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Caracterización de la cirugía mayor ambulatoria en un hospital general básico


Partes: 1, 2

    1. Introduccion
    2. Resultados
    3. Discusion
    4. Bibliografia

    RESUMEN: Fundamento: La cirugía
    ambulatoria surge y se desarrolla como consecuencia del aumento
    progresivo de la demanda y del gasto sanitario.
    Aunque ha permitido reducir el coste por proceso y mejorar la eficacia de los hospitales,
    manteniendo los niveles de satisfacción y seguridad del paciente,
    también ha obligado a cuestionar los indicadores de actividad
    habituales; esto nos ha llevado a evaluar la unidad de
    cirugía ambulatoria del hospital de Algeciras, de reciente
    creación, en base al sistema de pago habitual en otros
    países, los Grupos Relacionados de Diagnóstico
    (GRD).

    Método: Estudio descriptivo sobre las 3.051
    intervenciones quirúrgicas realizadas de forma programada
    durante 1997 (exceptuando la cirugía menor con anestesia
    local), utilizando como fuente de información el conjunto
    mínimo básico de datos al alta hospitalaria,
    obteniéndose y analizando los grupos relacionados de
    diagnóstico. Se han calculado las estancias evitadas en base
    a la estancia media de los pacientes ingresados por el mismo
    grupos relacionados de diagnóstico en el período de
    tiempo de estudio.

    Resultados: La cirugía mayor ambulatoria
    permitió un porcentaje de sustitución global del 50,4%
    (33.3 % de todos los pacientes intervenidos de forma reglada; 4,1
    % sobre el total de ingresos del hospital), lo que
    supuso un ahorro de 2.112 estancias
    hospitalarias. Los grupos relacionados de diagnóstico
    más frecuentes y con mayor impacto en estancias evitadas
    fueron los procedimientos quirúrgicos
    del cristalino y los legrados uterinos o conizaciones realizados
    por causa distinta a neoplasia maligna. La tasa de reingresos fue
    del 1,5 %.

    Conclusiones: El porcentaje de sustitución global
    obtenido por esta unidad de cirugía mayor ambulatoria es
    considerado aceptable, si bien, debe incrementarse en los
    próximos años. Encontramos diferencias en la distribución de los procesos atendidos en
    relación a otras unidades de nuestro entorno, explicables
    por las dificultades que supone comenzar una cirugía de
    estas características.

    Palabras clave: Cirugía ambulatoria. Indicadores
    Sanitarios. Sistemas de información
    hospitalaria. Conjunto Mínimo Básico de Datos. Grupos
    Relacionados de Diagnóstico.

    ABSTRACT: Characterization of Major Surgery Performed on
    an Outpatient Basis at a Basic General Hospital

    Background: Outpatient surgery initially came into being
    and further developed as a result of the progressive increase in
    the demand and in hospital expenses. Although it has afforded the
    possibility of lowering the cost per procedure and of improving
    the efficiency of the hospitals by maintaining the degrees of
    patient satisfaction and safety, it has also made it necessary to
    question the customary activity indicators. This had led us to
    assess the outpatient surgery units of the recently-opened
    Algeciras Hospital based on the customary system of payment in
    other countries, the Related Diagnostic Groups
    (RDG’s).

    Methods: Descriptive study regarding 3,051 surgical
    procedures performed on a scheduled basis in 1997 (not including
    the minor surgery using a local anesthetic), using as a source of
    information the minimum basic set of data for hospital discharge,
    obtaining and analyzing the RDG’s. The hospital stays
    avoided based on the average stay of those patients admitted for
    the same RDG within the time period under study have been
    calculated.

    Results: Major surgery performed on an outpatient basis
    afforded the possibility of an overall replacement percentage of
    50.4% (33.3% of all of the patients who underwent surgery on a
    scheduled basis, that is, 4.1% of all of this Hospital’s
    admissions), which meant an savings of 2,112 hospital stays. The
    most frequent RDG’s having the greatest impact on stays
    avoided were the surgical procedures performed on the crystalline
    lens and the scraping or conization procedures performed for
    reasons other than malignant neoplasia. The readmission rate was
    1.5%.

    Conclusions: The overall replacement rate obtained by
    this major outpatient surgery unit is considered to be
    acceptable, although it must increase within the next few years.
    We found differences in the spread of the processes dealt with as
    compared to other units in our environment, this being
    explainable due to the difficulties involved in starting up
    surgery of these characteristics.

    Key words: Outpatient surgery. Indicators. Hospital data
    systems. Minimum basic set of data. Related Diagnostic
    Groups.

    Introducción

    En 1909 James Nicoll, tras operar de forma ambulatoria a
    9.000 pacientes pediátricos, sugirió el potencial de la
    cirugía sin ingreso; sin embargo, este nuevo concepto apenas tuvo
    repercusión en la práctica clínica de aquella
    época. La cirugía de corta estancia comenzó en los
    años cincuenta en Inglaterra, pero fue en Estados Unidos donde se
    inauguró la primera unidad de cirugía sin ingreso en
    1960. A partir de finales de los setenta y principios de los ochenta se
    extendió extensamente en ese mismo país, al
    introducirse el sistema de pago prospectivo mediante los Grupos
    Relacionados de diagnóstico (GRD)1, 2.

    Los avances en las técnicas anestésicas
    -con el desarrollo de fármacos de
    menor duración de acción, mayor rapidez de
    eliminación y menos efectos secundarios-, la reducción
    de la agresividad quirúrgica, la mejora del soporte no
    hospitalario a los pacientes y un cambio de mentalidad de
    profesionales y pacientes, junto a la necesidad de aplicar
    políticas de
    contención de costes, han sido las bases fundamentales para
    el espectacular desarrollo de este tipo de
    asistencia3, que no implica la incorporación de
    innovaciones tecnológicas ni la adopción de nuevas
    técnicas quirúrgicas4.

    Conocida con las denominaciones de cirugía
    ambulatoria, cirugía de día y cirugía sin ingreso,
    es definida como la práctica de un acto quirúrgico
    -indistintamente del tipo de anestesia- en el que, tras un
    periodo de observación, se remite al
    paciente a su domicilio el mismo día de la
    intervención3, 5-7. Se subdivide en mayor, que
    incluye procedimientos de mediana complejidad realizados con
    anestesia locorregional o general, y menor, término
    reservado a procedimientos de escasa complejidad realizados bajo
    anestesia local3. Tiene como objetivo básico y
    fundamental reducir el coste por proceso con las siguientes
    condiciones: no disminuir la calidad asistencial, no empeorar
    los resultados y mantener la aceptación del
    paciente5. Esto podría contribuir a la
    reducción de las listas de espera con importantes
    incrementos de la productividad y la eficiencia.

    En España, desde hace unos
    años asistimos a un fuerte desarrollo, con importantes
    variaciones geográficas, de este tipo de cirugía. Un
    reciente estudio de la Comunidad Valenciana5
    indica que los profesionales del sistema sanitario público
    consideran factibles cifras de cirugía mayor ambulatoria
    (CMA) muy superiores a las realmente practicadas. Una posible
    explicación a la infrautilización de este tipo de
    cirugía podría encontrarse en el actual sistema de
    financiación hospitalaria, basado en presupuestos históricos
    (independientes del volumen de actividad realizada),
    que frena aquellos cambios que, aunque puedan incrementar la
    productividad y la eficiencia, implican mayores niveles de
    actividad (sin una mayor disponibilidad de recursos económicos), y un
    posible exceso de gasto sobre el presupuesto1,5. Otras
    explicaciones parciales incluirían los sistemas de incentivos que los hospitales
    puedan acordar con sus facultativos o la no disponibilidad de
    estructuras organizativas que
    permitan un uso más eficiente de los recursos
    disponibles5.

    Una reforma del sistema de financiación
    hospitalaria, en la que los presupuestos estén en
    relación con la actividad real -pagando por proceso y
    penalizando la hospitalización- junto a la separación
    efectiva de las funciones de financiación y
    producción, cambiará
    la perspectiva de los hospitales y provocará una mayor
    extensión de la cirugía sin ingreso1,5. Esta
    reforma de los sistemas de financiación, que ya ha comenzado
    en España, necesita contar con unos indicadores sustentados
    en la tipología de pacientes atendidos o case mix. En
    los Estados Unidos8, en la Unión
    Europea9 y en nuestro país10, se ha
    definido el denominado conjunto mínimo básico de datos
    (CMBD), que permite caracterizar los episodios de
    hospitalización en función del diagnóstico
    del paciente y los procedimientos realizados. A partir del CMBD
    se ha desarrollado un conjunto de sistemas de clasificación
    de pacientes, dentro de los cuales destacan los grupos
    relacionados con el diagnóstico (GDR), que clasifican a los
    episodios de hospitalización en grupos con significado
    clínico y consumo de recursos
    similar.

    Los GRD son un sistema de clasificación creado por
    Fetter y colaboradores11, adoptado en 1983 por la
    Health Care Financing Administration para el pago de las
    hospitalizaciones del Medicare, por lo que se ha
    convertido en el sistema más desarrollado y más
    evaluado, tanto en referencia a su capacidad de
    clasificación de pacientes en función del coste de los
    cuidados recibidos, como a su impacto e incentivos generados como
    mecanismo de pago en diversas agencias y programas estadounidenses y como
    instrumento de gestión en otros
    entornos12-16.

    En un futuro próximo, los GRD serán, en
    España, un término utilizado habitualmente por los
    médicos hospitalarios, tanto por los facultativos dedicados
    a la gestión clínica como por los que trabajan
    exclusivamente en la asistencia. Los GRD serán utilizados
    para medir la actividad y para fijar objetivos en los servicios, en los programas de
    garantía de calidad, como mecanismo de pago, etc. Ello nos
    ha llevado a analizar la actividad de la unidad de cirugía
    ambulatoria (UCMA) del área sanitaria de Algeciras, en base
    a este sistema de clasificación.

    El propósito de este trabajo es definir las
    características de la población atendida en la
    UCMA y estimar, mediante los GRD, el impacto que la creación
    de esta unidad ha tenido sobre la actividad quirúrgica,
    especialmente en lo que se refiere al porcentaje de
    sustitución y al número de estancias
    evitadas.

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