Labio y Paladar Hendidos. Reporte de un caso (página 2)

ANATOMIA PATOLOGICA

En el labio hendido existen todos los elementos
anatómicos, solo que no están bien ubicados. El
labio hendido puede localizarse a uno u otro lado de la
línea media en la cual el proceso
maxilar debería haberse unido con el proceso nasomediano.
También se pueden producir hendiduras medias las cuales
son causadas por la fusión
incompleta de los procesos
medianos o ausencia parcial o total de ellos.

El paladar hendido representa un trastorno de la
fusión incompleta de las masas mesenquimatosas de los
procesos palatinos, bien sea por ausencia de la fuerza de
penetración del tejido conjuntivo, interferencia mecánica ejercida por la lengua,
diferencia de tamaños de las partes afectadas.

El paladar blando y la úvula se forman como una
extensión posterior de los procesos palatinos, así
que una hendidura en estas estructuras es
básicamente una extensión posterior de los procesos
palatinos.

El agujero incisivo se considera la línea
divisoria entre las deformaciones anteriores y posteriores del
paladar. Las deformaciones anteriores al agujero incisivo que
comprenden el labio hendido y proceso alveolar, se denominan
afecciones del paladar primario.

Los defectos situados por detrás del agujero
incisivo dependen de la falta de fusión de las crestas
palatinas, velo y úvula que comprenden el paladar hendido
secundario. La tercera categorías se forma por la
combinación de hendiduras tanto anteriores como
posteriores al agujero incisivo, dado que las crestas palatinas
se fusionan aproximadamente una semana después de haberse
formado por completo el labio superior, y dado que los mecanismos
de cierre del labio y del paladar secundario difieren
completamente, las hendiduras anteriores y posteriores deben
considerarse diferentes desde el punto de vista embrionario.
1,2,9.

EXAMEN CLINICO

El lado fisurado presenta el filtrum con su eje desviado
con respecto al eje vertical de la cara, hacia la narina afectada
y la columnela en sentido contrario, formando un ángulo
agudo si tomamos el eje longitudinal. Como consecuencia la punta
de la nariz se dirige hacia el lado sano. La parte externa del
labio afectado, se encuentra desviada hacia el ala nasal del
mismo lado la cual esta implantada en una posición
más baja, con respecto a la inserción de la ala
sana y el plano horizontal de la cara o plano bipupilar. FOTO
1.

Las fibras del músculo orbicular del labio parten
de la comisura del lado sano hacia el prolabio en la línea
media. En el lado hendido las fibras musculares parten de la
comisura y se dirigen hacia arriba y terminan en la región
del ala de la nariz.

Hay que unir las fibras del músculo orbicular del
labio y llevar a su posición normal el ala de la nariz y
así devolver la relación anatómica de los
ejes de la cara. 7.

FRECUENCIA E INCIDENCIA

De un total de las hendiduras faciales, las hendiduras
de labios representan del 20 – 30%, las hendiduras labio
palatinas el 30 – 50% y las hendiduras de labio y/o paladar se
presentan en el 1 por 1000 nacimientos, según estudios
realizados en la Maternidad Concepción Palacios de
Caracas, entre los anos 1974-1983. Revisión hecha en
314.782 historias clinicas.9.

RAZA

La literatura sugiere que las
hendiduras de labio palatinas ocurren mas frecuentemente en
hombres blancos. Las hendiduras palatinas son mas frecuentes en
mujeres blancas y japonesas. Aproximadamente el 85% de las
hendiduras de labio son unilaterales, y de ellas 2/3 ocurren del
lado izquierdo.

SEXO

Es mucho más frecuente el labio hendido o labio y
paladar hendidos en el sexo
masculino, mientras que el paladar hendido aislado es mas
frecuente en el sexo femenino.

CLASIFICACION

Olin dividió las HLP en cuatro grupos, de
acuerdo a las estructuras anatómicas que se encuentran
involucradas:

GRUPO 1 HENDIDURAS DE LABIO SOLAMENTE.

GRUPO 2 HENDIDURAS PALATINAS SOLAMENTE.

GRUPO 3 HENDIDURAS DE LABIO Y PALADAR INVOLUCRANDO EL
PROCESO ALVEOLAR.

GRUPO 4 HENDIDURAS DE LABIO Y PROCESO ALVEOLAR SIN
INVOLUCRAR EL PALADAR9.

TRATAMIENTO

Debido a su frecuencia y que afecta gravemente el
complejo bucomaxilo-facial, este defecto es de considerable
importancia para los odontólogos que forman parte de un
equipo multidiciplinario. Esta interacción de las diferentes disciplinas
de la salud tiene como
función
ofrecer un tratamiento integral y científico a dichos
pacientes. Este equipo multidiciplinario esta formado por el
Obstetra, es uno de los especialistas más
importantes ya que realiza el seguimiento del embarazo y
puede orientar a la madre tan pronto sospeche la presencia de una
malformación. Pediatra, Genetista, estos niños
deben ser examinados con mayor detenimiento que un niño
normal ya que además de la hendidura labial o palatina se
pueden encontrar otras complicaciones tales como: cardiopatías congénitas y defectos
en las extremidades. Odontopediatra y Ortopedista, son muy
importantes para ayudar a los niños recién nacidos
que presentan esta malformación. El problema más
grave de estos niños es la alimentación,
razón por la cual el odontopediatra es indispensable ya
que puede participar inmediatamente en el proceso de
rehabilitación durante el tratamiento confeccionando la
prótesis, placa
acrílica semejante a la base de una dentadura total
superior, con la cual logramos dos propósitos: separar la
cavidad bucal de la nasal para facilitar la alimentación
por vía oral y estimular el crecimiento óseo del
maxilar superior. Psicólogo, su papel es importante
como terapia de apoyo para estos niños. Otorrino,
por lo general estos pacientes sufren trastornos auditivos
(hipoacusia, otitis secretora). Cirujano Maxilofacial y
Cirujano Bucal, son responsables de la reconstrucción
anatómica, el aspecto estetico y funcional de las
estructuras relacionadas con la fisura. Ortodoncista, es
el encargado de vigilar la oclusión permanente. Puede
intervenir en etapas de dentición mixta si fuese necesario
con el fin de obtener una mejor función estética, fonética y
psicológica. Protesista, por lo general este
actúa en la fase final del tratamiento. Su función
consiste en la construcción de prótesis que
facilitaran la función y mejoran la estética.
Foniatra y Terapista del Lenguaje se encargan de
enseñar al paciente a emitir los fonemas en forma correcta
para articular las palabras. 8.

MOMENTO QUIRURGICO

 Los tiempos quirúrgicos más
adecuados son los siguientes:

1. La intervención del labio se indica a los
tres o seis meses siempre y cuando el niño presente las
condiciones físicas adecuadas.

2. La intervención del paladar blando de
acuerdo al grupo
quirúrgico, se realiza conjuntamente con el labio ( 3-6
meses ), con el fin de restituir la función del velo del
paladar , lo cual pone en función a los músculos
periestafilinos internos y externos que tienen por
función abrir y cerrar la trompa de eustaquio, con el
objeto de que las secreciones producidas allí salgan al
exterior. En los casos de paladar hendido, estos
músculos no cumplen su función lo que da lugar a
que las secreciones no sean expulsadas, las cuales originan
otitis media que a repetición producen
hipoacusia.

3. La operación del paladar duro se realiza
entre los 5-8 años de edad. Sobre la base de los
conocimientos de crecimiento y desarrollo
cráneo facial. 4,5.

REPORTE DE UN CASO

Se presenta el caso clínico de un paciente de
nueve años de edad de sexo masculino natural de Ocumare y
procedente de Charallave Edo. Miranda, el cual acude a consulta
en el Servicio de la
Cátedra de Cirugía Bucal de la Facultad de
Odontología de la Universidad
Central de Venezuela con
su madre por presentar labio hendido solicitando tratamiento para
el mismo. Durante la anamnesis la madre refiere, que el embarazo
fué a término, pero la misma presento problemas en
los tres primeros meses en su entorno familiar. EL paciente es el
tercero de cinco hermanos y los cuatro restantes hermanos se
encuentran completamente sanos.

Al examen clínico el paciente presento labio y
reborde alveolar hendidos (paladar primario), del lado izquierdo
con una amplia fisura. Siguiendo la clasificación por
grupos de Olin lo ubicamos en el cuarto Grupo : "Hendiduras de
labio y proceso alveolar sin involucrar el paladar".

Se solicitó interconsulta con la Cátedra
de Ortodoncia debido a la prominencia del reborde alveolar en su
zona anterior. Ellos recomendaron el tratamiento
quirúrgico antes del ortodóntico. No se
practicó ninguna exodoncia.

Se le indicaron examen de laboratorio de
rutina, los cuales se encontraban dentro de los valores
normales.

Bajo anestesia general se utilizó para la
queilorragia la técnica del Dr. Oscar Asencio para la
rotación y avance del Filtrum, la reconstrucción
del músculo orbicular del labio y manejo separado del ala
de la nariz afectada para posicionarla de forma
anatómica.

FOTO 3: Muestra los
puntos que anatómicamente deben trasladarse a la
posición normal.

FOTO 4: Muestra el trazado de las líneas
para el diseño
de los colgajos.

FOTO 5 Y FOTO 6: El postoperatorio de 15
días muestra el labio con buena conformación
anatómica y las alas nasales simétricas.

BIBLIOGRAFIA

1.— Regezi – Sciubba, Patología Bucal,
Edit. Ateneo, Segunda Edición, p 504 – 507,
1995.

2.– Shafer, Tratado de Patología Bucal, Edit.
Interamericana, Segunda Edición, p 13 – 18,
1986.

3.– Robbins, Patología estructural y Funcional,
Edit. Interamericana, 4ta Edición, p 861, 1990.

4.– Kimura Takao, Atlas de Cirugía Ortognatica
Maxilofacial Pediatrica, Edit. Médico-Odontológica,
p 35 – 142, 1995.

5.– Kruger, Cirugía Bucomaxilofacial, Edit.
Medica Panamericana, p 401 – 420, 1986.

6.– Rasmad T; Jendal T., A Long – Term study of
transverse stability of maxillary teeth in patients with
unilateral complete cleft lip and palate. J Oral Rehabil: 24(9):
658-65, 1997 sep.

7.– Richman LC; Millard T.,Brief report: cleft lip and
palate: longitudinal behavior and relationships of cleft
conditions to behavior and achievement, J. Pediatr psychol;
22(4):487 – 94, 1997 Aug.

8.–Witt PD; Marsh JL., Advances in assessing outcome of
surgical repair of cleft lip and cleft palate, Plast Reconstr
Surg; 100(7): 1907 – 7, 1997 Dec.

9.– Cátedra de Odontología Pediatrica.
U.C.V., Conceptos básico de odontología pediatrica,
Edit. Disinlimed C.A., p 550 – 574, 1996

Prof. Enrique Monserat Soto.
Profesor Agregado
y Jefe de Servicio de la Cátedra de Cirugía
Estomatologica .Facultad de Odontología. Universidad
Central de Venezuela.

Prof. Juan Humberto Zambrano Gomez.
Profesor
asociado de la cátedra de Cirugía
estomatológica, Facultad de Odontología Universidad
Central de Venezuela.

Od. Alexis Ghanem Ayoubi.
Profesor
colaborador de la Cátedra de Cirugía Estomatologica
y Miembro de la oficina de
Educación
Continua. Facultad de Odontología. Universidad Central de
Venezuela.

 Od. José Adolfo Cedeño.

Miembro de la Oficina de Educación Continua.Facultad de
Odontología. Universidad Central de Venezuela.

Br. Windy Maza.
Estudiante del ultimo
año. Facultad de Odontología. Universidad Central
de Venezuela