Envejecimiento poblacional e incidencia de hemopatías primarias adquiridas en un área de la Comunidad Autónoma de Aragón (página 3)

DISCUSIÓN

La población de la CAA presenta unas
características demográficas que difieren de las del conjunto nacional y del
entorno europeo. Respecto a la población general española tiene menor densidad,
con envejecimiento progresivo y disminución de la natalidad (8,19
nacimientos/103 hab/año), la cuál está por debajo de la media nacional.
Respecto a los países de la
Unión Europea (UE), España presenta el índice más bajo de
natalidad (9,2 nacimientos/103 hab/año), seguido de Alemania, Italia y Grecia1.
En cuanto a la esperanza de vida, actualmente para España está en 80,9 y 73,3
años para mujeres y hombres respectivamente, similar a la del conjunto de la UE. Esta situación
demográfica implica consecuencias de gran importancia para las previsiones
sanitarias futuras, ya que conlleva un más que probable incremento en el
diagnóstico de enfermedades propias de la edad avanzada, situación que en
Aragón, probablemente, incidirá algo más, ya que la esperanza de vida actual de
su población es superior a la de la media española (82,4 años para mujeres y 76
para varones)25.

Es bien conocido que el
envejecimiento produce un desequilibrio en el sistema hematopoyético35,
y en el control de los elementos integrantes del sistema inmune, lo que
contribuye en parte a la mayor incidencia de HPA en sujetos de edad avanzada.
No hay que olvidar tampoco, que en éste colectivo concurren además otros
procesos patológicos propios, como son diabetes, Hipertensión arterial,
cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar crónica etc, lo que, sin duda,
potencia, en cierta medida, el riesgo de complicaciones, requiriendo para su
correcta atención la actuación coordinada de diferentes servicios clínicos3.

En este grupo poblacional
la tasa de consulta por sospecha de hemopatía es globalmente elevada,
produciéndose mayor incidencia de HPA en varones, tal y como se refleja en
otros trabajos13,14,16,17,36, siendo la diferencia obtenida en
nuestro estudio estadísticamente significativa para los varones mayores de 60
años frente a la observada en las mujeres. El predominio de diversas HPA en
varones de edad avanzada es un hecho ya recogido en la literatura12-14,16,37-41,
diferentes son las justificaciones para ello; por una parte los varones pueden
haber estado, por motivos laborales, en contacto con productos potencialmente
mielotóxicos42 y, por otra, existen diversas publicaciones en las
que se defiende el mayor desarrollo del sistema inmune "protector" en
relación con el número de embarazos previo43, lo que confiere a las
mujeres un menor riesgo.

La mayoría de las HPA
diagnosticadas correspondieron a procesos de curso crónico, sobre todo del
sistema linfoplasmocitario (70,7%), al igual que se ha referido en otros
estudios7,8,10,17,18,36,44. Con diferencia, la GMNM ha sido la alteración
más frecuente (4,6 casos/105 hab/año). La incidencia de gammapatías ha
aumentado en la práctica, debido a la generalización de los estudios
electroforéticos, y a la utilización de sistemas de separación proteica cada
vez más sensibles45. El incremento en la aparición de GMNM se
relaciona directamente con la edad2,46,47 y con la etnia48;
clásicamente se acepta que los sueros de adultos mayores de 25 años presentan
en un 1% un componente monoclonal46,47, siendo un 1,25% en sujetos
de más de 50 años29 y hasta un 3% en pacientes de más de 70 años37,49,50;
lo cuál se aprecia también en nuestro estudio, observándose una tasa seis veces
superior para los mayores de 70 años, con mayor incidencia en varones frente a
mujeres; sin embargo los datos bibliográficos son dispares, en relación al sexo49,50.

La segunda HPA en orden de
frecuencia ha sido el LNH (2,9 casos/105 hab/año (V: 3,6; M: 2,4), predominando
también en el sexo masculino, similar a lo referido ya en nuestro medio51,52,
aunque con diferencias menos marcadas que para las GMNM. Las tasas de
incidencia publicadas en los distintos países son variables, oscilando entre
3-6 casos /105hab/año10,36,53, siendo más elevada en los países
desarrollados, y apreciándose en los últimos años, un aumento global y
progresivo en el mundo51,54,55 sobre todo a expensas de la población
más envejecida (>60 años)36,56,57, hecho que concuerda con lo
acaecido en nuestra población de referencia.

Entre las leucemias la más
frecuente en occidente y entre adultos es la LLC, que representa el 30% de todas ellas. Al
diagnóstico la mayoría de los pacientes tienen más de 50 años, siendo una
rareza en personas de menos de 30 años, aumentando su incidencia claramente con
la edad, con un ligero predominio en varones (V/M: 1,5-2,5) en todos los grupos
de edad36,57,58. En nuestra serie la tasa de incidencia para LLC ha
sido 1,6 casos/105 hab/año (V: 1,9; M: 1,4). En Estados Unidos y Europa la tasa
de incidencia se encuentra entre 0,90-2,40 casos /105hab/año36,
siendo excepcionalmente baja en Asia36,59. Lo mismo ocurre entre la
población africana en la que se refieren tasas muy bajas, atribuibles a
diversos factores entre los que se incluye el infradiagnóstico y la menor
expectativa de vida para esta población60, 61.

La incidencia de MM se
cifra aproximadamente en el 1% de todas las neoplasias y algo más del 10% de
las HPA, con incidencias de 3-4 casos nuevos /105hab/año62.
En nuestra serie la edad media al diagnóstico ha sido de 73,7 años, siendo la
incidencia de 2,5/105 en varones y de 1,9 /105 en mujeres. En los últimos 20
años se observa un progresivo aumento, al que sin duda han contribuido factores
tales como la accesibilidad a las metodologías diagnósticas y la mayor
precisión y fiabilidad de las técnicas analíticas. En un estudio francés,
publicado en 1989, la tasa ajustada de incidencia fue de 2,5 para varones y 2,1
en mujeres63, siendo la tasa de incidencia estandarizada europea de
3,1 para varones y 1,5 para mujeres64. En Estados Unidos la tasa de
incidencia global es 3,2, siendo en varones de raza blanca de 3,6 y en mujeres
blancas de 2,4, sin embargo en la raza negra esta incidencia es más elevada65.

Los SMD son entidades de
aparición característica por encima de los 50 años, el 80% de los casos tienen
más de 60 años al diagnóstico66. Su tasa de incidencia es muy
variada, oscilando entre 1,0 a
12,0 casos/105hab/año38,67,68. La tasa ajustada en nuestro estudio
ha sido de 2,5 casos/105hab/año, 3,4 para varones y 1,7 para mujeres,
circunstancia que se corresponde con lo referido previamente69.

Los SMPC incluyen un grupo
misceláneo de baja frecuencia, en el cuál la entidad predominante es la
policitemia vera con tasa de incidencia en Europa y Estados Unidos de
0,5-1,7/105hab/año70,71, exhibiendo un patrón étnico, siendo más
elevada en judíos oriundos del este de Europa y menor entre negros americanos70.
La tasa de incidencia para el conjunto de SMPC en nuestra serie es de 1,4
/105hab/año, siendo algo superior en el sexo femenino (1,8 /105hab/año en
mujeres).

La tasa de LAM en sujetos
mayores de 70 años se cifra en 10-14 casos/105hab/año71, en nuestro
estudio se observa una tasa muy inferior, sin embargo hay que tener en cuenta
que el periodo analizado se ha limitado a un año y para éste tipo de patología
se aconseja valorar periodos más amplios en torno a los 5-10 años, ya que la
incidencia anual es muy variable.

Las referencias españolas
de trabajos epidemiológicos en relación a HPA son escasas7,8-18, desconociéndose
actualmente la incidencia real de las mismas. En los próximos años esta
situación previsiblemente se verá modificada, ya que existe una inquietud
general en este terreno debida, en parte, al evidente envejecimiento de la
población que incide directamente en el aumento de algunas HPA37,38,70,
cuyo pico de máxima incidencia, como ya se ha comentado, está situado por
encima de los 60 años.

Se observa que las dos
terceras partes de las HPA diagnosticadas durante el periodo de estudio
incidieron en la población de más de 60 años, correspondiendo la mayoría de
ellas a procesos de curso crónico (96,9%), que generalmente requieren de un
seguimiento continuado (mínimo de dos visitas anuales) y generan un buen número
de estancias hospitalarias. Afortunadamente nuestros mayores disponen de un
mejor estado de salud, lo que ha permitido aplicarles terapias que antes
quedaban reservadas a los más jóvenes (quimioterapias intensivas,
autotrasplante,…) además de disponer de mejores medidas de soporte para la prevención
y tratamiento de las complicaciones (antibioterapias de amplio espectro,
factores de crecimiento hematopoyético). Todo esto conlleva que la atención
continuada a estos pacientes suponga una gran parte de la carga asistencial de
los servicios de Hematología.

Se estima que la presión
media en el área de Urgencias del colectivo de mayores de 60 años es de 8,19
por año, y que el número de ingresos generados por ello en un servicio de
Hematología supone cerca del 60% del total de nuevos pacientes que precisan
hospitalización. Por tanto es evidente que los recursos destinados a estos
pacientes en el área hospitalaria han de ser de cuantía importante y que con
las actuales previsiones de envejecimiento poblacional, esta demanda va a ir en
aumento (Estadística anual 1994, Hospital Miguel Servet).

Con elevada probabilidad la
futura gestión sanitaria será independiente en cada una de las comunidades
autónomas, lo que obligará a mejorar el conocimiento de la incidencia de las
diversas enfermedades en la población, como punto de partida para una correcta
adecuación de los recursos sanitarios. En tal sentido, se hace preciso
establecer algunos modelos específicos dirigidos al colectivo de pacientes
mayores de 60 años, como puede ser la potenciación de la atención geriátrica,
inexcusablemente ligada a programas de actualización en el conocimiento de las
hemopatías más frecuentes en este colectivo, así como el establecimiento de
alternativas a la hospitalización convencional que, garantizando un correcto
nivel de atención sanitaria, permitan mantener la calidad de vida de estos
pacientes, en los cuales la conservación de su entorno socio-familiar resulta
en muchos casos fundamental.

AGRADECIMIENTOS

Al Departamento de Medicina
Preventiva y Salud Pública de la
Universidad de Zaragoza por su inestimable ayuda en la
metodología epidemiológica y a la dirección del Hospital Miguel Servet por su
apoyo.

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Pilar Giraldo
Castellano, Esther Franco García, Milagros Bernal Pérez (1), José Huelin Domeco
de Jarauta (2), Daniel Rubio-Félix y Manuel Giralt Raichs.
Servicio de
Hematología-Hemoterapia Hospital Miguel Servet. Zaragoza
(1) Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de
Zaragoza
(2) Subdirección Médica Hospital Miguel Servet. Zaragoza

Correspondencia: Dra Pilar
Giraldo Castellano. Sº de Hematología-Hemoterapia. Hospital Miguel Servet. Pº
Isabel La Católica
1-3. 50009 Zaragoza. Tfno: 976 355700 ext 219