos; uno de los neonatos murió.

El primer caso fue un neonato de sexo masculino
nacido por parto vaginal.
La madre tenía 28 años y recibió control prenatal.
Era un embarazo a
término y de peso adecuado cuyo producto hizo
desde el momento del nacimiento dificultad respiratoria,
hipoventilación pulmonar, acidosis metabólica y
arritmias cardíacas. La radiografía de tórax
mostraba infiltrados pulmonares. Se diagnosticó una
enfermedad renal poliquística. Entre los exámenes
de laboratorio
solicitados, se tomaron 3 hemocultivos de los cuales uno fue
positivo a las 24 horas para S. b, sensible a penicilina e
intermedio a gentamicina.

El segundo caso fue de un neonato de sexo femenino,
nacido de una madre de 27 años, con una ruptura prematura
de membranas de 12 horas, con una inducción fallida y se recurrió a la
cesárea. El embarazo era a término y el neonato de
peso normal. Desde el momento del nacimiento tuvo dificultad
respiratoria, hipoxia, hemorragia pulmonar, e hipotensión;
se tomaron hemocultivos y otros exámenes de laboratorio.
Aunque se suministraron ampicilina y gentamicina endovenosa (EV)
cada 12 horas, hubo evolución progresiva al deterioro y
murió a las 13 horas. A las 24 horas en el hemocultivo se
aisló S. b en cultivo abundante y puro, sensible a la
penicilina e intermedio a la gentamicina. El diagnóstico fue sepsis por S. b.

El tercer caso era una madre gestante de 30 años
multípara que durante el último embarazo tuvo
fiebre alta a las
36 semanas, con contracciones y con emisión
espontánea de líquido amniótico. El
hemograma mostró leucocitosis con neutrofilia. Como se
diagnosticó ruptura alta de membranas y corioamnionitis,
se hizo una cesárea de urgencia y se aplicaron, como
profilaxis antibiótica, 2 g de cefazolina EV antes del
procedimiento
y luego 1 g cada 6 horas; al segundo día de
hospitalización se adicionaron 80 mg de gentamicina EV
cada 8 horas. De las muestras del líquido
amniótico, se aisló S. b en cultivo abundante,
sensible a eritromicina, ofloxacina, trimetropimsulfa, oxacilina,
vancomicina, gentamicina, clindamicina, ampicilina (CIM < 0.12
µg/ml) y penicilina (CIM < 0.03 µg/ml).
Después de este hallazgo se cambió el tratamiento a
ampicilina sulbactam 3 g cada 6 horas durante 2 días y se
observó al neonato que no presentó
infección.

Además, hubo 2 casos en adultos susceptibles. Uno
de ellos en una señora de 46 años con antecedente
de diabetes
mellitus, que presentó un absceso muscular de la parte
posterior de las masas paraespinales. Al drenar el absceso, del
cultivo se recuperó S. b. Se trató con ceftriaxona,
pero como persistieron los síntomas, se inició
tratamiento con penicilina en altas dosis durante 4 semanas y se
hizo un nuevo drenaje; con este manejo la paciente
mejoró.

El otro caso fue de una mujer de 48
años con un antecedente de 7 años de cáncer
de cérvix, tratada con radioterapia y con seguimiento
desde entonces, sin evidencia de recaída, que
refirió malestar general y dolor intenso en el abdomen,
sin fiebre, ni drenaje purulento. Además hizo edema muy
doloroso de la pared abdominal anterior e inferior. Una
tomografía abdominal reveló una gran
colección de la pared abdominal anterior. Se llevó
a cirugía y se encontró un absceso de la pared, en
cuyo material se observaron numerosos cocos Gram positivos y en
el cultivo se aisló abundante S b; el CIM a la penicilina
fue < 0.03 µg/ml. También se tomaron 3
hemocultivos que fueron negativos y un urocultivo, donde se
aisló Candida albicans. Se instauró tratamiento con
penicilina y rifampicina y luego se dio de alta para continuar
tratamiento ambulatorio con ceftriaxona más rifampicina.
La paciente finalmente mejoró y se encuentra en buenas
condiciones.

Aunque los casos anteriores son los más notorios,
se ha observado con cierta frecuencia, desde 1994, el aislamiento
del S. b en la clínica Fundación Valle del
Lili.

EL DIAGNÓSTICO POR EL
LABORATORIO

La identificación del S. b en el laboratorio se
hace básicamente por observación del crecimiento de colonias
blancas brillantes grandes de 2 a 3 mm de diámetro,
generalmente con una ß-hemólisis muy evidente en el
agar sangre de cordero. Estas colonias corresponden a cocos gram
positivos catalasa negativos; la identificación se puede
hacer mediante diversas pruebas
bioquímicas. Son gérmenes positivos al factor CAMP,
que hidrolizan el hipurato de sodio y son resistentes a
bacitracina (0.04 U) y a trimetropimsulfa, lo que los puede
distinguir de otro grupo de
estreptococos. En el presente caso la identificación y
susceptibilidad se hizo mediante el uso de paneles
comerciales.

Es importante tener en cuenta que la apariencia de la
colonia varía de acuerdo con el agar donde se siembre; en
el caso de los hemocultivos el crecimiento por lo general se
observa en agar chocolate; es importante en estos casos recurrir
al Gram y a la prueba de la catalasa para poder enfocar
la identificación final del microorganismo.

En el caso de muestras como los flujos vaginales, se
debe recurrir a un medio enriquecido y selectivo como el caldo
Todd Hewitt suplementado con antibióticos (ácido
nalidíxico, polimixina y/o gentamicina)2,11, de
donde se repica en agar sangre de cordero, pues esto permite que
el S. b se pueda recuperar a pesar de la flora normal existente
en este tipo de muestra. Si este
medio no se utiliza es posible que la flora normal no permita
diferenciar las colonias características del S.
b.

En el caso de los urocultivos, es muy importante
advertir la presencia de S. b, pues usualmente se utilizan
medios de
cultivo como el Cled y el MacKonkey (o en su lugar el EMB). En
este último la bacteria no crece, pues es selectivo para
Gram negativos mientras que en el Cled, la colonia es muy
pequeña y transparente y podría pasar inadvertida
si el agar no se examina cuidadosamente, o incluso considerarse
como contaminación.

La identificación y antibiograma mediante los
paneles comerciales son métodos
muy precisos y rápidos, pues ofrecen la posibilidad de
hacer hasta 30 pruebas bioquímicas para una
identificación adecuada y además permiten realizar
un antibiograma con CIM, lo cual es muy importante, si se
considera que esta bacteria puede tener una alta CIM a
penicilina.

Por otra parte, el uso de pruebas rápidas de
látex para demostrar el antígeno en escobillón que se toma
de la region vaginal o anorrectal de gestantes, puede ser de gran
utilidad. Sin
embargo, aunque la prueba tiene una especificidad de 98% a 99%,
dada su sensibilidad, de aproximadamente 20% a 60%, un resultado
negativo no excluye la presencia de S. b y en estos casos se debe
proceder al cultivo1.

DISCUSIÓN

Cada día es más evidente la presencia de
colonización e infección por el S. b en el medio de
Cali. Esta bacteria cada vez cobra más importancia como
patógeno humano. Aunque, en el momento, sobre todo produce
una morbimortalidad alta en neonatos, es de esperar que a medida
que la población de adultos susceptibles aumente,
las infecciones por este germen sean más frecuentes. Sus
características de virulencia, que usualmente presenta
alta CIM para penicilina, hacen difícil su tratamiento y
se recomienda en general y de acuerdo con el tipo de
infección, que si la CIM a penicilina es > 0.5
µg/ml se debe adicionar gentamicina, sobre todo en
infecciones graves como endocarditis, etc. Cuando la CIM es mayor
de 1 µg/ml es necesario adicionar vancomicina. La
rifampicina tambien es una droga
útil en ciertos casos. Además, el tratamiento debe
ser por períodos más prolongados de lo usual, es
decir, de 2 a 4 semanas o más.

La prevalencia del S. b varía de acuerdo con la
región geográfica. En Colombia se
conoce el estudio de Trujillo et al.11 en
Medellín, donde se analizó la prevalencia de
colonización por S. b en 200 gestantes y sus neonatos; se
encontraron valores muy
bajos de 1.5% en gestantes y de 1% en neonatos sin descubrir
infecciones invasivas. La experiencia del laboratorio de la
Fundación Valle del Lili, en un tiempo
relativamente corto y el aumento progresivo en el porcentaje de
mujeres colonizadas que se ve en países semejantes a
Colombia, permite afirmar que con el tiempo, la prevalencia de
colonización por S. b en el medio nacional ha cambiado por
diversos factores. Dentro de ellos la promiscuidad parece jugar
un papel importante (Dr. Hugo Trujillo, comunicación personal), pues
se ha visto con más frecuencia al S. b como colonizador en
muestras de líquido prostático, semen y secreciones
uretrales.

Adicionalmente, la falta de una búsqueda y
diagnóstico adecuado hacen que se subestime la presencia
de este microorganismo.

Desde 1992, debido a la importancia del S. b como
patógeno en neonatos y gestantes, diversas asociaciones
científicas internacionales condujeron mayores esfuerzos a
fin de promover estrategias para
su búsqueda y prevención y se produjo un consenso
sobre las medidas de profilaxis neonatal1.
Además, se revisaron las características
epidemiológicas de la enfermedad por S. b y se
describieron mejores métodos para la identificación
y la quimioprofilaxis así como los factores de riesgo
obstétricos que se asocian con la enfermedad perinatal y
que se pueden usar en el manejo de la profilaxis intraparto. La
infección temprana por S. b neonatal se asoció en
90% de los casos con la colonización materna por S. b, con
factores de riesgo perinatales y con la ausencia de anticuerpos
contra S. b.

Se recomendó, entonces, realizar cultivos de
filtro (screening) en las embarazadas entre las semanas 26 a 28
ó más de gestación, tanto de la
región vaginal como anorrectal, el uso de medios de
cultivo adecuados para la recuperación del S. b y la
consideración de los factores asociados de riesgo de
infección. Recientemente, de acuerdo con recomendaciones
del Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC), de la
Escuela Americana
de Obstetricia y Ginecología (ACOG) y la Academia
Americana de Pediatría (AAP) se sugiere el filtro para S.
b hacia las semanas 35 a 37 de
gestación12.

Se debe tener en cuenta la profilaxis intraparto en las
madres portadoras de S. b que presenten uno o más de los
factores de riesgo. Asimismo, si hay factores de riesgo, es
necesario considerar la profilaxis aunque no se conozca el estado de
colonización de la madre. Los principales factores de
riesgo son: embarazo con menos de 28 semanas, ruptura prematura
de membranas de más de 18 horas, fiebre durante el parto,
una colonización con alto inóculo de S. b y
antecedentes de infección con S. b en embarazos
anteriores. Otros factores de riesgo que se pueden considerar,
según las normas locales,
son: edad < 20 años, multiparidad, bajo título
de anticuerpos contra S. b y ser de raza
negra13.

Se ha visto que sólo la profilaxis con ampicilina
intraparto en estas madres disminuye de modo considerable el
número de muertes neonatales y aunque no las evita por
completo, ofrece un beneficio notorio en el descenso de la
morbimortalidad14. Es importante considerar que no
todas las madres colonizadas tienen neonatos infectados.
Además, aunque no haya colonización en las madres,
es posible también encontrar neonatos infectados. La
incidencia de enfermedad invasiva varía según el
inóculo colonizante de la madre. De acuerdo con
Steele12, entre las colonizadas con S. b, la
incidencia de enfermedad está entre 10 y 20 por 1000
nacidos vivos y para madres altamente colonizadas es de 1 en 8
neonatos. Sin embargo, dadas las cifras de morbimortalidad a
nivel mundial por S. b, en la actualidad en países
industrializados, donde el problema es mayor, se han desarrollado
campañas masivas de educación15 y
medidas profilácticas adicionales durante el parto, para
disminuir la tasa de infección neonatal y de
complicaciones puerperales16,17.

Un determinante importante para el desarrollo de
la infección en neonatos es la presencia de anticuerpos
tipo específicos contra la cápsula de S. b en la
madre, así como la virulencia del serotipo predominante en
la región. Incluso, es de gran importancia establecer los
serotipos en realidad virulentos y causantes potenciales de
infección, pues la profilaxis se dirigiría
sólo a las mujeres colonizadas con estas cepas. De hecho,
se han visto diferencias genéticas y fisiológicas
fundamentales, básicamente en cuanto a estructura del
ácido lipoteicoico, entre cepas aisladas de neonatos
infectados y colonizados. Las cepas virulentas crecen con
lentitud en medios que se suplementan con fosfato, mientras que
las colonizantes no virulentas crecen con más
rapidez18.

De otra parte, la importancia de determinar el serotipo
que circula en la población radica en la posibilidad de
desarrollar vacunas que
generen títulos altos de anticuerpos protectores que
pueden prevenir la infección.

La realización de estudios que se orienten a
determinar el porcentaje de colonización de gestantes y la
prevalencia de adultos infectados, sería de gran ayuda
para conocer el impacto de la infección por S. b en el
medio nacional. Asimismo, conocer los serotipos predominantes
determina su comportamiento
epidemiológico, pues como se ha referido, los serotipos
tienen propiedades diferentes de virulencia y causan
morbimortalidad menor o mayor. La circulación de uno u
otro serotipo, dadas sus características de virulencia,
puede cambiar la epidemiología de la
enfermedad.

Un estudio hecho en Gambia demostró el predominio
del serotipo V, menos virulento y con un impacto menor en cuanto
a la morbimortalidad, por lo que a pesar de encontrar niveles
altos de colonización, el efecto de la infección
era inferior al encontrado en países donde predomina el
serotipo III como los Estados Unidos2.

De hecho, se cree que en algunos países en
desarrollo no se informa más el S. b, debido a la
presencia de serotipos menos agresivos, a problemas en
el diagnóstico y a la presencia de anticuerpos contra el
S. b, en la población. Sin embargo, en algunos
países industrializados como Noruega19, no
representa mayor problema mientras que en Holanda es una de las
mayores causas de la morbimortalidad
neonatal20.

Además, es importante el hecho que si no se
utiliza un medio selectivo para el aislamiento del S. b, no se
descubriría en 50% de las portadoras. Esto sumado a la
morfología
característica de este germen, donde 2% de cepas no
producen hemólisis y el tamaño de la colonia, en
ocasiones muy grande, hace que éstas se puedan confundir
morfológicamente con un estafilococo coagulasa negativo
que se considera flora normal. Si se cuenta con pruebas adecuadas
de identificación, particularmente las ofrecidas por el
sistema de
paneles con un buen conjunto de pruebas bioquímicas y
antibiograma, es posible realizar un diagnóstico
más rápido y preciso.

En cuanto a la infección en adultos, algunos
estudios en Estados Unidos
han determinado que la infección por S. b, es un problema
frecuente y severo con una incidencia anual de 4.4 por 100,000,
donde se considera que el S. b, contribuye de manera importante a
la mortalidad de estos pacientes en cifras que varían
entre 8% y 39% y se asocia con la edad avanzada, la enfermedad de
base y una respuesta pobre a la terapia con penicilina a pesar de
la susceptibilidad de la bacteria. Los serotipos más
comunes en estos pacientes, son el Ia y el Ia/c; en algunos
estudios es el II; sin embargo, hacen falta estudios al respecto.
Tampoco se ha evaluado el papel de los anticuerpos en adultos con
infección invasiva y la efectividad de una vacuna en estos
individuos6.

Con esta revisión de casos y estadísticas se quiere poner de manifiesto
la presencia importante de S. b, como colonizante y como causa de
infección severa en neonatos y en adultos
inmunocomprometidos en la ciudad de Cali. Es necesario tener en
cuenta que los aislados presentaron una resistencia de
21.7% a penicilina y mayor de 75% a la gentamicina y la
tetraciclina. Esto amerita un conocimiento
más profundo de la enfermedad y de su
epidemiología.

En Colombia es importante definir conductas en cuanto a
métodos de filtro (screening) y prevención para el
S. b, en la infección neonatal y de igual forma incluirlo
dentro del diagnóstico de una amplia gama de infecciones
(en particular las de tejidos blandos) en adultos
inmunosuprimidos, lo que permitiría un mejor
diagnóstico y un manejo adecuado con dosis altas de
penicilina, pues se ha visto que si el tratamiento no es
óptimo la infección se vuelve
recurrente21.

En resumen el S. b, es más frecuente de lo que se
espera y por las implicaciones que tiene y su patrón de
sensibilidad, es muy importante poder identificarlo en el
laboratorio y realizar un diagnóstico adecuado que permita
al clínico aplicar las conductas terapéuticas y/o
profilácticas necesarias.

REFERENCIAS

2. Commitee on Infectious Diseases and Commitee on Fetus
   and Newborn. Guidelines for prevention of group B streptococcal
   (GBS) infection by chemoprophylaxis. Pediatrics 1992; 90:
   775-78.
3. Suara RO, Adegbola RA, Baker CJ, Secka O, Mulholland
   EK, Greenwood B. Carriage of group B streptococci in pregnant
   Gambian mothers and their infants. J Infect Dis 1994; 170:
   1316-19.
4. Riera L, Benavides G, Morillo N. Colonización
   por Streptococcus grupo B en embarazadas a término y
   recién nacidos en una comunidad de
   Venezuela.
   Enferm Infecc Microbiol Clin 1993; 11: 295-97.
5. Benchetrit LC, Fracalanza SEL, Peregrino H, Camelo A,
   Sánchez, LA. Carriage of Streptococcus agalactiae in
   women and neonates and distribution of serological types: a
   study in Brazil. J Clin Microbiol 1982; 15: 787-90.
6. Wessels MR, Kasper DL. The changing spectrum of group
   streptococcal disease. N Engl J Med 1993; 328:
   1843-44.
7. Farley MM, Harvey CR, Stull T et al. A
   population-based assessment of invasive due to group b
   streptococcus in non-pregnant adults. N Engl J Med 1993; 328:
   1807-11.
8. Jackson LA, Hilsdon R, Farley MM et al. Risk factors
   for group B streptococcal disease in adults. Ann Intern Med
   1995; 123: 415-20.
9. Opal SM, Cross A, Palmer M, Almazan R. Group B
   streptococcal sepsis in adults and infants: contrast and
   comparisons. Arch Intern Med 1988; 148: 641-45.
10. Verghese A, Mireault K, Arbeit RD. Group B
    streptococcal bacteremia in men. Rev Infec Dis 1986; 8:
    912-17.
11. Zangwil KM, Shuchart A, Wenger JD. Report from a
    multistate active surveillance system. US Department of Health.
    Center for Disease Control. Atlanta. MMWWR 41/Nº SS-6,
    1990. Pp 25-33.
12. Trujillo H, Isaza S, Harry N. Aislamiento de
    estreptococo del grupo B en madre e hijo en el parto. Medicina UPB
    1982; 2: 59-62.
13. Steele RW. A revised strategy for the prevention of
    group B streptococcal infection in pregnant women and their
    newborns. Women's Health 1996; 1: CME. Medscape.
14. Shuchat A, Oxtoby M, Cochi S et al. Population-based
    risk factors for neonatal group B streptococcal disease:
    results of a cohort study in metropolitan Atlanta. J Infect Dis
    1990; 162: 672-77.
15. Bosh J, Ros R, Amorós M, Olivares R, Alvarez E.
    Infecciones perinatales por Streptococcus agalactiae. Estudio
    clínico epidemiológico y evaluación de un programa de
    prevención. Enf Infec Microbiol Clin 1993; 11:
    22-30.
16. Jafari HS, Schuchat A, Hilsdon R, Whitney C, Toomey
    K, Wenger J. Barriers to prevention of perinatal group B
    streptococcal disease. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:
    662-67.
17. Burman LG, Tullus K. Neonatal morbidity associated
    with group B streptococci and its prevention by clorhexidine
    flushing of the vagina during labour. The Swedish experientia.
    J Obstet Gynecol 1994; 14: S119-S27.
18. Stray- Pedersen B, Whitelaw A, Norman EK, Grogaard J,
    Bergan T. Prevention of group B streptococcal infection of
    newborn and puerperal women. Effect of vaginal douching with
    chlorhexidine during childbirth. J Obstet Gynecol 1994; 14:
    S121-23.
19. Maurer JJ, Mattingly SJ. In vitro method to
    differentiate isolates of type III Streptococcus agalactiae
    from symptomatic and asymptomatic patients. J Clin Microbiol
    1988; 26: 686-91.
20. Aavitsland P, Hoiby EA, Iversen BG, Lystad A. The
    incidence of invasive group B streptococcal disease in neonates
    in Norway, 1984 to 1993. Abstracts. J Obstet Gynecol 1994; 14:
    S125.
21. Wolf H, Schaap HP, Schipper H, Smit BJ, Spanjaard L.
    Early onset neonatal group B streptococcal infections; a
    population study on incidence and risk factors. Abstracts. J
    Obstet Gynecol 1994; 14: S124.
22. Harrison LH, Asfar A, Dwyer D et al. Relapsing
    invasive group B streptococcal infection in adults. Ann Intern
    Med 1995; 123: 421-27.

María del Pilar Crespo Ortiz,
M.Sc.1, Juan Diego Vélez L.,
M.D.2
1.
Bacterióloga-Microbióloga, Fundación Valle
del Lili, Cali, Colombia.
2. Jefe Infectología, Fundación Valle del Lili,
Cali, Colombia.