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RESUMEN
El estado
asmático es una entidad que se ve con relativa frecuencia
en los servicios de
emergencia; el pilar de su tratamiento son los esteroides y los
ß-agonistas. Sin embargo cuando el enfermo no responde
favorablemente al tratamiento se debe recurrir a otras
alternativas como: adrenalina subcutánea,
anticolinérgicos, aminofilina, sulfato de magnesio, helio,
gases
anestésicos, etc. Sólo 5% de los casos de asma severa
requieren ventilación mecánica pero en tales ocasiones la
mortalidad puede ser 13%.
Palabras Claves. Estado asmático. Asma severa.
Tratamiento del asma.
El asma se ha convertido en la enfermedad crónica
más frecuente de la infancia, pues
puede afectar de 5% a10% de la población infantil1,2 con
grandes repercusiones económicas3; es
además una de las principales causas de ausentismo
escolar. Con el paso de los años, a pesar de los avances
en la fisiopatología, no se ha visto reducción en
sus tasas de incidencia ni en las de mortalidad4-7. El
enfermo puede presentarse clínicamente con crisis leves o
con lo que se llama estado asmático que es la forma
más severa del asma (cianosis, silencio auscultatorio,
taquicardia, taquipnea, trastorno del estado de conciencia, etc.)
que puede ser fatal y por tanto requiere un manejo más
enérgico y cuidadoso. El propósito de este
artículo es revisar las diversas alternativas
terapéuticas con respecto al enfoque del paciente con
estado asmático.
Definición. Corresponde a una crisis aguda de
asma en la que hay evidencia de obstrucción persistente
severa de la vía aérea y síntomas
asmáticos pese al tratamiento estándar. Se entiende
por éste la aplicación de ß-agonistas
nebulizados más esteroides2,5,8,9. Sin embargo
el término de estado asmático tiende a desaparecer
para ser reemplazado por el de episodio asmático agudo
severo, que implica presencia de sibilancias intensas
persistentes a pesar del tratamiento9.
Cuadro clínico. Corresponde al que se presenta en
un episodio de asma. Las sibilancias son el común
denominador, pero se debe tener en cuenta que éstas no
dependen del grado de obstrucción de la vía
aérea, sino de la presión
producida por el aire para vencer
la obstrucción5; por tanto, pueden faltar en
enfermos severamente comprometidos. Hay respiración laboriosa, uso exagerado de los
músculos accesorios de la respiración y polimnea;
la cianosis no es común pero su presencia indica
obstrucción severa10.
Puede haber taquicardia y compromiso del sensorio. Se
encuentra fase espiratoria prolongada con relación
inspiración/espiración hasta de 1:4. En casos
esporádicos puede haber enfisema subcutáneo por
barotrauma debido al excesivo atrapamiento de
aire9.
A pesar de lo anterior existe poca correlación
clínica entre los criterios de severidad y los signos y
síntomas del paciente; por ello se necesita una medida
objetiva y usar las recomendaciones hechas en
consenso11 para el manejo del asma y donde se define
ataque asmático agudo severo cuando el paciente tiene una
a más de las características clínicas del
Cuadro 1.
Uno de los signos físicos que indican mayor
gravedad consiste en el uso de los músculos accesorios por
fatiga diafragmática y la presencia de pulso
paradójico5; éste aparece cuando la FEV1
es menor a 20% del esperado para el paciente9 e indica
el efecto que sobre el gasto cardíaco tiene el
atrapamiento de aire, pues ocasiona la diferencia de las
presiones intratorácicas entre la inspiración y la
espiración mayores de 10 mm Hg que es el límite
considerado como normal8.
Respecto de este último punto se debe recordar,
que al igual que las sibilancias, puede no existir pulso
paradójico en un paciente muy comprometido que no alcanza
a generar las diferencias de presiones necesarias para su
aparición12.
Laboratorio. Al paciente en estado asmático, de
acuerdo con el contexto clínico, se le deben tomar los
siguiente exámenes:
Radiografía de tórax para evidenciar
atelectasias, pneumotórax, (vistos hasta en 1% de
pacientes con estado asmático)5, procesos
infecciosos agregados, enfermedad parenquimatosa agregada,
pneumomediastino o sencillamente como parte del diagnóstico diferencial (bronquiolitis,
cuerpos extraños, pneumonías virales o
atípicas, fibrosis quística, anomalías
congénitas, etc.).
Gases arteriales para evidenciar hipoxemia, acidosis o
hipercarbia. La normocarbia se debe considerar como signo
ominoso, pues el enfermo asmático normalmente
hiperventila, con frecuencias respiratorias altas y debe estar
barriendo CO2.Se considera que la hipercarbia aparece
cuando la FEV1 es menor de 20% a 25% de lo
esperado5,12; pero aun así menos de 10% de
estos pacientes requieren ventilación
mecánica5.
Electrólitos para documentar hipocaliemia que se
presenta hasta en 70% de los enfermos con estado
asmático9. Se debe vigilar también el
sodio pues además el estado
asmático se asocia con SIADH que lleva a
hiponatremias2,13.
Hemograma para buscar leucocitosis o desviación a
la izquierda que hagan sospechar procesos bacterianos como factor
precipitante, verificar el contenido de hemoglobina,
etc.
Pruebas de función
pulmonar mencionadas con mucha frecuencia en revisiones
extranjeras pero poco aplicables a hospitales locales donde no se
cuenta con flujómetros para medir de manera objetiva el
FEV1 y FE máxima y poder comparar
el resultado obtenido en el momento de emergencia con el predicho
para el enfermo en condiciones de control; que es
precisamente uno de los parámetros para medir el grado de
severidad del ataque agudo11.
Opcionales como glicemia (efecto hiperglicemiante de
ß-agonistas y esteroides), creatinina y densidad urinaria
(por pérdidas insensibles no descubiertas de agua libre por
el tracto respiratorio, fiebre y diuresis
aumentada por aminofilina, etc.).
Electrocardiograma para ver el efecto del proceso
respiratorio sobre la aurícula derecha y también
para descubrir arritmias por uso de ß-agonistas y
aminofilina.
Tratamiento. El enfoque inicial se hace en la sala de
emergencia de los hospitales, pero según el compromiso del
paciente lo ideal es el manejo en unidad de cuidados intensivos
con estricto monitoreo a la cabecera del enfermo.
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