Calcio-ácido linoleico en la prevención de la preeclampsia y la hipertension arterial inducida por el embarazo

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RESUMEN: En 12 centros de salud de Cali, se
hizo un ensayo clínico controlado, al azar, que incluyó 91 gestantes
primigrávidas, normotensas, con alto riesgo biopsicosocial, una prueba de
presión arterial supina positiva y una presión arterial media alta. Las futuras
madres se asignaron a 3 grupos: 43 (47.2%) al grupo de intervención (Grupo A: calcio
elemental, 600 mg, ácido linoleico, 450 mg); y 48 (52.7%) a 2 grupos controles
[Grupo B: 24 (26.3%), con intervención psicosocial y placebo; Grupo C: otras 24
(26.3%) que recibieron doble placebo.] Para comenzar el estudio se hizo una
evaluación obstétrica y nutricional, con evaluación prospectiva del resultado
perinatal. La edad promedio fue 21.1±4.9 años; no hubo diferencias estadísticas
en las variables sociodemográficas. Del total, 20 (21.9%) pacientes
desarrollaron HIEP; en el Grupo A, 4 (9.3%) [RR = 0.22 (i.c. 95% 0.08 – 0.64),
p = 0.001]; en el Grupo control B, 4 (16.7%); y en el Grupo control C, 12
(50.0%). El calcio elemental y el ácido linoleico en dosis bajas, durante el
tercer trimestre del embarazo, disminuyeron significativamente la incidencia de
preeclampsia en pacientes con alto riesgo de desarrollarla.

Palabras claves.
Hipertensión arterial inducida por embarazo. Preeclampsia. Calcio. Acido
linoleico.

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La preeclampsia es la causa
principal de mortalidad materna y perinatal, pues produce parto prematuro y
retardo en el crecimiento intrauterino; es, por tanto, un problema de salud
pública. Las tasas de mortalidad materna han disminuido en 35% en los últimos 9
años; sin embargo, este indicador no ha evolucionado en la forma esperada, ni
está de acuerdo con el grado de desarrollo del país y hay aún serias
diferencias en su comportamiento en las distintas regiones y grupos de
población.

Al analizar el
comportamiento de la mortalidad materna según causas para 1994, la toxemia
ocupó el primer lugar y produjo 38% de las muertes maternas en el país,
indicador que no ha tenido ninguna variación en los últimos 20 años1.

Para prevenir la
preeclampsia se sabe de diversos métodos que incluyen el calcio (2 g/día)2
y la aspirina (1 mg/kg/día)3, que se han descrito y probado con
resultados preventivos que oscilan entre 12% y 52% en diferentes poblaciones4,5.
El calcio (600 mg/día) con ácido linoleico (450 mg/día) como método preventivo
de preeclampsia lo describió en 1993 uno de los autores6 de esta
investigación e informó una protección de 70%.

El objetivo general del
presente estudio fue evaluar el impacto preventivo del uso del calcio-ácido
linoleico sobre la incidencia de preeclampsia e hipertensión arterial inducida
por el embarazo, en pacientes con alto riesgo, en relación con un grupo
control.

PACIENTES Y METODOS

Diseño general. Se realizó
un ensayo clínico controlado aleatorio, en 91 mujeres primigrávidas
normotensas, con una prueba de presión arterial supina positiva
("roll-over test") ROT7, la presión arterial media (PAM)
alta8, y alto riesgo biopsicosocial9. Las pacientes se
asignaron de manera ciega y al azar a 3 grupos: 43 (47.2%) al grupo A de
intervención: calcio-ácido linoleico, reposo lateral; y 48 (52.7%) pacientes en
2 grupos controles: Grupo B: 24 (26.3%) con intervención psicosocial, placebo y
reposo lateral; y Grupo C: 24 (26.3%) con doble placebo y reposo lateral. Todas
las pacientes siguieron su control prenatal de alto riesgo en los hospitales
donde estaban inscritas, y se hizo su evaluación y seguimiento prospectivos en
el transcurso del embarazo y el resultado perinatal.

Criterios de inclusión. Se
evaluaron 1,676 embarazadas primigrávidas (G1P1A0) que asistían a su control
prenatal entre las semanas 28 y 32 de embarazo, con edad gestacional
determinada según la fecha de la última regla, en mujeres con ciclos regulares
de 26 a 31 días, sin presentar enfermedad médica u obstétrica en el momento de
la evaluación. A estas 1,676 primigrávidas evaluadas en 12 centros de salud del
Departamento del Valle del Cauca y del Departamento del Cauca, se les practicó
la prueba de presión arterial supina7, que se consideraba positiva
al observar un aumento de la presión arterial diastólica mayor de 15 mm Hg, con
el cambio de posición del decúbito lateral izquierdo al decúbito dorsal, bien
sea al minuto o a los 5 minutos después del cambio de posición. De las 1,676
embarazadas, 184 (10.9%) presentaban alto riesgo biopsicosocial9 y
ROT positivo7. De éstas sólo 129 (71.7%) tenían la presión arterial
media alta8, en posición sentada [PAM = (presión arterial sistólica
+ 2 presión arterial diastólica)/3, PAM alta > 85 mm Hg].

Como los estudios
informados10-13 por este grupo de investigación demostraron a nivel
poblacional la utilidad de evaluar el riesgo biopsicosocial para tener una
mejor oportunidad de identificar las madres expuestas a desarrollar
preeclampsia y dar niños con bajo peso al nacer, se decidió el empleo de esta
metodología previamente validada por el grupo, como criterio de inclusión en el
trabajo actual.

A las 129 madres
identificadas como de alto riesgo por los médicos y enfermeras remitentes, uno
de los autores (JAH) les aplicó los criterios de inclusión (PAD, PAM, ROT).
Mediante un monitor electrónico se verificaron estos criterios y se retiraron
del estudio 28 (21.7%), pues no coincidían los datos informados. A las 101
mujeres que cumplían los criterios de inclusión se les explicaron tan sólo los
objetivos generales del proyecto, mas no los específicos por ser un estudio
doble ciego, así como los beneficios del programa, los riesgos potenciales, la
libertad de retirarse en forma voluntaria del estudio y el sitio adonde se
deberían dirigir inmediatamente tuviesen una complicación obstétrica o
perinatal.

De las 101 pacientes, 94
(93%) aceptaron participar en el estudio. En presencia de testigos, se les leyó
un consentimiento escrito y se obtuvo su firma o huella digital. En el
protocolo aparecía una muestra de 90, número calculado con el paquete
estadístico EPI INFO versión 6 (Centro de Control de Enfermedades Infecciosas,
Bethesda, MA, USA) para demostrar diferencias estadísticamente significativas
entre los grupos de estudio, con un error alfa (a) de 0.05 y un error beta (b)
de 0.2, que supone una incidencia de la enfermedad en el grupo expuesto de 30%,
y evalúa un caso expuesto por uno no expuesto. Al haber incluido en el estudio
94 madres se cumplieron estrictamente los requisitos del tamaño de la muestra.

El método de elegir
pacientes para inclusión en el estudio tuvo los siguientes pasos:

1. Proceso de presentación
del proyecto a las directivas de las instituciones de la seguridad social y a
los respectivos jefes de los servicios de ginecología y obstetricia para
motivarlos y obtener su colaboración.

2. Seminario-taller para
los médicos y enfermeras de las instituciones que aceptaron participar, con el
objeto de actualizar el estado del arte sobre la magnitud del problema, avanzar
en el conocimiento del tema, enfatizar la importancia de su colaboración en
beneficio de las pacientes, estandarizar los métodos de filtro (tamizaje). El
taller se hizo de manera práctica con embarazadas, para aclarar dudas. Además,
se verificó, mediante trabajo de campo, la capacitación adecuada del grupo de médicos
y enfermeras que iban a aplicar los filtros.

3. El investigador
principal verificó el cumplimiento de los criterios de inclusión de las
pacientes que se seleccionaron en los servicios de salud, con el apoyo del
equipo investigador en el sitio de identificación de la paciente.

Métodos. A las pacientes
incluidas en el estudio se les realizó una evaluación clínica para verificar
que su cifra de presión arterial diastólica basal fuera menor de 90 mm Hg. Al
principio los médicos y las enfermeras que practicaban el filtro, utilizaron un
tensiométro de mercurio, y luego los datos se corroboraron con un monitor
electrónico. Asimismo se controló, con la historia clínica, que la paciente no
hubiese presentado aumentos de 20 mm Hg o más en la presión arterial diastólica
o alzas de 30 mm Hg o más en la presión arterial sistólica, con respecto a sus
niveles previos al comienzo del embarazo. También se verificó en la historia
clínica la falta de enfermedad cardiovascular o renal diagnosticadas con
anterioridad, o alguna enfermedad médica u obstétrica previas al ingreso de la
paciente. De igual manera se cuantificó la proteinuria para verificar su
ausencia en las pacientes que ingresaban al estudio.

El formulario precodificado
para cada paciente contemplaba los datos de identificación; su código secreto
para asignarla al grupo a que pertenecía; la evaluación del riesgo
biopsicosocial prenatal; los datos sociodemográficos; la evaluación de la
ingesta nutricional en parámetros básicos (ingesta calórica, ingesta proteica,
ingesta de calcio y hierro), y una ficha de seguimiento para registrar las
evaluaciones del cumplimiento de cada intervención que se ordenó, así como la
presión arterial diastólica y la presión arterial media, cuantificadas con el
monitor electrónico, y, además, los datos de proteinuria.

Protocolo de tratamiento.
Las 94 primigrávidas normotensas con alto riesgo biopsicosocial presentaban un
ROT positivo y una PAM alta y se incluyeron en el estudio entre las semanas 28
y 32 de embarazo. A todas se las instruyó para hacer reposo lateral izquierdo,
30 min/día. Las pacientes se asignaron (mediante un código en un sobre opaco
cerrado que cada una elegía al azar) a 3 grupos de estudio: el grupo de
tratamiento (Grupo A) y un grupo control con dos subgrupos [grupos B
(psicosocial-placebo) y C (placebo)]. A las pacientes del grupo A, además de su
dieta usual, se les suministraron suplementos nutricionales, calcio (600
mg/día) y ácido linoleico (450 mg/día); el grupo control B, recibió soporte
psicológico de uno de los autores (DC), con actividades en grupo e individuales
y placebo (100 mg de lactosa); y el grupo control C recibió doble placebo (100
mg de lactosa) y hierro elemental (525 mg/día).

Las 94 pacientes recibieron
el mismo número de intervenciones para que no identificaran el grupo al que
pertenecían. Asimismo, los medicamentos tenían tamaño y peso iguales para
evitar que fueran reconocidos. El objeto de ordenar reposo lateral izquierdo e
indicaciones sobre nutrición y dieta de uno de los autores (BG), a los 3
grupos, fue una sugerencia de protección ética al grupo control (subgrupos B y
C), hecha por los revisores del proyecto y por el Comité de Ética que aprobó el
protocolo, a fin de disminuir el riesgo potencial de desarrollar preeclampsia
en todos los grupos, incluido el grupo control que no tenía ninguna
intervención específica.

Según las indicaciones de
uno de los autores (JAH), los suplementos nutricionales y los placebos los
elaboraron los Laboratorios Wyeth Inc. en Bogotá, Colombia y Whitehall A.H.
Robins Int. en Cali, Colombia. Se administraron de modo doble-ciego. La
intervención psicosocial con fines educativos y terapeúticos, se hizo cada 15
días a las pacientes del grupo B, tanto en forma colectiva como individual.

La actividad educativa
buscó explicar a las gestantes los procesos normales durante el desarrollo del
embarazo y del parto, para esclarecer dudas y ansiedades por falta de
información o por creencias folclóricas incorrectas. Se buscó generar procesos
de aprendizaje mediante técnicas de participación que permitieran el desarrollo
de experiencias y reflexiones educativas en grupo. Se estableció un punto común
a través del cual las gestantes aportaron su testimonio particular, para así
enriquecer y ampliar la experiencia del grupo.

Asimismo, la actividad
terapéutica iba dirigida a manejar el estrés, a fin de aumentar la capacidad de
afrontamiento (habilidades y recursos) para dar solución a los problemas a
partir de sus propios medios. En la primera sesión, se identificaron los
esquemas básicos que disparaban la ansiedad (creencias, valores, expectativas,
temores, prejuicios, etc.) y se inició un proceso de reestructuración
cognoscitiva. Se trabajaron tales esquemas y se dio información sobre los
procesos de embarazo y parto, evolución psicológica de la gestante y técnicas
de relajación y respiración (para controlar los síntomas fisiológicos de
ansiedad).

El trabajo en común les
permitió identificar que las otras embarazadas compartían muchos de sus miedos,
ansiedades y faltantes, y aceptaron este cuadro como normal. Además, se les
despertó la conciencia de ser dueñas de su percepción y que, por tanto, ellas
mismas deberían afrontar sus dificultades y buscar una solución adecuada.
Esta intervención de apoyo psicosocial se realizó de acuerdo con métodos ya
validados14.