Embarazo y transfusión y su asociación con aloanticuerpos inesperados de significancia clínica contra antígenos eritrocitarios (página 2)

RESULTADOS

La distribución por sexo de
los 45,127 donantes investigados fue la siguiente: 27,302 (60.5%) hombres y
17,825 (39.5%) mujeres; 8.3% de los donantes eran Rh negativos. Los donantes
con antecedentes de transfusiones fueron 1,064 (2.4%), distribuidos en 618
(2.3%) hombres y 446 (2.5%) mujeres. Las mujeres con antecedentes de embarazos
fueron 14,188 (79.6%), de las cuales 397 (2.2%) presentaron además antecedentes
de transfusiones (Cuadro 1). 

Cuadro 1:
Sexo, antecedentes de transfusiones y de embarazos en la población total de
donantes estudiados y con anticuerpos inesperado.s 

AISC: anticuerpos inesperados con significancia clínica

La población total de
donantes en estudio por grupos de edad aparece en el Cuadro 2.

Cuadro 2: Distribución del Total de
Donantes y con AICS por Sexo y Edad

AISC: anticuerpos inesperados con significancia clínica

Resultaron positivos para
anticuerpos inesperados 177 (0.4%) donantes; se identificó la especificidad de
los anticuerpos en 146, y hubo 137 donantes con un solo anticuerpo y 9 con
mezclas de dos anticuerpos. En 31 donantes positivos para anticuerpos inesperados
la especificidad de los anticuerpos no se determinó por el método utilizado. De
ellos, 15 tenían panaglutininas inespecíficas y 16 mezclas de dos o más
anticuerpos de reactividad aislada o combinada.

De los 73 donantes con
AISC, 59 fueron mujeres y 14 hombres, lo que corresponde a 0.3% y 0.05% del
total respectivamente; 10 donantes con AISC (6 mujeres y 4 hombres) tenían
antecedentes de transfusiones, lo que corresponde a una incidencia de 0.9% con
respecto al total de donantes con antecedentes de transfusiones y 0% y 0.6% del
total de mujeres y hombres con antecedentes sólo de transfusiones,
respectivamente (Cuadro 1).

De las 59 mujeres con AISC,
52 tenían historia de embarazos, lo que correspondió a 0.4% del total de
mujeres con ese antecedente únicamente; mientras que otras 6 al mismo tiempo
informaron embarazos y transfusiones, es decir, 1.5% del total de mujeres que
daban ambos antecedentes (Cuadro 1).

Los anticuerpos
clínicamente significativos encontrados se distribuyeron por grupos de edad y
sexo. La incidencia de anticuerpos clínicamente importantes fue
significativamente mayor en mujeres (0.3%), en comparación con la encontrada en
hombres (0.05%).

Los anticuerpos
identificados (p < 0.05) con significado clínico de mayor a menor frecuencia
se describen en el Cuadro 3.

Cuadro 3: Frecuencia de anticuerpos
inesperados con significado clínico
identificados en donantes distribuidos por sexo

a.
Se encontró mezclado en un caso con anti-D y en otro con anti-Lea.

b.
En todos los casos se encontró mezclado con anti-D.

c.
Pocas veces se ha asociado con reacción transfusional hemolítica y con
enfermedad hemolítica del recién nacido.

Los anticuerpos
identificados (p < 0.05) sin significado clínico, de mayor a menor
frecuencia fueron: 75 anti-Lea (40.3%), de los cuales 29 casos se identificaron
en hombres y 46 en mujeres; 5 anti-Leb (2.7%), identificados 2 en hombres y 3
en mujeres y 2 anti-P1 (1.1%) ambos casos en mujeres.

Ninguno de los 29 hombres a
los que se les identificó anti-Lea tenía antecedentes de transfusiones y en
sólo 3 mujeres de las 46, se encontraron antecedentes de transfusiones y de
embarazos. Todas las mujeres a las que se les identificó anticuerpos anti-D,
tenían antecedentes de embarazos y 3 de ellas daban al mismo tiempo historia de
transfusiones; en el caso de los hombres, 2 de los 5 tenían antecedentes de
transfusiones. Para el anticuerpo anti-E, las 9 mujeres en quienes se encontró,
habían tenido embarazos previos y 2 de ellas daban al mismo tiempo antecedente
de transfusiones; los 4 hombres en los que se encontró este anticuerpo no
tenían antecedentes de transfusiones. Un solo hombre de los 4 en los que se
identificó anti-K tuvo antecedentes de transfusiones y 3 de las 5 mujeres en
las que se identificó este anticuerpo tenían antecedentes de embarazos, en las
otras 2 no había antecedentes de transfusiones ni de embarazos. Las 6 mujeres
en las que se identificó anti-C tenían historia de embarazos.

DISCUSIÓN

Los AISC se encuentran con
más frecuencia en mujeres que en hombres en una relación de 6:1. El embarazo es
el suceso más comprometido en la aparición de estos anticuerpos, lo que explica
que se hayan descubierto 78.1% de AISC. Sin embargo, si se considera la
población general, no hay diferencias estadísticas significativas entre
embarazo y transfusión en la eficiencia de aloinmunización; con todo, es más
significativa la transfusión como proceso inmunizante en hombres y en las
mujeres que además tenían antecedentes de embarazo.

Por dos motivos el embarazo
constituye un menor estímulo antigénico que las transfusiones: primero, el
número de antígenos extraños es limitado a los que posea el padre del feto
(pero se debe recordar que algunas madres tienen hijos de diferentes padres) y
segundo, en muchos embarazos el volumen de transferencia de glóbulos rojos
fetales a la madre es escaso para estimular la respuesta inmune. Además, cuando
el antígeno comprometido es de baja frecuencia la oportunidad de hacer un
anticuerpo es mucho más baja para embarazo que para transfusión de sangre, si
se supone que la mujer tiene un solo compañero sexual y que la transfusión compromete
muchos donantes4.

Los casos de AISC
encontrados sin sucesos inmunizantes aparentes se podrían explicar por las
limitaciones de la entrevista, al interrogar sobre antecedentes transfusionales
en etapas tempranas de la vida y el sesgo de información sobre abortos ocultos
o insospechados. Sin embargo, se considera que existen anticuerpos que aparecen
naturalmente en algunos individuos. Estos anticuerpos naturales pueden ser
inducidos por antígenos o aparecer de manera espontánea, ya sea, como respuesta
a sustancias en el ambiente que contienen antígenos similares a los
aloantígenos de glóbulos rojos, incluyendo bacterias5,6; además, en
todos los individuos que carezcan del antígeno respectivo en sus glóbulos rojos
por ejemplo, anti-Lea y P1 o generados sin intervención de antígenos7
dentro de los cuales se encuentran algunos del sistema Rh como anti-E, -C e
incluso anti-D y anti-K, -Lea, -Leb. Es también común encontrar en pacientes
con anemias hemolíticas autoinmunes anticuerpos contra antígenos de baja
incidencia sin una clara exposición8.

Casi todos los anticuerpos
de ocurrencia natural son IgM y raras veces tienen actividad IgG. Los casos
extraordinarios de anti-E y anti-D han sido con actividad IgG; este último se
manifiesta como crioanticuerpo en 0.1% a 0.3% de donantes D negativos9.
Sin embargo, es raro que los anticuerpos demostrables a 37º C en la prueba
indirecta de Coombs, como sucedió en este estudio, se encuentren en sujetos
previamente no inmunizados10.

El anti-E puede aparecer
con relativa frecuencia en pacientes no transfundidos o en embarazadas11.
El anti-K de ocurrencia natural es raro, y se asocia con la presencia de
algunas infecciones por Escherichia coli, lesiones sugestivas de TBC o por
microrganismos no identificados12-15, así como en ciertas entidades
atribuidas a Campylobacter jejuni y C. coli, agentes principales de varias
enfermedades gastrointestinales en seres humanos16.

La probabilidad de
encontrar AISC en donantes masculinos que informan no tener historia de
transfusiones es de 4 por cada 10,000, mientras que en mujeres sin este
antecedente, embarazos o abortos es de 6 por cada 10,000. De tal forma que si
se omite el rastreo de anticuerpos inesperados en donantes sin historia de
transfusiones y embarazos y no se realiza la prueba cruzada menor, el riesgo de
transfundir pasivamente AISC es relativamente bajo (4 por cada 10,000).

La probabilidad de
encontrar AISC en donantes con antecedentes de transfusiones es de 13 por cada
1,000, mientras que la probabilidad de encontrarlos en mujeres con historia de
embarazos o abortos es de 4 por cada 1,000.

La historia de transfusión
predice con mayor acierto la posibilidad encontrar AISC unas 3 veces más que en
embarazos. En una publicación reciente17 se calculó que la
frecuencia de inmunizaciones primarias postransfusión es 3.3%.

En el estudio que se
comenta en este artículo, la edad de los donantes pudo influir en la
posibilidad de encontrar AISC sólo en hombres, pues fue 2.5 veces más común en
mayores de 40 años.

En donantes sanos, la frecuencia
de anti-D en este estudio fue bastante alta, 2.5%; y preocupa aún más cuando se
vio junto con la sensibilización por embarazo, lo que indica un inadecuado
nivel de profilaxis en las mujeres RhO negativas de Cali, pues se calculó en
una por cada 40 mujeres, la mayoría en edad reproductiva. Se nota aún más el
impacto de esta situación al comparar los datos de este trabajo con los de
mujeres embarazadas en EE.UU. antes de la introducción de inmunoprofilaxis,
pues el anti D aparecía en una de cada 170 mujeres18 y después de la
inmunoprofilaxis en 1960 la frecuencia ha caído progresivamente hasta llegar a
1 por cada 1,600 en 199319.

En pruebas
pretransfusionales de posibles receptores de transfusión la incidencia de
anti-D fue 0.3% entre 1982 y 198720; en Colombia en el estudio de
Zúñiga et al.21, la incidencia de anti-D fue 0.4%, que correspondió
también a 8.2% como tasa de sensibilización por anti-D, cifra muy alta en
individuos Rh negativos.

Se alerta sobre la
incidencia y riesgo de anti-E, anti-C y anti-K, anticuerpos asociados en este
estudio con sensibilización por embarazo y que históricamente están
comprometidos con la etiología de la enfermedad hemolítica del recién nacido
(EHRN). Se debe tener una consideración especial con el anti-K que en los países
con programas efectivos de inmunoprofilaxis Rho, es el anticuerpo más común en
la EHRN, debido al aumento de personas politransfundidas y a la ausencia de
medidas para prevenir la aloinmunización contra antígenos diferentes al D.

La incidencia de EHRN por
anti-K es cerca de 1/40,000 nacimientos. La EHRN es más severa en estos casos,
aunque la madre no haya tenido un feto afectado antes22. La anemia
fetal se debe en parte a la supresión de hematopoyesis y también de
trombopoyesis, porque los antígenos Kell se hallan en los eritroblastos desde
muy temprano.

Se deben considerar algunas
limitaciones de este estudio en los aspectos que se relacionan con la
incidencia e implicaciones sobre todo al intentar aplicar los resultados a
poblaciones distintas, p.e., el alto número de anticuerpos sin significado
clínico que se encontró, se puede atribuir a la técnica seguida. Encontrar
anticuerpos sin significado clínico ocasiona retardo innecesario de la
transfusión y aumento de los costos. Se sugiere el uso de otras técnicas que
garanticen poca probabilidad de encontrar anticuerpos sin significado clínico
cuando se realice el rastreo e identificación de anticuerpos inesperados en
donantes y receptores de sangre.

La frecuencia de
anticuerpos del tipo IgM se puede haber subestimado porque su concentración
tiende a declinar con rapidez luego del último estímulo y por lo general no son
demostrables 1 a 2 años más tarde; además, pasan desapercibidos al excluir los
donantes con historia de transfusión o embarazo reciente23. La
frecuencia de aloanticuerpos en donantes se espera que sea relativamente más
baja si se compara con individuos hospitalizados que requieren transfusión. Los
donantes de sangre ofrecen un promedio de edad bajo y tienen menos probabilidad
de haber recibido transfusión en el pasado; asimismo, hay variabilidad entre
los individuos en la respuesta a un mismo antígeno, por influencias genéticas,
madurez y funcionalidad del sistema inmune en enfermedad y normalidad, etc.

El tipo de población en
estudio, así como el sesgo de edad son limitantes para extender los resultados
de este trabajo a la población general. De igual forma, tampoco son aplicables
a otros bancos de sangre en los que se usen otras técnicas y otros
potenciadores para rastrear anticuerpos inesperados. La frecuencia con la que
se descubre un anticuerpo en particular, depende de la sensibilidad de las
pruebas (por lo general baja en las pruebas de filtro de donantes) y en el
grupo étnico que se ha probado.

SUMMARY: This study shows the incidence of
unexpected antibodies clinically significant in 45,127 blood donors and its
relationship with the history of blood transfusion and pregnancy. Donors with
unexpected antibodies were 177 (0.39%), 118 women and 59 men. 73 clinically
significant antibodies, 82 antibodies of no clinical significance were
identified, and 31 cases were not identified by the used technique. Antibodies
clinically significant were found more frequently in women than in men with a
rate of 6:1. Pregnancy is the more implicated event in the appearance of these
antibodies, founding that from the 73 cases of unexpected antibodies clinically
significant, 57 (78.1%) are associated with history of pregnancy, while 3
(4.1%) are associated only with history of blood transfusion and 13 (17.8%) are
associated with neither of the two mentioned antecedents. This study puts on
guard about the frequent finding of anti-D antibodies in Rho negative women
(one for each 40 women negative Rh) on reproductive age and its relationship
with an inadecuated level of prophylaxis, as well as puts on guard about the
finding of anti-E, anti-C and anti-K antibodies, all of them historically
compromised with the etiopathology of the hemolytic disease of the newborn, and
associated in this study with sensitization by pregnancy.

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Víctor Hugo Dueñas R., Bact., M.Sc.1, Armando
Cortés B., M.D.2 Pedro Rovetto, M.D.3,
Paola Andrea Neuta A.4
1. Profesor Asociado, Escuela de Bacteriología, Facultad de Salud,
Universidad del Valle, Cali.
2. Profesor Titular, Departamento de Patología, Escuela de Medicina, Facultad
de Salud, Universidad del Valle. Director Banco de Sangre, Cruz Roja
Colombiana, Seccional Valle, Cali.
3. Director Banco de Sangre, Hospital Universitario del Valle, Cali.
4. Estudiante de Bacteriología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.