Mucopolisacaridosis IH (síndrome de Hurler). Primeros casos en Colombia (página 2)

Figura 1. Paciente de MPS IH. Manos con hipoplasia de los
metacarpianos, dedos cortos, acortamiento rizomélico, falanges alargadas y en
forma de trapecio.

Caso 2. Paciente 1730. JAC.
También de sexo masculino, remitido al CIB a la edad de 5 años; producto de un
segundo embarazo de 8 meses de gestación, que cursó con sangrado al cuarto mes
luego de un trauma; el parto fue espontáneo. A los 2 años el niño principió a
presentar hiperactividad y al mismo tiempo se hizo evidente el deterioro mental
y empezó hacerse visible la deformidad física.

El examen físico mostró: T,
105 cm; envergadura, 108 cm; segmento inferior, 49 cm; PC, 53 cm; baja
estatura, macrocefalia aparente, frente estrecha; fascies toscas, fisuras
palpebrales horizontales, escleróticas azules, cejas pobladas y gruesas, nariz
prominente, filtro infiltrado y grueso, narinas prominentes y labios
engrosados, pabellones auriculares gruesos, macroglosia, incisivos y dientes en
general diastados con encías gruesas, cuello simétrico, tórax corto, soplo
sistólico en los focos de la punta; se observaron también hepatoesplenomegalia,
hiperlordosis lumbar, y hernia umbilical. En el momento de la remisión el paciente
presentaba problemas cardíacos y respiratorios. Los estudios radiológicos eran
los característicos de la entidad con aplanamiento de los techos acetabulares,
coxa valga, irregularidades epifisiarias, plastispondilia, retardo de la
maduración ósea, ensanchamiento y acortamiento de los arcos costales y aumento
de la densidad ósea; las extremidades eran cortas con predominio rizo y
acromélico, manos con hipoplasia de los metacarpianos, dedos cortos, cabello
grueso. Además, los estudios audiológicos mostraron hipoacusia mixta (Figura
2).

Figura 2A. Fascies características del sídrome de Hurler.
Frente plana, puente nasal deprimido, narinas antevertidas, labios y encías
finas.

Figura 2B. Aspecto físico general de un paciente con MPS IH.
Talla baja, hepatoesplenomegalia, hernia umbilical, pabellones auriculares
gruesos, cuello simétrico y tórax corto.

Caso 3. Paciente 2979. JSG.
Sexo masculino, producto de embarazo controlado; a las 36 semanas se practicó
cesárea por pre-eclampsia; al nacimiento el neonato pesó 1,600 g y su talla era
de 46 cm; tuvo ictericia, que se trató con fototerapia. El niño regresó al mes
de edad con bronconeumonía. Después de ser tratado lo remitieron al laboratorio
del CIB a los 7 meses. Al examen físico se observaba fontanela anterior abierta
4 x 4, frente plana, puente nasal deprimido, narinas antevertidas, labios
finos, encías finas sin dientes, escleras azules, los brazos eran cortos, había
limitación en la extensión de los codos y rodillas; en las manos se observaron
metacarpianos gruesos, acortamiento rizomélico, falanges alargadas y en forma
de trapecio con ensanchamiento a nivel de las diafisis; la pelvis estaba
pobremente formada con cabezas femorales pequeñas y deformación de la cadera en
coxa valga; se observó también el húmero ligeramente corto; a la altura de la
reja costal había aplanamiento de las costillas en forma de espátula y clavículas
cortas; las vértebras a nivel dorsal y lumbar tenían forma de cuña con
hipoplasia de los cuerpos vertebrales; el cuello, el tórax y el abdomen eran
normales.

Métodos empleados

Pruebas cualitativas y
semicuantitativas. El análisis inicial de los glicosaminoglicanos (GAGs) se
realizó en orina, mediante los métodos de albúmina ácida (Dorfman 1966, en el
cual los GAGs se precipitan en pH ácido) y el método de CPC4 (Pennock 1970,
donde los GAGc se precipitan en presencia de una sal cuaternaria de amonio).
Una vez realizado este filtro inicial10, las muestras positivas se
sometieron a un proceso de extracción para luego hacer electroforesis en gel de
agarosa (Cappelleti 1979; los GAGs se separan, gracias a su carga y peso
molecular) que permite la identificación del tipo específico de GAG acumulado
en el paciente11,12 (Figura 3).

Figura 3. Electroforesis de glicosaminoglicanos en gel de
agarosa.

Pruebas cuantitativas. Una
vez realizado el proceso de selección inicial, se procedió a la medición
enzimática (Shapira et al. 1989, método fluorométrico) para establecer el
diagnóstico definitivo. Esta medición se puede llevar a cabo en leucocitos o
fibroblastos10,13. El Diagrama 1 esquematiza el proceso de
diagnóstico para las MPS.

CONCLUSIONES

La MPS tipo IH o síndrome
de Hurler alcanza una incidencia de 1 en 100,000 a nivel mundial; si se considera
esta cifra como correcta, es posible esperar que en Colombia, se presente un
número aproximado de 35 casos; hasta el momento estos casos pasaban
desapercibidos, o los pacientes fallecían sin llegar a establecerse el
diagnóstico definitivo de la entidad. De allí la importancia de dar a conocer
los casos diagnosticados, pues al encontrar con la batería completa para el
diagnóstico definitivo de la entidad, incluida la determinación enzimática, es
posible descubrir a tiempo la enfermedad para iniciar las medidas paliativas de
los principales síntomas. Además, a nivel investigativo se abre la oportunidad
de ampliar los conocimientos clínicos y bioquímicos de estas entidades, para
comprender mejor los avances que día a día se realizan a nivel mundial en cuanto
a tratamiento y diagnóstico14,16.

Los 3 casos presentados
reúnen todas las características de la MPS tipo IH, tanto en la presentación
clínica de la entidad, como en su caracterización bioquímica. Llama la atención
el nivel ligeramente alto de la enzima en los pacientes; sin embargo, cabe
anotar que el método fluorométrico que se siguió, es de mayor sensibilidad
cuando se realiza en fibroblastos cultivados y no en leucocitos frescos. Se
debe también tener en cuenta que la presentación clínica de la entidad en los
pacientes que se estudiaron es tan severa como la informada por otros autores
en los casos clásicos de la MPS IH, lo que de alguna manera explicaría que el
nivel enzimático no sea cercano al cero absoluto como se puede observar en los
informes de pacientes típicos del síndrome de Hurler. Sin embargo, los datos
que se encontraron en los 3 casos son suficientemente contundentes, tanto desde
el punto de vista clínico como bioquímico, para catalogarlos dentro del grupo
de la MPS IH.

Los niveles enzimáticos
para los padres de los pacientes se encuentran dentro de los rangos esperados;
como se trata de heterocigotos obligados en condiciones ideales, se debería
observar cerca del 50% de la actividad enzimática normal, condición que se
cumple en 4 de los 5 padres analizados. La madre del paciente KWM, sin embargo,
presenta una actividad dentro del rango normal. Este hallazgo se podría
atribuir a un menor grado de afectación enzimática de ella, o simplemente a una
falta de sensibilidad en la prueba utilizada o en el material que se empleó
(leucocitos frescos); la aclaración del caso requeriría la determinación de la
enzima en fibroblastos cultivados o el estudio de biología molecular
correspondiente, para determinar con exactitud la mutación ocurrida6,17,18.
En cuanto a los demás padres, la condición heterocigota aparece reflejada con
claridad en la determinación enzimática.

Los padres del paciente
KWM, se sometieron también a todo el proceso de filtro para MPS y
electroforesis y se obtuvieron, como se esperaba, resultados totalmente
negativos en todos los ensayos hechos.

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Olga Y. Echeverri1,
Luis A. Barrera1, Martha C. Bermúdez1, Hugo Hernando Vega1,
Eugenia Espinosa2
1. Centro de
Investigaciones en Bioquímica, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia.
2. Neuropediatría, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia.