Estudio prospectivo seroepidemiológico de infección por el virus linfotrópico humano I y II en donantes de sangre de áreas colombianas endémicas y no endémicas (página 2)

MATERIALES Y MÉTODOS

Prospectivamente durante el
período comprendido entre el 1 de junio y 31 de julio de 1998 se seleccionan al
azar muestras séricas de donantes de sangre en áreas endémicas y no endémicas,
que representaban el tamaño de la población en estudio de acuerdo con los datos
epidemiólogicos para HTLV existentes en Colombia, donde se tuvo en cuenta el
número de donantes por banco de sangre al mes, destinando los días de la semana
para su toma. Según el modelo de Lemeshow et al.15, se estableció el
número de muestras con que cada uno de los bancos de sangre debería participar
en el estudio, con 99% de intervalo de confianza. En total se analizaron 2,854
muestras de 21 bancos de sangre del Programa de Sangre de la Cruz Roja
Colombiana, así como de otros bancos de sangre en diversos hospitales de las
regiones atlántica, pacífica y amazónica (Cuadro 1).

Cuadro 1: Bancos de sangre
participantes, número de donantes en el estudio por mes, y cronología de la
toma de muestras

Los donantes que asisten a
la Cruz Roja son de carácter filantrópico, mientras que quienes por lo general
asisten a los demás bancos de sangre son donantes intrafamiliares, dirigidos o
coactivos.

Cada banco de sangre
recibió un número de recipientes (viales) de seguridad (volumen 2.5 ml) iguales
al número de muestras determinadas para el estudio. El estudio se inició
simultáneamente en todos los bancos de sangre en la fecha acordada. Cada banco
de sangre adicionó y registró en la historia clínica de donantes las siguientes
preguntas: (1) ¿Ha vivido en la costa pacífica colombiana? (2) ¿Tiene o ha
tenido familiares que hayan enfermado de debilidad en las piernas que les
imposibilite caminar?

Cada muestra se rotuló de
acuerdo con la codificación rutinaria del banco de sangre y se congeló
inmediatamente y se mantuvo a -20° C hasta su proceso. Los recipientes con las
muestras congeladas se enviaron en una caja de icopor a Cali por correo
expreso, con la inclusión de cada historia.

El análisis de las muestras
se hizo en el banco de sangre de la Cruz Roja del Valle, centro de referencia
en el diagnóstico de la infección por HTLV-I/II. Se usó la técnica de ELISA
(Abbott) basada en antígenos obtenidos por lisados virales y los resultados doblemente
reactivos se confirmaran con WB, haciendo diferencia entre HTLV-I y II. Se
consideraron muestras positivas los resultados con anticuerpos contra antígenos
tanto del gag (p24) como env (gp46 nativo o gp61/67/68). El análisis
epidemiológico y matemático de los datos se realizó con el programa Epi-Info.

RESULTADOS

La población de donantes
estudiados incluyó personas entre 17 y 66 años; edad promedio, 32.5 años;
hombres, 2,067; y mujeres, 807. Prevalencia global de serología positiva para
HTLV I/II en donantes de sangre, 0.45%; para áreas consideradas endémicas,
0.37%; y para las no endémicas, 0.59% (Cuadro 2).

Cuadro 2: Seroprevalencia para
HTLV-I/II

Los seropositivos fueron 10
hombres y 3 mujeres con rangos de edad desde 25 hasta 53 años; 66.6% eran
menores de 30 años. En relación con la encuesta ninguno hubiese sido
descalificado como donante de acuerdo con sus respuestas, pues nadie tenía
antecedentes de familiares con paraparesia y en los 6 casos de áreas no
endémicas sólo uno manifestó haber vivido en una de las áreas endémicas. Apenas
38 de los donantes procedentes de áreas no endémicas manifestaron haber vivido
en la costa pacífica y ninguno fue seropositivo.

Todos los casos resultaron
seropositivos para HTLV-I; hubo 5 casos falsos positivo por ELISA, 3 de ellos
sin reactividad al WB y dos con reactividad sólo para p24.

DISCUSIÓN

Para evitar las
transmisiones de HTLV por transfusión, la técnica de filtrado de las donaciones
para buscar la infección por HTLV-I/II es obligatoria en algunos países, en los
cuales las seroprevalencias en donantes son hasta 200 veces más bajas que las
de Colombia (Cuadro 3)16-18.

Cuadro 3: Seroprevalencias
comparativas para HTLV en donantes de sangre de diferentes países
y año de comienzo del filtrado serológico obligatorio

ND: dato no disponible

Algunas experiencias han
demostrado que una vez localizada un área de prevalencia considerable en el país,
la medida se ha tenido que generalizar al documentarse la dispersión de la
infección; tal es el caso de EE.UU., donde el filtrado de donantes de sangre se
inició en 1988. Durante los primeros 6 meses del filtrado, 0.043% de los
donantes se encontraron infectados. Luego, se han identificado donantes
seropositivos para HTLV-I/II en todas las áreas en EE.UU. con seroprevalencias
de 0.017% a 0.058%16. En Francia donde la mayoría de los casos
corresponden a HTLV-I se llevó a cabo el filtrado en 1989 sólo en el Caribe
francés y en 1991 en la totalidad del territorio francés ante la evidencia de
diseminación de esta infección siendo variables las prevalencias en donantes
entre 0.005% y 0.007%19,20.

Para este fenómeno y
específicamente en Colombia y en Japón se han planteado hipótesis no sólo de
migración de poblaciones, sino también de influencias por cambios ecológicos y
socioculturales inducidos por formas de explotación de recursos y cultivos
agrícolas, modificaciones en las vías de comunicación e interrelaciones con
probables vectores como insectos, roedores, etc.11,14. Es difícil
con esta información exponer razones para explicar la mayor seroprevalencia en
donantes de sangre de áreas consideradas no endémicas, pero se pueden dar
algunas hipótesis, que se deben investigar en el futuro.

La primera observación
surge a partir de que en ninguna de las muestras tomadas en Cali hubo evidencia
serológica de HTLV. Las dos instituciones que participaron en Cali filtran
serológicamente la totalidad de los donantes desde hace casi 10 años y han
notado una reducción progresiva pero considerable en el número de
seropositivos; en los comienzos del filtrado la seroprevalencia estaba
alrededor de 3% y en la actualidad se acerca a 0.1%, aunque en parte esta
reducción puede obedecer a mejoras en las técnicas de filtrado por su
especificidad.

Un factor fundamental
consiste en la sensibilidad de los encuestadores de donantes para excluir a
quienes proceden de zonas de mayor endemicidad (que se comparte con malaria), y
para notificar a los infectados con la recomendación de abstenerse de donar, lo
cual ha purificado en cierta forma la base de donantes. En la Cruz Roja de Cali
cuyos donantes repetitivos y constantes corresponden a 67%, esto tiene mayor
impacto y la tasa de seroconversión para HTLV en donantes repetidos es de 1
cada 5 años. No sucede lo mismo en Popayán y Pasto donde la introducción de las
pruebas de filtrado se hizo a comienzos de 1998.

Si el resto de Colombia es
zona de baja prevalencia y la infección por HTLV en Cartagena, Bogotá, Leticia
existe desde tiempo atrás (casos autóctonos) no es posible establecerlo; por lo
menos los donantes manifestaron no haber vivido en zonas endémicas. Lo cierto
es que en Colombia hay pocos estudios orientados a definir la prevalencia real
de esta infección. La identificación de zonas endémicas se ha guiado por los
casos presentados de PET, lo cual es una estrategia poco fiable por la baja
incidencia y variabilidad de la asociación de esta entidad con la infección por
HTLV. En el mundo hay zonas de prevalencias muy altas para HTLV, sin ningún
caso de PET; por lo menos en las publicaciones sobre el tema, a menos que haya
un sesgo por la tendencia a no publicar algo cuando no se encuentra o cuando
los resultados son negativos En Colombia se ha encontrado esta infección en
casi todas las poblaciones estudiadas para HTLV. Sin embargo, no se descarta
que estos casos obedezcan a infecciones por transmisión perinatal o sexual
(contacto indirecto con individuos de zonas endémicas), factor que no se
exploró en el estudio. Para el HTLV es eficiente su transmisión de hombre a
mujer. La frecuencia de transmisión sexual es de 40% a 60% en mujeres que por
largo tiempo han sido parejas de hombres infectados, mientras que la
transmisión de mujer a hombre en relaciones duraderas parece ser menor de 1%21,22.
La transmisión vertical de madre a hijo es 5% transplacentaria, pero se eleva a
20% en los niños que son alimentados por sus madres durante un año o más23.

En otros países los
factores de riesgo que encuentran los donantes infectados por HTLV-I están en
relación directa o indirecta con áreas endémicas o contacto sexual con nativos
de esas áreas. En los casos de HTLV-I y de HTLV-II hay la historia del uso de
drogas EV o de mujeres que han tenido contacto sexual con hombres que emplean
drogas ilícitas. Entre 10% y 15% de las infecciones por HTLV-I/II se relacionan
con transfusiones previas24-26. En Colombia el uso endovenoso de
estupefacientes y el intercambio de unidades de sangre entre ciudades es una
práctica poco común o inexistente.

Se sabe que los receptores
de transfusión tienen un riesgo alto para seropositividad en poblaciones
endémicas para HTLV-I y el filtrado serológico de los donantes reduce este
riesgo27. Los estudios más directos de transmisión por transfusiones
indican que cerca de 13% a 63% de los receptores de componentes celulares de
donantes seropositivos desarrollan la infección28,29. También el
HTLV-II se ha transmitido por transfusión tanto en áreas endémicas como no
endémicas; es de interés anotar que la transmisión ha ocurrido antes y después
de la puesta en marcha del filtrado de donantes con pruebas que descubren
HTLV-I30.

En un estudio en donantes
de sangre infectados en EE.UU.31, se demostró que el diagnóstico de
MAH se confirmó en 2.4% de los individuos con HTLV-I y en 0.25% de los
infectados por HTLV-II. Hasta el momento la LTA nunca se ha visto en individuos
infectados por transfusión.

La frecuencia de
transmisión de HTLV a partir de unidades celulares se ha correlacionado con la
edad de almacenamiento de las unidades32-34. El filtrado serológico
para infección por HTLV descubre anticuerpos. Debido a la alta homología entre
HTLV-I y HTLV-II, generalmente los antígenos HTLV-I pueden también demostrar
anticuerpos HTLV-II. Sin embargo, se han descrito resultados falsos negativos
con especímenes de HTLV-II que se estudiaron mediante pruebas de ELISA con base
en lisados virales de HTLV-I35.

Por último, en el presente
trabajo se identificaron 5 falsos positivos por ELISA que corresponden a 38.4%;
de ellos dos mostraron reactividad para p24, reactividad aislada que representa
falsos positivos y no requieren futura investigación por concluir la ausencia
de infección con HTLV36.

En Colombia la prevalencia
de donantes infectados para HTLV no es baja como se creía; se debe tener en
cuenta para mejorar la seguridad en el suministro de sangre. El filtrado para
HTLV de las donaciones de sangre, especialmente el sistema de captación de
sangre que se basa en donantes de primera vez (80%), permite una mayor
exposición de individuos expuestos a alto riesgo en la población receptora de
productos sanguíneos.

La exclusión de donantes
que vienen de zonas consideradas de alta endemicidad fue de poca efectividad en
este estudio. Por tanto, las pruebas en donantes como medida única tienen una
alta eficiencia.

Los bancos de sangre que
participaron en el estudio y que no tuvieron casos de infección en sus
donantes, no deben interpretar estos resultados como una vacuna que garantice
no tener en sus inventarios unidades infectadas para HTLV; el modelo de
muestreo que se siguió, se diseñó por razones económicas con una sensibilidad
para evidenciar prevalencias importantes en los datos obtenidos. De todas
formas, estos datos indican que si las prevalencias existen son por lo menos
más bajas.

En países con incidencia y
prevalencia bajas de HTLV, se han discutido tres modelos de filtrado:

1. Filtrado de todas las
donaciones.

2. Filtrado sólo a grupos
de riesgo alto.

3. Filtrado de la totalidad
de la población de donantes una sola vez, y luego filtrado sólo a los donantes
de primera vez.

De acuerdo con los datos de
la presente investigación, es claro que filtrar sólo a los de riesgo es
impracticable y no es seguro. El filtrado para sólo seleccionar donantes por
raza o procedencia geográfica, no puede asegurar que la sangre no esté
infectada.

Con el filtrado universal,
el riesgo de transmisión de HTLV por componentes celulares se limita a las
raras donaciones en el período de ventana serológica.

Este riesgo se ha estimado
en 1 entre 6 millones de donantes de sangre en Francia37, y 1 en
641,000 en EE.UU.38. Este cálculo se basa en la incidencia de la
infección en donantes de sangre (muy inferior a la de Colombia) y no toma 13% a
60% de la eficiencia de la transmisión que depende de la duración del
almacenamiento28,29.

En los países donde la
incidencia de infección por HTLV es extremadamente baja, el filtrado de sólo
los donantes de primera vez podría ser muy efectivo, si se tiene un índice bajo
de seroconversión entre ellos. Pero esto requiere una sistematización completa
de la información de donantes para su seguimiento e identificación apropiada y
variar el protocolo de proceso y el hábito utópico para la mayoría de las
instituciones acerca de la donación voluntaria regular y constante.

Sin embargo, si el uso de
concentrados celulares desprovistos de leucocitos se generaliza, las políticas
para filtrado de HTLV se modificarán en el futuro.

La inquietud está abierta y
este método es promisorio. Seguramente con la combinación de agotamiento de
leucocitos y el filtrado que se limita a donantes no probados, el riesgo de
transmisión de HTLV podría ser nulo. Es probable que el filtrado de HTLV pueda
ser innecesario, cuando el agotamiento de leucocitos, que es muy efectivo, se lleve
a cabo de modo sistemático; así se podrá prevenir la transmisión de HTLV a
partir de donantes infectados.

Estas experiencias apoyan
la necesidad del uso racional de la sangre y sus derivados y la consideración
de las donaciones autólogas, siempre que sean posibles, y el establecimiento de
una línea de investigación epidemiológica sobre enfermedades transmisibles por
transfusión que aún no se han tenido en cuenta para Colombia, donde se incluye
la infección por HTLV.

En resumen, en Colombia, se
recomienda el filtrado serológico sistemático de todas las donaciones antes de
usar la sangre y efectuar la exclusión y notificación de donantes infectados
por HTLV. El problema de la transmisión de HTLV por transfusiones no se debe
aislar del problema de otras enfermedades que se pueden adquirir por
transfusión como SIDA, hepatitis B y C, etc. Se debe interrumpir la transmisión
e impedir la entrada de este agente en nuevos huéspedes. El HTLV adquirido por
vía transfusional es un asunto de política institucional y de salud
comunitaria, que urge medidas inmediatas para su control y prevención.

SUMMARY: A study prospective, randomized and
transversal with 2,854 human sera obtained in blood donors from twenty one
blood banks in Colombia, were assessed by enzyme-linked immunosorbent assay
(ELISA) and Western blot (WB) for the presence of antibodies against HTLV-I/II
viruses. The results demonstrated a high relative prevalence in both areas
related to nonendemic and endemic for HTLV-I (0.37% and 0.59%, respectively) and
0.45% global. Attention is being called to the risk of introducing this
infection into nonendemic areas by blood banks that may unwittingly accept
donors and use blood for transfusion of who have previously been exposed to
HTLV infection.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la colaboración
de los siguientes profesionales de los bancos de sangre que participaron en el
estudio: Marta Lucía Jiménez (Cruz Roja, Manizalez), Elizabeth Ramírez (Cruz
Roja, Santa Fe de Bogotá), Henry SanMartín (Cruz Roja, Cartagena), Víctor
Manuel Cuadros (Cruz Roja, Bucaramanga), Gloria Barón (Instituto de Seguros
Sociales, Cali), Marta Liliana Sánchez (Cruz Roja, Villavicencio), Nayar Hatum
(Hospital Regional, Leticia), Beatriz Sáenz (Cruz Roja, Armenia), Elina Bustos
(Cruz Roja, Valledupar), Beatriz Elena Franco (Cruz Roja, Medellín), Pilar
Carvajal (Cruz Roja, Ibagué), (Hospital Nuestra Señora de los Remedios,
Riohacha), Sara Argote (Hospital Universitario, Cartagena), Marta Rentería
(Hospital Universitario, Popayán), (Hospital San Pedro, Pasto), Francisco
Quiñones (Hospital San Andrés, Tumaco), (Hospital Civil, Ipiales), Jeanette
Aguilar (Hospital Departamental, Buenaventura) (Hospital Tomás Uribe, Tuluá),
(Hospital San Vicente de Paúl, Palmira); María Beatriz Olaya, Coordinadora
Bancos de Sangre de la Secretaría de Salud del Valle. Se reconoce con gratitud
el apoyo de los Laboratorios Abbott de Colombia por el apoyo financiero y
logístico para la investigación.

REFERENCIAS

1. Poiesz BJ, Ruscetti FW,
Gadzar AF, et al. Detection and isolation of type C retrovirus particles from
fresh and cultured lymphocytes of a patient with cutaneous T-cell lymphoma.
Proc Natl Acad Sci USA 1980; 77: 7415-19.

2. Kalyanaraman VS,
Samgadharam MG, Poiesz B, et al. Immunological properties of a type C
retrovirus isolated from cultured human T-lymphoma cells and comparison to
other mammalian retroviruses. J Virol 1981; 38: 906-15.

3. Meytes D, Schochat B,
Lee H, et al. Serological and molecular survey for HTLV-I infection in a
high-risk Middle Eastern group. Lancet 1990; 336: 1533-35.

4. DeThe G, Bomford R. An
HTLV-I vaccine: Why, how and for whom? AIDS Res Hum Retrovirol 1993; 9: 381-86.

5. Gessain A, Barin E, Vernant
JC, et al. Antibodies to human T-lymphotropic virus type-I in patients with
tropical spastic paraparesis. Lancet 1985; ii: 407-10.

6. Murphy E, Engstrom JW,
Miller K, et al. HTLV-II associated myelopathy in a 43 year-old woman. Lancet
1993; 341: 757-58.

7. Hjelle B, Appenzeller O,
Millls R, et al. Chronic neurodegenerative disease associated with HTLV-II
infection. Lancet 1992, 339: 645-46.

8. Osame M, Janssen R,
Kubota H, et al. Nationwide survey of HTLV-I associated myelopathy in Japan:
association with blood transfusion. Ann Neurol 1990; 28: 50-6.

9. KaplanJE, Osame N,
Kubota H, et al. The risk of development of HTLV-I associated
myelopathy/tropical spastic among persons infected with HTL-I. J Acquir Immune
Defic Syndr 1990; 3: 1096-101.

10. Zaninovic' V, Tajima K,
Hayami M, et al. Epidemiología del HTLV-I en indígenas de Colombia. Colombia
Med 1992; 23: 94-9.

11. Zaninovic' V. (ed).
HTLV. Thrust and Questions. Cali. Fundación MAR, Colciencias; 1996. pp. 203-11.

12. Cortés A, García M.
Prevalencia de marcadores para infecciones transmisibles por transfusión en
donantes voluntarios. Colombia Med 1996; 27: 3-10.

13. López F, Zaninovic' V.
Presencia del virus HTLV-I en la comunidad indígena camëntsá del Putumayo.
Colombia Med 1993; 24: 108-10.

14. Zaninovic' V, Moreno D,
Payán C, et al. A propósito de 5 casos de paraparesia espática tropical en
Puerto Tejada (Cauca). Colombia Med 1997; 28: 67-70.

15. Lemeshow S, Hosmer DW,
Klar JS, Wanga S. Adequacy of samples size in health studies. The role of
research and information systems in decision-making for the development of
human resources for health. Nº 802, WHO, 1990.

16. Lee HH, Swanson P,
Rosemblatt JD, et al. Relative prevalence and risk factors of HTLV-I and
HTLV-II infection in US blood donors. Lancet 1991; 337: 1435-39.

17. Coroucé AM, Pillonel J,
Lemaire JM, et al. Seroepidemiology of HTLV I and II in universal screening of
blood donations in France. AIDS 1993; 7: 841-47.

18. Zaaijer HL, Cuypers
HTM, Dudok de Wit C, et al. Result of 1-year screening of donors in the
Netherlands for human T-lymphotropic virus (HTLV) type I: significance of
western blot patterns for confirmation of HTLV infection. Transfusion 1994; 34:
877-80.

19. The HTLV European
Reserch Network. Seroepidemiology of the human T-cell leukaemia/lymphoma
viruses in Europe. J Acquir Immun Defic Syndr Human Retrovirol 1996; 13: 68-77.

20. Taylor GP. The
epidemiology of HTLV-I in Europe. J Acquir Immun Defic Syndr Human Retrovirol
1996; 13: S8-S14.

21. Rajiyama W, Kashiwagi
S. Seroepidemiology of HTLV-I in Japan. In Román GC, Vermant JC, Osame M, eds.
HTLV-I and the nervous system. New York; Alan R Liss Inc, 1989. Pp. 505-16.

22. Rajiyama W, Kashiwagi
S, Ikematsu H, et al. Intra-familial transmission of adult T cell leukemia
virus. J Infect Dis 1986; 154: 851-57.

23. Kinoshita K, Amagasaki
T, Hino S, et al. Milk-borne transmisssion of HTLV-I from carrier mothers to
their chilldren. Jpn J Cancer Res 1987; 78: 647-80.

24. Program and Abstracts
of the Third Annual Retrovirology Conference, February 12-14, 1990, Honolulu,
Hawaii. Abstract.

25. Schreiber GB, Murphy
EL, Horton JA, et al. Risk factor for human T &endash;cell lymphotropic
virus type I and II (HTLV-I and II) in blood donors. The Retrovirus
Epidemiology Donor Study. J Acquir Immune Defic Syndr Human Retrovirol 1997;
14: 263-71.

26. Couroucé AM, Pillonel
J, Lemaire JM, et al. HTLV testing in blood transfusion. Vox Sang 1998; 74
(suppl. 2): 165-69.

27. Inaba S, Sato H, Okochi
K, Fukada K, et al. Prevention of transmission of human T-lymphotropic virus
type I (HTLV-I) through transfusion, by donor screening with antibody to the
virus. Transfusion 1989; 29: 7-11.

28. Okochi K, Sato H,
Hinuma Y. A retrospective study on transmision of adult T-cell leukemia virus
by blood transfusion: seroconversion in recipients. Vox Sang 1984; 46: 245-53.

29. Manns A, Wilks RJ,
Murphy EL, et al. A prospective study of transmision by transfusion of HTLV-I
and risk factors associated with seroconversion. Int J Cancer 1992, 51: 886-91.

30. Sullivan MT, Williams
AE, Fang CT. The American Red Cross HTLV I, II Collaborative Study Group.
Transmission of human T-lymphotropic virus type I and II by blood transfusion.
Arch Intern Med 1991; 151: 2043-48.

31. Murphy EL, Fridey J,
Smith JW, et al. HTLV-associated myelopathy in a cohort of HTLV-I and
HTLV-II-infected blood donors. Neurology 1997; 48: 315-20.

32. Okochi K, Sato H,
Hinuma Y. A retrospective study on transmision of adult T-cell leukemia virus
by blood transfusion: seroconversion in recipients. Vox Sang 1984; 46: 245-53.

33. Kleinman S, Swanson P,
Allain JP, et al. Transfusion transmission of human T-lymphotropic virus type I
and II serologic and polymerase chain reaction result in recipients identified
through look-back investigations. Transfusion 1993; 31: 14-8.

34. Herr V, Ambruso D,
FairFax M, et al. Transfusion-associated transmission of human T-lymphotropic
virus type I and II: experience of a regional blood center. Transfusion 1993;
33: 208-11.

35. Hjelle B, Wilson C,
Cyrus S, et al. Human T&endash;cell leukemia virus type II infection
frequently goes undetected in contemporary US blood donors. Blood 1993; 81:
1641-44.

36. Defer C, Coste J,
Descamps F, et al. Contribution of polymerase chain reactions and
radioimmunoprecipitation assay in the confirmation of human T-lymphotropic
virus infection in French blood donors. Transfusion 1995; 35: 596-600.

37. Couroucé AM, Pillonel
J. The Retrovirus and Viral Hepatitis Working Groups of the French Society of
Blood Transfusion. Transfusion-transmitted viral Infections. N Engl J Med 1996;
335: 1609-10.

38. Schreiber GB, Busch MP,
Kleinman SH, et al. The risk of transfusion-transmitted viral infections. N
Engl J Med 1996; 334: 1685-90.

Armando Cortés Buelvas, M.D.1, Mauricio
Beltrán, Bact.2, Gloria Amparo Gallego, Bact.3,
Lina María Isaza, Bact.3
1. Profesor Títular, Departamento de Patología, Escuela de Medicina,
Facultad de Salud, Universidad del Valle. Director Banco de Sangre, Cruz Roja
Colombiana, Seccional Valle, Cali.
2. Coordinador Programas Bancos de Sangre, Instituto Nacional de Salud, Santa
Fe de Bogotá.
3. Banco de Sangre. Cruz Roja Valle. Cali. Colombia.