Brote de shigellosis en un barrio de nivel social bajo (página 2)

El objeto del estudio fue identificar la fuente de
infección y modo de transmisión, así como
las características de los afectados y valorar la
pertinencia de las medidas adoptadas.

1. La Coma constituye un barrio completamente aislado
   del núcleo urbano del municipio al que pertenece,
   compuesto por cerca de 1.200 viviendas, todas ellas de promoción pública, destinadas a
   albergar familias con escasos recursos
   económicos, incapacitadas para acceder a la vivienda en
   el mercado
   libre inmobiliario. Declarado por la Generalitat Valenciana
   como "barrio de acción preferente" (Decreto 157/1988 de
   11 de octubre. Plan conjunto
   de actuaciones en Barrios de Acción Preferente) presenta
   las características propias de un barrio marginal:
   ausencia de empresas y
   comercio,
   alta tasa de desempleo
   -particularmente agudo entre los jóvenes-, absentismo y
   fracaso escolar alto, falta de cualificación
   profesional, elevada mortalidad en jóvenes, relacionada
   con el consumo
   drogas y la
   infección por VIH etc. (Comisión gestora.
   Proyecto de
   Plan Integral de Desarrollo
   Local del Barrio de la Coma. Paterna: Comisión Gestora;
   1988). De acuerdo con el censo de 1996, el barrio cuenta con un
   total de 3.991 habitantes, con la distribución por edad y sexo
   recogida en la pirámide poblacional (figura
   1).

Figura 1.
Pirámide de edad del barrio La Coma y distribución
de casos por grupos de edad y
sexo.

Material y métodos

Para el seguimiento temporal del brote, se
realizó un estudio observacional longitudinal mixto
(restrospectivo-prospectivo) en territorio delimitado para las
variables
clásicas de vigilancia epidemiológica (tiempo, lugar
y persona)
valorando la distribución espacial, frecuencias por grupos
de edad y sexo, frecuencia de síntomas y tasas de ataque
por edad y centro escolar.

Ante la notificación de los casos iniciales, se
procedió a la recogida de datos con la
incorporación de los casos observados en las semanas
anteriores, utilizando el documento de encuesta de
disentería bacilar de la Red Nacional de Vigilancia
Epidemiológica17, con el fin de clasificar los
casos y los factores asociados a la transmisión. Se
procedió también a la revisión de los
registros
microbiológicos de los hospitales del Área de
Salud para
establecer la secuencia temporal y la agregación
geográfica.

Esta recuperación de registros permitió la
siguiente clasificación de casos: caso confirmado
cuando se ha dado un aislamiento de Shigella de una
muestra
clínica y caso probable en los clínicamente
compatibles y epidemiológicamente relacionados con un caso
confirmado16,17.

El estudio microbiológico de heces
(coprocultivos) se realizó en los laboratorios de Microbiología de los hospitales La Fe y
Arnau de Vilanova y en el del Centro de Salud
Pública de Valencia, siguiendo el método
microbiológico tradicional y el protocolo
existente para este tipo de muestras. Para el aislamiento de las
cepas se utilizaron los medios
comerciales Agar SS y McConkey. Las cepas aisladas fueron
serotipificadas mediante técnicas
de aglutinación utilizando medios específicos
frente a Shigella sonnei, S. boydii, S. dysenteriae y S.
flexneri y finalmente, se estudió el perfil de
sensibilidad a antimicrobianos, en placas conteniendo Agar
Müeller-Hinton. Los antibióticos ensayados fueron:
amoxicilina/clavulánico, norfloxacina, ácido
nadilíxico, ácido pipemídico,
ciprofloxacina, ampicilina y clotrimoxazol.

La sección de Calidad Ambiental
de la Dirección Territorial de Medio Ambiente
realizó la inspección de la red de suministro de
agua de la
instalación y tomó muestras de agua de diversos
puntos de la red y de las fuentes
conectadas, las cuales fueron analizadas en sus caracteres
microbiológicos, organolépticos y
físico-químicos.

Se analizó la potencia
infectante de la fuente (tasa de ataque) por edad y centro
escolar; razón de tasas y fracción atribuible
(expuestos) aplicando la fórmula
Fae=Ie-Ine/Ie donde
Ie es la tasa de incidencia entre los expuestos e
Ine la tasa de incidencia entre los no expuestos. Se
estableció la asociación e identificación
del origen mediante los criterios mayores de causalidad: fuerza de la
asociación, temporalidad, plausibilidad biológica y
cesación del fenómeno. Se realizó un
análisis estadístico de frecuencias
y se compararon las variables cualitativas (sexo, centro
escolar), estimándose el riesgo relativo
(RR), su intervalo de confianza de 95% (IC95%) y
significación mediante la prueba de chi-cuadrado
(c
2). La creación y gestión
de la base de datos
se realizó con el programa DBASE
III y los análisis estadísticos de los resultados
se efectuaron con el programa SPSS para Windows
versión 6.1.3.

Resultados

El brote debutó el 10/11/97 con 4 casos en la
Guardería La Coma donde se mantuvo casi exclusivamente
hasta la semana 48 (figura 2). Franqueada la barrera de la
guardería, se observa una curva creciente,
situándose el pico en las semanas 49, 50 y 51 con 35, 34 y
33 casos respectivamente. Temporalmente se extendió entre
las semanas 46 del 97 y la 8 del 98, registrándose algunos
casos aislados en la cola del brote, los cuales se han
incorporado. La curva presenta como características su
prolongación en el tiempo y un aspecto plurimodal que se
expresa mediante diversas ondas o
generaciones de casos sucesivas (figura 2). En la figura 3 se
representan los casos confirmados y probables por semana de
inicio de síntomas.

Figura 2.
Brote de shigellosis:
curva epidémica y distribución de los casos
según procedencia.

Figura 3.
Brote de shigellosis: casos confirmados y probables por
semanas de presentación.

El brote afectó a 218 personas, de las cuales 110
(50,45%) son varones y 108 (49,54%) mujeres; sin diferencias de
riesgo por sexo. El total de afectados suponen el 5,46 % de la
población del barrio, y 11 de los casos
precisaron hospitalización.

La mayor frecuencia por edad se dió en el
grupo de 0-4
años con el 43,6% de los casos, seguido del grupo 5-9 con
el 24,3 (figura 1). Los menores de 2 años alcanzan el
14,7%, mientras que el 67,9 % de los casos tiene menos de 10
años y 79,8% menos de 15. Considerado globalmente el
barrio, enfermaron el 34,05 % de todos los sujetos pertenecientes
al grupo de edad más afectado. La mediana se situó
en los 5 años.

El número y porcentaje de casos que
asistían a los distintos centros escolares, las tasas de
ataque y el RR estimado sobre la población censada en el
barrio de los correspondientes grupos de edad se presentan en la
tabla 1. La razón de tasas de ataque entre la
guardería y la suma de los dos colegios del barrio
fué de 5,62 (IC95%: 4,33-7,31; p<0,0001).
Considerada la asistencia a la guardería como factor de
exposición ambiental para el grupo de edad
de 0-3 años, se observó que de los 91 niños
que asisten a la guardería enfermaron 64 (TA 70,32%)
mientras que de los 111 restantes que completan el censo del
barrio en este tramo de edad y que no asisten a la
guardería, enfermaron solamente 20 (TA 18,0%). El RR se
sitúa en 3,9 (IC95%:
2,57-5,93)(c
2 56,05 p<0,0001) y la fracción
atribuible para la asistencia a la guardería en este grupo
de edad fué del 74,36%. 

Tabla 1
Distribución de los casos según colegio al que
asisten, tasa de ataque y riesgo relativo (RR)

La relación escolar entre los casos se manifiesta
en el 60,6 % y la relación familiar en el 67,4 %. En el
39,4% del total se observaron casos en su entorno escolar y
familiar y en 25 (11,46%) se desconoce
relación.

La diarrea,
presente en el 81,2% de los casos, fue el síntoma
más frecuente, seguido de fiebre (56,9%),
dolor abdominal (52,3%) y vómitos (47,7%),
detectando sangre/moco en
heces en el 22,0 %. Se realizó coprocultivo en muestras de
84 casos (38,5%) y de 8 no casos/manipuladores de alimentos de los
centros escolares. Se aisló Shigella sonnei en 38,
que confirma el diagnóstico en el 17,4 % de los casos. La
cepa aislada en todos ellos presentó un perfil de
sensibilidad antimicrobiana idéntico; resultó
sensible a los antibióticos amoxicilina/clavulánico
y norfloxacina, y resistente a ampicilina y cotrimoxazol. En los
no casos/manipuladores de alimentos el resultado de los
coprocultivos fue negativo y los análisis
microbiológicos practicados en el agua de
consumo público que suministra al barrio no detectaron la
presencia de patógenos.

Se prescribió aislamiento (no asistencia al
colegio) y pautó un tratamiento antibacteriano
(amoxicilina-clavulánico) a todos los casos de diarrea que
se fueran presentando, con el fin de reducir la
diseminación secundaria de la infección, acortando
el curso e intensidad de la enfermedad y la duración de la
excreción del agente patógeno.

Al mismo tiempo, se establecieron medidas
higienico-sanitarias individuales y colectivas durante la fase
aguda de la enfermedad con el lavado eficaz, frecuente y
supervisado de las manos con agua corriente con hipoclorito
sódico al 2% en los colegios y guardería. El brote
remitió en la semana 52, tres después del inicio de
la intervención.

Discusión

La disentería bacilar es la más
transmisible de las diarreas
bacterianas. Experimentos
realizados han demostrado que la shigellosis es única
entre las enfermedades causadas por
enteropatógenos bacterianos, en el sentido de que menos de
200 células
viables producen fácilmente la enfermedad2,18.
Esta baja dosis de microorganismos necesarios explica la
frecuencia de la transmisión interpersonal y que la
disentería sea un problema importante en poblaciones
hacinadas o en centros institucionales2,6. El control de un
brote comunitario de shigellosis puede presentar cierta
dificultad por la facilidad de la transmisión entre
niños pequeños, por su alta tasa de ataque
secundario, por la frecuentemente larga duración de los
brotes y por los múltiples puntos de
exposición6. Un requisito casi necesario en la
transmisión de la enfermedad es el grado de contacto y el
nivel de higiene personal entre
los pacientes afectos y las personas susceptibles.

En el presente brote, las características de la
curva epidémica se corresponden con una exposición
masiva común seguida de casos secundarios, mecanismo que
ocurre cuando se trata de una enfermedad muy difusible y/o cuando
las condiciones ambientales de hacinamiento y otras son tales que
favorecen la propagación de la enfermedad20. El
periodo de transmisibilidad prolongado (hasta 4 semanas sin
tratamiento antimicrobiano) y la baja dosis de microorganismos
viables necesarios propiciaron la transmisión
interpersonal en los ámbitos escolar y familiar. El modo
de transmisión también se confirma por el curso del
brote, su larga duración y la exclusión de otras
fuentes de contagio como el agua potable y
los alimentos.

Las relaciones escolares fueron determinantes en el
inicio y desarrollo del brote, no habiéndose podido
establecer un caso índice, por faltar el
diagnóstico de algún caso que haya actuado de nexo
entre los primeros del brote y varios casos aislados que
había comunicado el servicio de
Microbiología del hospital La Fe en los meses de
septiembre y octubre en niños residentes en el
barrio.

La intensidad de la asociación pone de manifiesto
el papel de la guardería como foco inicial, evidencia que
viene corroborada por la secuencia temporal en la
aparición de los casos secundarios por contagio entre los
hermanos. Durante las semanas 46, 47 y 48, los casos se
mantuvieron circunscritos a la guardería La Coma, donde se
ha producido la tasa de ataque más alta, siendo tratadas
las diarreas, en aquel momento, con dieta y reposición de
líquidos. En estos centros, la transmisión
está favorecida por las prácticas habituales de las
cuidadoras tales como cambio de
pañales y/o asistir a los niños de 2-3 años
en el aseo, acciones que
suelen simultanear con la manipulación de alimentos al dar
de comer a los niños21, aspectos que no han
podido evidenciarse en el presente brote, aunque tampoco se
observó la aplicación de medidas de higiene
personal estrictas, siendo estas prácticas momentos claros
de riesgo10.

A partir de la semana 47-48 se produjo una segunda onda
epidémica, debida a la transmisión intrafamiliar,
que afecta fundamentalmente a los hermanos de los niños de
la guardería, apareciendo los primeros casos secundarios
en los otros colegios del barrio, lo cual facilitó el
mantenimiento
y desarrollo del brote al asegurar la presencia de nuevos
susceptibles. Esta transmisión familiar también
permitió la afectación de adultos y
niños/lactantes que no asisten a la guardería o a
los centros escolares.

La distribución de los casos por grupos de edad
observada es coincidente con lo descrito en la literatura, ya que la
disentería bacilar es una enfermedad que afecta
principalmente a los niños entre los 6 meses y los 10
años de edad, alcanzando las dos terceras partes de los
casos comunicados2,6. Llama la atención que en los adultos afectados, el
76% de los comprendidos entre 25 y 34 años son mujeres, lo
cual se explicaría por el contacto más frecuente y
prolongado de las madres con sus hijos de corta edad.

La administración extensiva de profilaxis
antibacteriana procede, según nuestro criterio, cuando las
circunstancias de crecimiento de casos y reinfección de
los mismos es uniformemente acelerado, el aislamiento
geográfico y físico de la población
están presentes y las condiciones sociales y culturales
pueden agravar o extender en el tiempo una patología que
normalmente es banal o levemente agresiva. Corrobora esta
apreciación, los antecedentes conocidos en la literatura
científica y, fundamentalmente, la cesación del
fenómeno observada al pautar profilaxis extensiva, la cual
ha ejercido una acción básica en el control del
brote al detener el crecimiento del número de sujetos
portadores y reducir el periodo de evacuación de
gérmenes22. Por su parte, las medidas
higienico-sanitarias establecidas -aplicadas y recomendadas en
numerosos trabajos- contribuyeron a limitar de un modo eficiente
la transmisión en los centros
escolares20-23.

Las características sociales y de marginalidad del
barrio La Coma, en el que se dan situaciones de hacinamiento de
familias y de hábitos de higiene personal deficientes,
pueden haber influido negativamente en el desarrollo,
mantenimiento y duración del brote, mientras que el
retraso diagnóstico de los primeros casos de shigellosis y
la no sospecha inicial de la situación de brote fue
determinante, en gran medida, de la dimensión del
mismo.

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Publicación original: Rev. Esp. Salud
Publica. [online]. 1999, vol. 73, no. 3 [citado 2007-06-12],
pp. 393-401. ISSN 1135-5727.
Reproducción autorizada por: Revista
Española de Salud Pública,
resp[arroba]msc.es

José Luis Chover Lara (1), Antonio Salazar
Cifre (1), Miriam Gallego Cruz (2), Mª Luisa Camaró
sala (1), Consuelo Segarra Martínez (3) y Mª Carmen
Peñalver Blasco (4). –

(1) Sección de Epidemiología y laboratorio.
Centro de Salud Publica
de Valencia.
(2) Consultorio del barrio La Coma. Centro de Salud de Paterna.
.
(3) Servicio de Microbiología. Hospital "Arnau de
Vilanova"
(4) Servicio de Microbiología. Hospital Universitario "La
Fe".

Correspondencia
José Luis Chover Lara
Centro de Salud Pública de Valencia
C/ San Vicente, 83, 1º 46007 Valencia
Tel. 96.3511112. Fax:
96.3517808
Correo
electrónico: