Evaluación bioética de trabajos de investigación en seres humanos publicados en América Latina y el Caribe (página 2)

Introducción

Una investigación realizada
en 1999 permitió concluir que existe poca preocupación en cuanto a supervisar
el cumplimiento de estándares éticos y bioéticos básicos en los protocolos de
investigación que utilizan sujetos humanos, por parte de los organismos
nacionales de ciencias y tecnología (ONCYT) encargados de su aprobación(1).

Habitualmente dicha
evaluación es entregada a comités de ética institucionales (universitarios,
hospitalarios u otros). No obstante, el mismo estudio anterior permitió
observar que en el 48% de los países analizados no existían normativas ni
comités de evaluación ética-científica en las instituciones que financian
investigación biomédica.

El exiguo desarrollo de la
bioética en el campo de la investigación con seres humanos parece ser un
reflejo de la escasa investigación biomédica en general en América Latina y el
Caribe, tanto en cantidad como en calidad. Como lo demuestran algunos estudios
recientes, en cinco países (México, Brasil, Argentina, Chile y Venezuela) se
concentra cerca del 80% del total de proyectos de la Región, con una producción
de publicaciones científicas que en un 50% se circunscribe sólo al medio
nacional(2,3).

No obstante, aunque cabe
suponer que también es insuficiente, se carece de una información objetiva
respecto de la revisión que se está haciendo -desde una perspectiva ética- de
los protocolos de investigación que son presentados para publicación en
revistas, cuando se incluye a seres humanos como sujetos de estudio.

Tiende a considerarse como
una medida de "calidad" de una revista científica su indización en la
base de datos denominada MEDLINE1 . Del total de revistas existentes
en la base latinoamericana llamada LILACS2 (cerca de 600) 47 están
incorporadas a la base MEDLINE. No obstante, se desconoce la consideración de
aspectos éticos en esa selección como estándar de calidad.

El propósito de este
estudio es, en primer lugar, determinar el cumplimiento explícito de requisitos
bioéticos básicos por parte de los investigadores que realizan estudios
científicos en seres humanos y, en segundo término, establecer si existen
criterios éticos incorporados en la evaluación de los trabajos que son
presentados para su publicación en una muestra representativa de las
principales revistas científicas de la Región, indexadas en las bases
bibliográficas LILACS y MEDLINE.

Material y método

Este trabajo corresponde a
un estudio descriptivo. Se revisó la existencia de contenidos que establezcan
un respeto por los principios bioéticos en los trabajos de investigación en
seres humanos, editados en dos grupos seleccionados de revistas científicas de
la Región, de acuerdo a criterios establecidos en la muestra. Además se revisó
las normas de publicación o instrucciones a los autores, respecto de la
existencia o no de requisitos éticos. Con estos dos elementos se hizo una
calificación cualitativa de las revistas desde una perspectiva ética y se
comparó entre ambos grupos en aquellos aspectos que lo permitían.

Características de la
muestra

• Revistas científicas
indexadas en bases MEDLINE o LILACS;

• que hayan sido publicadas
desde enero de 1997 hasta diciembre de 1998 (dos años en total);

• que contengan artículos
de investigación en seres humanos, de los siguientes tipos:

–
Ensayos clínicos con medicamentos (Fases I, II, III o IV) y otros productos
biológicos (vacunas, productos naturales). Para efectos de este trabajo se han
denominado "estudios
farmacológicos"3.

–
Estudios clínicos de diagnóstico o terapia no farmacológica, retrospectivos y
prospectivos. Para efectos de este trabajo, se han denominado "estudios no farmacológicos"4

• • que puedan ser obtenidas en texto completo
  para su revisión, y
• • que hayan sido editadas en siete países
  seleccionados de América Latina y el Caribe, con mayor desarrollo
  tecno-científi-co, de acuerdo al volumen global de publicaciones existente
  en LILACS y MEDLINE: Argentina, Brasil, Chile, Cuba, México, Puerto Rico y
  Venezuela.

Selección de la muestra

De un total de 43 revistas
editadas en los países preseleccionados, que estaban registradas en MEDLINE en
diciembre de 1999 ( http://www.ulm.nih.gov/tsd/serials/lji.htm ), 28 contenían artículos de
investigaciones en seres humanos y, de ellas, en 18 fue posible obtener los
textos completos. Se seleccionó el 100% de las revistas, lo que constituye el
grupo A del estudio (ver Anexo 1).

De acuerdo a la información
obtenida en LILACS en diciembre de 1999 ( http://www.bireme.br) excluyendo las revistas indizadas
también en MEDLINE (grupo A) existían otras 426 revistas editadas en los países
preseleccionados. De ellas, 197 contenían artículos de investigaciones en seres
humanos, y de éstas, en 46 era posible conseguir el texto completo. Por método
aleatorio simple, se seleccionó el 50% (23 revistas) para su revisión, lo que constituye
el grupo B del estudio (ver Anexo 2).

Resultados

1. Análisis de la
muestra

Grupo A: Revistas indexadas en LILACS y
MEDLINE.

De un total de 2.974
artículos publicados en 1997 y 1998 en las 18 revistas seleccionadas, se
encontró 434 referidos a investigaciones clínicas en seres humanos (Tabla 1).
De las revistas revisadas, una sólo tiene artículos indizados en uno de los dos
años considerados para el estudio.

Del total de artículos, 93
se refieren a investigaciones clínicas con medicamentos u otros productos
farmacológicos o biológicos y 341 a investigaciones clínicas no farmacológicas,
de acuerdo a las definiciones entregadas previamente.

TABLA 1: Distribución por países de revistas del grupo A
(MEDLINE)

Grupo B: Revistas indexadas sólo en LILACS.

De un total de 2.354 artículos
publicados en 1997 y 1998 en las 23 revistas seleccionadas, se encontró 191 que
se refieren a investigaciones en seres humanos (Tabla 2). De las revistas
revisadas, una sólo tiene artículos indizados en uno de los dos años
considerados para el estudio.

Del total de artículos, 84
se refieren a investigaciones clínicas con medicamentos u otros productos
farmacológicos o biológicos y 107 a investigaciones clínicas no farmacológicas,
de acuerdo a las definiciones entregadas previamente.

Las temáticas abordadas
resultaron bastante amplias, por lo que -aunque no era un objetivo de la
selección- permitió analizar el componente ético utilizado en diferentes
especialidades de la Medicina.

TABLA 2: Distribución por países de revistas del grupo B
(LILACS)

2. Análisis de los
artículos publicados y contenidos éticos

En general, las revistas
indizadas en MEDLINE publican un porcentaje mayor de artículos referidos a
investigaciones clínicas que las revistas registradas sólo en LILACS (434 de
2.974 = 14,6% v/s 191 de 2.354 = 8,1%), debido a un mayor número de artículos sobre
investigación en diagnóstico y terapia no farmacológica (341 en MEDLINE v/s 107
en LILACS).

Porcentualmente, el número
de artículos referidos a investigación con medicamentos es similar en las
revistas indexadas en LILACS (84 de 2.354 = 3,6%) y en MEDLINE (93 de 2.974 =
3,1%).

Las revistas indizadas en
LILACS publican en mayor proporción artículos de revisión de literatura o de
análisis de casos con una opinión teórica.

TABLA 3: Mención de requerimientos éticos en la
investigación realizada en artículos de revistas indexadas en MEDLINE (N = 18)

TABLA 4: Mención de requerimientos éticos en la
investigación realizada en artículos de revistas indexadas en LILACS (N = 23)

TABLA 5: Referencias éticas en normas de publicación o
instrucciones a los autores en revistas indexadas en MEDLINE y en LILACS

Del total de ensayos clínicos con medicamentos
publicados en MEDLINE y/o LILACS (177 artículos) se puede apreciar que:

• No hay estudios clínicos
Fase I.

• Hay dos estudios fase II
(1,1%). En ambos se cumplen todos los requisitos éticos exigidos para
investigación en seres humanos.

• Hay 44 estudios fase III
(24,9%). En ellos se encuentra referencias a cumplimiento de algunos de los
requisitos éticos exigidos en un 81%.

• Hay 131 estudios fase IV
(74,0%). En ellos se encuentra referencias a cumplimiento de algunos de los
requisitos éticos exigidos en un 33%.

Comentario

Debido a que el análisis de
la política editorial en materia de bioética se hizo sobre la base de revisar
las normas editoriales

o las instrucciones a los
autores, sin disponer de una información directa entregada por los editores
(excepto en ocho casos), podría existir alguna información parcial u omisión al
respecto. En todo caso, por tratarse de instrucciones que muchas veces
constituyen el único vínculo entre los investigadores y los editores, adquieren
una gran importancia para evaluar la relevancia que le asignan al cumplimiento
de estándares éticos en el estudio clínico(4,5).

La exigencia de cumplir una
o más de las directrices éticas principales para la investigación en seres
humanos se encuentra en 22 de las 41 revistas analizadas, sin que se aprecie
una diferencia significativa entre las indizadas en MEDLINE y en LILACS. Es
preocupante que tratándose de revistas científicas que específicamente se
dedican a publicar estudios clínicos en seres humanos, haya un 46,3 % de ellas
en que no hace ninguna mención a la necesidad de cumplir con normativas éticas
básicas en las investigaciones enviadas para divulgación. No obstante, al menos
en dos revistas que no consignan esa información en las instrucciones a los
autores se pudo detectar (por la encuesta enviada a los editores) que existe
una revisión en ese sentido por parte de uno o más miembros del Comité
Editorial.

La mayor preocupación que
demuestran los editores se refiere al consentimiento informado en las revistas
indizadas en MEDLINE (50%) y a la aprobación por comité de ética en las
revistas registradas en LILACS (43%). Aunque el grupo de revistas es reducido
como para generalizar una opinión, se podría pensar que el criterio que regula
MEDLINE da mayor relevancia a la autonomía del sujeto, a través del consentimiento
informado (orientación más bien anglosajona); en cambio, el perfil encontrado
mayoritariamente en las revistas latinoamericanas indexadas en LILACS se
inclina principalmente hacia el principio de la beneficencia, a través de la
protección de los derechos de las personas que brinda el comité de ética
(modelo paternalista).

Al revisar los aspectos
éticos que son mencionados en el texto de los artículos se puede notar que
existe una mayor preocupación por parte de los investigadores de dejar
constancia que se obtuvo el consentimiento informado de los sujetos y la
aprobación del comité de ética correspondiente cuando se trata de ensayos con
medicamentos u otros productos biológicos, respecto de otros tipos de estudios
clínicos. En efecto, en el primer caso -considerando ambos grupos de revistas-
se señala la obtención de consentimiento informado en 87 de 177 ensayos (49%) y
la aprobación por comité de ética en 81 de 177 estudios (46%). En cambio,
cuando se trata de estudios clínicos que no involucran fármacos, se señala
obtener el consentimiento informado sólo en el 32% de las investigaciones (143
de 448) y la revisión por comité de ética en el 27% (121 de 448). Quizás esto
se explique por la mayor exigencia regulatoria que se hace a nivel de la
industria farmacéutica internacional en el primer tipo de investigaciones, lo
que no ocurre al no haber entidades controladoras en el ámbito local para los
otros tipos de estudios(6).

Por otra parte, hay un
mayor cumplimiento de disposiciones éticas en los ensayos clínicos de fase II o
III que en los de fase IV, lo que coincide con las mayores exigencias
internacionales que se hace a los primeros, por tratarse de fármacos aún no
aprobados para su uso en los países donde se hace la investigación.

Otros requisitos éticos
revisados en el texto de los artículos no tuvieron relevancia cuantitativa,
aunque vale mencionar que la protección ante efectos adversos explicitada o
cumplida por los investigadores ante su aparición, se observa en cerca del 7%
de las investigaciones con fármacos o productos biológicos y apenas es
mencionada en los restantes estudios, incluso considerando que todos ellos
implicaron procedimientos o técnicas que eventualmente podían producir efectos
deletéreos en los sujetos.

Aunque podría considerarse
que la consignación de revisión y aprobación por un comité de ética
independiente implicaría el cumplimiento de esas disposiciones éticas en el
protocolo de estudio, no es suficiente salvaguarda de los derechos de las
personas ante eventos adversos, ya que en la gran mayoría de los países no
existen sistemas de seguros que operen automáticamente en estos casos y los
comités de ética no disponen de atribuciones legales como para obligar a los
investigadores a cumplir esa obligación. Por lo tanto, que no se señale
especialmente la forma en que se atenderán los efectos adversos es un grave
problema pendiente de solución(7).

En general, fuera de las
diferencias señaladas y que no son relevantes para efectos de esta
investigación, no hubo una disimilitud significativa entre ambos grupos de
revistas, respecto del cumplimiento de estándares éticos en la investigación.
Esto permite sugerir, ya que el número de revistas y artículos es reducido como
para hacer afirmaciones definitivas, que la indización en la base de datos
MIDLINE no considera de forma especial el cumplimiento explícito de requisitos
éticos en las investigaciones publicadas, como norma de calidad de las revistas
científicas. Más clara aún es esta constatación si se considera que la base de
datos LILACS se autodefine como "total" -sin plantear criterios de
exclusión especiales- y se obtiene por resultado un cumplimiento muy similar de
requisitos éticos.

Como comentario en lo
general, cabe mencionar la dificultad que existió para obtener los textos completos
de las revistas, a pesar de todos los métodos utilizados (BIREME, solicitud de
préstamo interbibliotecario, solicitud directa a los editores). La
imposibilidad de obtener los artículos en un gran número de publicaciones (10
de las revistas indexadas en MEDLINE y 151 de las indexadas en LILACS) permite
suponer que, aunque quizás estén accesibles en el medio local, no lo están para
el lector científico internacional -razón de ser de las bases de datos
revisadas- cumpliendo dichas revistas, por lo tanto, muy parcialmente su
objetivo de difusión científica(8,9).

Conclusiones

1. Existe una gran cantidad
de publicaciones en las revistas más difundidas de los países que efectúan el
mayor número de investigaciones en seres humanos en la Región de América Latina
y el Caribe, que no explicitan el cumplimiento de requisitos éticos básicos en
dichas investigaciones. Aunque en un cierto porcentaje podría asumirse que la
revisión y aprobación por un comité de ética da cuenta implícitamente de ese
cumplimiento, persiste un número considerable de estudios que no tienen ningún
respaldo ético manifiesto.

2. Las normas de
publicación e instrucciones a los autores -corroborada en algunos casos por
encuesta a los editores- dan cuenta de una preocupación por el cumplimiento de
normativas éticas en poco más del 50% de las revistas. Esto es de especial
preocupación, ya que se trata específicamente de revistas que publican
investigaciones en seres humanos.

3. La información obtenida,
complementado estudios anteriores, permite disponer una aproximación importante
a la situación real en que se encuentra la ética de la investigación en seres
humanos en América Latina y el Caribe. Su divulgación a los países de la Región
debería servir de incentivo para la creación de comités de evaluación bioética
en aquellos lugares e instituciones que no cuenten con ellos. También es de
esperar que se despierte la inquietud de los encargados de evaluar los trabajos
de investigación que son propuestos para su publicación en las revistas científicas
de prestigio de la Región, en cuanto a la revisión ética de dichas
publicaciones.

Palabras finales

Esta clara confirmación de
la necesidad imperiosa de disponer de mecanismos regulatorios y de control
bioético de las investigaciones en seres humanos en la Región de América Latina
y el Caribe debe ser vista de manera positiva. Algunos investigadores plantean
que la regulación ética puede crear barreras infranqueables para la creatividad
y el desarrollo de la ciencia. Esto podría ser efectivo si ese control es
efectuado por personas mal preparadas y a través de procedimientos burocráticos
ineficientes.

Sin embargo, normativas
claras y compartidas para la investigación clínica, comités de evaluación
ético-científicos con integrantes capacitados y criterios bioéticos bien
definidos en las políticas editoriales, deberían permitir una regulación ética
expedita e indispensable para proteger los derechos de las personas y ayudar a
los investigadores a hacer una ciencia de mayor calidad, precisamente por esa preocupación
por los sujetos humanos que son la razón de su quehacer.

ANEXO 1

Grupo A del estudio

Revistas Latinoamericanas
indexadas en MEDLINE y LILACS sobre investigación en seres humanos posibles de
obtener en texto completo

ARGENTINA:

1.
Acta Gastroenterológica Latinoamericana (Buenos Aires)

2.
Acta Physiologica, Pharmacologica et Therapeutica Latinoamericana (Buenos
Aires)

3.
Medicina (Buenos Aires)

4.
Revista de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba

BRASIL:

5.
Arquivos Brasileiros de Cardiologia

6.
Cadernos de Saúde Pública

7.
Revista Associação Médica Brasileira (Sao Paulo)

8.
Revista do Hospital Das Clínicas (São Paulo)

9.
Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo

CHILE:

10.
Revista Médica de Chile

11.
Boletín Chileno de Parasitología

CUBA:

12.
Revista Cubana de Medicina Tropical

MEXICO:

13.
Gaceta Médica de México

14.
Archives of Medical Research (México)

15.
Archivos del Instituto de Cardiología de México

16.
Ginecología y Obstetricia de México (México)

PUERTO RICO:

17.
Puerto Rico Health Sciences Journal

VENEZUELA:

18.
Investigación Clínica (Maracaibo)

ANEXO 2

Grupo B del estudio

Revistas Latinoamericanas
indexadas en LILACS (y no en MEDLINE) sobre investigación en seres humanos
posibles de obtener en texto completo

ARGENTINA:

1.
Medicina Intensiva (Buenos Aires

2.
Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina (Buenos Aires)

3.
Revista Argentina de Cancerología (Buenos Aires)

4.
Obstetricia y Ginecología Latinoamericana

5.
Archivos Argentinos de Pediatría

BRASIL:

6.
Brazilian Journal of Medical and Biological Research

7.
Memórias do Instituto Oswaldo Cruz

8.
São Paulo Medical Journal

9.
Acta Cirúrgica Brasileira

10.
Arquivos de Neuro-Psiquiatria

11.
Revista Brasileira de Cirugia Cardiovascular

12.
Revista da Sociedad Brasileira de Medicina Tropical

CHILE:

13.
Revista Chilena de Pediatría

14.
Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría

15.
Reumatología (Santiago de Chile)

16.
Revista Chilena de Infectología

CUBA:

17.
Revista Cubana de Investigación Biomédica

18.
Revista Cubana de Medicina

MEXICO:

19.
Salud mental (México)

20.
Enfermedades Infecciosas y Microbiología (México)

21.
Revista de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (México)

22.
Revista Mexicana de Anestesiología

PUERTO RICO:

*
Boletín de la Asociación Médica de Puerto Rico. Es la única indexada en LILACS,
pero sin artículos en los años correspondientes a la revisión (1997, 1998) por
lo que se excluyó del estudio

VENEZUELA:

23.
Gaceta Médica de Caracas (Caracas)

Notas

1 MEDLINE: Base de datos
bibliográfica administrada por la NLM (United States National Library of
Medicine) , que corresponde al sistema "en línea" del Index Medicus. Según la define su URL ( http://nlm.nih.gov/pubs/factsheets/jsel.html ) "es usada internacionalmente
para proveer acceso a las revistas biomédicas del mundo". MEDLINE
establece ciertos requisitos para la indexación, basados "tanto en
políticas científicas como en calidad
científica, para lo cual disponen de un Comité Técnico de Revisión
y Selección de la Literatura que revisa periódicamente las revistas indexadas y
establece la calidad de sus contenidos". Sin embargo, al revisar los
requisitos exigidos para indizar una revista, no se encuentra una exigencia,
por ejemplo, de cumplimiento de resguardos éticos en investigación con seres
humanos ( http://nlm.nih.gov/pubs/factsheets/jfaq.html )

2 LILACS (Literatura Latino-Americana
y del Caribe en Ciencias de la Salud): Base de datos bibliográfica administrada
por BIREME (Centro Latinoamericano y del Caribe para Información en Ciencias de
la Salud) que contiene "toda la literatura relacionada con Ciencias de la
Salud producida por autores latinoamericanos y del Caribe, publicada en los
países de la Región desde 1982" (ver http://www.bireme.br ). La base LILACS pretende incluir toda la literatura relacionada con
Ciencias de la Salud que se produce en los países de América Latina y el
Caribe, por lo que no hace una selección basada en criterios de calidad.

3 Estudios farmacológicos: Ensayos
clínicos con medicamentos u otros productos de origen farmacológico o
biológico. Implican cumplimiento de requisitos éticos tales como:
consentimiento informado, evaluación por comité de ética, evaluación y
cobertura de efectos adversos, privacidad y confidencialidad de los datos,
conocimiento de resultados.

4 Estudios no farmacológicos:
Estudios clínicos de diagnóstico o tratamiento que no utilizan productos
farmacéuticos o biológicos, pero sí técnicas "invasivas" (punciones,
cateterizaciones, cirugía, etc.) o "intervencionistas" (modificación
de conductas o de hábitos, conocimiento de información confidencial, cambios de
características biológicas o psicológicas, etc.). Desde una perspectiva
bioética, se supone que implican cumplimiento de requisitos éticos básicos
similares a los estudios farmacológicos: consentimiento informado, evaluación
por comité de ética, privacidad y resguardo de la identidad de los pacientes y
los datos obtenidos, conocimiento de los resultados.

Referencias

1. Mancini R, Lolas F. El
Programa Regional de Bioética y la investigación en salud. XXXIV Reunión del Comité Asesor de Investigaciones en
Salud de la OPS/OMS, 12-14 de julio de 1999, Washington D.C. (On
Line) Available from: URL: http://www.PAHO/OPS/ACHR

2. Figueroa P. Aspectos
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Institute of Ethics, Washington, DC: Kennedy Institute of Ethics;
1994.

3. CONACYT México. Informe sobre la situación de la investigación en
Latinoamérica y el Caribe. (On Line) Available from: URL: http://www.siicyt.com.mx/.

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Pereira H, Oliveira R, Hossne W. Análisis de los aspectos éticos de la investigación
en seres humanos contenidos en las Instrucciones a los Autores de 139 revistas
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2000; 6(2): 293-307.

5. Malacara JM. La
evaluación de la investigación médica. Revista
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6. Macklin R. Investigación
colaborativa internacional: acontecimientos recientes. En: Pellegrini A,
Macklin R, (eds). Investigación en sujetos
humanos: experiencia internacional. Serie Publicaciones. Santiago
de Chile: Programa Regional de Bioética OPS/OMS; 1997, p. 47-61.

7. Emanuel E. ¿Qué hace que
la investigación sea ética? Siete requisitos básicos. En: Pellegrini A, Macklin
R, (eds). Investigación en sujetos humanos:
experiencia internacional. Serie Publicaciones. Santiago de Chile:
Programa Regional de Bioética OPS/OMS; 1997. p. 33-46.

8. Pearn J. Publication: an
ethical imperative. British Medical Journal
1995; 310:1313-1315.

9. Lolas F. Ética de la
publicación médica: legalidad y legitimidad. Acta
Bioethica 2000; 6(2): 283-291.

Roberto Mancini Rueda*;
Fernando Lolas Stepke**
* Médico Cirujano,
Consultor Programa Regional de Bioética OPS/OMS. Chile
** Profesor Titular, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Director
Programa Regional de Bioética OPS/OMS. Chile