Ejecución de un sistema piloto de tele-radiología en Medellín, Colombia (página 2)

La tele-radiología y la
tele-patología [es la práctica de la patología a distancia, para realizar
consultas entre patólogos o entre patólogos y otros especialistas (5)]
representan las especialidades clínicas más desarrolladas en telemedicina
debido de manera principal al hecho que dependen en gran parte de imágenes más
que del contacto directo con el paciente para un diagnóstico o identificar
anormalidades, además se han establecido estándares de amplia aceptación por
parte de los profesionales que garantizan la calidad de las aplicaciones en
esta área y por último existe suficiente documentación en la literatura
científica que demuestra su eficacia clínica y su potencial rentabilidad (6-8).

Un sistema de
tele-radiología se configura para intercambiar información entre sitios
transmisores y receptores. Su complejidad variará según las facilidades y
necesidades de los usuarios, pero en todos los casos debe proporcionar la
calidad y la disponibilidad de imágenes apropiadas para satisfacer las
necesidades clínicas (4). Cuando se utiliza un sistema de tele-radiología para
una interpretación o diagnóstico oficiales, el personal médico tiene la
obligación de aplicar todas las normas de seguridad establecidas para proteger
la confidencialidad del paciente y garantizar la integridad de la información,
es decir, no debe haber una pérdida de datos clínicamente significativa en la
adquisición, transmisión y exhibición final de la imagen (4,9,10). El tamaño de
las imágenes digitales es un factor crítico para garantizar la calidad
diagnóstica del estudio y no deberá ser inferior a los límites de norma o
estándar apropiados del tipo de examen que en cada modalidad especifica la ACR
(4,11). El Cuadro 1 resume los requisitos de resolución de algunas modalidades
en términos del tamaño de la imagen en píxeles y nivel de intensidad en escala
de grises.

Las aplicaciones de acceso
remoto, permiten desde cualquier puesto de trabajo acceder y gestionar de
manera remota a equipos que puedan estar geográficamente situados en lugares
distantes y que se encuentren en una misma red local o con acceso a Internet e
implica que permite trabajar con aplicaciones de un equipo remoto que por
cualquier razón no se pueda ejecutar en el equipo local, transferir archivos
entre estaciones de trabajo, monitorear actividades que se llevan a cabo en
diferentes estaciones, tomar el control de una estación si se cree necesario,
establecer ventanas de diálogo con los usuarios para consultas o soporte y
demás actividades de gestión remota de equipos, sin moverse del sitio (12).

Este artículo describe la
experiencia de un caso particular que inicialmente se plantea como un proyecto
piloto, es decir, no pretende resolver desde el principio problemas
asistenciales, sino evaluar una plataforma tecnológica, definir aplicaciones y
protocolos que buscan dar solución a un problema de comunicación e intercambio
de información radiológica entre dos instituciones, pero sus resultados son
fácilmente replicables a otras entidades y/o lugares con disponibilidad
tecnológica similar.

MATERIALES Y MÉTODOS

La ejecución de este
sistema se hizo en la ciudad de Medellín entre el Centro de Diagnóstico
Radiológico CEDIMED y el Centro de Resonancia e Imágenes CERI, distantes
alrededor de 2 km (Mapa 1).

El sistema consistió de
tres módulos que se describen a continuación:

Almacenamiento. Las imágenes médicas y la
información adjunta son adquiridas en equipos de tomografía computadorizada
(TC) y resonancia magnética (RM) instalados en los centros de diagnóstico
radiológico participantes. Estos estudios son archivos digitales de formato
DICOM y se almacenan manualmente en el servidor, que consistió de una estación
de trabajo Intel® Pentium IV 1.4 Ghz, 1 GB RAM y 2 DD SCSI 40 GB con sistema
opera-tivo Windows® 2000 Server (12).

Transmisión de datos. Para la conexión se estableció una
red virtual privada (RVP) punto a punto, donde los dos nodos se comunican entre
sí a través de Internet. La transmisión de datos se realizó sobre una línea
bidireccional RDSI, que proporciona una velocidad de transmisión de 64 kb/s
(kilobits por segundo) por canal (Figura 1). La comunicación entre los equipos
se estableció por medio de un canal sincronizado con el software de acceso
remoto Terminal Service®, integrado en Windows® 2000 Server (Microsoft,
Redmond, WA, USA). Para garantizar la seguridad, integridad y confidencialidad
de la comunicación, Terminal Service® provee medios de autenticación y
autorización de usuarios y utiliza protocolos de cifrado y encriptación para
transmitir los datos (13).

La estación de trabajo que
actúa como cliente puede tener acceso al servidor para enviar, consultar y
visualizar imágenes en tiempo real, así como también descargar archivos a nivel
local en modo asíncrono para su posterior interpretación y manipulación detallada
(Figura 2).

En el Cuadro 2, se
describen los tiempos de transmisión para un estudio seleccionado, según el
tamaño y ancho de banda que ofrecen las diferentes tecnologías de comunicación.
Por ejemplo, en un estudio de radiografía digital, el tamaño de las imágenes
son de 4,096 x 4,096 píxeles y 10 bits por píxel, tendrá cerca de 80 MB. Una
línea de red telefónica conmutada (RTC) tiene un ancho de banda de 56 kb/s por
lo que la transferencia de un estudio de este tipo tardaría [(4,096 x 4,096 x
10 x 4)/56,000] »199.73 min

Existen otras alternativas
tecnológicas como RDSI, que provee canales de comunicación más eficientes que
RTC. En general, con un ancho de banda de 128 kb/s, un estudio de tomografía
computadorizada de 7.5 MB toma 8 ó 9 min para ser enviado por este medio.

Visualización. Tanto el servidor como el nodo
cliente cuentan con una aplicación desarrollada en lenguaje Java (J2SE 1.4.1,
Sun Microsystems, Santa Clara, CA, USA) que permite visualizar y manipular
archivos DICOM y exportarlos a formato JPEG, TIFF o BMP (Figura 3). El hardware
para visualización consta de una estación de trabajo Intel® Pentium IV 1.4 Ghz,
1 GB RAM, tarjeta de video DDR NVIDIA GeForce2 GTS 32 MB con sistema operativo
Windows® 2000 Professional (Microsoft, Redmond, WA, USA)y un monitor de 21
pulgadas con una resolución de 1,600 x 1,200 píxeles y 32 bits de profundidad.

Los estudios desplegados en
esta estación, los evaluaron subjetivamente radiólogos expertos de estas
instituciones para determinar la confiabilidad diagnóstica de la imagen.

RESULTADOS

Un sistema básico de
tele-radiología en Medellín que al integrar la tecnología actual en informática
y comunicaciones permite apoyar a los profesionales de la salud en los procesos
de consulta y diagnóstico por imagen en forma oportuna y confiable sin tener en
cuenta las distancias existentes.

De acuerdo con los
resultados experimentales, el sistema permite en tomografía computadorizada y
resonancia magnética un diagnóstico e interpretación remota confiable
clínicamente, con base en las evaluaciones hechas por los especialistas, que
avalaron la calidad de la imagen en aspectos como tamaño, resolución e
integridad o pérdida de los detalles en la imagen después de la transmisión,
como se describe en los estándares y normas que regulan la tele-radiología
(4,9,10).

Se desarrolló una
aplicación en lenguaje de programación Java, para visualizar y leer imágenes,
informes, señales biomédicas y datos adjuntos relacionados que se almacenan en
formato DICOM, que permite su manipulación y la opción de exportar como
archivos JPEG, TIFF y BMP. En la actualidad se han evaluado con éxito 1,525 de
2,023 imágenes correspondientes a las modalidades de tomografía
computadorizada, ultrasonido, resonancia magnética, angiografía, medicina
nuclear y radiografía digital.

DISCUSIÓN

En las pruebas hechas se
utilizaron líneas de comunicaciones RDSI como una opción tecnológica intermedia
más aceptable para la ejecución inicial del proyecto, tanto en costos, como en
velocidad de transmisión y disponibilidad del servicio en la ciudad. Es de
esperar que en un futuro se ofrezcan servicios de transmisión de datos con
mayor ancho de banda a precios asequibles que permitan establecer un servicio
en tiempo real más fluido. Sin embargo, es posible instalar este sistema en
sitios donde el único canal de transmisión es RTC y aunque el tiempo de transmisión
es alto, permite la práctica de un sistema donde los estudios se pueden enviar
en forma asíncrona, es decir, las imágenes se remiten en tiempos diferidos a
fin de ser vistas por el médico en el momento más oportuno para él; este
sistema se adapta mejor a las necesidades y al modo de actuar reales de los
centros radiológicos.

Se ha conseguido
desarrollar un sistema dirigido hacia todos los profesionales del área de la
salud que interactúen con imágenes biomédicas, el cual permite la transmisión a
puntos locales o remotos sin considerar las distancias existentes, así como
suministrar diagnósticos con gran agilidad y confiabilidad, que aumentan la
eficiencia y productividad en la prestación de servicios radiológicos.

Los resultados que se
informan en este artículo demuestran la viabilidad de la práctica de este tipo
de sistemas, mediante recursos y tecnologías de bajos costos y fácil acceso.
Esta prueba piloto se puede tomar en consideración para ejecutar otros sistemas
de tele-radiología. Las características particulares como ubicación geográfica
y disponibilidad de tecnologías en telecomunicaciones, harán necesario
adaptarlas a cada situación y lugar; sin embargo, las medidas propuestas las
pueden desarrollar entidades del sector de la salud con la suficiente seguridad
de que los resultados que aquí se presentan, son repetibles.

REFERENCIAS

1. Lee JS, Tsai CT, Pen CH,
Lu HC. A real time collaboration system for teleradiology consultation. Int J
Med Inform 2003; 72: 73-79.

2. Clunie DA. Medical Image
Format FAQ: General Information & Standard Formats. [fecha de acceso junio
5 de 2005]. URL disponible en: http://www.dclunie.com

3. National Electrical
Manufacturers Association (NEMA). Digital Imaging and Communications in
Medicine (DICOM). NEMA, Rosslyn, VA, 2006. [fecha de acceso junio 2 de 2006].
URL disponible en http://medical.nema.org/

4. American Collage of
Radiology. ACR Technical Standard for Teleradiology. ACR Technical Standard
2003; 645-653. [fecha de acceso junio 5 de 2005]. URL disponible en: http://www.acr.org

5. Canto R. Telemedicina:
informe de evaluación y aplicaciones en Andalucía. Sevilla: Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2000.

6. Kopec A, Salazar A.
Aplicaciones de telecomunicaciones en salud en la subregión andina:
Telemedicina. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud, OPS/OMS;
2002.

7. Krupinski E, Nypaver M,
Poropatich R, Ellis D, Safwat R, Sapci H. Clinical applications in
telemedicine/ telehealth In: State-of-the-Art Telemedicine/Telehealth
Symposium: An International Perspective. Telemed J E Health 2002; 8: 13-34.

8. Radiological Society of
North America (RSNA). Handbook of teleradiology applications. Michigan: RSNA
IPC Communication Services; 1997.

9. Ministerio de la
Protección Social de Colombia. Resolución 2182 de 2004 por la cual se definen
las condiciones de habilitación para las instituciones que prestan servicios de
salud bajo la modalidad de telemedicina. Bogotá: Ministerio de la Protección
Social de Colombia; 2004.

10. Asociación Médica
Mundial (AMM). Políticas de la AMM [fecha de acceso junio 5 de 2006]. URL
disponible en: http://www.wma.net/s/policy/a7.htm

11. American Collage of
Radiology. ACR Technical Standard for Digital Image Data Management. ACR
Technical Standard 2003; 719-727. [fecha de acceso junio 5 de 2005]. URL
disponible en http://www.acr.org

12. Cáceres J. Control
remoto de equipos. PC World 2000; 164: 238-256.

13. Microsoft Corporation.
[fecha de acceso junio 2 de 2005]. URL disponible en http://www.microsoft.com

Alvin García, Zootec.1,
Juan Felipe Isaza, Ing. Mec.1, Uriel Zapata, Ing. Civ.1,
Samuel Roldán, O.D.2
1.
Investigador, Grupo de Investigación en Bioingeniería (GIB), Escuela de
Ingeniería, Universidad EAFIT, Medellín, Colombia.
2. Director, Grupo de Investigación en Bioingeniería (GIB), Facultad de
Odontología, Instituto de Ciencias de la Salud (CES), Medellín, Colombia.